第六章-高危妊娠妇女的护理

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第六章高危妊娠妇女的护理

【章节框架】

第一节高危妊娠及监护

一、范畴

高危妊娠是指妊娠期有个人或社会不良因素及有某种并发症或合并症等可能危害孕妇、胎儿及新生儿或者导致难产者。高危妊娠基本包括了所有的病理产科。此次妊娠时含有下列一个或一个以上因素者均属于高位妊娠的范畴。

1.孕妇年龄小于16岁或大于35岁，妊娠前体重＜40kg或＞70kg，身高＜140cm，收入低下、居住条件差、未婚或独居、营养低下及家属有明显的遗产性疾病。

2.有异常妊娠病史者，如自然流产、异位妊娠、早产、死产、死胎、难产（包括剖宫产史）、新生儿死亡、新生儿溶血性黄疸、新生儿畸形或有先天性或遗传性疾病等。

3.各种妊娠并发症，如先兆流产、妊高征、前置胎盘、胎盘早期剥离、羊水过多或过少、胎儿宫内发育迟缓、妊娠期肝内胆汁淤积症、过期妊娠、母儿血型不合等。

4.各种妊娠合并症，如心脏病、糖尿病、高血压、肾脏病、肝炎、甲状腺功能亢进、血液病（包括贫血）、病毒感染（风疹、水痘）、肺结核等。

5.可能发生分娩异常者，如胎位异常、巨大胎儿、多胎妊娠、骨盆异常、软产道异常、头盆不称等。

6.胎盘功能不全。

7.妊娠期接触大量放射线、化学性毒物或服用过对胎儿有影响的药物，尤其在妊娠最初 3 个月内。

8.盆腔肿瘤或曾有手术史等。

二、诊断

仔细询问病史，经过详细的临床检查和特殊检查，可以找出孕妇存在的危险因素，并为高危妊娠的诊断提供依据。

（一）病史

1.年龄因素。

2.生育史

（1）过去经历过2次或2次以上的流产，本次妊娠应进行细胞遗传学检查。

（2）不明原因的死产或新生儿死亡。

（3）产道异常，如宫颈异常、子宫畸形等。

（4）曾生育过低体重儿（出生体重小于2500g）或巨大儿（出生体重≥4000g）或发生过早产者。（5）曾经有先兆子痫或子痫发作史。

（6）有家族遗传性疾病史者。

（7）难产或手术产史者。

（8）原发不孕病人经多年治疗后怀孕者。

（9）存在生殖器官疾病史者，如子宫肌瘤、卵巢肿瘤等。

3.妊娠合并内科疾病

（1）慢性高血压疾病或特发性高血压者。

（2）慢性肾炎病史者。

（3）糖尿病病史者。

（4）先天性心脏病或其他心脏病病史者。

（5）肺部疾病病史者。

（6）严重贫血者。

（7）肝炎病人。

（8）甲状腺疾病者等。

4.致畸因素有无病毒感染史或者接触史，是否接受过放射线检查或在有放射线的环境下工作等，是否服用过某些药物等。

（二）临床检查

查体时注意以下项目是否存在或者有异常，这些项目的存在或异常往往提示存在某些方面的危险。

1.身高小于140cm。

2.体重过轻或者超过标准体重的20%。

3.血压较基础血压高30/15mmHg。

4.眼底视网膜病变。

5.心脏扩大，心脏杂音或心律失常。

6.腹部检查发现与孕周不符或者胎位异常。

7.骨盆测量各径线小于正常值。

8.胎动监护发现异常。

9.胎心过快或较慢，宫缩过强或乏力。

10.发生胎膜早破或者羊水污染。

11.产程进展过快或延长。

三、监护措施

完整的高危妊娠监护包括婚前、孕前的保健咨询工作，对不宜结婚或不宜生育者作好说服教育工作；孕前及早孕期作好优生咨询及产前诊断工作；孕中期注意筛查妊娠并发症或合并症；孕晚期监护及评估胎儿生长发育及安危情况，监测胎盘功能并评估胎儿成熟度。具体的监护措施为:

（一）人工监妒

1.确定孕龄

2.宫底高度及腹围

3.高危妊娠评分

4.胎动计数

（二）绘制妊娠图

妊娠图是反映胎儿在宫内发育及孕妇健康状况的动态曲线图。将每次产前检查所得的血压、体重、宫底高度、腹围、胎头双顶径值、水肿、尿蛋白、胎位、胎儿心率等数值记录于妊娠图上，绘制成标准曲线，观察动态变化。其中宫底高度曲线是妊娠图中最重要的曲线。

开始绘制妊娠图最好的孕周是

A.孕10周

B.孕20周

C.孕30周

D.孕35周

E.孕40周

[答疑编号700803060101]

【正确答案】B

通常在妊娠图中标出正常怀孕情况下人群的第10百分位线和第90百分位线检查值，如果每次的检查结果连成的曲线在上述标准两线之间，提示基本正常，如果高于

上线或者低于下线就要引起医务人员重视，指导孕妇积极进行孕期保健和适当增加检

查次数。

（三）仪器监护

1.B超

2.胎心听诊

3.胎心电子监护

4.胎儿心电图监测

5.羊膜镜检查

3.胎心电子监护

（1）胎心率的监测:

监护仪记录的胎心率可有两种基本变化:

基线胎心率

周期性胎心率。

基线胎心率是在无宫缩或宫缩间歇期记录的胎心率，必须持续观察10分钟以上。

正常足月胎儿的胎心率呈小而快的有节律的周期性变化，主要在120～160次/分之间波动。

若基线胎心率在100～120次/分为轻度心动过缓；＜100次/分则为明显心动过缓；160～180次/分为

轻度心动过速，＞180次/分为明显心动过速。

胎心基线变异又称基线摆动，即在胎心率基线上的上下周期性波动，这是胎儿本身的生理性变化。胎

心基线变异的存在说明胎儿有一定的储备能力。正常胎心基线变异在5～25次/分之间。若基线变异＜5次/分，表示胎心基线率呈平坦型即基线摆动消失，储备能力差；基线变异＞25次/分为变异度增加，基线呈跳跃型。

基线摆动表示胎儿有一定的储备能力，是胎儿健康的表现。FHR 基线变平即变异消失或静止型，提示

胎儿储备能力的丧失。

胎心率（FHR）基线--小结

无胎动、无胎动、无宫缩影响时，10分钟以上FHR的平均值。

心搏次数：心动过速（FHR＞160bpm）

心动过缓（FHR＜120bpm）

FHR变异：指FHR有小的周期性波动。

摆动振幅：心率有一定的波动。

范围正常为6～25bpm。

摆动频率：1分钟内波动的次数，正常≥6次。

基线摆动表示胎儿有一定的储备能力，是胎儿健康的表现。

FHR基线变平即变异消失或静止型，提示胎儿储备能力的丧失。

周期性胎心率是指与子宫收缩有关的胎心率变化。它有三种情况:

①无变化：子宫收缩后胎心率仍保持原基线率不变。

②加速：即在子宫收缩后胎心率基线逐渐上升，增加的范围约为15～20次/分，很少超过35～40次/ 分，这可能是因为胎儿躯干局部或脐静脉暂时受压的缘故。

③减速：又可分为三种。

早期减速

变异减速

晚期减速

胎心率加速

胎心率基线暂时增加15bpm以上，持续＞15秒，是胎儿良好的表现。

早期减速——胎头受压

变异减速——脐带受压

晚期减速——胎儿窘迫

晚期减速——胎儿窘迫

（2）预测胎儿宫内储备能力的方法

①无应激试验（NST）：用于观察胎心基线的变异及胎动后胎心率的情况。正常情况下，20分钟内至少有3次以上胎动伴胎心率加速＞15次/分称NST有反应。如少于3次或胎心率加速不足15次/分称NST 无反应，应延长试验时间至40分钟，若仍无反应，孕周又＞36周时，应再做缩宫素激惹试验。

②宫缩压力试验（CST）或缩宫素激惹试验（OCT）：是通过子宫收缩造成的胎盘一过性缺氧负荷试验及测定胎儿储备能力的试验。临产后连续描绘宫缩与胎心率共10分钟作为基数，若无宫缩则静脉滴注小剂量缩宫素使子宫出现规律性收缩，每次收缩30秒，再连续观察至少3次宫缩以判断结果。

试验阴性是指胎心率无晚期减速，胎动后胎心率加快。说明一周内无大的危险。

试验阳性即胎心率晚期减速连续出现，频度占到宫缩的≥1/2，至少说明胎儿氧合状态是不理想的。如果试验阳性伴胎动后无胎心率改变，说明在慢性缺氧的基础上很容易出现代谢性酸中毒，常需立即剖宫产终止妊娠。

四、辅助检查

1.胎儿畸形检查常用的如甲胎蛋白测定，血清标记物妊娠相关蛋白A（PAPP-A）等。

2.胎盘功能检查可以采用孕妇血、尿雌三醇测定，孕妇血清胎盘生乳素测定，孕妇血清妊娠特异性

β糖蛋白测定，阴道脱落细胞检查，胎盘酶的测定等方法进行判断。

3.胎儿成熟度检查即抽取羊水进行分析，是常用的也是正确判断胎儿成熟度的方法。常用的方法有羊水中卵磷脂/鞘磷脂比值（L/S），羊水中肌酐值，胆红素类物质含量，淀粉酶值及脂肪细胞出现率等。

4.胎儿缺氧及程度检查常用的如胎儿头皮血气测定，胎儿头皮血乳酸测定，胎儿血氧饱和度等。

第二节高危妊娠的治疗原则及护理

一、治疗原则

高危妊娠的处理原则是预防和治疗引起高危妊娠的病因因素。

（一）一般处理

1.增加营养

2.卧床休息

（二）病因处理

1.遗传性疾病做到早期发现，及时处理，预防为主。对有下列情况的孕妇应做羊水穿刺遗传学诊断：孕妇年龄≥35岁；曾经生育先天愚型患儿或有家族史；孕妇有先天性代谢障碍（酶系统缺陷）疾病或染色体异常的家族史；有神经管开放性畸形儿妊娠史等。一般在妊娠14～20周左右做羊水穿刺，有异常者要终止妊娠。

2.妊娠并发症如前置胎盘、胎盘早期剥离、妊娠高血压综合征等。本类疾病易引起胎儿发育障碍或死胎，或者危及母儿生命等，应认真作好围生期保健，及时发现高危人群，预防并发症和不良妊娠结局的发生。

3.妊娠合并症尤其合并有肾病、心脏病、糖尿病、贫血、肝炎、肺结核等病人。疾病与妊娠之间相

互影响，可危及孕产妇和胎、婴儿的健康或生命，应根据医嘱积极处理。

（三）产科处理

1.提高胎儿对缺氧的耐受力，可按医嘱使用营养药物。

2.间歇吸氧，特别对胎盘功能减退的孕妇吸氧可以改善胎儿的血氧饱和度。

3.预防早产，指导孕妇避免猛烈的运动和活动，必要时遵医嘱使用药物处理。

4.选择适当的时间用引产或剖宫产方式终止妊娠。

5.产时严密观察胎心变化，给予吸氧，尽量少用麻醉镇静药物。

6.经阴道分娩者应尽量缩短第二产程，并作好新生儿的抢救准备。

7.高危儿应加强产时和产后监护。

二、护理措施

1.心理护理

2.一般护理

3.健康指导

4.病情观察

5.作好检查和治疗配合

第三节胎儿宫内窘迫及新生儿窒息的护理

一、胎儿宫内窘迫的护理

胎儿窘迫是指胎儿在宫内有缺氧征象，危及胎儿健康和生命者。胎儿窘迫是一种综合征，主要发生在

临产过程，也可发生在妊娠后期。发生在临产过程者，可以是发生在妊娠后期的延续和加重。

（一）病因病理

胎儿窘迫的病因涉及多方面，主要是：

①母体因素

②胎儿因素

③脐带、胎盘因素

基本病理生理变化

是缺血缺氧引起的一系列变化。缺氧早期或者一过性缺氧，机体主要通过减少胎盘和自身耗氧量代偿，胎儿则通过减少对肾与下肢血供等方式来保证心脑血流量，不产生严重的代偿障碍及器官损害。缺氧严重则可引起严重并发症。

缺氧初期通过自主神经反射引起血压上升及心率加快，胎儿的大脑、肾上腺、心脏及胎盘血流增加，

而肾、肺、消化系统等血流减少，出现羊水减少、胎儿发育迟缓等。

若缺氧继续加重，则转为兴奋迷走神经，血管扩张，有效循环血量减少，主要脏器功能由于血流不能保证而受损，于是胎心率减慢。缺氧继续发展下去，可引起严重的脏器功能损害，尤其可以引起缺血缺氧性脑病，甚至胎死宫内。主要表现为胎动减少，胎心监护基线变异差，出现晚期减速，甚至出现呼吸抑制。由于缺氧时肠蠕动加快，肛门括约肌松弛引起胎粪排出。此过程可以形成恶性循环，更加重母儿的危险。

（二）临床表现

胎儿窘迫的主要表现为胎心音改变、胎动异常及羊水胎粪污染或羊水过少，严重者胎动消失。

根据其临床表现，可以分为急性胎儿窘迫和慢性胎儿窘迫。

1.急性胎儿窘迫多发生在分娩期，主要表现为胎心率加快或减慢，宫缩压力试验或缩宫素压力试验

等出现频繁的晚期减速或可变减速；羊水胎粪污染和胎儿头皮血pH下降，出现酸中毒。

2.慢性胎儿窘迫可致胎儿生长受限，多发生在妊娠末期，往往延续至临产并加重，主要表现为胎动

减少或消失，NST基线平直，胎儿发展受限，胎盘功能减退，羊水胎粪污染等。

羊水胎粪污染可分为3度：Ⅰ度为浅绿色；Ⅱ度为黄绿色并混浊；Ⅲ度为棕黄色，稠厚。

（三）辅助检查

1.胎盘功能检查

2.胎心监测

3.胎儿头皮血血气分析

（四）治疗原则

1.急性胎儿窘迫者，积极寻找原因并给予及时纠正，如宫颈未完全扩张，胎儿窘迫情况不严重者，给予吸氧，嘱产妇左侧卧位，如胎心率变为正常，可继续观察；如宫口开全，胎先露部已达坐骨棘平面以下3cm者，应尽快助产经阴道娩出胎儿；如因缩宫素使宫缩过强造成胎心率减慢者，应立即停止使用，继续观察，病情紧迫或经上述处理无效者，立即剖宫产结束分娩。

2.慢性胎儿窘迫者，应根据孕周、胎儿成熟度和窘迫程度决定处理方案。首先应指导孕妇采取左侧卧位，间断吸氧，积极治疗各种合并症或并发症，密切监护病情变化。如果无法改善，则应在促使胎儿成熟后迅速终止妊娠。

（五）护理措施

1.一般护理

2.心理护理

二、新生儿窒息的护理

新生儿窒息是指胎儿娩出后1分钟，仅有心跳而无呼吸或未建立规律呼吸的缺氧状态，为新生儿死亡

及伤残的主要原因之一。

（一）病因、病理

胎儿窘迫；胎儿吸入羊水、黏液致呼吸道阻塞，造成气体交换受阻；缺氧、滞产、产钳术使胎儿颅内

出血及脑部长时间致呼吸中枢受到损害；产妇在分娩过程中接近胎儿娩出时使用麻醉剂、镇静剂，抑制了呼吸中枢及早产、肺发育不良、呼吸道畸形等都可引起新生儿窒息。

窒息可致新生儿缺氧，引起原发性呼吸暂停、继发性呼吸暂停，低氧和呼吸性酸中毒可引起体内血液重新分布，保证心、脑、肾上腺等处的血液供应，当缺氧持续存在，可导致重度代谢性酸中毒，造成脑损伤。

（二）临床表现

根据窒息程度分轻度窒息和重度窒息，以Apgar评分为其指标。

1.轻度（青紫）

2.重度（苍白）

出生后5分钟Apgar评分对估计预后很有意义。评分越低，酸中毒和低氧血症越严重，如5分钟的评分数＜3分，则新生儿死亡率及日后发生脑部后遗症的机会明显增加。

（三）辅助检查

1.对新生儿进行

2.血气分析

3.生化检查

（四）治疗措施

以预防为主，一旦发生及时抢救，动作迅速、准确、轻柔，避免发生损伤。估计胎儿娩出后有窒息的危险应作好复苏准备如人员、药品、器械、氧气等。

如果发生了窒息要及时按A（清理呼吸道）、B（建立呼吸，增加通气）、C（维持正常循环）、D（药物治疗）、E（评价）步骤进行复苏。

（五）护理措施

1.配合医生按ABCDE程序进行复苏。

A（清理呼吸道）胎头娩出后用挤压法清除口鼻咽部黏液及羊水，胎儿娩出断脐后，继续用吸痰管吸

出新生儿咽部黏液和羊水，也可用气管插管吸取，动作轻柔，避免负压过大而损伤呼吸道黏膜。

B（建立呼吸）确认呼吸道通畅后对无呼吸或心率＜100次/分的新生儿应进行正压人工呼吸。用于新生儿正压人工呼吸的装置有两类，一是自动充气式气囊，二是气流充气式气囊，它们的作用方式不同，常用的是自动充气式气囊。

正压人工呼吸时呼吸频率为40～60次/分。

正压人工呼吸30秒后，应检查新生儿心率是否增加，皮肤颜色有无改善，有无自主呼吸，肌张力有

无改善。如心率＞60次/分，继续给予正压人工呼吸。若心率＜60次/分，应进入下一步骤胸外按压。

C（维持正常循环）胸外按压：使新生儿仰卧于硬垫上，颈部轻度仰伸，用拇指法或双指法有节奏地按压胸骨下1/3部位，每分钟按压90次，按压深度为前后胸直径的1/3。胸外按压一定要伴有正压人工呼吸，但应避免按压和通气同时进行。每3次胸外按压后，正压人工呼吸1次，共计每分钟30次人工呼吸和90次胸外按压。

D（药物治疗）建立有效静脉通道，保证药物应用:刺激心跳用肾上腺素静脉注射；纠正酸中毒常用5% 碳酸氢钠脐静脉缓慢注入；扩容用全血、生理盐水、白蛋白等。

E（评价）复苏过程中要每30秒评价患儿情况，以确定进一步采取的抢救方法。

2.保暖

3.复苏后护理

4.母亲护理