医院质量管理体系架构培训手稿

大家下午好：

我是医管办科员刘铭，非常感谢大家抽出宝贵的时间来参加此次培训，感谢主任给我这次机会，其实，说培训，我心里没有底，只是把入职一年多跟着主任、科室的同事们所学、所感，今天在这里和大家汇报汇报，有不妥之处，还请大家多多批评指正！医院质量管理，是一个比较宏观的概念，今天截取几个点和大家分享，首先和大家分享两个质量管理方面的小故事。

二战期间，作战军队需要降落伞，制造商的产品合格率为99.9%。但军认为品质没有折扣，需达100%。制造商认为不可能。军方改变检查品质方法：从厂商前一周交货的降落伞中，随机挑出一个，让厂商负责人装备上身，亲自跳下。从此，合格率100%。

割草工的故事割草工男孩打电话给陈太太：“需要割草吗”陈太太答“不需要，我有割草工”男孩说“我会帮您拔掉花丛杂草”“那个人已经做了”男孩说“我会帮您把草与走道的四周割齐”“那个人也已经帮我做了”男孩的室友很好奇，“你不就是陈太太的割草工吗？为什么还打电话？”男孩答“我想知道自己的工作做得有多好”。

其实：对医院而言，99.9%的成功率，意味着什么...，怎样的管理才是真正“以病人为中心”？

通过这两个小故事，可以看出质量、管理大到与生命、小到与我们的日常生活息息相关，医院作为一个特殊组织在社会上存在，面对着都是一些特殊个体，如何使医院保持正常运行，保障患者安全，离不开质量监管，离不开管理，我们进入今天的主题，

第一部分医院质量管理概述概念介绍有些枯燥。

质量？通俗的讲产品的好坏，服务程度的优劣，就是质量。医疗质量？医疗机构及其医务人员在临床诊断及治疗过程中，按照职业道德及诊疗规范要求，给予患者医疗照顾的程度。是一种程度。

管理？管理主要管人、物、资源、信息、关系，这5个要素，其中最核心的还是“人”。它是与被管理者共同实现目标的一个过程。医疗质量管理？指按照医疗质量形成的规律和有关法律、法规要求，运用现代科学管理方法，对医疗服务要素、过程和结果进行管理与控制，以实现医疗质量系统改进、持续改进的过程。是一种过程。

质量管理体系？在质量方面指挥和控制组织的管理体系。医院质量管理体系？是为达到既定的医疗质量目标，对医院的组织结构、诊疗流程、管理资源等进行优化配置与控制，以保障医疗质量达到预期要求的系统。

对质量、管理理论上了解后，下面来认识下，在此基础上如何建立医院质量管理体系的？

医疗质量是卫生服务体系的目标，也是医院立足市场的法宝。它涉及到人的

生命和生命质量。改善和提高医院的质量，让患者满意受益的同时，医院同时创造更大效益。这也是医院要进行质量管理的必要性。

美国是世界上最早开展医院质量管理与评价的国家，比较时髦的是1998年美国医疗机构评审国际联合委员会制定《JCI医院评审标准》，目前被许多国家引入并应用到医院评审中，1999年澳大利亚成立医疗质量安全委员会，对医疗服务进行监控评估，效果也被不少国家借鉴。基于国外成功的医院管理标准，2011年我国卫生部发布《三级综合医院评审标准(2011年版)》，可以说这是近些年来医院管理的重要抓手，2016年11月，国家卫计委讨论、通过、实施《医疗质量管理办法》。对医院管理也是作用重大。

那么，依据评审细则的要求；同时也是适应医院发展的需要。我们医院组建了适合自己医院发展的质量管理体系。

这是医院质量与安全管理组织架构图。医院启用的是三级质控、二级管理的组织模式，其中三个层面分别是决策层、控制层、执行层，两级管理分别是院、科两级管理。

二者之间既有区别、又有联系，比如说医院质量管理委员会、各职能部门即是决策层、控制层，同时也是发挥院级管理的作用。科室质控小组作为执行层，同时发挥科级管理的作用。

那么，医院的组织架构中，各个层面的管理组织，他们具体都做些什么呢？下面，和大家一起来了解一下。

依据评审细则要求，医院要有健全的质量管理体系，组织架构及职能分工要体现决策、控制与执行三个层次。

其中的决策层是指医院质量与安全管理委员会，负责确定组织的目标、纲领和实施方案，进行宏观调控。控制层：各个质量管理委员会把决策层制定的方针、政策贯彻到各个职能部门的工作中，对日常工作进行组织、管理和协调。执行层：科室质量与安全管理小组，在决策层的领导和管理层的协调下，把组织目标转化为具体行动。

举个例子，右边这张图片是医院质量与安全管理委员会会议，左边是没有由医官办收集整理后，院领导审阅后的月质量通报。

各个职能部门作为控制层，分别组织相关的额质量管理委员会，根据医院总体目标，制定并实施相应的质量与安全管理工作计划与考核方案。

这是医疗质量与安全管理委员会，这是制定的质控手册。

在执行层部分，科主任是科室质量与安全管理第一责任人，负责组织落实质量与安全管理及持续改进相关任务。

这是科室开质控会议及科室的一些管理文件等。

二级质控指的就是院级、科级两级。在院、科二级管理运行思路方面。两者之间不是独立存在的。他们之间既有区别又有联系。其中比较重要的一点是两级质控都是以PDCA循环为指导思路的。

举个例子，这是院级质控制定的一些红头文件。包括组织架构、质控方案、培训计划等。

这是科级管理的大体运行思路。不细说了。有理论上的支撑，清晰的体系框架，成熟的运行思路，怎样将其在实际工作中运转起来，就要借助一些合适的工具、方法了。下面看：

第三部分质量管理方法与工具应用

最常用的有PDCA循环、根因分析法、鱼骨图等等。PDCA循环就是按照顺时针的这样的一个顺序进行质量管理，并且循环不止地进行下去的科学程序。

举个例子：王婆的PDCA

小王的奶奶王婆，来到小王身边，要给宝贝孙子打点一日三餐。

这天，小王上班前告诉奶奶说想吃红烧肉，小王一走，王婆就在厨房里开是翻腾起来，原来是在看这顿红烧肉的配料够不够，发现酱油和生姜快没了，油还够用，肉当然是新鲜的好，于是心里想好了，上菜场采购，油够用，不用买了，酱油、生姜、新鲜的肉三样东西是必不可少的。

（Plan：看那些问题需要改进，逐项列出来，找出需要改进和解决的问题）带了钱，提上菜篮子，一路小调来到菜市场。和菜贩子讨价还价，买到了生姜和鲜肉，毕竟老了，记性有些问题，忘记了酱油。

（Do：按既定计划展开行动）

离开菜场，王婆去附近的小饭馆吃早茶，趁服务员上菜的空隙，王婆开始琢磨了：买肉去了哪几个档位？价钱都是多少？自己买的肉花了多钱？肉新鲜吗？做红烧肉该要的东西都有了吗？看看菜篮子里的东西，除过肉和生姜外，还有一些其他东西，突然发现没有酱油。

（Check：对执行计划的结果进行检查评价，看实际结果与原定的目标是否吻合）

匆匆忙忙吃过早茶，折返市场，去常去的小店买了酱油。

（Action：对发现的问题及时解决）

回到家里，再想想今天的采购行动，得出结论：这些结论就是被解决的问题的一种体现。

根因法是一种回溯性失误分析方法，根本原因分析关键：找出原因与结果的关系，从众多直接原因中挖掘根本原因。它主要围绕三个问题进行：明确发生了什么事件?为什么会到这个地步?如何预防类似事件再次发生?

举个例子：。。。。。。

找到问题的根本原因，换个时间？换种饮料？对症下药，问题就解决了。

质量管理工具有很多，但大体的作用有三个：用于收集和分析质量数据，分析和确定质量问题，体现控制和改进的质量水平。

检查表：使检查目标清晰和明确；使检查内容周密和完整。作用：收集、整理资料。

柏拉图：在医疗管理工作中，影响问题的因素有很多，但仅有少数因素起着决定性的作用。作用：确定影响和导致问题的主导因素，找出“关键的少数”。

鱼骨图：是一种透过现象看本质的分析方法。作用：寻找导致结果的原因，进行分类层别。一张鱼骨图只解决一个问题。

控制图：一种表示质量特性值随时间变化而发生变化的折线图。作用：评估、监测医疗管理流程或质量是否处于受控状态，预测变化趋势。

这些都是在日常工作中会经常用到的，如果大家感兴趣，可以登录内网质量管理版块详细查看。

今天最后一部分，是医疗安全不良事件管理方面的内容，

之所以把它单独拿出来和大家说说，评审细则的要求只是一方面的理由。更重要的是想提示大家，重视不良事件管理，保障医疗质量安全，才是根本目的所在。

这是我们医院不良事件报告、处置流程。不良事件要求在24小时内上报，质管办会在1个工作日内进行分派、要求主管职能部门3个工作日内对不良事件进行检查、沟通、指导，7个工作日内完成指导意见填写。主管职能部门3个月内要对不良事件进行跟踪、结案。季度汇总，在委员会上进行分析、改进，督导落实，我们质管办也会收集形成季度通报，在内网公示，供全院查阅学习。

质管办是如何进行不良事件管理的呢？首先是建立常态化管理指标，依据评审细则，2016年度要求每百张床位年报告≥10例，国家标准（C）；2017年度，每百张床位年报告≥15例，国家标准（B）；2018年度，每百张床位年报告≥20例，国家标准（A）。

这是目标完成情况。

在进行不良事件管理中，需注意的是：重视隐患事件，重点分析。自2017年3季度始，隐患事件数量上升，意义有两方面：一方面说明临床科室对不良事件防范意识提高，另一方面也提示职能科室，对此类事件更应高度重视，多方位，

多角度分析，将不良事件消灭在萌芽状态。

那么下面说一下，为什么重视隐患事件：由于及时发现错误，未形成事实的事件。这是近期医院发生的俩例子。1.夜间烟雾报警器报警，夜班护士巡视病房发现患者自行使用点燃式蚊香，睡眠过程中，被子掉落盖在蚊香上引起燃烧。

2.患者夜间去卫生间，因走路不稳手扶了一把楼道内加床的氧气瓶，造成氧气瓶倒地，氧气泄露。值班护士及时发现予以处理。

每起不良事件的发生都应促使当事人、当事科室、相关职能部门高度反思，促使制度进一步完善，优化流程。。财物损失犹可弥补，生命的失去却再无挽回的机会。高高度重视事件上报有助于质量管理关口前移，防患未然，把问题刚出现，未出现严重后果时就得到妥善处理。

这张片子的数据显示，每年的2、3季度，以上三类质量类型的不良事件呈上升趋势，各职能科室要注意在这个时间段对此类事件多加关注，分析原因为临床科室提供防范决策，同时下临床时也要重点督导。目的是：发现潜在的系统危险因素，制定可执行的相关制度、流程及措施，促进系统改善，保证患者安全。

在这里值得大家借鉴和学习的是设备科在不良事件管理方面做的工作：2017年3、4季度，2018年1季度医院医疗设备不良事件上报率显著上升，分析原因：医用设备管理处①强化专人处理、管理设备不良事件并就上报事件及时向临床反馈；②强化对设备维护、使用等方面培训宣教，18年1季度设备科共培训4次。并及时与科室就设备出现的问题沟通等。达到了质量持续改进的目的。

这是设备科质控临床科室做的一些表格，资料。这是培训的一部分照片。

职能科室不良事件及时处置率，建议大家制定相应工作流程，及时查看并处理不良事件，及时结案。确保不良事件在规定的时限内得到及时的处理。掐断隐患，保障质量安全。

不良事件管理，我们也是一直在摸索中前进，也有困惑。1、如何引导人们积极上报不良事件？2、针对上报的不良事件如何多维度分析？3、不良事件管理，我们最终的目的是什么？要避免医疗差错的发生，关键是要改变医院的文化氛围，通过深入的培训，走近临床一线的宣教，来建立医院安全文化，提高全体员工持续改进的医疗安全文化理念。

体系建设是保障质量与安全的重要基础，医院评审是体系建设和实现质量与安全科学管理的抓手，PDCA（适合的质量工具和方法）是质量与安全持续改进的助推器。

但是，保障质量安全：还是离不开大家、离不开全员努力，才能达到持续改进的目的！才能保障我们医院的质量大安全！

今天的课程就这些，再次感谢大家的聆听，谢谢大家！