上海市混凝土试块检查委托单范本

送样人(甲方

)填写

承接(乙)方信息上海同济建设工程质量检测站

联系电话：35013988邮编：200092

地址：上海市杨浦区阜新路281号

附　加条　款

1.对于送样检测，由取样员和见证人对样品的代表性和真实性负责；

　

2.检测单位(乙方)仅对来样或(甲方)指定样品的检测数据负责；

3.协议完成时间按乙方公示的承诺执行；

　

4.收费按物价局有关规定执行；

原材料情　况

备　注

(乙方)填写

样品外观检查□无异常　□有异常(详见备注)分包项目

分包单位

类别

□送样　□抽样　□比对　□特殊或复杂（需另行评审）承接人检测偏离

□无偏离要求　□有偏离要求（详见备注）

检测项目抗压强度;

明细

制作日期:2014-06-03、龄期:28天、标准养护

所属大类及项目委托编号(乙方填写)样品编号(乙方填写)

混凝土立方体

试件

1200808778~80

C35、100mm ×100mm×100mm 上海申昆混凝土集团有限公司JC(沪)-02-100m3

H-A轴至1/1-7轴桩芯

结构材料混凝土抗压

样品名称

唯一性标识号

规格、等级、牌号

生产厂家及备案证

代表数量工程部位检测方法□检测方指定　□客户指定样品处理意见□废弃　□余样取回取报告方式□自取　□邮寄　□其他：

其他要求

取样单位上海润玛建设工程有限公司

取样员取样员证书号

联系电话委托(甲)方同济大学

见证单位上海天佑工程咨询有限公司

见证人见证人证书号

联系电话

检　测　委　托　单

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合同登记号2014003016

工程名称同济大学新建嘉定校区体育中心项目

实性负责；负责；

品编号(乙方填写)