慢性病调查问卷1
糖尿病调查问卷
【指导语】亲爱的居民，我们是______慢性病防控工作人员，为了更好地了解您的健康状况。让您更好的健康生活，希望您配合我们完成以下问卷，谢谢您的参与！请您在认为正确的答案上画“√”或在“__”填写实际内容。（注意：其中为著名多选的题目均为单选）
一、基本情况
1.性别：①男②女
2.您的年龄：____周岁
3.婚姻状况：
①未婚②已婚③丧偶④离异⑤其他
4.文化程度：
①小学及以下②初中③高中/职高/中专④大专/本科⑤硕士及以上
105.您现在的职业：
①机关、事业单位工作人员②工矿企业职员③商业和服务人员④农民⑤军人⑥学生⑦物业或待业人员⑧离退休人员⑨其他
6.您的身高：_____厘米
7.您的体重：_____公斤
8.您的腰围：_____厘米
9.您家庭中可否有糖尿病病人：
本人（）老伴（）儿女（）
10.日常生活中您或您的家人能否定期定时监测血糖：是（）不是（）
二、健康知晓
201.您之前是否患有以下疾病？
（1）高血压①是，收缩压_____mmHg,舒张压_____mmHg ②否③不知道
（2）糖尿病①是，空腹血糖值为_____ mmol/L,服糖后2小时血糖值为_____ mmol/L
②否③不知道
（3）冠心病①是②否③不知道
（4）脑卒中①是②否③不知道
（5）肿瘤①是②否③不知道
（6）高脂血症①是②否③不知道
202.您认为下列情况哪些病是慢性病的危险因素？（此题可多选）
①缺乏运动②高脂、高胆固醇饮食③高盐饮食④肥胖⑤吸烟⑥酗酒⑦家族史⑧不知道
203.您认为健康的生活方式有哪些？（此题可多选）
①平衡膳食②规律的身体活动（步行、骑自行车既锻炼等）③不吸烟④不（适量饮酒）
⑤心理平衡⑥不知道
204您认为缺乏运动有那些影响？（此题可多选）
①超重肥胖②肌肉松弛无力、关节僵硬③心肺功能差④免疫功能减退⑤不知道205. 以下关于心理健康的说法，您认为哪些是对的？（可多选）
①每个人一生的各个阶段中都会遇到心理健康问题
②心理健康与人际关系有很大关系
③心理健康与生理健康相互联系、相互作用
④心理问题主要靠自我调节，没有必要看心理医生。
⑤不知道
206．高盐饮食会对健康造成影响吗？
①易引起高血压、糖尿病、心脏病等②不会造成影响③不知道
207．吸烟或被动吸烟会对健康带来哪些损害？
①会引起肺部、心血管、肠胃道的疾病和多种肿瘤②会加重糖尿病
③容易引起老年性痴呆等常见症④以上都有可能
208．以下哪项不是预防糖尿病的措施？
①积极参加体育锻炼和体力活动②肥胖和有家族史的人要定期检查血糖
③减肥者要节制饮食，减肥，控制体重③多食含糖食物
209．下列哪项措施不能有效的预防冠心病/
①控制血压、血脂②多吃动物脂肪和高胆固醇食物③戒烟限酒④适量的活动
210. 预防高血压的主要措施有/
①生活有规律，坚持体育锻炼，保证充实睡眠②不吸烟，少饮酒，合理饮食
③食盐宜低盐，低脂，清淡，多吃新鲜蔬菜瓜果④以上都是
211. 预防慢性病有哪些措施/
①均衡的营养膳食②戒烟限酒③坚持运动，控制体重④平衡心态⑤以上都是
三、健康行为
01. 您通常多长时间进行一次体检/
①＜6个月②6个月③1年④2年以上⑤从未做过
302. 您通常多久测量一次血压/
①＜6个月②6个月③1年④2年以上⑤从未做过
03. 您最近半年来平均每周吃早餐的情况/
①5天级以上②3—4天③1—2天④基本不吃
04. 您平均每天吃多少新鲜蔬菜（生重）?(请根据日常饮食估算)
①不足400克②400—500克③500克以上④很少吃或不吃
05. 您平均每天吃多少水果?(请根据日常饮食估算)
①不足100克②100—200克③200克以上④基本不吃
06.您平均每天吃多少奶及奶制品？（请根据日常饮食估算）
①不足200克②200—300 ③300克以上④基本不吃
07.您平均每周吃豆类或豆制品的情况是？
①基本不吃②每周2次以下③每周3次以上④每天都吃
08.您平均每天吃多少动物性食物（包括蛋类、海产品、畜禽类）？（根据日常饮食估计）
①不足125克②125—225克③225克以上④基本不吃
09.过去一年中，您家通常在一起就餐的人数_____人？
通常每个月吃_____两盐，每个月吃_____斤植物油？每个月吃_____斤动物油？每个月吃_____斤酱油？
10.您平时一般进行那些身体活动？（可多选）
①步行②跑步③打拳④游泳⑤骑自行车⑥球类运动⑦跳舞⑧家务⑨基本不锻炼
11.您平均一周从事这些身体活动几次/
①五次以上②3—5次③1—2次④基本不锻炼
12.您平均每天运动大约多长时间？
①基本为0 ②少于30分钟③30分钟到1小时④一小时以上
13.您每天静坐（如看电视、用电脑、阅读、写字、吃饭、打麻将下棋等）时间有多长/
①＜3小时②3小时-- ③5小时-- ④8小时以上⑤不清楚
14.您吸烟的现状？（现在吸烟者是指调查前30天内吸过烟，且连续或累计吸烟6个月以上）
①吸，没有戒过，现在仍然在吸②吸，戒过烟，现在仍然在吸③吸过，但现在戒掉了④不吸烟
15.您有没有被动吸烟？（被动吸烟：不吸烟者在1周内有1天以上的时间，吸入吸烟者出的烟雾每天至少15分钟）
①基本没有②少于1天/周③1—2天/周④3—5天/周⑤每天都有
16.您饮酒的现状？（过量饮酒：成年男/女性每日饮酒超过葡萄酒250/150毫升或啤酒750/450毫升或38°白酒75克/50克或高度白酒50克）
①经常喝，属于过量饮酒②经常喝，不属于过量饮酒
③偶尔喝，属于过量饮酒④偶尔喝，不属于过量饮酒⑤不喝酒
17.您认为自己的心理状况如何？
①很健康②比较健康③一般健康④不太健康⑤不健康⑥不清楚
18.近半年来，您以下那种情绪占主导地位？
①敌对情绪②愉快③茫然④压抑⑤充满希望⑥焦虑⑦其他
四、慢性病早期发现
1.过去一年，您是否参加过卫生机构开展的免费健康体检？
①是②否
2. 免费健康体检工作中是否包含以下检查项目？
（1）身高①是②否
（2）体重①是②否
（3）腰围①是②否
（4）血压①是②否
（5）血糖①是②否
（6）血脂①是②否
（7）X线检查①是②否
（8）心电图检查①是②否
五、慢性病控制及管理
501.辖区卫生机构是够给您建立了居民健康档案？
①是②否③不知道
502. 过去一年，辖区卫生机构是否定期开展高血压、糖尿病等慢性病专题知识讲座或宣传？
①是②否③不知道
503.您是否参加过辖区卫生机构开展的慢性病管理？
①是②否③不知道
504. 您参加慢性病管理期间，是否有人定期对您进行随访？
①是②否
505.您在参加慢性病管理期间，是否有人对您进行健康生活方式指导？
①是②否③不知道
调查到此结束，感谢您的合作与支持！
调查员签名：调查日期：