皮肤美容科门诊病历
病
历
姓名
性别
联系电话
过敏史
病案编号
病案编号：
基本资料
姓名性别年龄联系电话
单位地址或住址：
客户来源：A、转诊 B、VIP共享 C、电话咨询D、网络咨询E、门诊F其他
基本情况：
过敏史
治疗史
高血压（是） (否) 心脏病（是） (否)
糖尿病（是） (否) 癫痫病（是） (否)
疤痕体质（是） (否)
近期用药史
其它
专科情况
临床诊断
激光治疗协议书
一、治疗前需照像作为病例资料保存。
二、如身体处于特殊时期（孕期、哺乳期等）暂不能行激光治疗，如
有上述情况，治疗前应向医生说明。
三、部分治疗术前采用表面麻醉药膏进行表麻，个别病人对麻醉药膏
有过敏反应，此现象属个体差异，需改用其它方法麻醉。
四、患有精神异常、全身重要器官疾病者不宜手术，术前应告知医生，
若隐瞒病史，一切后果自负。
五、瘢痕体质者术后有瘢痕增生可能。、
六、色素痣存在一定的恶变几率，术前无法预知，如近期有增大、变
色、瘙痒、疼痛、出血及原有毛发脱落等异常情况，应在治疗前向医生讲明，必要时作病理检查。
七、术后应严格遵医嘱，如护理不当，会出现感染、伤口愈合延迟、
色素沉着或瘢痕形成可能。
八、由于个体差异较大，每一种组织细胞对激光的敏感性不同，治疗
效果及显效速度也存在个体差异。
九、由于每个人对光的敏感性存在差异，治疗后部分患者会出现紫癜
或水泡、色素沉着或色素脱失，经过适当处理，紫癜或水泡一般会在24-96小时后逐渐消失，色素沉着或色素脱失，一般在1-6个月内可逐渐消退，极少数个体可能出现永久色素沉着或色素脱失。
十、姓名、通讯地址及电话必须真实有效，否则因此而延误治疗、护
理所造成的后果由患者自负。
激光术后注意事项
1、暴晒前一个月，暴晒后一个月暂不做治疗，请注意避开该时间段；
术后当天清洗治疗区域避免水温过热/治疗区域保持干燥，不能沾水；两天内禁焗桑拿，泡温泉。
2、激光、彩光嫩肤治疗后，部分患者可能会出现皮肤轻微泛红，紧
绷感，少数会出现水泡，结痂等均为正常现象。
3、治疗后一周内治疗区域不能使用含果酸、A酸、磨砂类护肤品，
禁用阿司匹林类药物和酒精（包括含有酒精的化妆品），切不可挤、压、碰、磨擦治疗面。
4、注意补水、防晒：多敷温和的补水面膜，护肤产品以补水性能的
医学美容护肤品为主；外出打伞,禁暴晒。
5、治疗期间不能拔除治疗区域毛发。
6、治疗后7天内勿进食辛辣刺激食物（包括海鲜），勿饮酒；1个
月内不吃感光性食品（如芹菜、韭菜、香菜、芒果、可乐等）和感光性药品（四环霉素类、磺胺药、抗忧郁药、利尿剂、降血糖药、消炎止痛药、女性荷尔蒙制剂等）。
7、遵医嘱每天外涂抗生素药膏1-2次。
8、治疗部位愈合期间请不要参加剧烈运动，以免过多的汗液使恢复
期延长。如有水泡或表皮破损的，一周内不能沾水，待结痂后自然脱落，禁强行撕脱痂皮、搔抓，否者可能会导致色素沉着或色素脱失，甚至诱发疤痕，期间建议使用促表皮生长类药品帮助表皮修复生长，促进机体修复。
9、注意休息，消除压力，保证充足的睡眠时间；若有不良反应或突
发状况，应立即复诊或与医院联系，以便作相应处理。
10、治疗应遵医嘱进行，按时复诊，否者会影响疗效。
患者或家属签字：
激光术后注意事项
1、暴晒前一个月，暴晒后一个月暂不做治疗，请注意避开该时间段；
术后当天清洗治疗区域避免水温过热/治疗区域保持干燥，不能沾水；两天内禁焗桑拿，泡温泉。
2、激光、彩光嫩肤治疗后，部分患者可能会出现皮肤轻微泛红，紧
绷感，少数会出现水泡，结痂等均为正常现象。
3、治疗后一周内治疗区域不能使用含果酸、A酸、磨砂类护肤品，
禁用阿司匹林类药物和酒精（包括含有酒精的化妆品），切不可挤、压、碰、磨擦治疗面。
4、注意补水、防晒：多敷温和的补水面膜，护肤产品以补水性能的
医学美容护肤品为主；外出打伞，禁暴晒。
5、治疗期间不能拔除治疗区域毛发。
6、治疗后7天内勿进食辛辣刺激食物（包括海鲜），勿饮酒；1个
月内不吃感光性食品（如芹菜、韭菜、香菜、芒果、可乐等）和感光性药品（四环霉素类、磺胺药、抗忧郁药、利尿剂、降血糖药、消炎止痛药、女性荷尔蒙制剂等）。
7、遵医嘱每天外涂抗生素药膏1-2次。
8、治疗部位愈合期间请不要参加剧烈运动，以免过多的汗液使恢复
期延长。如有水泡或表皮破损的，一周内不能沾水，待结痂后自然脱落，禁强行撕脱痂皮、搔抓，否者可能会导致色素沉着或色素脱失，甚至诱发疤痕，期间建议使用促表皮生长类药品帮助表皮修复生长，促进机体修复。
9、注意休息，消除压力，保证充足的睡眠时间；若有不良反应或突
发状况，应立即复诊或与医院联系，以便作相应处理。
10、治疗应遵医嘱进行，按时复诊，否者会影响疗效。
患者或家属签字：
治疗参数表
2017年医疗美容机构分级
2017年，中国整形美容协会组织评价专家组，对北京、四川、江苏、广东、浙江、广西、云南、海南、黑龙江等9省市的102家医疗美容机构进行了评级，最终评出5A级10家，4A级10家，3A级20家，2A级9家，其中5A为最高级别。获评5A，表明该医疗美容机构在内部规范管理、保障患者安全、临床技术力量、医疗服务质量、医疗服务水平等等方面都走在国内其他美容医疗机构的前面，是值得百姓信任的医疗整形美容专业机构。医美患者可以根据A等级标识来选择适合自己的医疗美容机构。 根据中国整形美容协会公布结果显示，2017年取得A级的医疗美容机构分别是： 一、取得5A等级医疗美容机构。北京伊美尔健翔医院、杭州整形医院、北京圣嘉荣医疗美容医院、北京美莱医疗美容医院、北京伊美尔医疗美容医院、四川华美紫馨医学美容医院、深圳非凡医疗美容医院、宁波鄞州壹加壹医疗美容医院、常州激光医院。 二、取得4A等级医疗美容机构。南京华韩奇致美容医院、温州和平整形医院、昆明艺星医疗美容医院、北京新时代伊美尔幸福医学美容专科医院、广州壹加壹美容医院、广西南宁东方医疗美容专科医院、昆明熙宁典雅阁医疗美容门诊部、南充利美康阿蓝医疗美容门诊部、成都赵善军博士整形美容门诊部、乐山经纬医疗美容门诊部。 三、取得3A等级医疗美容机构。北京圣嘉新医疗美容医院、汉密尔顿美容医院、深圳鹏爱医疗美容医院、永康光大医疗美容医院、杭州时光医疗美容医院、深圳广和门诊部、南宁韩星医疗美容门诊部、
北京焕誉医疗美容门诊部、成都武侯暄妍医疗美容门诊部、成都武侯艾美薇医疗美容门诊部、温州星范医疗美容门诊部、广州天河海峡医疗门诊部、温州鹿城恒美医疗门诊部、武侯艾米丽医疗美容门诊部、青羊百龄博雅医疗美容门诊部、昆明西山区典雅阁医疗美容诊所、阆中阿蓝整形美容诊所、云南薇诺娜皮肤医疗美容中心、成都玉颜医学美容诊所、达州双均医疗美容诊所。 四、取得2A等级医疗美容机构。三亚维多利亚医疗美容医院、内江市中区金菊医疗美容门诊部、成都青羊春语医疗美容门诊部、成都高新风尚格致医学美容整形诊所、昆明前卫美眼整形专科诊所、锦江佳美医联医疗美容诊所、巴中依韩医疗美容整形诊所、南充顺庆区医美尔美容整形诊所、丽水樊承红医疗美容诊所。 据中国整形美容协会副秘书长曹德全介绍，自2012年起，中国整形美容协会受国家卫生行政部门的委托开始研究制定“医疗美容机构评价标准”，2014年完成了标准草拟工作。为了检验评价标准的可执行性，中国整形美容协会于2015年在全国9个省市17家机构运用该标准开展了试点试行。2015年底正式对外发布了这套评价标准。这套评价标准以《三级综合医院评审标准（2011版）》和《专科医院评审标准》为蓝本，充分借鉴了美国JCI标准等国外医院评审经验，结合国内医疗美容机构的实际水平，围绕确保患者安全和促进医疗质量持续改进两个重点，侧重考核医疗机构诊疗资质的合法性和临床技术力量，强调医患沟通、手术核查、危急值报告等涉及患者安全的核心指标，把门诊管理、病历管理、药品管理、麻醉管理、护理管理、
医疗美容门诊病历分析
————————————————————————————— 陕西华一生物科技有限公司 曲江新区医疗美容诊所 ————————————————————————————— 医疗美容门诊病历 姓名：___________________ 性别：______ 年龄：______ 门诊号：_________________ 过敏史：_________________
————————————————————————————— 医疗美容门诊病历门诊号：
门诊手术记录门诊号：
检查报告粘贴单—————————————————————————————
————————————————————————————— 手术知情同意书
附录： （一）重睑术 1.术后眼睑肿胀1-2周，有轻微紧缩感或乏力感。2、术后重睑形态两侧因肿胀程度不同有可能不对称，但恢复后直视下一般不易被察觉。3、早期切口有瘢痕增生、发红、发硬、发痒等现象出现的可能。完全恢复自然约需2-6个月，达到自然状态的时间因个体差异而不同。 （二）眼袋整形术 1.术后可能有切口痕迹或瘢痕轻微增生的现象，一般在3-6个月后逐渐减轻至不明显。 2.本手术对外眼角及睑缘下皱纹只能起减轻作用。 3.术后早期因肿胀有引起下睑轻度外翻的可能性，2-3个月后可逐渐恢复。 （三）上睑下垂矫正术 1.手术目的只能尽可能地使双眼平视时达到对称状态，使角膜显示率增加，眼睛神态感增强。2、术后形态不可能像重睑那样自然。若为单侧，术后患侧与对侧形态不能达到绝对一致。3、术后可能有睑闭合不全现象存在。 （四）隆鼻术 1.切口在短期内（2周至2月）有发红现象的可能，恢复后一般不会被看出。2、有排异反应的可能性，如发生，需取出假体。3、术后假体在面部中线左右可能会有5°内的偏科，但恢复后直视下一般不易被察觉。 （五）瘢痕切除术 1.瘢痕不可能完全祛除，只有达到大瘢痕变小瘢痕的目的，切除缝缩后仍会有轻微痕迹，2、在瘢痕增生期（2周至6月内）切口有发红发硬、发痒等现象的可能性。 （六）假体隆乳术 1.术后早期乳房有胀痛、坠重感，单侧或双侧可能有针刺或放射性疼痛等现象。 2、极少数人有形成纤维囊挛缩乳房硬化的可能，通过术后早期引流和术后按摩等等措施可预防和降低其发生率。 3、假体有发生渗漏和排异反应的可能性，如发生，需取出假体。 （七）注射隆乳术 1.两侧乳房大小不可能完全对称。2、有可能出现乳房硬结、血肿。 （八）除皱术 1.术后除皱术可以达到显著或明显减轻的程度，但不完全消除。 2.有切口瘢痕及局部少量头发脱落的可能。3、早期头皮有时有麻木或紧张感觉。4、术后早期由于肿胀淤血可能有面部表情不对称之情况。5、恢复期内面部有不平整现象的可
皮肤美容科门诊病历
病 历 姓名 性别 联系电话 过敏史 病案编号 病案编号： 基本资料 姓名性别年龄联系电话 单位地址或住址： 客户来源：A、转诊 B、VIP共享 C、电话咨询D、网络咨询E、门诊F其他 基本情况： 过敏史 治疗史 高血压（是） (否) 心脏病（是） (否) 糖尿病（是） (否) 癫痫病（是） (否) 疤痕体质（是） (否) 近期用药史 其它 专科情况 临床诊断
激光治疗协议书 一、治疗前需照像作为病例资料保存。 二、如身体处于特殊时期（孕期、哺乳期等）暂不能行激光治疗，如 有上述情况，治疗前应向医生说明。 三、部分治疗术前采用表面麻醉药膏进行表麻，个别病人对麻醉药膏 有过敏反应，此现象属个体差异，需改用其它方法麻醉。 四、患有精神异常、全身重要器官疾病者不宜手术，术前应告知医生， 若隐瞒病史，一切后果自负。 五、瘢痕体质者术后有瘢痕增生可能。、 六、色素痣存在一定的恶变几率，术前无法预知，如近期有增大、变 色、瘙痒、疼痛、出血及原有毛发脱落等异常情况，应在治疗前向医生讲明，必要时作病理检查。 七、术后应严格遵医嘱，如护理不当，会出现感染、伤口愈合延迟、 色素沉着或瘢痕形成可能。 八、由于个体差异较大，每一种组织细胞对激光的敏感性不同，治疗
效果及显效速度也存在个体差异。 九、由于每个人对光的敏感性存在差异，治疗后部分患者会出现紫癜 或水泡、色素沉着或色素脱失，经过适当处理，紫癜或水泡一般会在24-96小时后逐渐消失，色素沉着或色素脱失，一般在1-6个月内可逐渐消退，极少数个体可能出现永久色素沉着或色素脱失。 十、姓名、通讯地址及电话必须真实有效，否则因此而延误治疗、护 理所造成的后果由患者自负。 激光术后注意事项 1、暴晒前一个月，暴晒后一个月暂不做治疗，请注意避开该时间段； 术后当天清洗治疗区域避免水温过热/治疗区域保持干燥，不能沾水；两天内禁焗桑拿，泡温泉。 2、激光、彩光嫩肤治疗后，部分患者可能会出现皮肤轻微泛红，紧 绷感，少数会出现水泡，结痂等均为正常现象。 3、治疗后一周内治疗区域不能使用含果酸、A酸、磨砂类护肤品， 禁用阿司匹林类药物和酒精（包括含有酒精的化妆品），切不可挤、压、碰、磨擦治疗面。
-医疗整形美容门诊病例模板
重睑术 主诉：单眼皮，影响美观5年余 现病史：患者于5年前无明显诱因发现双侧上睑是“单眼皮”，且上睑较肿，晨起及哭泣时明显，随年龄增长，“单眼皮”及上睑臃肿的形态无明显改善，一直未予诊治，现觉上睑形态影响美观，遂来我院要求手术治疗。 既往史：体健，否认外伤及手术史，否认药物、食物过敏史，否认心脑血管等重大疾病史。 专科情况：头颅五官无畸形，双侧瞳孔等大、等圆，上、下睑眼睑无外翻，上睑较臃肿，按压双上睑可触及眶内脂肪较多。上睑遮盖角膜上缘约2mm，下睑缘与角膜边缘相接触。双侧上睑形态不对称，睁闭眼时可见左侧重睑皱褶，较窄，右侧未见重睑皱褶。（内眦部见蹼状皮肤皱褶，斜行遮盖内眦角和泪阜。-内眦赘皮）双侧上睑提肌力约为10mm，双眼角膜及结膜未见炎症反应。 辅助检查：血常规:正常；HBsAg：阴性。 初步诊断：1.双侧单睑 2. 处理：1，拟于今日在局麻下行“重睑术”。 2，术后抗炎、消肿等治疗。 医师签名： 手术记录1：重睑+内眦切开 患者取平卧位，常规消毒铺巾。术前于双上睑及内眦部设计并标画拟重睑线。行双侧内眦设计L型手术切口，局部麻醉后，切开皮肤，局部剥离，显露内眦韧带，达到内眦显露效果，用8-0丝线缝合切口。行双侧上睑局部注射局麻药后，沿术前设计的重睑线切开上睑皮肤，分离并切除部分重睑线以下的眼轮匝肌，暴露睑板前组织及提上睑肌腱膜，打开眶隔，祛除自然疝出的脂肪，电凝止血。用7-0尼龙线，将切口上下创缘与睑板前筋膜间断缝合固定，双侧同时缝合，并对比。术程顺利，术中麻醉效果良好，出血量少。术毕，安返。 手术记录2：重睑埋线+内眦横行切口 患者取平卧位，常规消毒铺巾。术前于双上睑及内眦部设计并标画拟重睑线。行双侧内眦设计L形手术切口，局部麻醉后，切开皮肤，局部剥离，显露内眦韧带，达到内眦显露效果，祛除多余皮肤，用7-0丝线缝合皮肤。行双侧重睑术。行右侧手术。在重睑线上做两个长约2mm的皮肤切口a、b，用7-0的尼龙线于皮肤切口a点进针，翻转上睑，由结膜面出针c点，再由c点进针经粘膜下至d 点出针，相当于b点皮肤切口处，由d点进针翻转上睑至b点出针，由b点进针经皮下至a点出针。结扎线埋植于皮下。依法行于左侧。双上睑外形良好。术程顺利，术中麻醉效果良好，出血量少。术毕，安返病室。 上睑皮肤松弛矫正+眼袋矫正主诉：上眼皮松弛、下眼皮臃肿，影响美观15年 现病史：患者于15年前无明显诱因发现上、下眼皮出现皱纹，随年龄增长，皮肤逐渐变松，上眼皮遮盖部分视野，下眼皮局部膨隆、突出，影响美观，未予诊治，今来我院就诊，要求手术治疗。 既往史：体健，有青霉素类药物过敏史，有妊娠史，否认外伤史、手术史及药物过敏史。
医疗整形美容门诊病例模板
医疗整形美容门诊病例模板 重睑术年余主诉：单眼皮，影响美观5 年前无明显诱因发现双侧现病史：患者于5
，且上睑较肿，晨起及哭泣时上睑是“单眼皮”“单眼皮”及上睑臃肿的形明显，随年龄增长，现觉上睑形态影态无明显改善，一直未予诊治，响美观，遂来我院要求手术治疗。既往史：体健，否认外伤及手术史，否认药 物、食物过敏史，否认心脑血管等重大疾病史。双侧瞳孔等大、头颅五官无畸形， 专科情况：等圆，上、下睑眼睑无外翻，上
睑较臃肿，按压上睑遮盖角膜上缘双上睑可触及眶内脂肪较多。，下睑缘与角膜边缘相接触。双侧上睑形2mm约态不对称，睁闭眼时可见左侧重睑皱褶，较窄，（右侧未见重睑皱褶。内眦部见蹼状皮肤皱褶，斜行遮盖内眦角和，双眼角双侧上睑提肌力约为10mm）内眦赘皮泪阜。-膜及结膜未见炎症反应。。HBsAg：阴性:辅助检查：血常规正常； 2. 1.双侧单睑初步诊断：，拟于今日在局麻下行“重睑术”。1 处理： 2，术后抗炎、消肿等治疗。 医师签名： 内眦切开1：重睑+手术记录
患者取平卧位，常规消毒铺巾。术前于双上睑及内眦部设计并标画拟重睑型手术切口，局部麻醉后，切开皮肤，局部剥离，显露L线。行双侧内眦设计行双侧上睑局部注射局麻丝线缝合切口。用8-0内眦韧带，达到内眦显露效果，药后， 沿术前设计的重睑线切开上睑皮肤，分离并切除部分重睑线以下的眼轮匝肌，暴露睑板前组织及提上睑肌腱膜，打开眶隔，祛除自然疝出的脂肪，电尼龙线，将切口上下创缘与睑板前筋膜间断缝合固定，双侧同7-0凝止血。用时缝合，并对比。术程顺利，术中麻醉效果良好，出血量少。术毕，安返。 +内眦横行切口：重睑埋线手术记录2患者取平卧位，常规消毒铺巾。术前于双上睑及内眦部设计并标画拟重睑形手术切口，局部麻醉后，切开皮肤，局部剥离，显露线。行双侧内眦设计L丝线缝合皮肤。 行双侧重内眦韧带，达到内眦显露效果，祛除多余皮肤，用7-0的7-0ba、，用 睑术。行右侧手术。在重睑线上做两个长约2mm的皮肤切口点进针经c点进针，翻转上睑，由结膜面出针c点，再由尼龙线于皮肤切口a点出针，点进针翻转上睑至b点皮肤切口处，相当于b由dd粘膜下至点出针，点出针。结扎线埋植于皮下。依法行于左侧。双上睑外a点进针经皮下至由b 形良好。术程顺利，术
第十五节 皮肤科病历
第十五节皮肤科病历 一、皮肤科病历书写要求 皮肤科病案记录应按内科病历内容要求规定书写，并应注意下列各项： （一）病史 1．主诉应记述病损的部位、性质、自觉症状与病期。 2．现病史应详询以下各点：①可能的病因或诱因，如饮食、接触史、药物史、感染史等。②初发病损的类型、形态、部位。③病损发生的次序，进展速度和演变情况。④局部和全身的自觉症状与程度。⑤病情与季节、气候、饮食、环境、职业、精神状态等有何关系。⑥治疗经过与疗效，有无不良反应。 3．过去史曾患过何种皮肤病，有无药物过敏与其他变态反应性疾病及传染病史。 4．个人史应注意职业、族居地，有无与类似患者接触及不洁性交史。 5．家庭或在单位中有无同类皮肤病患者。必要时记明父母是否近亲婚配。 （二）体格检查 全身检查要求详见一般病历（第2页）。 皮肤检查检查时应有充足的光线（以自然线为佳）及适当的室温，应检视全身皮肤，注意毛发、指甲、粘膜是否正常，必要时可用放大镜协助检查，并画简图说明。检查皮肤病损时所应注意的项目如下： 1．视诊 ①类型：原发或继发，单型或多型。 ②分布：部分局限或泛发，单侧或对称，何处病损较多，遮盖部位或暴露部位，侵及伸侧或屈侧，皮肤粘膜交界与皮肤皱褶处有无病损，是否沿神经血管或按毛囊分布。 ③排列：成群、散在、融合、孤立、弥漫性、线条性、环形或多弧形、蛇形或地图形。 ④数目、大小与形态。 ⑤颜色及表面状态（湿润或干燥，。有无鳞屑及结痂）。 ⑥界限是否分明，周围皮肤色泽如何。 2．触诊病损硬度、肥厚及浸润程度，局部温度，有无压痛或波动，能否推动，必要时检查浅感觉有无障碍。
3．压诊以手指或玻片压迫局部，了解玻片下病损的色调及有无皮内出血。了解水肿是凹陷性还是非凹陷性。 4．刮诊用钝器在病损上轻刮，观察有无糠粃样鳞屑。或检视鳞屑下面病损情况，如有无点状出血现象等。 5．嗅诊检查病损及分泌物有无特殊臭味。 6．皮肤划痕试验以钝器划痕后观察局部皮肤有无条状风团形成。 二、皮肤科病历举例 入院记录 仇天柱。男性32岁，汉族，上海市人，上海羊毛衫五厂职工，现住上海市共和路7弄12号，于1991年5月19日因全身出现痒性红色皮疹10天、发热3天，入院诊断。 患者于今年4月11日因肺结核用链霉素、利福平治疗近一个月，5月9日躯干、四肢出现粟粒至绿豆大红色斑丘疹。胸背部皮诊互相融合成片，呈鲜红色，压之退色，双下肢较密集粟粒大小暗红色丘疹，压之不退色。自觉微痒。曾用扑尔敏及外用药（药名不详）疗效不明显。5月10日因受凉后出现咳嗽，用青霉素、SMZ治疗。5月15日面部出现红肿，不痛，微痒，同时伴有发热，39℃左右。发热持续，未用退热药物，且面部红肿逐渐加重，于5月19日来我院门诊拟诊药物入院治疗。发病以来大小便正常，发病前后未进食鱼、虾、蟹等，未接触柏油及生漆等。 幼年无麻诊、水痘、猩红热、流腮等急性传染病史。否认伤寒、菌痢、肝炎病史。197 7年患肺结核至今未愈，否认咯血、气喘史。患足癣、甲癣5年余至今未愈。生于上海市，未到过外地。无烟酒啫好。23岁结婚，生一女，妻、女身体健康。父母健在。 体格检查一般状况尚好，体温38.2℃，脉搏100/min，血压17.3/11.2kPa(130/84mmH g)，发育正常，营养良好，神志清楚，检查合作。浅表淋巴结不肿大。头颅无畸形，眼球运动良好，巩膜无黄染，耳鼻检查无异常发现，乳突部及鼻窦区无压痛，口唇暗紫色，牙齿无缺失，咽部不充血，双侧扁桃体不肿大。颈软，两侧对称，无静脉恕张，气管居中，甲状腺不肿大，无结节及杂音。无桶状胸，无胸壁静脉曲张。两肺未闻及干，湿罗音，右上肺可闻及管型呼吸音，心率100/min，律齐，各瓣音区未闻及病理性杂音，A2＞P2。腹壁无静脉曲张及蠕动波，腹软，全腹无压痛，肝下缘在肋缘下0.5cm质软，无压痛。脾未触及。肠鸣音存在。肝门及外生殖器未见异常。脊柱无畸形，无压痛及叩击痛；四肢关节无红肿。生理反射存在，未引出病理反射。 皮肤检查面颈部明显潮红、肿胀，以双侧上，下眼睑为重，以至眼裂缩小呈线状，局部皮肤温度增高，躯干、四肢可见密集、粟粒至绿豆大红色斑丘疹，呈麻疹样红斑表现，躯干部皮诊互相融合成片，压之退色。双侧前臂伸侧至手背及双小腿伸侧至足背，可见无数密集针头至粟粒大紫癜性皮诊。双足4～5趾间浸渍，1～3趾间脱屑，右1、2、3趾甲及左2趾甲灰黄、增厚，甲缘粗糙缺损。
整形外科门诊病历
病程记录单
告知书 尊敬的顾客及家属： 依照国务院令第351号的规定：“在医疗机构及其医务人员应当将患者的病情、医疗措施、医疗风险等如实告知患者，及时解答其咨询。但是，应当避免对患者不利后果”；卫生部《病历书写基本规范》第十条规定：“对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应当由患者本人签署知情同意书。患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其授权的人员签字；为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字。因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况告知患者近亲属，由患者近亲属签署知情同意书，并及时记录。患音无近亲属的或者恩者近亲属无法意书的，由患者的法定代理人或者关系人签署同意书” 为切实履行患者的知情同意权和实施保护性医疗措施，敬请你们根据自己的实际情况，慎重考虑，选择确定作为患者病情，医疗措施、医疗风险等的被告知者，并签署各项医疗活动同意书。 …………………………………………………………………………………………
知情选择书 上述告知书内容本人己充分了解，经慎重考虑，我选择本人作为在该院医疗期间的病情、医疗措施、医疗风险等的被告知者，并签署各项医疗活动同意书。 患者签名: 日期：年月日 上述告知书内容本人己充分了解，为有利于本人的疾病诊疗和康复，我选择以授权方式行使本人在医疗期间的知情同意权和选择权。 监护人或亲属签名：日期：年月日一般检验报告粘纸 粘贴：血液□大便□小便□生化检验及未规定贴入特殊检查贴纸的报告姓名：病室：床号：门诊号：住院号：
皮肤科病历举例
皮肤科病历举例 入院记录 仇天柱。男性32岁,汉族,上海市人,上海羊毛衫五厂职工,现住上海市共与路7弄12号,于1991年5月19日因全身出现痒性红色皮疹10天、发热3天,入院诊断。 患者于今年4月11日因肺结核用链霉素、利福平治疗近一个月,5月9日躯干、四肢出现粟粒至绿豆大红色斑丘疹。胸背部皮诊互相融合成片,呈鲜红色,压之退色,双下肢较密集粟粒大小暗红色丘疹,压之不退色。自觉微痒。曾用扑尔敏及外用药(药名不详)疗效不明显。5月10日因受凉后出现咳嗽,用青霉素、SMZ治疗。5月15日面部出现红肿,不痛,微痒,同时伴有发热,39℃左右。发热持续,未用退热药物,且面部红肿逐渐加重,于5月19日来我院门诊拟诊药物入院治疗。发病以来大小便正常,发病前后未进食鱼、虾、蟹等,未接触柏油及生漆等。 幼年无麻诊、水痘、猩红热、流腮等急性传染病史。否认伤寒、菌痢、肝炎病史。1977年患肺结核至今未愈,否认咯血、气喘史。患足癣、甲癣5年余至今未愈。生于上海市,未到过
外地。无烟酒啫好。23岁结婚,生一女,妻、女身体健康。父母健在。 体格检查一般状况尚好,体温38、2℃,脉搏100/min,血压17、3/11、2kPa(130/84mmHg),发育正常,营养良好,神志清楚,检查合作。浅表淋巴结不肿大。头颅无畸形,眼球运动良好,巩膜无黄染,耳鼻检查无异常发现,乳突部及鼻窦区无压痛,口唇暗紫色,牙齿无缺失,咽部不充血,双侧扁桃体不肿大。颈软,两侧对称,无静脉恕张,气管居中,甲状腺不肿大,无结节及杂音。无桶状胸,无胸壁静脉曲张。两肺未闻及干,湿罗音,右上肺可闻及管型呼吸音,心率100/min,律齐,各瓣音区未闻及病理性杂音,A2＞P2。腹壁无静脉曲张及蠕动波,腹软,全腹无压痛,肝下缘在肋缘下0、5cm质软,无压痛。脾未触及。肠鸣音存在。肝门及外生殖器未见异常。脊柱无畸形,无压痛及叩击痛;四肢关节无红肿。生理反射存在,未引出病理反射。 皮肤检查面颈部明显潮红、肿胀,以双侧上,下眼睑为重,以至眼裂缩小呈线状,局部皮肤温度增高,躯干、四肢可见密集、粟粒至绿豆大红色斑丘疹,呈麻疹样红斑表现,躯干部皮诊互
北京方舟医院医学美容科病历式样
北京方舟医学美容中心门诊病历 患者姓名(Name)： 性别(Gender)： 年龄(Age)： 住址(Address)： 药物过敏史(Drug allergy history)：
北京市医疗美容、整形外科专科机构 门诊病历首页 门诊病案号： 姓名性别出生年月日 婚姻状况职业出生地省（市）县国籍民族身份证号 通信地址：邮编 联系电话 联系人姓名联系人电话 首诊科别首诊日期：年月日时首诊医师 复诊科别复诊日期：年月日时复诊医师 复诊科别复诊日期：年月日时复诊医师 复诊科别复诊日期：年月日时复诊医师
病历记录 就诊时间：年月日时病案号： 主诉： 现病史： 既往史：外伤史□ 1、有 2、无 手术史□ 1、有 2、无 高血压病史：□ 1、有 2、无心脏病史：□ 1、有 2、无 糖尿病史：□ 1、有 2、无 药物过敏史：□ 1、有 2、无(注明药物名称) 既往与本次就诊相关疾病的治疗史：□ 1、有 2、无 查体：体温：℃，脉搏：次/分，呼吸：次/分，血压： mmHg。 一般情况：（发育、营养等）： 双肺呼吸音□ 1、正常 2、异常： 心脏：心率次/分心律：□ 1、正常 2、异常 病理性杂音：□ 1、无 2、有 腹部：□ 1、软，无压痛 2、有压痛 肝：□ 1、正常 2、异常脾：□ 1、正常 2、异常 专科情况： 辅助检查结果：血常规： 快速免疫检查： 初步诊断： 治疗建议：
病案续页 姓名： 病案号: 年 月 日 时 科别：
门诊手术记录
文档从网络中收集，已重新整理排版.word版本可编辑.欢迎下载支持. 术后医嘱： 医师签字：
整形外科门诊病历
整形外科门诊病历
病程记录单
告知书 尊敬的顾客及家属： 依照国务院令第351号的规定：“在医疗机构及其医务人员应当将患者的病情、医疗措施、医疗风险等如实告知患者，及时解答其咨询。但是，应当避免对患者不利后果”；卫生部《病历书写基本规范》第十条规定：“对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应当由患者本人签署知情同意书。患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其授权的人员签字；为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字。因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况告知患者近亲属，由患者近亲属签署知情同意书，并及时记录。患音无近亲属的或者恩者近亲属无法意书的，由患者的法定代理人或者关系人签署同意书” 为切实履行患者的知情同意权和实施保护性医疗措施，敬请你们根据自己的实际情况，慎重考虑，选择确定作为患者病情，医疗措施、医疗风险等的被告知者，并签署各项医疗活动同意书。 …………………………………………………………………………………………
知情选择书 上述告知书内容本人己充分了解，经慎重考虑，我选择本人作为在该院医疗期间的病情、医疗措施、医疗风险等的被告知者，并签署各项医疗活动同意书。 患者签名: 日期：年月日 上述告知书内容本人己充分了解，为有利于本人的疾病诊疗和康复，我选择以授权方式行使本人在医疗期间的知情同意权和选择权。 监护人或亲属签名：日期：年月日 一般检验报告粘纸 粘贴：血液□大便□小便□生化检验
及未规定贴入特殊检查贴纸的报告 姓名：病室：床号：门诊号：住院号： 注意事项 1. 报告单依次贴在粘贴线上。 2. 粘贴必须整齐、清洁。
整形科病历模板
兰州xx医院 整形科门诊病历 病历号：___________ 一、问诊记录： 姓名：________________性别：________年龄：_________ 职业：_______________婚姻：?已婚?未婚?离异?其他：____________________ 身份证号码：______________________________________QQ:______________________ 联系电话：____________________________Email:_______________________________ 家庭住址：_______省/自治区_______地/州/市_______县/市__________________________________________________________________________ 主诉：___________________________________________________________________ 现病史（简要就诊目的）：___________________________________________________ 欲整形部位：?眼?鼻?唇?耳?面轮廓?腭?性器官?疤痕?抽（注）脂?乳房?皱纹?其他：__________________________ 既往史： 是否患有以下病史：?高血压?心脏病?糖尿病?甲状腺疾病?出血性疾病 ?肾病?肝炎?结核?性传播疾病_______________________ ?其他__________________________________________________ 药物服用史：?降压药?阿司匹林?避孕药?镇静药?皮质激素类药物 ?胰岛素?甲状腺激素类药物?减肥药 ?其他：___________________ 外伤、手术、麻醉史：?有___________________________________________ ?无整形整容史：?有____________________________________________________（包括手术时间、医院、部位、术式等）?无月经史：?有初潮：____岁，经期：____天，周期：____天，末次月经：______________ ?无?绝经健康状态：食欲：?良?不良；睡眠：?良?不良；吸烟饮酒史：?有?无是否已戒烟（若吸烟）：?是?否；是否已戒酒（若饮酒）?是?否
皮肤科病历
-----------皮肤科病历书写要求 皮肤科病案记录应按内科病历内容要求规定书写，并应注意下列各项： （一）病史 1．主诉应记述病损的部位、性质、自觉症状与病期。 2．现病史应详询以下各点：①可能的病因或诱因，如饮食、接触史、药物史、感染史等。②初发病损的类型、形态、部位。③病损发生的次序，进展速度和演变情况。④局部和全身的自觉症状与程度。⑤病情与季节、气候、饮食、环境、职业、精神状态等有何关系。⑥治疗经过与疗效，有无不良反应。 3．过去史曾患过何种皮肤病，有无药物过敏与其他变态反应性疾病及传染病史。 4．个人史应注意职业、族居地，有无与类似患者接触及不洁性交史。 5．家庭或在单位中有无同类皮肤病患者。必要时记明父母是否近亲婚配。 （二）体格检查 全身检查要求详见一般病历（第2页）。 皮肤检查检查时应有充足的光线（以自然线为佳）及适当的室温，应检视全身皮肤，注意毛发、指甲、粘膜是否正常，必要时可用放大镜协助检查，并画简图说明。检查皮肤病损时所应注意的项目如下： 1．视诊 ①类型：原发或继发，单型或多型。 ②分布：部分局限或泛发，单侧或对称，何处病损较多，遮盖部位或暴露部位，侵及伸侧或屈侧，皮肤粘膜交界与皮肤皱褶处有无病损，是否沿神经血管或按毛囊分布。 ③排列：成群、散在、融合、孤立、弥漫性、线条性、环形或多弧形、蛇形或地图形。 ④数目、大小与形态。 ⑤颜色及表面状态（湿润或干燥，。有无鳞屑及结痂）。 ⑥界限是否分明，周围皮肤色泽如何。 2．触诊病损硬度、肥厚及浸润程度，局部温度，有无压痛或波动，能否推动，必要时检查浅感觉有无障碍。
3．压诊以手指或玻片压迫局部，了解玻片下病损的色调及有无皮内出血。了解水肿是凹陷性还是非凹陷性。 4．刮诊用钝器在病损上轻刮，观察有无糠粃样鳞屑。或检视鳞屑下面病损情况，如有无点状出血现象等。 5．嗅诊检查病损及分泌物有无特殊臭味。 6．皮肤划痕试验以钝器划痕后观察局部皮肤有无条状风团形成。 -----------皮肤科病历举例 入院记录 仇天柱。男性32岁，汉族，上海市人，上海羊毛衫五厂职工，现住上海市共和路7弄12号，于1991年5月19日因全身出现痒性红色皮疹10天、发热3天，入院诊断。 患者于今年4月11日因肺结核用链霉素、利福平治疗近一个月，5月9日躯干、四肢出现粟粒至绿豆大红色斑丘疹。胸背部皮诊互相融合成片，呈鲜红色，压之退色，双下肢较密集粟粒大小暗红色丘疹，压之不退色。自觉微痒。曾用扑尔敏及外用药（药名不详）疗效不明显。5月10日因受凉后出现咳嗽，用青霉素、SMZ治疗。5月15日面部出现红肿，不痛，微痒，同时伴有发热，39℃左右。发热持续，未用退热药物，且面部红肿逐渐加重，于5月19日来我院门诊拟诊药物入院治疗。发病以来大小便正常，发病前后未进食鱼、虾、蟹等，未接触柏油及生漆等。 幼年无麻诊、水痘、猩红热、流腮等急性传染病史。否认伤寒、菌痢、肝炎病史。1977年患肺结核至今未愈，否认咯血、气喘史。患足癣、甲癣5年余至今未愈。生于上海市，未到过外地。无烟酒啫好。23岁结婚，生一女，妻、女身体健康。父母健在。 体格检查一般状况尚好，体温38.2℃，脉搏100/min，血压17.3/11.2kPa(130/84mmHg)，发育正常，营养良好，神志清楚，检查合作。浅表淋巴结不肿大。头颅无畸形，眼球运动良好，巩膜无黄染，耳鼻检查无异常发现，乳突部及鼻窦区无压痛，口唇暗紫色，牙齿无缺失，咽部不充血，双侧扁桃体不肿大。颈软，两侧对称，无静脉恕张，气管居中，甲状腺不肿大，无结节及杂音。无桶状胸，无胸壁静脉曲张。两肺未闻及干，湿罗音，右上肺可闻及管型呼吸音，心率100/min，律齐，各瓣音区未闻及病理性杂音，A2＞P2。腹壁无静脉曲张及蠕动波，腹软，全腹无压痛，肝下缘在肋缘下0.5cm质软，无压痛。脾未触及。肠鸣音存在。肝门及外生殖器未见异常。脊柱无畸形，无压痛及叩击痛；四肢关节无红肿。生理反射存在，未引出病理反射。 皮肤检查面颈部明显潮红、肿胀，以双侧上，下眼睑为重，以至眼裂缩小呈线状，局
整形外科病历范文
整形外科病历xx 一、整形外科病因历书写要求 （一）病史同普通外科病历，但应注意询问下列各项： 1.新鲜创伤受伤原因、时间，急救处理及治疗经过等。 2.后天畸形依其原因可分为： ①烧伤后畸形： 烧伤原因、日期、深度、面积、部位、早期治疗，Ⅲ度烧伤植皮时间，创面与供皮区愈合情况，出院时功能恢复程度。②创伤后畸形： 负伤原因，早期处理经过，有无感染，创口愈合时间及愈合情况。③感染后畸形： 感染原因、时间、治疗经过及愈合情况。④肿瘤： 发病年龄，职业，发病时间及经过。 3.先天畸形家族中有无类似畸形，母亲在怀孕期及围产期有无异常情况，如风疹等病毒性感染。 4.局部病变对功能与外貌要求恢复到何种程度。 5.以往若施行过手术，应询问手术前病变，手术次数、时间、经过、麻醉，手术后创面愈合及效果（包括有无并发症）。 6.询问患者对功能、外貌要求恢复到何种程度。 （二）体格检查除与普通外科检查相同外，应特别注意下列各项： 1.一般检查①注意全身皮肤的质与量： 质的方面如皮肤色泽、毛发分布、皮下组织多寡、有无皮肤病等，量的方面发健康皮肤的面积大小等。②注意全身各处疤痕的分布、面积大小，有无增
生与形成疤痕疙瘩倾向，以及可供利用的供皮区等。③先天性畸形，应特别注意有无内脏及其他部位畸形。 2.局部检查①局部畸形的范围与其性质（如组织移位、增生或缺损等）。 ②局部病变对周围组织功能与形态的影响。各种运动姿态下详细检查（包括尺量、测量角度、两侧对比等）关节、肌肉、神经功能障碍程度。③有无感染病灶。 局部情况宜绘图说明，如有条件应照相。 （三）检验和其他检查除常规检查及测定出血、血凝时间外，凡须在全身麻醉下进行时间手术者，广泛肉芽创面的皮肤移植患者，年老体弱需行较大手术者，以及长期住院曾施行多次手术者，均应查肝、肾功能。必要时作心电图、肌电图、X线等图检查。 （四）记录要求 1.病历记录、病程记录及手术记录同普通外科常规。但手术记录中，除包括简述病史与本次手术目的，并附简图说明外，尚须注明各项测量的数据，例如病变的大小与深度，病变切除或疤痕松解后的创面大小及肢体活动程度，切取皮片的部位、面积与厚度。任意皮瓣之瓣长、蒂宽方向、转移的角度及血运情况。吻合血管的游高皮瓣血管蒂长度、口径、血管吻合方法等。 2.手术前、分期手术过程中及手术后局部情况，应绘简图和照相。照相的体位，必须能完全表达畸形的主要部位与功能活动时的障碍。每次照相的体位、角度应相同，以便治疗前后对比。 3.病程记录应包括： 肢体固定的方法与时间、供皮区愈合天数及有无感染，植皮存活率[（存活面积/植皮面积）×100]、开始功能锻炼时间、理疗体疗情况，出院时功能恢复及疤痕改变情况。二、整形外科病历示范入院记录 李XX，女性，30岁，已婚，江苏苏州籍，汉族，xx市xx路9弄10号，
-北京医疗美容专用病历模板
北京邦定美容整形外科门诊部 门诊病历 （式样） 患者姓名(Name)： 性别(Gender)： 年龄(Age)： 住址(Address)： 药物过敏史(Drug allergy history)：
北京市医疗美容、整形外科专科机构 门诊病历首页 门诊病案号： 姓名性别出生年月日 婚姻状况职业出生地省（市）县国籍民族身份证号 通信地址：邮编 联系电话 联系人姓名联系人电话 首诊科别首诊日期：年月日时首诊医师 复诊科别复诊日期：年月日时复诊医师 复诊科别复诊日期：年月日时复诊医师 复诊科别复诊日期：年月日时复诊医师
附件3：病历记录 病历记录 就诊时间：年月日时病案号： 主诉： 现病史： 既往史：外伤史□ 1、有 2、无 手术史□ 1、有 2、无 高血压病史：□ 1、有 2、无心脏病史：□ 1、有 2、无 糖尿病史：□ 1、有 2、无 药物过敏史：□ 1、有 2、无(注明药物名称) 既往与本次就诊相关疾病的治疗史：□ 1、有 2、无 查体：体温：℃，脉搏：次/分，呼吸：次/分，血压： mmHg。 一般情况：（发育、营养等）： 双肺呼吸音□ 1、正常 2、异常： 心脏：心率次/分心律：□ 1、正常 2、异常 病理性杂音：□ 1、无 2、有 腹部：□ 1、软，无压痛 2、有压痛 肝：□ 1、正常 2、异常脾：□ 1、正常 2、异常 专科情况： 辅助检查结果：血常规： 快速免疫检查： 初步诊断： 治疗建议： 医师签名：
附件4：病历续页 病案续页 姓名： 病案号: 年 月 日 时 科别：
附件5 ：门诊手术记录 门诊手术记录
术后医嘱： 医师签字：
美容病历
大连李达美容外科诊所 医疗整形美容病志 病案号：
1 大连李达美容外科诊所
2 大连李达美容外科诊所 医疗整形美容手术协议书 姓名：性别：年龄：手术日期： 手术名称：假体类型： 术者：助手：护士： 拟施麻醉：麻醉师： 术前情况： 术前须知： 1、美容医生虽然尽了最大努力，但是由于个人审美观念和现代医疗水平有限，不一定都能满足各自的需要，可能出现效果不理想及相应并发症。若出现以上情况，可在本院治疗，手术费、医疗费一律不退。 2、患者术后应严格遵医嘱（含口头医嘱）治疗，若出现异常，应及时来本院就诊，医生尽快诊治，患者应予以配合。 3、患者有精神异常史或瘢痕体质等其他疾病不宜手术，术前应告诉医生，若隐瞒病史，由此出现异常，由患者本人及家属负责。 4、患者术后因手术部位肿胀，恢复期（三个月到半年）也可能产生不对称，因患者年龄、体质、手术部位不同而有所差异，患者应予以理解。 5、患者在整形手术前、后必须照相，相片为医院病历资料，本院有权选作学术交流资料。 6、某些整形手术需采用软组织代用品（国家标准号），可能出现个别人排异反应，医生与患者都难以预测，如若发生，可表现为局部红肿，渗透乃至破溃，系患者个人体质所致，与手术本身无关，患者应予以理解并及时就医，医生尽快诊治，患者不能因此无理纠缠。 7、美容手术是“遗憾性”的艺术手术，医生会尽全力为你设计和手术，但不可能绝对十全十美，个别需要二次修复的患者须等到3个月后。 术中及术后可能出现的情况： 1、麻药副反应可能 2、感染可能 3、出血肿胀可能 4、双侧不完全一致可能 5、切口短期内发红，瘢痕增生或增宽可能 6、切口延迟愈合可能 7、生物制品排异、歪斜可能8、复发可能 9、眼袋祛除术有睑外翻可能10、自体脂肪填充不完全成活
皮肤科病历
第十三节皮肤科病历 ------- 皮肤科病历书写要求 皮肤科病案记录应按内科病历内容要求规定书写，并应注意下列各项： （一）病史 1．主诉应记述病损的部位、性质、自觉症状与病期。 2 ?现病史应详询以下各点：①可能的病因或诱因，如饮食、接触史、药物史、感染史等。②初发病损的类型、形态、部位。③病损发生的次序，进展速度和演变情况。④局部和全身的自觉症状与程度。⑤病情与季节、气候、饮食、环境、职业、精神状态等有何关 系。⑥治疗经过与疗效，有无不良反应。 3. 过去史曾患过何种皮肤病，有无药物过敏与其他变态反应性疾病及传染病史。 4. 个人史应注意职业、族居地，有无与类似患者接触及不洁性交史。 5?家庭或在单位中有无同类皮肤病患者。必要时记明父母是否近亲婚配。 （二）体格检查 全身检查要求详见一般病历（第2 页）。 皮肤检查检查时应有充足的光线（以自然线为佳）及适当的室温，应检视全身皮肤，注意毛发、指甲、粘膜是否正常，必要时可用放大镜协助检查，并画简图说明。检查皮肤病损时所应注意的项目如下： 1. 视诊 ①类型：原发或继发，单型或多型。 ②分布：部分局限或泛发，单侧或对称，何处病损较多，遮盖部位或暴露部位，侵及伸侧或屈侧，皮肤粘膜交界与皮肤皱褶处有无病损，是否沿神经血管或按毛囊分布。 ③排列：成群、散在、融合、孤立、弥漫性、线条性、环形或多弧形、蛇形或地图形。 ④数目、大小与形态。 ⑤颜色及表面状态（湿润或干燥，。有无鳞屑及结痂）。 ⑥界限是否分明，周围皮肤色泽如何。
2．触诊病损硬度、肥厚及浸润程度，局部温度，有无压痛或波动，能否推动，必要时检查浅感觉有无障碍。 3．压诊以手指或玻片压迫局部，了解玻片下病损的色调及有无皮内出血。了解水肿是凹陷性还是非凹陷性。 4．刮诊用钝器在病损上轻刮，观察有无糠粃样鳞屑。或检视鳞屑下面病损情况，如有无点状出血现象等。 5．嗅诊检查病损及分泌物有无特殊臭味。 6．皮肤划痕试验以钝器划痕后观察局部皮肤有无条状风团形成。 ------- 皮肤科病历举例 入院记录 仇天柱。男性32岁，汉族，上海市人，上海羊毛衫五厂职工，现住上海市共和路7 弄 12 号，于1991 年5月19 日因全身出现痒性红色皮疹10 天、发热3天，入院诊断。 患者于今年4 月11 日因肺结核用链霉素、利福平治疗近一个月， 5 月9 日躯干、四肢 出现粟粒至绿豆大红色斑丘疹。胸背部皮诊互相融合成片，呈鲜红色，压之退色，双下肢较密集粟粒大小暗红色丘疹，压之不退色。自觉微痒。曾用扑尔敏及外用药(药名不详)疗效不明显。5月10日因受凉后出现咳嗽，用青霉素、SMZ 治疗。5月15日面部出现红肿，不痛，微痒，同时伴有发热，39C左右。发热持续，未用退热药物，且面部红肿逐渐加重，于5月19 日来我院门诊拟诊药物入院治疗。发病以来大小便正常，发病前后未进食鱼、虾、蟹等，未接触柏油及生漆等。 幼年无麻诊、水痘、猩红热、流腮等急性传染病史。否认伤寒、菌痢、肝炎病史。1977年患肺结核至今未愈，否认咯血、气喘史。患足癣、甲癣5 年余至今未愈。生于上海市，未到过外地。无烟酒啫好。23 岁结婚，生一女，妻、女身体健康。父母健在。 体格检查一般状况尚好，体温38.2 C,脉搏100/min，血压17.3/11.2kPa(130/84mmHg), 发育正常，营养良好，神志清楚，检查合作。浅表淋巴结不肿大。头颅无畸形，眼球运动良好，巩膜无黄染，耳鼻检查无异常发现，乳突部及鼻窦区无压痛，口唇暗紫色，牙齿无缺失，咽部不充血，双侧扁桃体不肿大。颈软，两侧对称，无静脉恕张，气管居中，甲状腺不肿大，无结节及杂音。无桶状胸，无胸壁静脉曲张。两肺未闻及干，湿罗音，右上肺可闻及管型呼吸音，心率100/min，律齐，各瓣音区未闻及病理性杂音，A2 > P2。腹壁无静脉曲张及蠕动波，腹软，全腹无压痛，肝下缘在肋缘下0.5cm 质软，无压痛。脾未触及。肠鸣音存在。肝门及外生殖器未见异常。脊柱无畸形，无压痛及叩击痛；四肢关节无红肿。生理反射存在，未引出病理反射。 皮肤检查面颈部明显潮红、肿胀，以双侧上，下眼睑为重，以至眼裂缩小呈线状，局部皮肤温度增
门诊病历模板--隆鼻
嘉兴伊妍医疗美容门诊部 编号： ID 号： 整形外科门诊病历 姓名：性别： 出生日期：年龄： 民族：婚姻： 职业：过敏史： 电话： 身份证号： 工作单位： 住址： 嘉兴伊妍医疗美容门诊部 地址：嘉兴市秀洲区中山西路1515号 电话： 邮编：314000 嘉兴伊妍医疗美容门诊部
咨询记录 姓名：性别：年龄：岁 咨询项目： 健康状况：发育正常□异常□ 营养良好□中等□不良□肥胖□消瘦□ 精神镇定□紧张□不稳定□ 配合检查能□否□ 现疾患无□腹泻□出血倾向□皮肤感染□感冒□ 其他： 既往疾病史：无□有： 其他： 婚育史：未婚□已婚□ 月经史：初潮岁，行经期天，月经周期天，上次月经月日，绝经□美容手术史： 烟酒史：无□有： 家族史：家庭成员是否有以下疾病：无□肝炎□糖尿病□血友病□性病□结核□其他： 近期用药史：无□镇定药□减肥药□抗生素□抗菌药□避孕药□胰岛素□激素□阿莫西林□ 其他： 过敏史： 禁食情况：未禁食、禁饮□已禁食、禁饮6小时□ 8小时□ 拟施手术：手术医师： 拟施麻醉：麻醉医师： 手术授权书，同意书签字（已□未□） 咨询者或法定监护人签字：咨询记录人签字： 咨询日期：年月日 嘉兴伊妍医疗美容门诊部
编号： 病历记录 姓名：性别：年龄：职业： 主述： 现病史： 既往史： 个人史：□已婚□未婚烟酒史： 月经史：初潮岁，行经天，月经周期：天，上次月经月日，□绝经 过敏史：家族史： 体检情况：体温?C，脉搏次/分，呼吸次/分，血压 / mmHg 专科情况： 初步诊断： 处理：拟行 医师签名： 年月日 嘉兴伊妍医疗美容门诊部
手术安全检查表 科别：美容外科患者姓名：性别：年龄：岁病案号：麻醉方式： 手术方式： 术者：手术日期：20 年月日 手术医师签名：麻醉医师签名： 手术护士签名： 嘉兴伊妍医疗美容 鼻部综合整形美容手术知情同意书