抢救记录的书写要求及格式
抢救记录的书写要求及格式
一、抢救记录的书写要求
(一)抢救记录是指患者病情危重,采取抢救措施时所作的记录。
(二)抢救记录紧接病程记录书写,在横行居中位置标明“抢救记录”字样。
(三)因抢救急危患者,未能及时书写病历的,有关医务人员应当在抢救结束
后6小时内据实补记,并加以注明。
(四)抢救记录的内容包括病情变化情况、抢救时间及措施、参加抢救的医务人员姓名及专业技术职称等。记录抢救时间应当具体到分钟。
(五)由参加抢救的执业医师书写。按时间顺序详细记录症状体征、病情变化经过、急诊检查检验结果及所采取的具体措施。要详细记录参加抢救的医师及护理人员的姓名及职称,尽量记录在现场的患者亲属姓名及关系,以及他们对抢救
的意愿、态度和要求。
(六)如抢救失败,应准确记录患者的死亡时间(年、月、日、时、分),并记录确定患者死亡的依据(如呼吸、心跳停止,心电图直线等),应动员其近亲属做尸解,尤其对医患双方当事人不能确定死因或对死因有异议者,医师应尚死者近亲属告知尸解对尸体保存的要求、尸解的目的等,签署《尸体解剖告知书》。若死者近亲属拒绝尸解及拒签告知书,医师应如实将告知的情况及近亲属的意见记录在病历上。
二、抢救记录格式
年-月-日时:分抢救记录
抢救过程记录
医师签名：
三、抢救记录示例
2017-12-10 21:00 抢救记录
9:55患者晚餐后突发胸痛、后背部疼痛,摔倒在地,呼之不应。立即给予胸外心脏按压,面罩加压气囊辅助呼吸,心电监护示室颤,准备好除颤器后给子300J。电除颤,无效,给肾上腺素1mg静推后,再次360J电除颤,仍无效,很快出现心电静止。家属拒绝气管插管并签署知情同意书,继续胸外心脏按压,面翠加压气囊辅助呼吸,重复静推肾上腺素、可拉明等药,心电监护持续直线,抢救40分钟无效,于20点35分临床死亡。李××主任医师、高××住院医师、刘××护师、崔××护士参加了抢救。患者妻子及儿子抢救时在场,对死因及抢救治疗无异议,拒绝做尸检并签署《尸体解剖告知书》。
李××/高××
手术病历书写规范要求
1.住院病历内容包括： 住院病案首页、入院记录、病程记录、手术同意书、麻醉同意书、输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、病危（重）通知书、医嘱单、辅助检查报告单、体温单、医学影像检查资料、病理资料等。 2.有创诊疗操作记录： 是指在临床诊疗活动过程中进行的各种诊断、治疗性操作(如胸腔穿刺、腹腔穿刺等)的记录。应当在操作完成后即刻书写。 内容包括：操作名称、操作时间、操作步骤、结果及患者一般情况，记录过程是否顺利、有无不良反应，术后注意事项及是否向患者说明，操作医师签名。 3.会诊记录（含会诊意见）： 是指患者在住院期间需要其他科室或者其他医疗机构协助诊疗时，分别由申请医师和会诊医师书写的记录。会诊记录应另页书写。 内容包括：申请会诊记录和会诊意见记录。申请会诊记录应当简要载明患者病情及诊疗情况、申请会诊的理由和目的，申请会诊医师签名等。 常规会诊意见记录应当由会诊医师在会诊申请发出后48小时内完成，急会诊时会诊医师应当在会诊申请发出后10分钟内到场，并在会诊结束后即刻完成会诊记录。 会诊记录内容包括：会诊意见、会诊医师所在的科别或者医
疗机构名称、会诊时间及会诊医师签名等。申请会诊医师应在病程记录中记录会诊意见执行情况。 4.术前小结 是指在患者手术前，由经治医师对患者病情所作的总结。 内容包括：简要病情、术前诊断、手术指征、拟施手术名称和方式、拟施麻醉方式、注意事项，并记录手术者术前查看患者相关情况等。 5.术前讨论记录 是指因患者病情较重或手术难度较大，手术前在上级医师主持下，对拟实施手术方式和术中可能出现的问题及应对措施所作的讨论。 讨论内容包括：术前准备情况、手术指征、手术方案、可能出现的意外及防范措施、参加讨论者的姓名及专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见、讨论日期、记录者的签名等。6.麻醉术前访视记录 是指在麻醉实施前，由麻醉医师对患者拟施麻醉进行风险评估的记录。麻醉术前访视可另立单页，也可在病程中记录。 内容包括姓名、性别、年龄、科别、病案号，患者一般情况、简要病史、与麻醉相关的辅助检查结果、拟行手术方式、拟行麻醉方式、麻醉适应证及麻醉中需注意的问题、术前麻醉医嘱、麻醉医师签字并填写日期。 7.麻醉记录
卫生部修订病历书写基本规范(全文)
卫生部修订病历书写基本规范(全文)卫生部修订病历书写基本规范(全文) 2010年3月1日起，在全国各医疗机构施行修订完善后的《病历书写基本规范》，于2002年颁布的《病历书写基本规范(试行)》(卫医发〔2002〕190号)同时废止。 将施行的《病历书写基本规范》，对各医疗机构的病历书写行为进行详细规范，以提高病历质量，保障医疗质量和安全。其中，对医患双方易发生误解、争执的环节，提出了明确要求。 以下为全文： 病历书写基本规范 第一章基本要求 第一条病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门(急)诊病历和住院病历。 第二条病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。 第三条病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。 第四条病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。 第五条病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。 第六条病历书写应规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。 第七条病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖
或去除原来的字迹。上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。 第八条病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。进修医务人员由医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写病历。第九条病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。 第十条对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应当由患者本人签署知情同意书。患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其授权的人员签字；为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字。 因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况告知患者近亲属，由患者近亲属签署知情同意书，并及时记录。患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的，由患者的法定代理人或者关系人签署同意书。 第二章门(急)诊病历书写内容及要求 第十一条门(急)诊病历内容包括门(急)诊病历首页(门(急)诊手册封面)、病历记录、化验单(检验报告)、医学影像检查资料等。 第十二条门(急)诊病历首页内容应当包括患者姓名、性别、出生____年__月__日、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、药物过敏史等项目。门诊手册封面内容应当包括患者姓名、性别、年龄、工作单位或住址、药物过敏史等项目。 第十三条门(急)诊病历记录分为初诊病历记录和复诊病历记录。初诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史，阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果，诊断及治疗意见和医师签名等。复诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、病史、必要的体格检查和辅助检查结果、诊断、治疗处理意见和医师签名等。急诊病历书写就诊时间应当具体到分钟。
抢救记录模板2014
例1（成功）： 2014-8-1 01:30 抢救记录 今天01时00分，患者如厕后出现呼吸困难，查见精神紧张，端坐呼吸，口唇发绀，颈静脉怒张，脉搏细弱，双肺闻大量湿罗音，心音低钝，考虑急性左心衰，立即予高流量面罩给氧、心电监护。01时01分，心监提示HR132次/分，R32次/分，BP190/120mmHg，SpO2 88%,予吗啡10mg皮下注射，速尿20mg静注，硝酸甘油静脉滴注，01时04分予西地兰0.4mg静注，抽血查血常规、急诊生化、血气分析、心肌酶、BNP。患者症状逐渐减轻，至01时30分，HR110次/分，R25次/分，BP170/100mmHg，SpO2 95%，患者精神好转，双肺啰音减少，继续控制血压，嘱半坐位休息，禁止下床，注意入液量和补液速度，病情危重，已告知患者家属，密切观察。参加抢救人员：****。 签名：*** 例2（成功）： 2014-8-1 01:30 抢救记录 今天01时00分，患者突然昏倒在床，检查无反应、无明显呼吸，立即呼叫值班二线及住院总，检查颈动脉无搏动，（考虑心脏骤停，）立即予以心肺复苏（CPR），并予心电监护、呼吸囊辅助呼吸并高流量给氧气。01时02分心监为室颤，立即除颤（双向波200J）并持续CPR，建立静脉通路。01时04分，心监为心室停顿（直线），予肾上腺素1mg静注。01时06分，心监为室颤，再次除颤（双向波200J），并予胺碘酮300mg静注。01时08分，心监为室颤，第三次除颤（双向波200J），并予肾上腺素1mg静注。01时10分，心监为无脉性电活动（PEA），持续CPR，抽取血常规、凝血常规、急诊生化6项、血气分析、心肌酶。01时11分成功建立气管插管，予呼吸机通气（VCV模式，FiO2 100%，R10次/分，TV500ml），持续胸外按压。01时12分，心监为室颤，第四次除颤（双向波200J），并予胺碘酮150mg静注。01时14分，心监为规则心律，颈动脉搏动恢复，P72次/分，但仍昏迷，无自主呼吸，血压75/45mmHg，终止按压，持续呼吸机通气。01时15分予多巴胺静滴（5ug/kg/min起调速），并请ICU会诊，向患者家属告病危。01时20分，T不升，P90次/分，机械通气，血压恢复到90/60mmHg，SpO2 98%，心电图为偶发室早。ICU会诊考虑***，建议转科治疗。征得患者家属同意拟转ICU进一步治疗。参加抢救人员：****。 签名：*** 例3（失败）： 2014-8-1 01:30 抢救记录 今天01时00分，患者突然昏倒在床，检查无反应、无明显呼吸，立即呼叫值班二线及住院总，检查颈动脉无搏动，（考虑心脏骤停，）立即予以心肺复苏（CPR），并予心电监护、呼吸囊辅助呼吸并高流量给氧气。01时02分心监为室颤，立即除颤（双向波200J）并持续CPR，建立静脉通路。01时04分，心监为心室停顿（直线），予肾上腺素1mg静注。01时06分，心监为室颤，再次除颤（双向波200J），并予胺碘酮300mg静注。01时08分，心监为室颤，第三次除颤（双向波200J），并予肾上腺素1mg静注。01时10分，心监为无脉性电活动（PEA），持续CPR，抽取血常规、凝血常规、急诊生化6项、血气分析、心肌酶。01时11分成功建立气管插管，予呼吸机通气（VCV模式，FiO2 100%，R10次/分，TV500ml），持续胸外按压。01时12分，心监为室颤，第四次除颤（双向波200J），并予胺碘酮150mg静注。01时14分及其后重复判断心监均为心室停顿，持续复苏，并每3-5min予肾上腺素1mg静注。至01时30分，患者无自主心律或呼吸，双瞳孔散大，对光反射消失，心电图为心室停顿（直线），宣告临床死亡，终止复苏。参加抢救人员：****。 签名：***
病例书写规范及要求
第一章病历书写的规范及要求 第一节基本概念及要求 第一条病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。 第二条病历书写是指医务人员通过望、闻、问、切四诊，以及查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获取相关资料，并对其进行归纳、分析、整理，从而形成医疗活动记录的行为。 第三条病历书写应严格按照卫生部、国家中医药管理局关于《中医、中西医结合病历书写基本规范（试行）》的规定执行，遵循客观、真实、准确、及时、完整的原则。 第四条住院病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，门（急）诊病历和需复写的资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。住院病历、门（急）诊病历首页中的过敏物名称必须用红色墨水笔书写。 第五条中医病历要体现中医特色，正确运用中医术语。住院病历、入院记录、出院记录、护理记录等，要体现中医辨证施治（护）的理论。要求内容完整，重点突出，条理清晰，表述准确，语句通顺精练，字迹清晰整洁，标点符号正确，无错别字、自造字。书写过程中出现错别字时，应用双线划在错别字上，重新写出正确的文字，每页的错别字若超过3处时，应重新书写，严禁涂改、剪贴、伪造、隐匿和销毁病历。 第六条病历应按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名，医师签字 应用正楷全名，各项病历记录需要医师、患者或家属签名时，必须由本人亲笔签署，不得由他人模仿或代替签字。 第二节病历书写人员的资质要求 第一条依据《中华人民共和国执业医师法》的规定，获得执业医师资格者（包括经考核胜任的进修医务人员）可书写病历的任何内容。而首次病程记录必
须由具有执业医师资格的接诊医师书写。 第二条未获得执业医师资格者（如实习、试用期医务人员）书写的病历，应经本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并签名。 第三节病历书写的时限要求 第一条“首次病程记录”应在患者入院8小时内完成，“入院记录”、“死亡记录”应在24小时内完成。 第二条“门诊病历”、“急诊病历”中的各种记录，以及“住院病历”中的“抢救记录”、“麻醉记录”、“手术记录”、“手术护理记录”、“转入记录”、“接班记录”、“会诊记录”、“病程记录”等要求即时完成。 第三条“交班记录”、“转出记录”、“出院记录”、“术前小结”、“手术同意书”以及按照有关规定需要取得患者知情同意而签署的同意书等，均要求事先完成。 第四条“死亡病例讨论记录”要求在患者死亡一周内完成。 第五条住院病历要求在患者出院后48小时内完成归档，一周内科主任完成首页签署。 第四节病历阅改的要求 第一条上级医师有责任修改下级医师的病历，但应该注明修改时间，修改人签名并保持原记录清晰可辨。 第二条主治医师负责阅改住院医师书写的入院记录，并负责病历质量。正副主任医师及科室（或病区）主任应经常检查病历质量。 第五节病历书写使用的标准及规范 第一条病历书写应使用中文和医学术语。通用的外文缩写和无正式中文 译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。西医疾病诊断及手术名称依照国家标准《疾病和有关健康问题的国际统计分类（ICD—10）》；中药名称的使用依
抢救记录
南涧县中医医院急诊科 抢救记录
抢救记录书写规范 1、当患者病情危重或出现紧急险情时，经治或值班医师应千方百计、分秒必争投入抢救工作。抢救危重病人应报告上级医师。 2、抢救记录是指患者病情危重，采取抢救措施时作的记录。内容包括病情变化情况、抢救时间及措施、参加抢救的医务人员姓名及专业技术职务、在场的患者亲属姓名及关系、以及记录他们对抢救工作的意愿、态度和要求。 3、抢救记录内容 （1）出现险情的确切时间及主要征象、简要症状体征、重点体检及急做检验检查结果。 （2）抢救时生命体征变化。 （3）详记抢救过程，包括抢救措施及效果和其他人员参加抢救、会诊的意见。（4）记录抢救结果及终止抢救的理由。若抢救成功应记录准备进一步采取的措施及医疗护理应注意的问题。 4、抢救现场由科主任或年资较高的医师负责组织及指挥工作。 5、由参加抢救的执业医师详细如实书写，按时间顺序详细记录病情变化经过及所采取的具体措施等。 6、记录抢救时间应当具体到分钟。 7、因抢救危重患者，未能及时书写病历的，在抢救结束后6小时内据实补记，并注明抢救结束时间及记录时间。 8、如抢救失败，患者死亡，应准确记录患者的死亡时间（年、月、日、时、分），并记录确定患者死亡的依据（如呼吸、心跳停止，心电图平线）。将死亡心电图贴在抢救记录中，并注明姓名、日期、时间。家属意见，如“同意停止抢救”或有特殊尸体护理要求等。记录患者家属及患者代理人对尸检的态度和意见。
南涧县中医院急诊科抢救记录姓名性别年龄床号住院号时间：地点抢救记录人参加抢救人员： 在场家属 抢救经过：
南涧县中医院急诊科抢救记录续页
门诊病历书写规范
甘肃省门诊病历书写规范 根据甘肃省医改实施方案的要求，患者在全省各医疗机构就诊时统一使用甘肃省门诊病历，以减少患者在各医院就诊时重复购买病历本的费用及其带来的不便，以确保患者诊治疾病的连续性，减少不必要的重复检查。 一、门诊病历记录的原则和要求 1、甘肃省门诊病历要求印刷格式统一、书写内容和要求统一。（见附一） 2、该门诊病历适用于全省各医疗机构。负责印制甘肃省门诊病历的医疗机构须在封底右下角注明医疗机构的名称。 3、所需记录的内容要建立统一的标准。 4、所记录的内容应遵循简明扼要、重点突出、无遗无漏的原则。 5、记录描述应该使用医学术语。 6、实习医师书写的门诊病历记录必须有带教医师审阅签字并盖章，否则为无效病历。 7、记录内容文字清晰，无自造字或不规范字出现。 8、记录用笔必须使用蓝黑墨水或碳素墨水笔。 9、门诊病历由病人自行保管。仅供病人本人使用，不得记录他人相关资料。 10、住院病人出院时，主管医师应将其住院情况记入该病人的门诊病历。 二、甘肃省门诊病历记录的内容要求
1、甘肃省门诊病历首页一般项目 姓名性别年龄籍贯民族职业婚姻住址（单位）电话药物、食物过敏情况。 首次就诊日期年月日时分 首诊医院首诊科室首次就诊情况急诊平诊 一般项目填写要求：①不能有缺项。②患者住址或单位要详细，便于及时联系。③急诊患者或病情较重患者就诊时首次就诊日期应记录到时、分，平诊患者应记录到时。 2、主诉 根据患者提供的病史，严格按照主诉书写的要求（包括患者的主要症状，症状出现的部位和发生的时间三大要素）描述主诉。 3、现病史记录要求 简明扼要的记录患者发病时的诱因，出现首发症状的部位、性质、持续的时间以及伴随的症状和发病及本次就诊时的变化。本次就诊前已实施医学干预者，要描述干预的方式、方法、计量和结果。对患者具有诊断和鉴别诊断价值的阴性症状或体征要进行记录。 4、既往史 记录病人过去的健康情况。 5、体格检查内容和要求 应按系统顺序，仔细检查患者全身情况。要求：①首先要对就诊患者行生命体征的检查和记录（T、P、R、BP）②一般状态：不能遗漏对患者就诊时的神智情况，就诊时的体征情况和询问时回答问题的
门诊病历书写规范
门诊病历书写规范 一、病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片 等资料的总和。 病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。 二、病历书写应当客观，真实，准确，及时，完整。 三、病历书写应当文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。 四、门诊病历书写要求： 1、病历卡眉栏项目：病人姓名、性别、出生年月、职业、籍贯、工作单位、 家庭地址、身份证号码及有关内容特别是药物过敏史等均应逐项填写完 整。 2、门诊病历记录分为初诊病历记录和复诊病历记录： 初诊病史 ①门诊病史撰写力求内容完整、精要、重点突出、文字清晰易辩，药名 拼写无误。 ②病史：要突出主诉、发病过程、相关阳性症状及有鉴别诊断价值的阴 性症状，但一般性阴性症状可不列举；与本次疾病有关的既往史，特 别是以往出院诊断和重要药物治疗史要正确记录。 ③体检：要重点突出而无重要疏漏；除阳性体征外，与疾病有关的重要 阴性体征亦应记录。 ④实验室检查：要详细摘录以往及近期的实验室检查或特殊检查结果， 以资比较或引用。 ⑤诊断：应主次排列，力求完整全面，要严格区分确定/不确定的或尚待 证实的诊断。 ⑥处理意见：包括下列内容之一或数项。 A提出进一步检查的项目（及其理由）。 B治疗用药（药名、剂型、计量规格、总量、给药方法、给药途径） C随机（立即）会诊或约定会诊申请或建议。 D其他医疗性嘱咐。 E病休医嘱。 ⑦医师签名：签全名或盖章。 复诊病史 1、复诊病史的必需项目与撰写要求原则上与初诊病史一致。 2、同一疾病相隔3个月以上复诊者原则上按初诊病人处理，但可适当简 化（例如：可在一开始即提明原先确定的诊断）。 3、一般复诊病史须写明： ①经上次处理后，病人的症状、体征和病情变化情况及疗效。 ②初诊时各种实验室或特殊检查结果的反馈（转录）。 ③记载新出现的症状或体征（包括治疗后的不良反应）。 ④根据新近情况提出进一步的诊疗步骤和处理意见。 ⑤补充诊断、修正诊断或维持原由的诊断。 ⑥医师签名。
急诊科抢救记录书写模板
***人民医院急诊抢救记录 姓名: 性别: 年龄：岁职业: 民族：婚姻: 主因: 时间： 入院时情况: 一般情况：T: C、（未测）P : 次/分R : 次/分Bp : / mmHg 步态（自行、搀扶、背入、抬入）病房， 神志（清醒、模糊、嗜睡、昏睡、昏迷、丧失） 呼吸（平稳、表浅、急促、困难、深大、潮式、间断、其他_______________________ ） 体位（自动、被动、强迫、辗转） 表情（安静、忧虑、烦躁、痛苦、急性病容、慢性病容、临终面容、其他_____________ ） 皮肤粘膜：颜色（正常、潮红、苍白、发绀、黄染、瘀点、紫红、出血点_______________ ）皮温（正常、升高、冰冷）皮肤（干燥、湿润、潮湿、大汗淋漓） 瞳孔（左：圆形、不规则形，直径_mm，对光放射______________ ;右：圆形、不规则形，直径_mm，对光放射_________ ）唇色（正常、苍白、发绀） 颈动脉搏动（正常、增强、减弱、消失） 呼吸音（正常、粗糙、减弱、消失、湿啰音、干啰音、胸膜摩擦音、部位______________ ） 心音（正常、遥远、亢进、消失、分裂、________________ 部位_____ 期隆隆样、吹风样杂音_________ 级、有无心包摩擦音、其它 ___________________________ ）心率： _____ 次/分，心律（规整、 期前收缩_次/分、绝对不整、其它__________________ ） 神经系统：颈强直（无、有），肌张力（正常、增强、减弱、消失），肌力（左上肢肌力 _级；右下肢_级; 左下肢—级；右下肢—级），膝反射左 ________________________________________ 、右_____ ，踝反射左—、右—,Babinski征左 右 , Oppenheim 征左________ 右____ , Hoffmann 征左_____ 右____ , Brudzinski 征左_______ 右_____ , Gorden 征左 ____ 右____ , Kenig 征左______ 右 ____ , Lasegue 征左_____ 右_____
抢救记录的书写要求及格式
抢救记录的书写要求及格式 一、抢救记录的书写要求 (一)抢救记录是指患者病情危重,采取抢救措施时所作的记录。 (二)抢救记录紧接病程记录书写,在横行居中位置标明“抢救记录”字样。 (三)因抢救急危患者,未能及时书写病历的,有关医务人员应当在抢救结束 后6小时内据实补记,并加以注明。 (四)抢救记录的内容包括病情变化情况、抢救时间及措施、参加抢救的医务人员姓名及专业技术职称等。记录抢救时间应当具体到分钟。 (五)由参加抢救的执业医师书写。按时间顺序详细记录症状体征、病情变化经过、急诊检查检验结果及所采取的具体措施。要详细记录参加抢救的医师及护理人员的姓名及职称,尽量记录在现场的患者亲属姓名及关系,以及他们对抢救 的意愿、态度和要求。 (六)如抢救失败,应准确记录患者的死亡时间(年、月、日、时、分),并记录确定患者死亡的依据(如呼吸、心跳停止,心电图直线等),应动员其近亲属做尸解,尤其对医患双方当事人不能确定死因或对死因有异议者,医师应尚死者近亲属告知尸解对尸体保存的要求、尸解的目的等,签署《尸体解剖告知书》。若死者近亲属拒绝尸解及拒签告知书,医师应如实将告知的情况及近亲属的意见记录在病历上。 二、抢救记录格式 年-月-日时:分抢救记录 抢救过程记录 医师签名： 三、抢救记录示例 2017-12-10 21:00 抢救记录 9:55患者晚餐后突发胸痛、后背部疼痛,摔倒在地,呼之不应。立即给予胸外心脏按压,面罩加压气囊辅助呼吸,心电监护示室颤,准备好除颤器后给子300J。电除颤,无效,给肾上腺素1mg静推后,再次360J电除颤,仍无效,很快出现心电静止。家属拒绝气管插管并签署知情同意书,继续胸外心脏按压,面翠加压气囊辅助呼吸,重复静推肾上腺素、可拉明等药,心电监护持续直线,抢救40分钟无效,于20点35分临床死亡。李××主任医师、高××住院医师、刘××护师、崔××护士参加了抢救。患者妻子及儿子抢救时在场,对死因及抢救治疗无异议,拒绝做尸检并签署《尸体解剖告知书》。 李××/高××
病历书写规范及住院病历考核评分标准
病历书写规范及住院病历考核评分标准 病历书写基本要求 一、病历书写应当使用中文和医学术语、通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病等可以使用外文 扣分标准：一处不符合要求扣1分 二、所有内容字迹清晰、无错别字、自造字、严禁涂改，严禁采用刮、粘、贴、擦、涂等方法去除原来的字迹 扣分标准：有一处涂、刮、粘、贴、擦为丙级病历 三、病历应按规定标注页码，各种记录单眉栏填写齐全（如姓名、病案号等）扣分标准： 应标注页码的部分空一项扣0.5分 填写不完整或信息记录有误，一处扣0.5分 四、各种记录应当有书写医生的亲笔签名并字迹清楚，不得摹仿或代替他人签名 扣分标准：各种记录医师、护士未签全名或签名不能辩认，一处扣0.5分；记录缺医师、护士的亲笔签名或非本人签名，一处扣5分；有伪造行为，扣26分 五、病历书写应当客观、真实、准确，内容不得互相矛盾 1、医疗记录与护理记录内容相一致 2、医嘱所开具的诊疗措施应与病程记录内容相一致 3、病历中转抄的辅助检查结果应与原报告单内容相一致 4、病历内容不得前后互相矛盾 扣分标准： 1、医疗记录与护理记录内容不一致，一处扣10分 2、诊疗医嘱与病程记录不一致，一处扣5分 3、病历中转抄的辅助检查结果与原报告单内容不一致，一处扣5分 4、病历中记录内容互相矛盾，一处扣10分 丙级病历评分标准 一、有涂、刮、粘、贴、擦的，一处即为丙级病历 二、有以下缺项的：1、首页；2、出院记录（死亡记录）；3、住院志； 4、病程记录：首次病程记录、上级医生查房记录、转科记录、抢救记录、术后首次病程记录、疑难病历讨论记录、死亡病例讨论记录； 5、术前小结或术前讨论记录; 6、输血同意书； 7、手术同意书； 8、麻醉同意书； 9、麻醉记录单；10
住院病历书写规范及范例
住院病历书写规范及范例 一、病历的组成 （一）、病历包括门（急）诊病历和住院病历。 完整病历应包括与病人诊断治疗相关的所有的文字记录。一般分门（急）诊病历（含急诊观察病历）及住院病历。 1、门（急）诊病历，是病人在门（急）诊就诊时，由接诊医师书写的病历记录。 2、住院病历：是病人办理住院手续后，由病房医师以及其它相关医务人员书写的各种医疗记录。 （二）、门诊病历有以下内容组成： 1、门诊病历首页； 2、门（急）诊病历记录。 3、在门诊进行的化硷、特殊检查声、影像学报告单等。
（三）、住院病历有以下内容组成（以出院病历装订排序）； 1、住院病历首页：要求一定要写好主要诊断及次要诊断。 2、入院记录，住院病历（即实习医师写的大病历）。 3、病程记录（以时间顺序排列的首次病程记录、日常病程记录、首次查房记录、日常查房记录、会诊记录、交（接）班记录、阶段小结、转出（入）记录、术前讨沦、术前小结、麻醉记录、手术记录、术后病程记录、抢救记录等）。 4、出院记录或死亡记录及死亡讨论。 5、化验及其他辅助检查报告单。 6、体温单。 7、医嘱单。 8、护理记录。
9、手术报告单或手术知情同意书及有创伤性的检查和治疗、输血、自费药等的知情同意书等。 二、病历书写注意事项 （一）、住院病历中的病历要求用蓝黑色墨水书写。病历中各个大标题用红墨水笔书写（打印病历可用黑体字）。血型、过敏药物，化验异常者用红墨水笔或红园珠笔标记。对上级医师查房记录要求有明显标示。 （二）、病历书写文字要求通顺简练、字迹清晰、无错别字、自造字及非国际通用的中、英文缩写。词句中的数字一律用阿拉伯数字书写。病历中任何内容不允许有涂改。病程记录之后如有空白，要求用斜线标志，不能再加其他内容。 （三）、病历书写内容要求真实完整，重点突出，条理清晰，有逻辑性、有科学性的综合分析讨论意见。要求用中文医学术语书写病历。 （四）、入院记录或住院病历应在病人入院后24小时内完成。对多次住本院病人可写第X次入院记录；对入院不到24小时出院的病人，可写入出院记录，格式同出院记录。首次病
抢救记录书写要求及举例
抢救记录书写要求及举例 This model paper was revised by the Standardization Office on December 10, 2020
2012-10-31，19:00 抢救记录 17:05患者去厕所大便后，憋喘突然加重，脉搏微弱，咳粉红色泡沫样痰，双肺布满喘鸣音，心音低钝，立即给予速尿20mg、喘定、地塞米松5mg静推，病情无好转，于17:14呼吸停止，立即给予可拉明静推，无效，家属拒绝气管插管并签署知情同意书，给予面罩加手压气囊辅助呼吸，并给与可拉明加入液体持续静滴，接心电监护呈室颤，立即予以胸外心脏按压，准备好除颤器后给予300J电除颤，无效，给肾上腺素1mg静推，利多卡因75mg静推后，再次300J电除颤，仍无效，很快出现心电静止，继续胸外心脏按压，辅助通气，重复静推肾上腺素等药，心电监护持续直线，抢救35分钟无效，于 17:40临床死亡。濮玉江副主任医师、鹿淑英主治医师、住院医师、韩涛主管护师、护士参加了抢救。患者丈夫及女儿抢救时在场，对死因及抢救治疗措施无异议，不同意做尸解。 鹿淑英抢救记录书写要求 P71页 1.内容：病情变化、抢救时间及措施、参加抢救的医务人员姓名及专业技术职称，尽量记录在现场的患者亲属姓名及关系、他们对抢救的意愿、态度、要求。 2.时间：具体到分钟、因抢救未能及时书写记录抢救结束后6小时内补记，并加以注明。 3.记录人员：参加抢救的执业医师，时间顺序详细记录病情变化 4.记录具体要求：按时间顺序、详细记录、病情变化、具体措施 5.具体措施：药物治疗、气管插管、呼吸机的使用、心脏复苏、除颤器的使用
(完整版)口腔门诊病历书写规范
口腔门诊病历书写规范 病历书写项目： 1、病历书写总要求 2、病历首页 3、主诉 4、现病史 5、既往史、家族史 6、体检/查体 7、诊断 8、处置 9、签名 病历书写总要求： 1、在病历印刷边框线内、使用蓝或黑色钢笔或圆珠笔书写；字体工整、能够辨认，无自创字，错别字；更正笔误用双线划在错字上，原字迹可辨认；审查修改病历,应注明修改日期,修改人员签名，保持原记录清楚可辨。 2、语言通顺，术语正确，绘图标记正确。 3、增加附页应在页眉处记明姓名、页码。 4、主诉牙（主诉病）首诊按初诊书写病历。复诊指主诉牙（主诉病）的继续治疗。 5、发现病历误、漏时应于篇尾补记并说明情况，禁止在误、漏原位处修改。 病历首页的书写： 1、记载姓名、性别、年龄；存档病历应记载电话、通信地址、初诊科别、日期、邮编及X线片号、病理号。 2、药物过敏史注明过敏药物或记为“否认”。 存档病历首页应另外记载以下内容： 3、诊断或初步诊断：部位＋诊断名称。 4、主诉牙（主诉病）每次诊治后需在病历首页填明日期、科别、诊断、处置及医师签名。 主诉的书写： 1、部位＋症状＋发病时间（或病程日期） 2、有些主诉可不含症状或发病时间 3、复诊：同一患牙或疾病写治疗后自觉症状。 现病史的书写： 主诉牙（主诉病）病史的发生，发展，曾经治疗，目前情况。 既往史、家族史、全身情况的书写： 1、正确记录患者陈述（与本病有关的） 2、无陈述时记明情况。 口腔专科检查的书写： 1、检查内容：额面部、口腔软组织、颞额关节、涎腺、上下班颈部和牙体、牙周组织。 2、检查原则：应根据主诉，有选择地、顺序地先口外后口内逐项检查记录，以免遗漏，尽量做到全面细致。有关鉴别诊断的重要阴性项目亦应记录。 一．牙体牙髓专业、口腔儿科专业 1、龋齿、牙髓及根尖病
住院病历书写规范范例
住院病历书写规范及范例 2010-11-17 阅 57768 转 567 分享： 一、病历的组成 （一）、病历包括门（急）诊病历和住院病历。 完整病历应包括与病人诊断治疗相关的所有的文字记录。一般分门（急）诊病历（含急诊观察病历）及住院病历。 1、门（急）诊病历，是病人在门（急）诊就诊时，由接诊医师书写的病历记录。 2、住院病历：是病人办理住院手续后，由病房医师以及其它相关医务人员书写的各种医疗记录。 （二）、门诊病历有以下内容组成： 1、门诊病历首页； 2、门（急）诊病历记录。 3、在门诊进行的化硷、特殊检查声、影像学报告单等。 （三）、住院病历有以下内容组成（以出院病历装订排序）； 1、住院病历首页：要求一定要写好主要诊断及次要诊断。 2、入院记录，住院病历（即实习医师写的大病历）。 3、病程记录（以时间顺序排列的首次病程记录、日常病程记录、首次查房记录、日常查房记录、会诊记录、交（接）班记录、阶段小结、转出（入）记录、术前讨沦、术前小结、麻醉记录、手术记录、术后病程记录、抢救记录等）。
4、出院记录或死亡记录及死亡讨论。 5、化验及其他辅助检查报告单。 6、体温单。 7、医嘱单。 8、护理记录。 9、手术报告单或手术知情同意书及有创伤性的检查和治疗、输血、自费药等的知情同意书等。 二、病历书写注意事项 （一）、住院病历中的病历要求用蓝黑色墨水书写。病历中各个大标题用红墨水笔书写（打印病历可用黑体字）。血型、过敏药物，化验异常者用红墨水笔或红园珠笔标记。对上级医师查房记录要求有明显标示。 （二）、病历书写文字要求通顺简练、字迹清晰、无错别字、自造字及非国际通用的中、英文缩写。词句中的数字一律用阿拉伯数字书写。病历中任何内容不允许有涂改。病程记录之后如有空白，要求用斜线标志，不能再加其他内容。（三）、病历书写内容要求真实完整，重点突出，条理清晰，有逻辑性、有科学性的综合分析讨论意见。要求用中文医学术语书写病历。 （四）、入院记录或住院病历应在病人入院后24小时内完成。对多次住本院病人可写第X次入院记录；对入院不到24小时出院的病人，可写入出院记录，格式同出院记录。首次病程记录要求住院医师及时完成；术后首次病程记录由参加手术的住院医师立即完成。 （五）、入院记录、首次病程记录、阶段小结、交接班记录、抢救记录、死亡记录及死亡讨论必须由住院医师书写（实习医师不具备书写资格）；手术记录原则
中医住院病历及中医门诊病历书写规范格式以及范例
入院记录 姓名:出生地: 性别:常住地址: 年龄:单位: 民族:入院时间:年月日时 婚况:病史采集时间:年月日时 职业:病史陈述者: 发病节气可靠程度： 主诉:有一个以上的主要症状应按出现的先后列出. 现病史:根据主诉分析,疾病发生,发展及诊疗过程,自此次患病出现第一个症状开始至就诊为止一段时间,按时间先后记录. 1.起病情况:包括起病时的环境及具体时间,发病急缓,原因或诱因,如无明确诱因时,应当描述患者发病时的状态,如看武打片时,特别应注意病人的心理状况和病前精神因素. 2.主要症状:包括主要症状的部位,性质,持续时间及程度. 3.病情的发展与演变:包括起病后病情呈持续性还是间歇性发作,是进行性加重还是逐渐好转或缓解,以及加重的因素. 4.伴随症状:包括伴随症状出现的时间,特点及演变过程. 5.诊疗过程:包括发病后治疗的主要经过,做过何种检查,检查结果,症状名称,手术方式;用药的名称,剂量,用法,时间及药效反应:经治医疗机构,科室名称等. 6.一般情况:发病后的精神与体力状态,体重,饮食,大小便等变化,
对有鉴别诊断意义的阴性表现也应列出. 既史往:对病人过去的健康状态及首患疾病,尤其是与本次疾病诊疗有密切关系的病史应详细询问,并按时间的先后顺序记录. 感染性疾病史:有无肝炎,结核,伤寒,麻疹,猩红热等传染性疾病及接触史.营养及新陈代谢疾病:体重变化情况,有无营养障碍,多饮,多食,多汗,有无消瘦史.有无血脂异常情况. 内分泌系统:有无发育畸形,性功能改变.第二性征变化及性格改变.有无闭经泌乳,肥胖等病史. 循环系统:有无心慌,胸闷,心前区压痛,头晕及晕厥病史,有无高血压史. 呼吸系统:有无慢性咳嗽,喘息,咳痰,咯血,胸痛,发热,盗汗史. 消化系统:有无食欲不振,反酸,嗳气,吞咽困难,呕吐,腹痛,腹胀, 腹泻及黑便史. 泌尿系统:有无尿急,尿频,尿痛,血尿,夜尿增多及颜面浮肿史. 血液系统:有无苍白,乏力,皮下瘀血及出血点,鼻衄史. 免疫系统:季节性喘促,过敏史,是否经常出现过敏性皮疹,荨麻疹史. 骨骼及肌肉系统:有无关节及肌肉的红,肿,热,痛和活动障碍史. 神经系统:有无意识障碍,肢体痉挛,感觉异常及运动异常史.是否经常出现失眠,紧张,多虑,不悦,恐惧,压抑. 有无手术及外伤史,有无食物及药物过敏史. 应当记录引起过敏的药物名称,用法,过敏的表现形
抢救记录书写要求及举例
2012-10-31，19:00 抢救记录 17:05患者去厕所大便后，憋喘突然加重，脉搏微弱，咳粉红色泡沫样痰，双肺布满喘鸣音，心音低钝，立即给予速尿20mg、喘定0.25g、地塞米松5mg静推，病情无好转，于17:14呼吸停止，立即给予可拉明0.375g静推，无效，家属拒绝气管插管并签署知情同意书，给予面罩加手压气囊辅助呼吸，并给与可拉明1.875g加入液体持续静滴，接心电监护呈室颤，立即予以胸外心脏按压，准备好除颤器后给予300J电除颤，无效，给肾上腺素1mg静推，利多卡因75mg静推后，再次300J电除颤，仍无效，很快出现心电静止，继续胸外心脏按压，辅助通气，重复静推肾上腺素等药，心电监护持续直线，抢救35分钟无效，于17:40临床死亡。濮玉江副主任医师、鹿淑英主治医师、住院医师、韩涛主管护师、护士参加了抢救。患者丈夫及女儿抢救时在场，对死因及抢救治疗措施无异议，不同意做尸解。 鹿淑英 抢救记录书写要求P71页 1.内容：病情变化、抢救时间及措施、参加抢救的医务人员姓名及专业技术职称，尽量记录在现场的患者亲属姓名及关系、他们对抢救的意愿、态度、要求。 2.时间：具体到分钟、因抢救未能及时书写记录抢救结束后6小时内补记，并加以注明。 3.记录人员：参加抢救的执业医师，时间顺序详细记录病情变化 4.记录具体要求：按时间顺序、详细记录、病情变化、具体措施 5.具体措施：药物治疗、气管插管、呼吸机的使用、心脏复苏、除颤器的使用 6.抢救失败患者死亡：尸检（应动员其近亲属），尤其对医患双方当事人不能确定死因或对死因有异议者。告知尸检对尸体的保持要求、尸检的目的，签署尸检同意书。若死者近亲属拒绝尸解及拒签同意书，告知医师如实记录病历。 抢救具体方案 1.药物治疗 （1）
最新抢救记录模板
例1（成功）： 2016-8-1 01:30 抢救记录 今天01时00分，患者如厕后出现呼吸困难，查见精神紧张，端坐呼吸，口唇发绀，颈静脉怒张，脉搏细弱，双肺闻大量湿罗音，心音低钝，考虑急性左心衰，立即予高流量面罩给氧、心电监护。01时01分，心监提示HR132次/分，R32次/分，BP190/120mmHg，SpO2 88%,予吗啡10mg皮下注射，速尿20mg静注，硝酸甘油静脉滴注，01时04分予西地兰0.4mg静注，抽血查血常规、急诊生化、血气分析、心肌酶、BNP。患者症状逐渐减轻，至01时30分，HR110次/分，R25次/分，BP170/100mmHg，SpO2 95%，患者精神好转，双肺啰音减少，继续控制血压，嘱半坐位休息，禁止下床，注意入液量和补液速度，病情危重，已告知患者家属，密切观察。参加抢救人员：****。 签名：*** 例2（成功）： 2016-8-1 01:30 抢救记录 今天01时00分，患者突然昏倒在床，检查无反应、无明显呼吸，立即呼叫值班二线及住院总，检查颈动脉无搏动，（考虑心脏骤停，）立即予以心肺复苏（CPR），并予心电监护、呼吸囊辅助呼吸并高流量给氧气。01时02分心监为室颤，立即除颤（双向波200J）并持续CPR，建立静脉通路。01时04分，心监为心室停顿（直线），予肾上腺素1mg静注。01时06分，心监为室颤，再次除颤（双向波200J），并予胺碘酮300mg静注。01时08分，心监为室颤，第三次除颤（双向波200J），并予肾上腺素1mg静注。01时10分，心监为无脉性电活动（PEA），持续CPR，抽取血常规、凝血常规、急诊生化6项、血气分析、心肌酶。01时11分成功建立气管插管，予呼吸机通气（VCV模式，FiO2 100%，R10次/分，TV500ml），持续胸外按压。01时12分，心监为室颤，第四次除颤（双向波200J），并予胺碘酮150mg静注。01时14分，心监为规则心律，颈动脉搏动恢复，P72次/分，但仍昏迷，无自主呼吸，血压75/45mmHg，终止按压，持续呼吸机通气。01时15分予多巴胺静滴（5ug/kg/min起调速），并请ICU会诊，向患者家属告病危。01时20分，T不升，P90次/分，机械通气，血压恢复到90/60mmHg，SpO2 98%，心电图为偶发室早。ICU会诊考虑***，建议转科治疗。征得患者家属同意拟转ICU进一步治疗。参加抢救人员：****。 签名：*** 例3（失败）： 2014-8-1 01:30 抢救记录 今天01时00分，患者突然昏倒在床，检查无反应、无明显呼吸，立即呼叫值班二线及住院总，检查颈动脉无搏动，（考虑心脏骤停，）立即予以心肺复苏（CPR），并予心电监护、呼吸囊辅助呼吸并高流量给氧气。01时02分心监为室颤，立即除颤（双向波200J）并持续CPR，建立静脉通路。01时04分，心监为心室停顿（直线），予肾上腺素1mg静注。01时06分，心监为室颤，再次除颤（双向波200J），并予胺碘酮300mg静注。01时08分，心监为室颤，第三次除颤（双向波200J），并予肾上腺素1mg静注。01时10分，心监为无脉性电活动（PEA），持续CPR，抽取血常规、凝血常规、急诊生化6项、血气分析、心肌酶。01时11分成功建立气管插管，予呼吸机通气（VCV模式，FiO2 100%，R10次/分，TV500ml），持续胸外按压。01时12分，心监为室颤，第四次除颤（双向波200J），并予胺碘酮150mg静注。01时14分及其后重复判断心监均为心室停顿，持续复苏，并每3-5min予肾上腺素1mg静注。至01时30分，患者无自主心律或呼吸，双瞳孔散大，对光反射消失，心电图为心室停顿（直线），宣告临床死亡，终止复苏。参加抢救人员：****。 签名：***
急诊科抢救记录书写模板
***人民医院急诊抢救记录 姓名：性别：年龄：岁职业：民族：婚姻： 主因： 时间： 入院时情况： 一般情况：T：℃、（未测）P：次/分R：次/分Bp：/ mmHg 步态（自行、搀扶、背入、抬入）病房, 神志（清醒、模糊、嗜睡、昏睡、昏迷、丧失） 呼吸（平稳、表浅、急促、困难、深大、潮式、间断、其他） 体位（自动、被动、强迫、辗转） 表情（安静、忧虑、烦躁、痛苦、急性病容、慢性病容、临终面容、其他） 皮肤粘膜：颜色（正常、潮红、苍白、发绀、黄染、瘀点、紫红、出血点）皮温（正常、升高、冰冷）皮肤（干燥、湿润、潮湿、大汗淋漓） 瞳孔（左：圆形、不规则形，直径 mm，对光放射；右：圆形、不规则形，直径 mm，对光放射）唇色（正常、苍白、发绀） 颈动脉搏动（正常、增强、减弱、消失） 呼吸音（正常、粗糙、减弱、消失、湿啰音、干啰音、胸膜摩擦音、部位） 心音（正常、遥远、亢进、消失、分裂、部位期隆隆样、吹风样杂音级、有无心包摩擦音、其它）心率：次/分，心律（规整、 期前收缩次/分、绝对不整、其它） 神经系统：颈强直（无、有），肌张力（正常、增强、减弱、消失），肌力（左上肢肌力级；右下肢级； 左下肢级；右下肢级），膝反射左、右，踝反射左、右，Babinski征左 右，Oppenheim征左右，Hoffmann征左右，Brudzinski征左右， Gorden征左右，Kenig征左右，Lasegue征左右 初步诊断：
病情及处理： 参见抢救人员（姓名、职称）： 转归：□（1、门诊治疗2、留观3、住院4、自动离院5、死亡6、其他） 抢救记录医师签名： 记录时间：
姓名：性别：年龄：岁 急诊抢救记录
院前急救记录书写基本规范
院前急救记录书写基本规范 第一章基本要求 第一条：院前急救病历是指医务人员在院前医疗活动过程中形成的文字、符号、图表等资料的记录。 第二条：院前急救病历书写是指院前急救医务人员在急救现场通过问诊、查体、辅助检查、初步诊断、现场救治及途中监护等医疗活动获得的有关资料，并进行归纳分析整理形成医疗活动记录的行为。 第三条：院前急救病历书写应当客观、真实、准确、及时、重点突出。 第四条：院前急救病历可以使用蓝色、黑色钢笔书写。 第五条：院前急救病历书写应当使用中文和医学术语。通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。 第六条：院前急救病历书写应当文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，不得采用刮、粘、除等方法掩盖或除去原来的字迹。 第七条：院前急救病历应当按照规定的内容书写，并由相关的医务人员签名。实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过在本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并签名。进修医务人员应当由接收进修的医疗机构根据其胜任本专业的工作的实际情况认定后书写病历。
第八条：上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。修改时应当注明修改日期，修改人员签名，并保持记录清楚、可辨。 第九条：急救医生必须在每班次结束前完成急救病历并上交。 第十条：对按照有关规定需取得患者同意方可进行的医疗活动（如特殊治疗、手术、转送等）应当由患者本人签署同意书。患者不具备完全民事行为能力时，应当有其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其近亲属签字，没有近亲属的，由其关系人签字；为抢救患者，在法定代理人或近亲属、关系人无法及时签字的情况下，可有医疗机构负责人或被授权的负责人签字。因实施保护性医疗措施，不宜向患者说明情况的，应当将有关情况通知患者近亲属，由患者近亲属签署同意书，并及时记录，患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的，由患者的法定代理人或关系人签署同意书。