《死亡医学证明书》
《死亡医学证明书》填写指导手册
供临床医生阅读
目录
第一节《死亡医学证明书》的基本格式
一、根本死亡原因的定义及举例
二、《死亡医学证明书》的格式
三、《死亡医学证明书》的用途
四、我国的《居民死亡医学证明书》
第二节《死亡医学证明书》的填写基本要求
一、《死亡医学证明书》的填写基本要求
二、基础项目的填写要求
三、特殊项目的填写要求
四、调查记录填写要求
五、统计项目的填写要求
六、常见死亡原因错误填写
七、《死亡医学证明书》填写举例说明
居民病伤死亡原因监测、填报、统计工作是一门研究居民死亡原因及其规律的学科。死亡比疾病具有更明确、更直接的含义。因为死亡具有①死亡的概念是很明确的，死亡的现象是很容易判定的；②死亡是发生在一个时点上的事件；③死亡是一次性事件，人死了就不会再活过来，不存在重复死亡的现象。死亡具有上述的特点，被各国所认识到，因此，国际上都用死亡原因资料来反映一个地区的居民健康状况和卫生状况。同时，死因资料也间接反映了社会、经济、文化对居民健康的影响。连续、完善的死因资料能够预测评估疾病死亡态势。为疾病防制决策，合理配置卫生资源提供科学的依据，为提高居民的健康水平服务。
为使我国的死亡原因监测、填报、统计工作达到国际标准化要求，并能够与世界各国的资料直接进行交流和比较，从1987年起我国卫生部下达文件要求在我国采用国际疾病分类(简称ICD)方法进行居民病伤死亡原因统计工作。由于ICD方法具有一定的技术难度，对临床医生和卫生统计人员提出了更高的要求。下面我们结合ICD的基本知识简要介绍如何正确填写《死亡医学证明书》。
第一节《死亡医学证明书》的基本格式我们提供的死因判断是否正确，死亡信息是否足够，对于卫生工作的影响很大，因为它是许多卫生工作的基础。死因判断中涉及到两个主要问题，一个是恰当的统一分类标准，即根据什么判断死因，另一个是怎样判断死因。为解决这两个问题，1948年举行的第六次ICD国际修订会议，通过了可同时用于死因分类和临床医疗、科研、教学中对疾病分类的综合性类目表，明确提出使用“根本死亡原因”、“国际死亡医学证明书”基本格式和确定死亡原因规则的要求。并且明确指出：只有按照统一格式填写的死因证明书才能符合国际标准化的要求。
一、根本死亡原因的定义及举例
进行死因统计时，如果只涉及到一个疾病，则死亡原因分类比较简单。在多数情况下，死亡由两个或多个疾病促成，而死亡原因统计时，只能选择一种死因。为此，第六次国际疾病分类修订会议为死亡原因作了严格的定义定名为“根本死亡原因”。
世界卫生组织为根本死亡原因所下的定义是：“(a)引起直接导致死亡的一系列病态事件的那些疾病或损伤，或者(b)造成致命损伤的事故或暴力的情况。”
这句话的意思是：从防止死亡的角度来寻找带有根本性的，引起一系列疾病并最终导致死亡的那个原因，不管那个原因发生在死前多长时间都应给予记录。那个原因可能是一个明确的疾病诊断，可能是意外的损伤或中毒，也可能是不明确的医学情况(如症状、体征或临床表现等)，由于这个带有根本的原因引起后面一系列疾病或情况，并最终导致死亡。
1967年第二十届世界卫生大会对将记入《死亡医学证明书》中的死亡原因又详细地做出了如下定义：“所有导致或促进死亡的疾病、病态情况或损伤以及造成任何这类损伤的事故或暴力的情况”，定义的目的在于保证所有有关信息得以记录，而证明人不得自行选入某些情况而摒弃其他情况，这个定义不包括症状、体征
和临死方式，如心力衰竭或呼吸衰竭。从上述的定义中可以看出根本死因与过去要求填写的主要死因有很大的区别，一般来说主要死因指最后导致死亡的最主要、最严重的那个疾病或情况，它比较直观，医生习惯于报告这种死因，而根本死因则需要根据每个人的病情演变过程找出最早的那个引起后面一系列疾病并最终导致其死亡的疾病或情况，这个原因也许在病人死前已不存在或不能成为主要致死原因，但确定是由于它的发生而最最终导致一个人的死亡，这就需要根据死者的情况进行综合判断后再给予报告。
对于每一例死亡来说，主要死因常常不等于根本死因，最终导致死亡的那个疾病不一定是病人临死时影响最大的那个疾病，在人的一生中，也许由于较早地患了某种病，而逐渐演变，发展直至最后导致死亡，因此从预防医学的角度来看，要采取措施，减少或消灭的疾病应是那些能够演变发展直至死亡的较早期的那个疾病，而不是那些在临死时影响较大的那个疾病，而这些根本死亡原因只有通过较详细的报告才能得到根本。根本死亡原因通俗地理解，最早发生的病所引起其他疾病，有因果关系的那个最早的病就是根本死亡原因。就是一种起主导作用的，带有根本性的疾病或损伤，由于它的存在、发生及发展，逐渐形成一连串的病态事件，并最终导致死亡。
例如：①某人因30年前患慢性支气管炎，10年前演变成肺气肿，5年前引起肺心病，最后因肺心病死亡。此人导致死亡的一系列疾病关系为：慢性支气管炎→肺气肿→肺心病→死亡，对此情况，如果医生只报告肺心病，则难以采取措施加以预防。但医生将这三种疾病按照其演变顺序报告出来，则很容易看出此人的根本死因是慢性支气管炎，只有防止发生慢性支气管炎才能减少或避免肺心病的死亡。
②某人因15年前患乙型肝炎，5年前肝硬化，1周前肝昏迷死亡。此人导致死亡的一系列疾病关系为：乙肝→肝硬化→肝昏迷→死亡。如此人15年前无乙型病毒性肝炎就不会导致肝硬化，肝昏迷。
③某人在路上行走时意外地被卡车撞倒，因颅骨骨折、颅内损伤而死亡。此人导致死亡的一系列情况为：在路上被卡车撞倒→颅骨骨折→颅内损伤→死亡。医生只有将这些情况按顺序报告出来，才能够判断出此人的根本死因是机动车交通事故。如果只报告颅内损伤则无法判断造成损伤的原因是什么。
从医学上说，每个人的死亡都可能经历了一系列疾病或者意外损伤中毒的情况，医生只有将所掌握的这一系列情况按照合理的顺序报告出来，才能为统计人员确定根本原因，查找相应的ICD 编码和分类提供良好的原始资料，以确定死因资料的准确可靠。
二、《死亡医学证明书》的格式
按照根本死亡原因的定义。WHO制定了统一格式的国际死亡原因医学证明书。是为了在两种以上疾病存在时同时载入记录，能够根据其提供的疾病信息，以便选择根本死亡原因，其核心的格式如下：
※此处不指临死情形，如：心力衰竭，全身衰竭等。它指造成死亡的那个疾病，损伤或并发症。
从这个基本格式可以看出，它可以分为三部分内容，即：
①填写死亡原因的第Ⅰ部分：这是基本格式的主要内容，需要填写导致死亡的疾病以及更早的原因，是必须要填写的部分。
②填写死亡原因的第Ⅱ部分：这是对第Ⅰ部分内容的补充，可根据情况填写其他促进死亡的疾病或情况。
③填写每个报告的病症或情况从发生到死亡时大概的时间隔，如果能填写出来则可以帮助判断各种疾病的关系。考虑到多数情况下，医生对填写时间间隔会感到困难，所以在实际使用中可根据情况逐渐采用。
在基本格式中，第Ⅰ部分的填写需要医生描述造成某人死亡的一系列疾病的顺序关系，因此在填写时要理解表中的要求。例如对前面提到的第①个例子，可以填写为：
Ⅰ(a) 肺源性心脏病5年
(b) 慢性阻塞性肺气肿10年
(c) 慢性支气管炎30年
即表示肺心病是直接导致死亡的疾病，而肺心病是由于更早发生的肺气肿所引起的，肺气肿又是由于最早发生的慢性支气管炎所引起的。统计人员据此可判断其死因为慢性支气管炎。
又如对前面提到的第③个例子，可以填写为：
Ⅰ(a) 颅骨骨折伴颅内损伤
(b) 在路上意外被卡车撞倒
即表示颅骨骨折伴颅内损伤是直接导致死亡的疾病，而这一损伤是由于前面发生的意外事故造成的。因此可判断其根本死因为机动车交通事故，颅骨骨折及颅内损伤是造成死亡的临床表现。
三、《死亡原因医学证明书》的用途
“死亡原因医学证明书”，是由医生对因病伤死亡者填写的法定证明材料，在我国由公安部门与卫生部门保存，它具有双重用途：
1．是居民死亡的人口管理记录，记载死者的各项基本情况及死亡原因，公安部门据此办理注销户口，还可作为殡仪火化部门
进行尸体焚化的依据。
2．是死因统计的原始资料记录，卫生部门据此计算一系列的死亡统计指标，可以进行居民健康状况的专题研究，提出优先解决的公共卫生问题，为制订相应的防控措施提供可靠依据。
3．可以作为一种法律证据提交公安、司法部门。
4．目前越来越多地用于保险、遗产等群众性、社会性凭证及死亡公证。
值得注意的是死亡原因医学证明书加盖医疗单位公章后方视为有效。
四、我国的居民死亡原因医学证明书
我国的居民死亡原因医学证明书是卫生部在1990年8月正式发文通知全国各地遵照执行(见附表)。1992年三部委联合发文(卫生部、公安部、民政部)重申了我国《死亡医学证明书》的格式。我国采用的《死亡医学证明书》其核心部分完全采用了“国际死亡原因医学证明书”的基本格式。其余内容，则尽量保留并吸收了我国各地以前使用的死亡报告单(卡)合理的部分。我国使用的《死亡医学证明书》，共分四联。第一联为出证单位存根，用于网络上报；第二联由出证单位直接报送至所在县(区)疾控机构；第三联为户籍管理部门注销户口凭据；第四联为殡葬火化凭据。各联样式如下所示：