手卫生高质量管理系统记录簿本

市第四人民医院

手卫生质量管理记录本

＿＿＿＿＿科室

＿＿＿科室手卫生质控管理小组

组长：

副组长：

成员：

科室手卫生质控管理小组工作制度和职责

1、根据医院手卫生管理工作总体计划，结合实际制定本科室手卫生管理相关制度，并落实到位。

2、定期召开会议，研究科室手卫生管理现状和存在的问题，提出改进工作的具体措施及奖惩办法。采取有效措施，提高手卫生依从性。

3、监督科室手卫生工作日常管理，定期对科室手卫生效果和依从性进行自纠自查；定期按规定进行手消毒效果监测，监测结果符合有关标准要求。并对结果进行总结、分析、整改及效果评价，并记录。

4、组织本科室人员积极参加手卫生知识的培训。每月至少组织一次本科室人员进行手卫生相关知识培训学习，做好新调入、实习、进修人员的手卫生培训工作。

5、调查、收集、整理，分析有关手卫生的各种监测资料，每月汇总向院感科汇报，并积极配合本科室与医院感染科各项工作。

6、对手卫生引发医院感染爆发流行或重大事件，应及时上报院感科，协助院感科进行流行病学调查，分析，提出控制措施，积极配合整改。

7、负责本科室病员及家属手卫生相关知识的宣传和在职人员手卫生知识培训。

8、考评科室手卫生管理的工作质量，及时向上级主管部门报告手卫生管理相关情况。

9、每月将科室手卫生质量控制小组开展的工作情况及时进行记录。

＿＿＿年度＿＿＿科手卫生质量控制小组工作计划

年七月科手卫生检查记录表

清洁公司保洁记录检查表.doc

保洁工作记录表责任区 : 办公楼责任人：保洁项目完成情况卫生间项目完成情况保洁人签字领班检查记录主管检查记录公共区域地面天花板、灯具自检情况：检查情况：检查情况：楼梯间扶手、栏杆、防火门地面、墙角窗台、镜面清洁大、小便器花盆内无垃圾垃圾清倒灭火器、信报箱等设施洗手台办公室内卫生清洁镜面签字：签字：签字：会议室卫生清洁易耗品更换日期：日期：日期：垃圾桶、茶叶桶清洁公共区域地面天花板、灯具自检情况：检查情况：检查情况：楼梯间扶手、栏杆、防火门地面、墙角窗台、镜面清洁大、小便器花盆内无垃圾垃圾清倒灭火器、信报箱等设施洗手台办公室内卫生清洁镜面签字：签字：签字：会议室卫生清洁易耗品更换日期：日期：日期：垃圾桶、茶叶桶清洁公共区域地面天花板、灯具自检情况：检查情况：检查情况：楼梯间扶手、栏杆、防火门地面、墙角窗台、镜面清洁大、小便器花盆内无垃圾垃圾清倒灭火器、信报箱等设施洗手台办公室内卫生清洁镜面签字：签字：签字：会议室卫生清洁易耗品更换日期：日期：日期：垃圾桶、茶叶桶清洁公共区域地面天花板、灯具自检情况：检查情况：检查情况：楼梯间扶手、栏杆、防火门地面、墙角窗台、镜面清洁大、小便器花盆内无垃圾垃圾清倒灭火器、信报箱等设施洗手台办公室内卫生清洁镜面签字：签字：签字：会议室卫生清洁易耗品更换日期：日期：日期：垃圾桶、茶叶桶清洁公共区域地面天花板、灯具自检情况：检查情况：检查情况：楼梯间扶手、栏杆、防火门地面、墙角窗台、镜面清洁大、小便器花盆内无垃圾垃圾清倒灭火器、信报箱等设施洗手台办公室内卫生清洁镜面签字：签字：签字：会议室卫生清洁易耗品更换日期：日期：日期：垃圾桶、茶叶桶清洁公共区域地面天花板、灯具自检情况：检查情况：检查情况：楼梯间扶手、栏杆、防火门地面、墙角窗台、镜面清洁大、小便器花盆内无垃圾垃圾清倒灭火器、信报箱等设施洗手台办公室内卫生清洁镜面签字：签字：签字：会议室卫生清洁易耗品更换日期：日期：日期：垃圾桶、茶叶桶清洁公共区域地面天花板、灯具自检情况：检查情况：检查情况：楼梯间扶手、栏杆、防火门地面、墙角窗台、镜面清洁大、小便器花盆内无垃圾垃圾清倒灭火器、信报箱等设施洗手台办公室内卫生清洁镜面签字：签字：签字：会议室卫生清洁易耗品更换日期：日期：日期：垃圾桶、茶叶桶清洁备注：保洁员要认真填写，在完成情况内打“√”；检查无问题填写合格，发现问题具体填写并通知保洁人员现场整改。

手卫生培训记录

通知各科室医务人员：为了加强全院医务人员对手卫生重要性的认识，提高手卫生的依从性，能熟练掌握卫生洗手方法，并能在临床工作中正确应用，增强对感染控制的责任意识和防控能力，拟定于2014年3月25日14时（星期二）进行手卫生培训。一、培训内容：《手卫生规范》二、培训地点：会议室三、主讲人：冯媛四、要求： 1.值班人员外，全体医务人员必须参加。 2.参加培训人员提前十分钟到会议室签到。 3.做好学习笔记

手卫生培训记录培训名称：手卫生培训培训目的：进一步加强医务人员手卫生管理，执行手卫生规范，落实医院感染控制的基本要求培训日期：2014年3月25日培训地点：会议室培训对象：全院医务人员培训主讲人：冯媛培训内容摘要：一、手卫生规范中的术语和定义。 1、手卫生，为医务人员洗手、卫生手消毒和外科手消毒的总称；

2、洗手，医务人员用肥皂（皂液）和流动水洗手，去除手部皮肤污垢、碎硝和部分致病菌的过程； 3、手卫生消毒，医务人员用速干手消毒剂揉搓双手，以减少手部暂居菌的过程； 4、外科手消毒，外科手术前医务人员用肥皂（皂液）和流动水洗手，再用手消毒剂清除或者杀灭手部暂居菌和减少常居菌的过程； 5、常居菌，能从大部分人体皮肤上分离出来的微生物，是皮肤上持久的回有的寄居菌，不易被机械的摩擦清除； 6、暂居菌，寄居在皮肤表层，常规洗手容易被清除的微生物，直接接触患者或被污染的物体表面时可获得，可随时通过手传播，与医院感染密切相关； 7、手消毒剂，用于手部皮肤消毒，以减少手部皮肤细菌的消毒剂，如乙醇、异丙醇、氯已定、碘伏等； 8、手卫生设施，用于洗手与手消毒的设施，包括洗手池、水龙头、流动水、清洁剂、干手用品、手消毒剂等；二、手卫生的管理与基本要求。 1、医疗机构应制定并落实手卫生管理制度，配备有效、便捷的手卫生设施；

环境卫生检查记录表

环境卫生检查记录表检查时间：2013年7月3日抽检单位：林业二中序号检查内容分值得分 1 落实“门前五包”责任制10 9 2 主要道路路面整洁、路边无垃圾杂物堆放 5 4 3 环卫设施完善，生活垃圾日产日清，四周清洁10 8 4 建有垃圾集中堆放点 5 4 5 卫生间管理规范、设备完好、卫生整洁 5 4 6 办公楼内环境整洁、绿化、美化、垃圾箱密闭 5 4 7 建有领导小组，有专人分管环境卫生工作，有环境卫生保洁管理制度10 9

环境卫生检查记录表检查时间：2013年9月25日抽检单位：联营商场序号检查内容分值得分 1 落实“门前五包”责任制10 9 2 主要道路路面整洁、路边无垃圾杂物堆放 5 3 3 环卫设施完善，生活垃圾日产日清，四周清洁10 8 4 建有垃圾集中堆放点 5 4 5 卫生间管理规范、设备完好、卫生整洁 5 4 6 办公楼内环境整洁、绿化、美化、垃圾箱密闭 5 4 7 建有领导小组，有专人分管环境卫生工作，有环境卫生保洁管理制度10 9

检查时间：2013年10月20日抽检单位：林海日报社序号检查内容分值得分 1 落实“门前五包”责任制10 9 主要道路路面整洁、路边无垃圾杂物堆 5 4 2 放环卫设施完善，生活垃圾日产日清，四 10 9 3 周清洁 4 建有垃圾集中堆放点 5 4 5 卫生间管理规范、设备完好、卫生整洁 5 4 办公楼内环境整洁、绿化、美化、垃圾 6 5 4 箱密闭建有领导小组，有专人分管环境卫生工 10 9 7 作，有环境卫生保洁管理制度

检查时间：2013年11月13日抽检单位：住房保障中心序号检查内容分值得分 1 落实“门前五包”责任制10 9 主要道路路面整洁、路边无垃圾杂物堆 5 3 2 放环卫设施完善，生活垃圾日产日清，四 10 8 3 周清洁 4 建有垃圾集中堆放点 5 4 5 卫生间管理规范、设备完好、卫生整洁 5 4 办公楼内环境整洁、绿化、美化、垃圾 6 5 4 箱密闭建有领导小组，有专人分管环境卫生工 10 9 7 作，有环境卫生保洁管理制度

手卫生培训记录

手卫生培训记录时间：地点：会议室人员：全体医护人员培训主讲人：何娟内容：手卫生定义及规范 1、手卫生，为医务人员洗手、卫生手消毒和外科手消毒的总称； 2、洗手，医务人员用肥皂（皂液）和流动水洗手，去除手部皮肤污垢、碎悄和部分致病菌的过程； 3、手卫生消毒，医务人员用速干手消毒剂揉搓双手，以减少手部暂居菌的过程； 4、外科手消毒，外科手术前医务人员用肥皂（皂液）和流动水洗手，再用手消毒剂清除或者杀灭手部暂居菌和减少常居菌的过程； 5、常居菌，能从大部分人体皮肤上分离出来的微生物，是皮肤上持久的回有的寄居菌，不易被机械的摩擦清除； 6、暂居菌，寄居在皮肤表层，常规洗手容易被清除的微生物，直接接触患者或被污染的物体表面时可获得，可随时通过手传播，与医院感染密切相关； 7、手消毒剂，用于手部皮肤消毒，以减少手部皮肤细菌的消毒剂，如乙醇、异丙醇、氯已定、碘伏等 8、手卫生设施，用于洗手与手消毒的设施，包括洗手池、水龙头、流动水、清洁剂、干手用品、手消毒剂等；二、手卫生的管理与基本要求。 1、医疗机构应制定并落实手卫生管理制度，配备有效、便捷的手卫生设施； 2、医疗机构应定期开展手卫生的全员培训，医务人员应掌握手卫生知识和正确的手卫生方法，保障洗手与手消毒的效果；

3、医疗机构应加强对医务人员工作的指导与监督，提高医务人员手卫生的依从性； 4、手消毒效果应达到如下相应要求：卫生手清毒，监测的细菌菌落总数应 < 10cfu/ cm 2，外科手消毒，监测的细菌菌落总数应W 5cfu/ cm 2; 三、手卫生设施。 1 、洗手与卫生手消毒设施：设置流动水洗手设施；手术室、产房、新生儿室、母婴室、感染疾病科、等重点部门应配备非手触式水龙头；应配备清洁剂；应配备干手物品或者设施，避免二次污染；应配备合格的速干手消毒剂；手卫生生设施的设置应方便医务人员使用； 2、外科手消毒设施：应配置洗手池；洗手池及水龙头的数量应根据手术间的数量设置，水龙头数量应不少于手术间的数量，水龙头开关应为非手触式；应配备清洁剂；应配备清洁指甲用品；可配备手卫生的揉搓用品；手消毒剂应取得卫生部卫生许可批件，有效期内使用；手消毒剂的出液器应采用非手触式；应配备干手物品；应配备计时装置、洗手流程及说明图；四、洗手与卫生手消毒。 1、遵循原则：当手部有血液或其他体液等肉眼可见的污染时，应用肥皂（皂液）和流动水洗手；手部没有肉眼可见污染时，宜使用速干手消毒剂消毒双手代替洗； 2、具体要求：直接接触每个患者前后，从同一患者身体的污染部位移动到清洁部位时；接触患者黏膜、破损皮肤或伤口前后，接触患者的血液、体液、分泌物、排泄物、伤口敷料等之后；穿脱隔离衣前后，摘手套后；接触患者周围环境及物品

科室质量与安全管理小组工作记录本

科室质量与安全管理小组工作记录本目录第一部分：科室质量与安全管理小组成员组成第二部分：科室医疗质量与安全管理小组职责第三部分：科室医疗质量与安全管理制度第四部分：科室疾病诊疗指南和临床操作规范第五部分：科室质量与安全管理小组工作计划第六部分：科室质量与安全管理小组专题活动记录第七部分：科室围手术期预防感染第一部分：科室质量与安全管理小组成员组成 ?1、病案质量管理组：组长：周朝阳 ?成员：朱芸、习丽、汪世花 ?2、医院感染管理组：组长：周朝阳 ?成员：董中明、杨国彪、尹桂花、李宝玲 ?3、临床路径管理组：组长：周朝阳 ?成员：汪世花、董中明、赵国祥 ?4、药品（检查）管理组：组长：周朝阳 ?成员：习丽、朱芸 ?5、三基三严培训考核管理组：组长：周朝阳 ?成员：谭玮玮、朱芸 ?6、医疗安全(不良事件)管理组：组长：李起伟 ?成员：周朝阳、习丽第二部分：科室医疗质量与安全管理小组职责 1、科室医疗质量与安全管理小组负责对科室的医疗质量全面管理。 2、科室医疗质量与安全管理小组至少每季度召开会议一次，遇特殊情况随时召开，讨论总结本科室的医疗运行情况，对医疗差错、投诉纠纷、质控办公室所发《医疗质量改进意见书》、重点患者进行分析和讨论，发现缺陷，针对所发现的制度和流程上存在的问题，

提出改进措施，并在下一次会议中对改进措施的效果进行评价，以做到医疗质量的持续改进。 3、严格做好临床、护理质控工作。认真听取患者对医疗、护理方面的意见及建议。对临床医疗、护理服务过程中不足的地方及时改进。第三部分：科室医疗质量与安全管理制度（一）医疗制度、医疗技术 1.重点抓好医疗核心制度的落实：首诊负责制度、三级医师查房制度、疑难危重病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、分级护理制度、死亡病例讨论制度、交接班制度、病历书写规范、查对制度、抗菌药物分级管理制度、知情同意谈话制度等。 2．加强医疗质量关键环节的管理。 3．加强全员质量和安全教育，牢固树立质量和安全意识，提高全员质量管理与改进的意识和参与能力，严格执行医疗技术操作规范和常规。 4．加强全员培训，医务人员“基础理论、基本知识、基本技能”必须人人达标。（二）病历书写 1.《病历书写规范》的再学习和再领会，《住院病历质量检查评分表》讲解和学习； 2.病历书写中的及时性和完整性，字迹的清楚性； 3.体检的全面性和准确性； 4.上级医生查房的及时性和记录内容的规范性； 5.日常病程记录的及时性和完整性（包括上级医生的医疗指示，疑难危重病人的讨论记录，危重抢救病人的抢救记录，重要化验、特殊检查和病理结果的记录和分析，会诊记录、死亡记录和死亡讨论记录等）； 6.治疗知情同意记录的规范性（包括住院病人72小时内知情同意谈话记录，特殊检查、治疗的知情同意谈话记录，医保患者自费＜特殊＞药品和器械知情同意谈话记录等）； 7.治疗的合理性（特别是抗精神病药及抗生素的使用、更改、停用有无记录和药物的不良反应有无报告和记录，处方〈包括精神、麻醉处方〉的合格率等）； 8.归档病历是否及时上交，项目是否完整；（三）护理及医院感染管理 1．各班职责落实情况； 2．基础护理符合率及并发症发生率； 3．专科护理到位情况； 4．病房管理情况：是否安静、整洁、舒适、安全； 5．护理文书书写的规范性； 6．急救药品、器械的管理； 7．医院感染突发事件应急处理能力； 8．医院感染散发病历报告落实情况； 9．清洁、消毒、灭菌执行情况； 10．手卫生与自身防护落实； 11．抗菌药物合理使用； 12．一次性无菌物品是否按规范使用； 13．多重耐药菌的预防与控制； 14．医疗废物的管理； 15．加强医院感染预防与控制的各项工作。第四部分：科室疾病诊疗指南和临床操作规范第五部分：科室质量与安全管理小组工作计划一、加强学习，提高认识，认真履行职责，提高质量与安全意识。全科医护人员要加强学习，深刻领会《医疗事故处理条例》精神，熟悉与医疗行业有关的法律、法规，增强法律意识、安全意识和自我保护意识。自觉认真履行岗位职责，要经常性地进行质量管理教育，提高全员质量管理意识，牢固树立“质量与安全第一”的观点。

环境卫生检查记录表

环境卫生检查记录表检查时间： 2013年7月3日抽检单位：林业二中序号检查内容分值得分 1落实“门前五包”责任制109主要道路路面整洁、路边无垃圾杂物堆 54 2 放环卫设施完善，生活垃圾日产日清，四 108 3 周清洁 4建有垃圾集中堆放点54 5卫生间管理规范、设备完好、卫生整洁54 办公楼内环境整洁、绿化、美化、垃圾 54 6 箱密闭

7 建有领导小组，有专人分管环境卫生工作，有环境卫生保洁管理制度 109 环境卫生检查记录表检查时间： 2013年9月25日抽检单位：联营商场序号检查内容分值得分1落实“门前五包”责任制109 2主要道路路面整洁、路边无垃圾杂物堆放 53 3 环卫设施完善，生活垃圾日产日清，四周清洁 108 4建有垃圾集中堆放点54 5卫生间管理规范、设备完好、卫生整洁54 6 办公楼内环境整洁、绿化、美化、垃圾箱密闭 54

建有领导小组，有专人分管环境卫生工作， 7 109有环境卫生保洁管理制度环境卫生检查记录表检查时间： 2013年10月20日抽检单位：林海日报社序号检查内容分值得分 1落实“门前五包”责任制109 2主要道路路面整洁、路边无垃圾杂物堆放54 环卫设施完善，生活垃圾日产日清，四周 109 3 清洁 4建有垃圾集中堆放点54 5卫生间管理规范、设备完好、卫生整洁54 办公楼内环境整洁、绿化、美化、垃圾箱 54 6 密闭

建有领导小组，有专人分管环境卫生工 7 109作，有环境卫生保洁管理制度环境卫生检查记录表检查时间： 2013年11月13日抽检单位：住房保障中心序号检查内容分值得分 1落实“门前五包”责任制109 2主要道路路面整洁、路边无垃圾杂物堆放53 环卫设施完善，生活垃圾日产日清，四周 108 3 清洁 4建有垃圾集中堆放点54 5卫生间管理规范、设备完好、卫生整洁54 办公楼内环境整洁、绿化、美化、垃圾箱 54 6 密闭

科室质量与安全管理活动记录本

科室质量与安全管理活动记录本科室：___________ 年度：___________

科室质量与安全管理小组工作制度一、科室质量与安全管理小组在科主任领导下负责本科室质量与安全管理的各项工作，下设四个质量控制组：医疗质量管理组、护理质量管理组、医院感染管理组、临床路径与单病种质量组。二、负责制定科室管理制度、质控方案，并组织实施；对全科的医疗质量与安全进行管理监督、指导、检查，开展科室日常质控工作。三、负责组织本科室人员学习有关规章制度、岗位责任、各种技术标准、操作规程、质量控制标准，进行全员质量教育，提高质量意识。四、按质量管理标准，对科室医疗工作的全过程进行质量控制，采取有效措施对基础质量、环节质量、终末质量进行督促、检查、分析、评价，提出改进措施。五、每月召开一次医疗质量与安全讨论会，对科室诊疗活动的各个环节进行指导和监控，对医疗护理质量进行动态评判，对科室的医疗质量控制工作进行总结，并做好活动记录，作为科室质量持续改进依据，由科室主任审阅后签名负责。六、定期（每季度或每半年）对相关质量与安全指标进行汇总分析，做出阶段小结。七、每年度科室要制订年度医疗质量控制计划、实施方案，对本年度科室医疗质量控制情况进行总结。科室质量与安全管理小组成员科室质量与安全管理小组成员名单：

各质量控制组成员及工作职责一、医疗质量管理组 1、人员构成组长：成员： 2、工作职责 1）负责本科室医疗质量管理的各项工作，根据本科室的特点，制定科室管理制度、质控方案，并组织实施。 2）对全科的医疗质量与安全进行管理监督、指导、检查，开展科室日常质控工作。 3）负责组织本科室人员学习医疗相关规章制度、各种技术标准、操作规程、质量控制标准，进行全员质量教育。 4）讨论总结本科室的医疗运行情况，对诊疗质量（超长住院、并发症、核心制度执行情况等）、病历质量、合理用药、输血管理、围手术期质量管理、医疗差错、投诉纠纷、医疗安全(不良)事件、医疗质量管理科所发《整改通知书》等进行有针对性的质控。 5）针对发现的问题提出改进措施，并在下次会议中（或下个周期中）对改进措施的效果进行评价，以做到医疗质量的持续改进。二、护理质量控制组 1、人员构成组长：成员：

办公室日常巡查记录表

山东省临沂市三丰化工有限公司门卫现场巡查记录表序号项目检查情况 1 传达室现场卫生 2 传达室物品放置 3 传达室监控显示 4 电动门、起落杆使用 5 车棚车辆放置及卫生 6 厂区路面卫生 7 办公楼前地面卫生 8 厂区及大门外车辆停放 9 厂区绿化带 10 洗手间卫生 11 洗手间设施、办公楼洗手间感应 12 人员车辆出入控制 13 物资出入手续办理 14 记录真实、及时、清晰 15 保卫着装整洁，穿制服需整改项综上整改期限备注上次巡查整改情况检查人：检查日期：

宿舍现场巡查记录表序号项目检查情况 1 楼道、楼梯、扶手卫生 2 宿舍地面、阳台卫生 3 洗刷间、便池卫生 4 门窗、玻璃、门锁使用情况 5 洗衣机、太阳能、电水壶使用 6 水管、阀门等设施情况 7 墙壁整洁无杂物 8 床铺被褥、物品整齐 9 床底清洁无杂物堆积 10 水、电、门窗使用安全 11 水、电节约 12 垃圾清理及时 13 无闲杂人员进入 14 团结和谐，友好相处需整改项综上整改期限备注上次巡查整改情况检查人：检查日期：

办公楼现场巡查记录表序区域项目检查情况 1 大厅内外门窗玻璃光亮无积尘、手印、 2 花盆、瓷瓶清洁无积尘 3 地面无杂物、灰尘、水迹 4 大厅外楼梯、脚垫无积尘、树 5 洗刷间地面、墙面无水迹、脚印、灰 6 洗手台池无积水、镜面无水迹、 7 洗手液瓶干净无污渍 8 茶叶筐、手纸篓、垃圾桶固定 9 地漏清洁干净无杂物 10 拖把、洁厕净、马桶刷、抹布 11 大小便池无污垢、无异味、隔 12 楼道楼梯地面清洁畅通、无纸屑、灰尘、 13 门窗玻璃、台阶无尘、无污迹、 14 扶手护栏无积尘、无污迹 15 走廊电梯地面无灰尘、水迹、杂物 16 墙面、电梯内壁面无污迹、手 17 门窗玻璃、灯、轿厢、消防器 18 会议室地面墙面无积尘、污迹、水迹、 19 桌、椅、茶水柜等无尘土、无 20 设备设施、饮水机等清洁无尘、 21 垃圾桶表面清洁、每天清理 22 其他各楼层标识清晰无损，娱乐室、综上需整整改备上次巡查整改检查人：检查日期：

手卫生自查报告

血液净化科手卫生依从性每周自查表篇二：手卫生总结医务人员手卫生检查情况总结手卫生依从性检查自2013年1月1日起至2013年10月4日止，平均每月抽查10名医务人员检查，先将检查结果总结如下： 1. 处理干净物品前和处理污染物品后，接触伤口前后，护理特殊易感病人前后，护理易感病人或接触带特殊流行病学意义的微生物前后，手卫生情况较好，说明医务人员自我保护意识很强。 2. 进入或离开病室时，注射换药或发药前后，戴手套前后，高危病房接触不同部位操作前后，与任何人长时间接触后，手卫生情况较差，说明医务人员无菌意识有，但没有深入每一位医务人员，由于工作繁忙，对手卫生重视不足，错误的认识，导致医务人员主观原因不依从。整改措施： 1.加强宣传培训，提高医务人员对手卫生重要性的认识，提高其依从性。采取多种方式，如集中讲座，专题讨论，发放宣传资料，用图谱讲授手卫生洗手步骤，做好岗前培训，强化培训，更新张贴洗手图，创造重视手卫生的氛围，改变群体态度，使医务人员牢记手卫生指征和洗手的标准程序，应加大对医生的培训和监督力度。 2.改善和完善手卫生设备，及时提供洗手清洁剂，取消肥皂，改用专用挤压式洗手液，提供专用速干手消毒液，创造一切便利条件，达到手卫生用品触手可及，，提高手卫生依从性，同时，可避免因洗手消耗过多时间，加重工作负担。 3.改良手卫生方法，大力推广使用速干手消毒剂，提高手卫生效果。据六部流动水洗手法，平均每次两分钟，由于工作量大时间紧等原因，常达不到要求，而免洗手消毒液即用即取，搓擦待干便可完成卫生手消毒，约需20秒，它具有耗时短，杀菌性强，使用方便，刺激性小且具有护肤功能，又不受水源场所限制，在行走和交谈时也可进行，有利于提高依从性。 4.加强管理，检查督导和反馈完善相关制度，标准操作规程，定期或不定期抽检手卫生执行情况。院感小组篇三：2013.6手卫生自查情况 2013年6月icu手卫生依从性自查情况报告 6月份手卫生依从性自查方法为在医务人员不知情的情况下不定时对医务人员诊疗护理操作进行检查，内容为：接触病人前后、无菌清洁操作前、处理污物和脱手套后、接触不同病人之间时、接触病人血体液风险后等的洗手或手消毒正确率。由于本月病人多加大了全科人员检查的人次，较能反应出全科人员的手卫生依从性水平。经过本月的检查，可见2013年6月份手卫生依从性有小幅下降，主要原因为本月病人数量较多，护理量较多，部分医护人员放松了手卫生意识，加上实习同学对手卫生的认识不足。接触病人前后执行率、无菌清洁操作前执行率在85-90%，,处理污染物和脱手套后、接触不同病人前后手卫生正确率88%。较5月份都有小幅下降。不合格的因素为科室病人多一度到16人，部分工作人员工作量大，为了尽快完成工作而忽略了手卫生，需要其个人自我加强，科室监控人员监督，科主任护士长进行早会培训并已对个人进行再次现场教育。在本月的检查中还发现部分护理人员在接触病人血体液风险后，比如给病人采集血、尿、痰等标本之后，在未有明显被污染迹象时，手消毒马虎，简单。主要是实习轮转同学，要求带教老师入科时进行手卫生培训合格后上岗，本班老师做到放手不放眼，已对其个人进行现场教育，要求做好手卫生，监控人员将在下月进行监管。对保洁员进行监督，发现其进行物表清洁时忽略台面及仪器表

科室医疗质量安全管理与持续改进记录本模板

医疗质量安全管理与持续改进记录本（模板）科室：________________ 年度：________________

科室质量与安全管理小组工作记录本目录一：科室质量与安全管理小组成员组成二：科室医疗质量与安全管理小组职责三：科室医疗质量与安全管理制度四：科室疾病诊疗指南和临床操作规范五：科室质量与安全管理小组工作计划六：科室质量与安全管理教育与培训记录七：科室质量与安全管理小组日常检查记录八：科室质量与安全管理季度总结、改进措施

科室医疗质量与安全管理小组一、人员组成：组长：副组长：科室检查员：小组成员：二、科室医疗质量与安全管理小组职责： 1．全面负责本科室的医疗质量、医疗安全与持续改进。 2、根据核心制度及医院要求，制定和完善本科室的医疗质量与安全管理措施。 3、认真学习全院医疗质量管理与安全的规定并组织实施，做好本科室医疗质量的日常自查、自纠工作。 5、负责本科室医疗人员的三基三严训练及法律、法规、医疗质量安全知识的培训学习。 6、每周定期或不定期、可全面亦可单项对本科室医疗质量进行检查，内容包括：科室各项指标完成情况，临床路径及单病种质控，病历、交接班记录等医疗文书书写，疑难、危重、死亡病例讨论，处方、申请单、报告单及抗菌药物的使用等情况，每次对查出的问题及整改措施都要详细记录。 7、每月召开一次科室医疗质量与安全工作会议，总结评估本科室本月的医疗质量，及时整改存在的问题。 8、科室医疗质量与安全管理小组每季度召开会议一次，遇特殊情况随时召开，讨论总结本科室的医疗运行情况，对医疗差错、投诉纠纷、质控办公室所发《医疗质量改进意见书》、重点患者进行分析和讨论，发现缺陷，针对所发现的制度和流程上存在的问题，提出改进措施，并在下一次会议中对改进措施的效果进行评价，以做到医疗质量的持续改进。三、科室检查员的工作职责

手卫生培训记录

手卫生培训记录 Revised by Petrel at 2021

8、手卫生设施，用于洗手与手消毒的设施，包括洗手池、水龙头、流动水、清洁剂、干手用品、手消毒剂等；二、手卫生的管理与基本要求。 1、医疗机构应制定并落实手卫生管理制度，配备有效、便捷的手卫生设施； 2、医疗机构应定期开展手卫生的全员培训，医务人员应掌握手卫生知识和正确的手卫生方法，保障洗手与手消毒的效果； 3、医疗机构应加强对医务人员工作的指导与监督，提高医务人员手卫生的依从性； 4、手消毒效果应达到如下相应要求：卫生手清毒，监测的细菌菌落总数应≤10cfu/㎝2 ，外科手消毒，监测的细菌菌落总数应≤ 5cfu/㎝2；三、手卫生设施。 1、洗手与卫生手消毒设施：设置流动水洗手设施；手术室、产房、新生儿室、母婴室、感染疾病科、等重点部门应配备非手触式水龙头；应配备清洁剂；应配备干手物品或者设施，避免二次污染；应配备合格的速干手消毒剂；手卫生生设施的设置应方便医务人员使用； 2、外科手消毒设施：应配置洗手池；洗手池及水龙头的数量应根据手术间的数量设置，水龙头数量应不少于手术间的数量，水龙头开关应为非手触式；应配备清洁剂；应配备清洁指甲用品；可配备手

手卫生自查报告

手卫生自查报告 Company number：【WTUT-WT88Y-W8BBGB-BWYTT-19998】

血液净化科手卫生依从性每周自查表篇二：手卫生总结医务人员手卫生检查情况总结手卫生依从性检查自2013年1月1日起至2013年10月4日止，平均每月抽查10名医务人员检查，先将检查结果总结如下： 1.处理干净物品前和处理污染物品后，接触伤口前后，护理特殊易感病人前后，护理易感病人或接触带特殊流行病学意义的微生物前后，手卫生情况较好，说明医务人员自我保护意识很强。 2.进入或离开病室时，注射换药或发药前后，戴手套前后，高危病房接触不同部位操作前后，与任何人长时间接触后，手卫生情况较差，说明医务人员无菌意识有，但没有深入每一位医务人员，由于工作繁忙，对手卫生重视不足，错误的认识，导致医务人员主观原因不依从。整改措施： 1.加强宣传培训，提高医务人员对手卫生重要性的认识，提高其依从性。采取多种方式，如集中讲座，专题讨论，发放宣传资料，用图谱讲授手卫生洗手步骤，做好岗前培训，强化培训，更新张贴洗手图，创造重视手卫生的氛围，改变群体态度，使医务人员牢记手卫生指征和洗手的标准程序，应加大对医生的培训和监督力度。 2.改善和完善手卫生设备，及时提供洗手清洁剂，取消肥皂，改用专用挤压式洗手液，提供专用速干手消毒液，创造一切便利条件，达到手卫生用品触手可及，，提高手卫生依从性，同时，可避免因洗手消耗过多时间，加重工作负担。 3.改良手卫生方法，大力推广使用速干手消毒剂，提高手卫生效果。据六部流动水洗手法，平均每次两分钟，由于工作量大时间紧等原因，常达不到要求，而免洗手消毒液即用即取，搓擦待干便可完成卫生手消毒，约需20秒，它具有耗时短，杀菌性强，使用方便，刺激性小且具有护肤功能，又不受水源场所限制，在行走和交谈时也可进行，有利于提高依从性。 4.加强管理，检查督导和反馈完善相关制度，标准操作规程，定期或不定期抽检手卫生执行情况。院感小组篇三：手卫生自查情况 2013年6月icu手卫生依从性自查情况报告 6月份手卫生依从性自查方法为在医务人员不知情的情况下不定时对医务人员诊疗护理操作进行检查，内容为：接触病人前后、无菌清洁操作前、处理污物和脱手套后、接触不同病人之间时、接触病人血体液风险后等的洗手或手消毒正确率。由于本月病人多加大了全科人员检查的人次，较能反应出全科人员的手卫生依从性水平。经过本月的检查，可见2013年6月份手卫生依从性有小幅下降，主要原因为本月病人数量较多，护理量较多，部分医护人员放松了手卫生意识，加上实习同学对手卫生的认识不足。

科室质量与安全管理工作记录本资料

科室质量与安全管理工作记录本（医疗分册）科室年份

使用说明 1、本手册内容作为科室质量与安全管理工作的考核依据，必须按时如实填写。 2、记录本由科室质量与安全管理小组成员填写，注意保管，人员变更时及时移交。 3、记录本按年度编制，每年一册，列有年度计划和总结，已填写的记录本由科室妥善保管备查，保存期限3年。 4、记录本要求记录每月至少一次的质量与安全专题活动，能够应用医疗质量与安全管理指标，定期分析，并对上月自查整改活动体现的效果进行记录。 5、记录本每半年进行一次总结和反馈，体现持续改进。 6、科室根据附表1记录医院治疗与安全管理检查反馈的内容，此表一式两份，一份科室存档，一份交科室主管部门。 7、如遇科室质量与安全管理的特殊情况需记录，可另加附页。

目录 1、科室质量与安全管理小组成员组成 2、科室质量与安全管理小组职责 3、科室质量与安全管理核心制度目录 4、科室质量与安全指标 5、科室质量与安全管理小组年度活动计划 6、月份科室质量与安全管理小组活动记录 7、半年科室质量与安全指标分析报告 8、年终科室质量与安全管理小组活动总结

科质量与安全管理小组组成组长：副组长：成员：职责： 1、贯彻落实国家的法律、法规及医院的各项质量与安全管理规章制度。 2、在医院质量与安全管理委员会领导和主管部门指导下，定期对本科室的医疗质量与安全管理工作进行实时监控，保障医疗质量和安全。 3、落实医院有关医疗质量与安全管理制度和措施并持续改进。 4、本科室拟开展新技术的审议、申报与日常管理。 5、建立风险预警机制，协调处理医患关系。 6、科室医务人员资格准入、临床岗位准入考核及在本科室轮转人员的业务培训及考核。 7、研究制定科室临床路径与单病种质控实施办法，做好临床路径与单病种质控管理工作 8、定期对本科室的医疗质量与安全管理进行检查、研究，对违反相关制度的责任人进行批评教育及处理，并做好有关记录。

手卫生自查报告

血液净化科手卫生依从性每周自查表篇二：手卫生总结医务人员手卫生检查情况总结手卫生依从性检查自年月日起至年月日止，平均每月抽查名医务人员检查，先将检查结果总结如下：处理干净物品前和处理污染物品后，接触伤口前后，护理特殊易感病人前后，护理易感病人或接触带特殊流行病学意义地微生物前后，手卫生情况较好，说明医务人员自我保护意识很强. 进入或离开病室时，注射换药或发药前后，戴手套前后，高危病房接触不同部位操作前后，与任何人长时间接触后，手卫生情况较差，说明医务人员无菌意识有，但没有深入每一位医务人员，由于工作繁忙，对手卫生重视不足，错误地认识，导致医务人员主观原因不依从. 整改措施：加强宣传培训，提高医务人员对手卫生重要性地认识，提高其依从性.采取多种方式，如集中讲座，专题讨论，发放宣传资料，用图谱讲授手卫生洗手步骤，做好岗前培训，强化培训，更新张贴洗手图，创造重视手卫生地氛围，改变群体态度，使医务人员牢记手卫生指征和洗手地标准程序，应加大对医生地培训和监督力度. 改善和完善手卫生设备，及时提供洗手清洁剂，取消肥皂，改用专用挤压式洗手液，提供专用速干手消毒液，创造一切便利条件，达到手卫生用品触手可及，，提高手卫生依从性，同时，可避免因洗手消耗过多时间，加重工作负担. 改良手卫生方法，大力推广使用速干手消毒剂，提高手卫生效果.据六部流动水洗手法，平均每次两分钟，由于工作量大时间紧等原因，常达不到要求，而免洗手消毒液即用即取，搓擦待干便可完成卫生手消毒，约需秒，它具有耗时短，杀菌性强，使用方便，刺激性小且具有护肤功能，又不受水源场所限制，在行走和交谈时也可进行，有利于提高依从性. 4.加强管理，检查督导和反馈完善相关制度，标准操作规程，定期或不定期抽检手卫生执行情况. 院感小组篇三：手卫生自查情况年月手卫生依从性自查情况报告月份手卫生依从性自查方法为在医务人员不知情地情况下不定时对医务人员诊疗护理操作进行检查，内容为：接触病人前后、无菌清洁操作前、处理污物和脱手套后、接触不同病人之间时、接触病人血体液风险后等地洗手或手消毒正确率. 由于本月病人多加大了全科人员检查地人次，较能反应出全科人员地手卫生依从性水平.经过本月地检查，可见年月份手卫生依从性有小幅下降，主要原因为本月病人数量较多，护理量较多，部分医护人员放松了手卫生意识，加上实习同学对手卫生地认识不足.接触病人前后执行率、无菌清洁操作前执行率在，,处理污染物和脱手套后、接触不同病人前后手卫生正确率.较月份都有小幅下降. 不合格地因素为科室病人多一度到人，部分工作人员工作量大，为了尽快完成工作而忽略了手卫生，需要其个人自我加强，科室监控人员监督，科主任护士长进行早会培训并已对个人进行再次现场教育. 在本月地检查中还发现部分护理人员在接触病人血体液风险后，比如给病人采集血、尿、痰等标本之后，在未有明显被污染迹象时，手消毒马虎，简单.主要是实习轮转同学，要求带教老师入科时进行手卫生培训合格后上岗，本班老师做到放手不放眼，已对其个人进行现场教育，要求做好手卫生，监控人员将在下月进行监管. 对保洁员进行监督，发现其进行物表清洁时忽略台面及仪器表面，主要因为怕改变参数，要求值班人员做好指导及监督，未来将继续加强监管. 篇四：手卫生持续质量改进报告

医疗质量管理和持续改进记录文本表

页眉医疗质量管理与持续改进记录表科室：麻醉科

2013 年度：页脚页眉医疗质量持续改进记录表填写要求 1、科室成立以科主任为组长的医疗质量管理小组，并设质控员。质控员负责填写《医疗质量管理与持续改进记录表》。 2、科室制订每年度医疗质量持续改进计划、实施方案及医疗质量控制指标。 3、科室根据医院的医疗质量控制指标制订每月医疗质量控制重点内容。 4、《科室日常医疗质量持续改进记录表》要求每周检查并记录一次（特殊情况及时记录）。根据存在问题制订整改措施，并对整改措施进行效果评价，由科主任审阅后签字。 5、每月底对科室质量控制情况进行认真总结，填写《月份医疗工作总结表》，科主任签字后交医务科审查。

6、每年底对本年度科室医疗质量控制情况进行总结，并完成《全年医疗工作总结表》的填写。页脚页眉麻醉科医疗质量管理小组成员及职责分工一、科室医疗质量管理小组成员及职责：组长：方平（副主任医师）：科主任副组长：陈霞（护士）：代理护士长成员：黄祖容（麻醉医师）眭晓渊（麻醉医师）游帅（麻醉医师）唐秀利（护师）陈春蓉（护师）肖艳（护师）尹蕾（护师）职责：

1、制定科室医疗、护理质量控制指标，完善相关管理制度、诊疗规范、操作常规、职责、预案、流程。 2、督促检查各项制度、职责的落实情况，发现问题及时报告及整改。 3、针对科室院内感染控制、投诉、纠纷、危急值报告的处理情况、不良事件进行讨论、分析，查找原因，持续改进。 4、定期进行自查、评估分析及整改措施的效果评价。二、具体分工及职责：组长方平（副主任医师）：全面负责本科医疗质量及安全。督促各小组成员职责落实情况，每月定期组织召开质控会议，听取各质控小组的汇报，总结各小组质控存在的问题及效果评价，提出处理意见，确定整改措施，保证科室医疗质量得到持续改进。页脚页眉副组长陈霞（护士）： 1、协助组长工作，负责护理质量与安全的管理工作。 2、定期对科室的护理质量进行检查、分析、总结、反馈、整改，体现持续改进。 3、督导护理质量安全落实，重点检查手术患者安全、无菌技术管理。 4、负责科室各类资料的整理、归档及查阅。

护理质量管理与持续改进记录表

护理质量管理与持续改进记录表 This manuscript was revised by the office on December 10, 2020.

护理质量管理与持续改进记录表科室：门诊部年度：2014年

护理质量持续改进记录表填写要求 1、科室成立以科主任、护士长为组长的医疗护理质量管理小组，并设有质控员，质控员职责明确。 2、护士长负责制订护理质量控制目标、实施方案及护理质量持续改进计划，各质控员按职责定期进行检查并作好记录。 3、护士长根据护理部护理质量控制重点内容制订本科室每月护理质量控制重点内容。 4、日常科室护理质量持续改进记录要求每月每项至少检查一次，并做好记录，根据存在问题制订整改措施，并对整改措施进行效果评价，由护士长审阅后签字。 5、每月底在科室周会上对科室护理质量控制情况进行认真总结，填写每月护理质量控制总结，护士长签字后交护理部审查。 6、每年底对本年度科室护理质量控制情况进行总结。

科室护理质量管理小组成员及职责护理质量管理小组组长：胡红兄成员：王艳春、马小芬、刘希瑷、张莉、黄红茹、申晓佳、洪莎、王秀茹具体职责：负责科室日常护理质量与安全管理。包括科室核心制度落实、常见疾病的护理、危重病人的管理、护理文书书写质量、三基培训（包括新进人员培训）、病区管理、药品质量的管理、院感、抢救仪器、抢救车的管理，不良事件等。每月底对科室质量控制情况进行认真总结、通报、讨论、分析，查找原因，并针对问题进行培训，不断持续改进。护士长签字：

年月日 2014年度住院部护理质量目标 1、床护比≥1: 2、护理不良事件发生次数（压疮、各种护理缺陷、跌伤、走失、坠床、静脉炎等）≤20人次；护理严重差错、事故为0。 3、责任护士对所管病人各种信息知晓率、护理措施执行率≥95%、健康教育90%。护士长签字：年月日

手卫生持续改进表

2015年手卫生质量持续改进记录表（第1季度）

蜀都乳腺医院医务人员手卫生管理制度为加强医疗机构医务人员手卫生工作，预防和控制医院感染，提高医疗质量，保障医疗安全和医务人员的职业安全，根据《医疗机构医务人员手卫生》的要求，制定本制度。

一、医务人员禁留长指甲，上班时禁止佩戴假指甲、戒指，摘除手套后应当清洁双手后，再进行其他操作。二、临床科室治疗室、换药室、注射室、门诊各诊室要有流动水洗手设施，开关采用非触式。不便于洗手时，应配备快速手消毒剂。三、肥皂应保持清洁、干燥，建议采用液体皂或医用洗手液。四、可选用纸巾、擦手毛巾等擦干双手。擦手毛巾应保持清洁，干燥，一用一消毒。五、洗手指征 1、直接接触病人前后，接触不同病人之间，从同一病人身体的污染部位移动到清洁部位时，接触特殊易感病人前后； 2、接触病人黏膜、破损皮肤或伤口前后，接触病人的血液、体液、分泌物、排泄物、伤口敷料之后； 3、穿脱隔离衣前后，摘手套后； 4、进行无菌操作前后，处理清洁、无菌物品之前，处理污染物品之后； 5、医务人员的手有可见的污染物或者被病人的血液、体液污染后。六、洗手时用清洁剂认真揉搓掌心、指缝、手背、手指关节、指腹、指尖、拇指、腕部，时间不少于10-15秒，流动水洗净。七、手消毒指征 1、检查、治疗、护理免疫功能低下的病人之前； 2、出入隔离病房、重症监护病房、新生儿病房和传染病病房等医院感染重点部门前后； 3、接触具有传染性的血液、体液和分泌物以及被传染性致病微生物污染的物品后； 4、双手直接为传染病病人进行检查、治疗、、护理或者处理传染病人污物之后； 5、需双手保持较长时间抗菌活性时。