教学查房步骤及记录格式

通知

各科室：

为进一步提高我院教学质量和医疗水平，规范教学查房，现将《教学查房制度及实施方法》、《教学查房记录》格式和示范发给你们，望认真组织学习，切实遵照执行。

根据《医疗质量管理与持续性改进实施细则》的要求，临管部将8、9月份定为“教学查房质量月”，历时将检查临床各科室的教学查房情况（实地参观、查看教学查房记录、实习生笔记），望各科室做好准备。安排如下：

特此通知。

2006年7月10日

教学查房制度及实施办法

查房是医师诊治疾病，观察和分析病情变化的主要工作程序。教学查房就是教导学生学习和掌握这一套工作程序。每周教学查房1—2次。

1、查房前准备：通知学生复习病史；带教老师备课；做好病人的工作。

要求：所选病例具有典型意义（常见、多发、疑难、罕见）

由主治医师以上医师主持查房；全科实习医生参加；准备好

相关资料，如胸片、CT片等。

2、实习医生汇报病史并提出要解决的问题。

要求：汇报现病史和诊断有关的既往史、个人史、家族史；

体格检查中主要阳性体征和重要的阴性体征；有诊断价值

的辅助检查结果；重要医嘱执行情况和治疗反应等。应简

明扼要，有针对性。

3、经管医师补充病史；示范相关的体格检查；现场阅读、识别、

分析有关的辅助检查结果。

要求：体格检查要求边讲边做，动作规范。

4、针对查房要点进行病例讨论。

要求：强调互动性。老师应对病例相关重点知识进行讲述，

启发实习医生对临床思维进行思考；实习医生也应积极提问

和回答，并做好笔记。

5、主持人对教学查房进行评价总结。

要求：归纳总结，重点提出需要改进之处。

教学查房记录

时间：地点：患者姓名（床号）：主持人：经管医师：记录人：

参加人员：

病史摘要及诊断：

查房要点（目的）：

查房内容：

主持人总结：

教学查房记录示范

时间：×年×月×日×时地点：××病区患者姓名（床号）：××主持人：××经管医师：××记录人：××

参加人员：××

病史摘要及诊断：患者，××，因“食欲欠佳，乏力4年；腹泻，嗜睡2天”入院。

患者于4年前劳累后感乏力，食欲欠佳、上腹不适，时有恶心、腹胀，无腹痛、呕吐，易疲劳，且发现面色逐渐变黑。2天前无明显诱因出现腹泻，每天7—8次，呈黄色稀水样便，无粘液脓血，无发热但自觉腹胀明显且出现嗜睡、睡眠倒错及定向力障碍。起病以来，体重减轻3kg,尿量可。否认肝炎病史。体检：慢性病容，神志恍惚，巩膜轻度黄染，未见肝掌、蜘蛛痣。头、颈、心、肺查体未见异常。腹稍膨隆，无腹壁静脉曲张，肝未触及，脾左肋下3cm ，质韧，无触痛，腹部无压痛，腹部移动性浊音阳性，肝区无叩击痛，肠鸣音活跃。四肢肌张力较高，膝反射亢进，巴宾斯基征阳性。辅助检查：血红蛋白100g/L，血小板68×109/L ，白细胞3.6×109/L，尿常规：尿胆原（+）、尿胆红素（+）。肝功能：ALT68U/L，AST 56U/L，总蛋白52g/L,白蛋白28g/L.凝血酶原时间17秒，对照12秒。甲胎球蛋白8ng/ml,血氨68μmol/L。乙肝两对半：小三阳。腹水常规：淡黄色漏出液。

诊断：乙型肝炎性肝硬化失代偿期，并肝性脑病（昏迷前期）

查房要点（目的）：肝硬化的诊断治疗的系统知识。

查房内容： 1、示范触诊肝脾，叩诊移动性浊音阳性；

2、肝硬化的鉴别诊断：

3、肝性脑病的发生机理、预防和治疗：

4、肝硬化治疗的最新进展：

主持人总结：1、实习生汇报病史无针对性，应突出重点。

2、肝脾触诊不规范，未配合病人呼吸运动。