2020年职工医保新政策相关规定.docx
2020 年职工医保新政策相关规定
1、覆盖哪些人群 ?
城乡居民医保制度覆盖范围包括现有城镇居民医保和新农合所有应参保 ( 合) 人员，即覆盖除职工基本医疗保险应参保人员以外的其
他所有城乡居民。农民工和灵活就业人员依法参加职工基本医疗保险，有困难的可按照当地规定参加城乡居民医保。
2、将提高个人缴费比重。
现有城镇居民医保和新农合个人缴费标准差距较大的地区，可采取差别缴费的办法，利用 2—3 年时间逐步过渡。整合后的实际人均筹资和个人缴费不得低于现有水平。
逐步建立个人缴费标准与城乡居民人均可支配收入相衔接的机制。合理划分政府与个人的筹资责任，在提高政府补助标准的同时，适当提高个人缴费比重。
3、如何筹资 ?
坚持多渠道筹资，继续实行个人缴费与政府补助相结合为主的筹资方式，鼓励集体、单位或其他社会经济组织给予扶持或资助。合
理划分政府与个人的筹资责任，在提高政府补助标准的同时，适当
提高个人缴费比重。
4、筹资标准如何确定 ?
各地要统筹考虑城乡居民医保与大病保险保障需求，按照基金收支平衡的原则，合理确定城乡统一的筹资标准。现有城镇居民医保
和新农合个人缴费标准差距较大的地区，可采取差别缴费的办法，
利用 2—3 年时间逐步过渡。整合后的实际人均筹资和个人缴费不得低于现有水平。
5、保障待遇如何均衡 ?
遵循保障适度、收支平衡的原则，均衡城乡保障待遇，逐步统一保
障范围和支付标准。城乡居民医保基金主要用于支付参保人员发生的
住院和门诊医药费用。稳定住院保障水平，政策范围内住院费用支付
比例保持在75%左右。进一步完善门诊统筹，逐步提高门诊保障水平。
逐步缩小政策范围内支付比例与实际支付比例间的差距。
6、住院后，医保可以支付多少?
城乡居民医保基金主要用于支付参保人员发生的住院和门诊医药
费用。稳定住院保障水平，政策范围内住院费用支付比例保持在 75% 左右。进一步完善门诊统筹，逐步提高门诊保障水平。逐步缩小政
策范围内支付比例与实际支付比例间的差距。
7、医保基金如何管理 ?
城乡居民医保执行国家统一的基金财务制度、会计制度和基金预
决算管理制度。城乡居民医保基金纳入财政专户，实行“收支两条
线”管理。基金独立核算、专户管理，任何单位和个人不得挤占挪
用。
结合基金预算管理全面推进付费总额控制。基金使用遵循以收定
支、收支平衡、略有结余的原则，确保应支付费用及时足额拨付，
合理控制基金当年结余率和累计结余率。建立健全基金运行风险预
警机制，防范基金风险，提高使用效率。
8、明确医保药品和医疗服务支付范围。
遵循临床必需、安全有效、价格合理、技术适宜、基金可承受的
原则，在现有城镇居民医保和新农合目录的基础上，适当考虑参保人
员需求变化进行调整，有增有减、有控有扩，做到种类基本齐全、结
构总体合理。同时，完善医保目录管理办法，实行分级管理、动态调
整。
9、医保支付方式有哪些
系统推进按人头付费、按病种付费、按床日付费、总额预付等多
种付费方式相结合的复合支付方式改革，建立健全医保经办机构与医
疗机构及药品供应商的谈判协商机制和风险分担机制，推动形成
合理的医保支付标准，引导定点医疗机构规范服务行为，控制医疗
费用不合理增长。
通过支持参保居民与基层医疗机构及全科医师开展签约服务、制
定差别化的支付政策等措施，推进分级诊疗制度建设，逐步形成基层
首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动的就医新秩序。
10、何时开始实施
各省 ( 区、市 ) 要于 2017 年 6 月底前对整合城乡居民医保工作作出规划和部署，明确时间表、路线图，确保各项政策措施落实到位。各统筹地区要于 2017 年 12 月底前出台具体实施方案。
根据社会保险法规定，符合城镇职工医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施标准以及急诊、抢救的医疗费用，按照国家规定
从城镇职工医疗保险基金中支付。
1、药品报销
纳入城镇职工医疗保险给付范围内的药品，分为甲类和乙类两种。甲类药物是指全国基本统一的、能保证临床治疗基本需要的药物。
这类药物的费用纳入城镇职工医疗保险基金给付范围，并按城镇职
工医疗保险的给付标准支付费用。
乙类药物目录由各省、自治区、直辖市根据自身情况调整，这类
药物先由职工支付一定比例的费用后，再纳入城镇职工医疗保险基金
给付范围，并按城镇职工医疗保险给付标准支付费用。
2、诊疗项目报销
城镇职工医疗保险诊疗项目应符合以下条件：
(1)临床诊疗必须、安全有效、费用适宜 ;
(2)由物价部门制定了收费标准 ;
(3)由定点医疗机构为参保人员提供的定点医疗服务范围内。
城镇职工医疗保险支付部分费用的诊疗项目范围按照国家规定的《基本医疗保险诊疗项目范围》确定。属于基本医疗保险支付部分
费用诊疗项目目录以内的，先由参保人员按规定比例自付后，再按
基本医疗保险的规定支付。属于城镇职工医疗保险不予支付费用诊
疗项目目录以内的，城镇职工医疗保险基金不予支付。
3、服务设施报销
涵盖由定点医疗机构提供的，参保人员在接受诊断、治疗和护理过程中所必须的生活服务设施，主要包括住院床位费或门 ( 急) 诊留观床位费。
4、个人帐户报销
(1)门诊、急诊的医疗费用 ;
(2)到定点零售药店购药的费用 ;
(3)基本医疗保险统筹基金起付标准以下的医疗费用 ;
(4)超过基本医疗保险统筹基金起付标准，按照比例应当由个人
负担的医疗费用。
(5)职工医疗保险统筹基金报销下列医疗费用：
统筹基金报销
(1)住院治疗的医疗费用 ;
(2) 急诊抢救留观并收入住院治疗的，其住院前留观 7 日内的医疗费用 ;
(3)恶性肿瘤放射治疗和化学治疗、肾透析、肾移植后服抗排异
药的门诊医疗费用。
2017 城镇职工医疗保险报销比例
因为医疗保险实行属地管理原则，目前统筹层次为地市级。不同的省市，因为经济水平的不同。给予报销的比例也不同。具体报销
比例可拨打当地社保局电话 12333 进行免费咨询。
务工人员子女医保新政策
广州市人力源和社会保障局首次外推介《广州社会保障改革展
告 (2016) 》( 以下称《告》 ) ，作广州社保改革展的重要参考文献，
《告》数广州社保家底，社保基金累余金2015 年达到 1611.31 元，
但基金增保仍主要靠最基本的
合存款 ; 广州企退休人基本养老金到今年 11 月可达月均 3316 元，于国内副省城市前列 ; 广州市基本医保参保率已达 98%，将一步整医保待遇，向大病、慢性病和特困人群斜??
广州市人力源和社会保障局副巡玉元表示，今后每年都将写《告》，增加“互网”社保、居民状况核、分入政策施等方面内容，并
横向比广州与国内超大型城市社会保障水平，凸广州社会保障展的
新成效。
“十二五”社保基金余翻一番
《广州社会保障改革展告 (2016) 》由中山大学广州社会保障研究中
心与广州市社会保障工作席会成位携手合作写，按照“ 告告研究文”的写体例，从养老保、医保、失保、工保和生育保，社会救助、
养老服、儿童福利、住房保障等域政策，“十二五” 期广州市社会保障
展改革的成效，以及“十三五” 期面的挑行了全面分析。《告》示，“十
二五”，广州社会保基金收支余增迅速，社保基金累余金从 2011 年
的 857.62 元上升至 2015 年的 1611.31 元。具体来看，至 2015 年工
和居民医保基金累余 666.96 元， 5 年来年均增率达 18.7%。养老保
等其余种基
金余金从 2011 年的 521.64 元上升至 2015 年的 944.35 元， 5 年来年均增 16%。
不由于政策定原因，社保基金余只能用于国和行定期存款，整
体收益率不高。除了养老保基金中有 110 元委托全国社会保障基金理
事会运外，其余养老保基金均存放于行。
2014 年开始，广州市通制定保增划，安排不同存期的基金存款，
合收益率从 2013 年的 3.3%提高到 2015 年 4.08%。
不过这个综合收益率仍远低于全国社保基金理事会的投资收益率。2015 年，社保基金会基金权益投资收益率 15.19%。基金自 2000 年成立以来的年均投资收益率达 8.82%。2012 年，通过广东省政府的
统一部署，广州市委托全国社保基金会运营 110 亿元养老保险基金，这也一定程度上提高了收益率。