赔偿申请书(供向赔偿义务机关或人民法院赔偿委员会申请赔偿时用) - 法律文书

赔偿申请书（供向赔偿义务机关或人民法院赔偿委员会申请赔偿时用）-法律文书

赔偿请求人……（姓名、住址等基本情况）

（如是法人或其他组织的，应写明：赔偿请求人名称、地址；法定代表人或其他组织负责人姓名、职务；委托代理人姓名、住址）

被请求赔偿义务机关……（名称）

（向人民法院赔偿委员会申请作出赔偿决定，有复议机关的，还应当写明复议机关名称）

赔偿请求人……（姓名、名称）因……（申请赔偿案由）请求______（赔偿义务机关名称）……（申请赔偿的具体要求）。

事实与理由：……（向人民法院赔偿委员会申请作出赔偿决定的，还须写明赔偿义务机关的确认、决定或复议机关复议情况）

此致

______（赔偿义务机关或人民法院赔偿委员会名称）

附：在关法律文书及证明材料

赔偿请求人：_____（签名或盖章）

_________年________月________日

国家赔偿申请书格式

国家赔偿申请书格式赔偿请求人：***，男，73岁，蒙古族，现住********，电话：*****. 赔偿义务机关：****县人民政府。法定代表人：郭建平职务：县长住宅地：**县****镇请求事项：要求赔偿义务机关磴口县人民政府因违法行政给赔偿请求人杨玉林所造成的一切损害依法承担和履行国家赔偿责任。事实与理由： 1995年1月1日，本人响应***盟委、行署和***县县委、政府关于开发乌兰布和沙漠的决定，怀着一腔报国之心，与磴口县沙金苏木签订了定开发治理额尔特坑南沙滩1000亩沙漠的合同，并在磴口县公证处作了公证。之后，我带着两个亲小孩和十几年经营照相馆、修理铺积攒下来的资金，一头扎进乌兰布和沙漠，开始了对承包土地的开发和治理。通过努力，我结合沙区的实际首创了井灌打井提水灌溉的方法，投资15万元打了5口深水井，投资21万元开垦可耕地300亩，在开发的1000亩沙地上种了3000多棵白杨树、500多棵果树和小麦、玉米、籽瓜等农作物。正当我的开发取得初步成果的时候，1996年9月12日，沙金苏木团结嘎查书记沙拉扣、村长尹馒头及沙金苏木土地资源治理站站长杨五和村民敖腾（尹馒头弟弟）李延宝（尹馒头大舅哥）五个人，开着两辆推土机到了我开发的土地上，借口以沙金苏木当时给我划的地不是当前的这块地为由，要给我重新划地。对此，我当然不能同意。但他们强行将推土机开入我开发的土地，将我承包区内的一口机井添埋，推倒杨树300多棵，霸占耕地600余亩，其中100多亩是差不多开始耕种的好地。事发翌日，我即寻到当时沙金苏木的党委书记李荣滨反映了情况，又向分管政法的李再河副县长作了反映。李县长让我到法院通过诉讼解决此事。1996年10月3日，我向磴口县人民法院递交了民事诉讼状，状告沙金苏木政府私自重新划地并授意杨五等人侵权抢地。但在诉讼开始之后，磴口县政府却徇私舞弊，通过非法发放土地证和违法进行土地等一系列行为，使土地权属咨询题成为该案的焦点。导致我的案件一波三起，让一桩简单的民事案件变成一起民事诉讼和行政诉讼交错的复杂案件。现在案件尽管历经10年，却由于磴口县政府的从中作梗，导致法院认定我的承包合同效力待定，使案件一托再托，我至也未能得到补偿。我认为，磴口县政府的违法行政行是造成我案件迟迟得不到公正解决和得不到赔偿的要紧缘故，已严峻侵害了我的合法权益。依照《中华人民共和国行政诉讼法》第六十七条之规定：公民、法人或者其他组织的合法权益受到行政机关或者行政机关工作人员作出的具体行政行为侵犯造成损害的，有权请求赔偿和《中华人民共和国国家赔偿法》第二条之规定：国家机关和国家机关工作人员违法行使职权侵犯公民、法人和其他组织的合法权益造成损害的，受害人有依照本法取得国家赔偿的权利，我要求磴口县政府对其违法行政给我造成的损害承担赔偿责任。现就磴口县政府政府在我案件审理期间所作违法行政行为一一列举如下： 1、在案件审理过程中及土地权属未明的情况下，磴口县政府违法向占地杨五发放土地证

交通事故索赔申请书

交通事故索赔申请书篇一：保险索赔申请书篇一：保险索赔申请书保险索赔申请书请被保险人于出险后及时如实填写本索赔申请书所列各项内容，签章后速送承保公司理赔部门。篇二：保险索赔申请书向 xxxx保险股份有限公司要求保险赔偿的申请书申请人：xxxx有限公司住所地：被申请人：中国 xxxx保险股份有限公司住所地：请求事项： 1、被申请人向申请人支付车辆损失保险金209509.13元。 2、被申请人支付申请人间接损失72000元。事实与理由：

2014年5月13日，申请人就公司的混凝土泵车（使用性质：其他非营业车辆）向被申请人公司投保了机动车交通事故责任强制保险单和损失保险。保险单号分别为:pdza2014xxxxxxx047245和 pdaa20xxxxxx0612。承保险种为机动车损失保险、第三者责任险、车上人员责任险（司机（d11））起重、装卸、挖掘车辆损失扩展条款（k1）特种车辆固定设备、仪器损坏扩展条款（k2）、不计免赔率覆盖a/b/d11.保险期间均为2014年x月xx日零时起至2015年x月xx日二十四时止。 2014年10月06日 23时11分许,申请人的司机xxx驾驶的赣xxxxx的重型专项作业车，由xxx镇往xx村方向行驶，行驶至事发地时，撞在了道路旁边的石墩上，造成车辆损坏的交通事故。经xxx交通管理大队道路交通事故认定书（简易程序），申请人公司的司机xxx承担此次事故的全部责任。事发时，申请人公司的负责人一直联系被申请人公司，但是被申请人公司一直以各种借口推脱来到事故现场，后申请人公司

补偿申请书3篇范文

补偿申请书3篇范文尊敬的**大学**学院领导：我叫刘**，20xx年2月19日出生，家住盐城市盐都区大纵湖镇振兴村六组120号。20xx年1月进入您单位工作至今，担任保洁员，合同为每年一签，最后一次签至20xx年12月。在20xx年9月的一次劳动中，不慎摔裂膝盖髌骨，在家休养6个月。依据劳动合同法和工伤保险等法律规定，请学校考虑到我实际情况，酌情对我进行经济补偿。一、请求支付我工作7年来的经济补偿金4900元。 [20xx年1月-20xx年12月] 二、请求支付我因工负伤的各种补偿金共计3500。其中1、治疗费1000元;2、伙食补助费1000元;3、交通费500元;4、护理费1000元。三、请求支付我因伤期间由我支付给替代劳动者的报酬4200元。

受伤非本人蓄意违章、违法，应该属工伤。而且支付给我岗位替换劳动者的报酬不应由我支付。 [6个月，每月700元] 1、我与师范学院之间的劳动关系，应属劳动法及相关法规的调整范围。《劳动法》第2条第2款规定“国家机关、事业组织、社会团体和与之建立劳动合同关系的劳动者，依照本法执行。”说明机关、事业组织及社会团体与劳动者存在劳动合同关系。 2、我自20xx年1月直到今天，一直在您单位工作，虽然合同一年一签，但我在您单位工作年限已有7年，20xx年1月，单位提前解除了本该7月到期的合同而改为1月重新签订，当时并没有给我任何补偿，所以按照下面法律规定，您应该补偿我7个月工资。《劳动合同法》第四十七条经济补偿按劳动者在本单位工作的年限，每满一年支付一个月工资的标准向劳动者支付。六个月以上不满一年的，按一年计算;不满六个月的，向劳动者支付半个月工资的经济补偿。劳动者月工资高于用人单位所在直辖市、设区的市级人民政府公布的本地区上年度职工月平均工资三倍的，向其支付经济补偿的标准按职工月平均工资三倍的数额支付，向其支付经济补偿的年限最高不超过十二年。本条所除或者终止前十二个月的平均工资。

国家赔偿申请书范文模板.doc

国家赔偿申请书范文模板事实与理由: 1995年1月1日,本人响应***盟委、行署和***县县委、政府关于开发乌兰布和沙漠的决定,怀着一腔报国之心,与磴口县沙金苏木签订了定开发治理额尔特坑南沙滩1000亩沙漠的合同,并在磴口县公证处作了公证.之后,我带着两个儿子和十几年经营照相馆、修理铺积攒下来的资金,一头扎进乌兰布和沙漠,开始了对承包土地的开发和治理.经过努力,我结合沙区的实际首创了井灌打井提水灌溉的方法,投资15万元打了5口深水井,投资21万元开垦可耕地300亩,在开发的1000亩沙地上种了3000多棵白杨树、500多棵果树和小麦、玉米、籽瓜等农作物.正当我的开发取得初步成果的时候,1996年9月12日,沙金苏木团结嘎查书记沙拉扣、村长尹馒头及沙金苏木土地资源管理站站长杨五和村民敖腾、李延宝五个人,开着两辆推土机到了我开发的土地上,借口以沙金苏木当时给我划的地不是当前的这块地为由,要给我重新划地.对此,我当然不能接受.但他们强行将推土机开入我开发的土地,将我承包区内的一口机井添埋,推倒杨树300多棵,霸占耕地600余亩,其中100多亩是已经开始耕种的好地. 事发第二天,我即找到当时沙金苏木的党委书记李荣滨

反映了情况,又向分管政法的李再河副县长作了反映.李县长让我到法院通过诉讼解决此事.1996年10月3日,我向磴口县人民法院递交了民事诉讼状,状告沙金苏木政府私自重新划地并授意杨五等人侵权抢地.但在诉讼开始之后,磴口县政府却徇私舞弊,通过非法发放土地证和违法进行土地等一系列行为,使土地权属问题成为该案的焦点.导致我的案件一波三起,让一桩简单的民事案件变成一起民事诉讼和行政诉讼交织的复杂案件.现在案件虽然历经10年,却由于磴口县政府的从中作梗,导致法院认定我的承包合同效力待定,使案件一托再托,我至也未能得到补偿.我认为,磴口县政府的违法行政行是造成我案件迟迟得不到公正解决和得不到赔偿的主要原因,已严重侵害了我的合法权益. 根据《中华人民共和国行政诉讼法》第六十七条之规定:“公民、法人或者其他组织的合法权益受到行政机关或者行政机关工作人员作出的具体行政行为侵犯造成损害的,有权请求赔偿”和《中华人民共和国国家赔偿法》第二条之规定:“国家机关和国家机关工作人员违法行使职权侵犯公民、法人和其他组织的合法权益造成损害的,受害人有依照本法取得国家赔偿的权利”,我要求磴口县政府对其违法行政给我造成的损害承担赔偿责任. 现就磴口县政府政府在我案件审理期间所作违法行政行为一一列举如下:

关于国家赔偿的申请书

关于国家赔偿的申请书篇一：国家赔偿申请书赔偿请求人：***，男，73岁，蒙古族，现住*******，电话：*****。赔偿义务机关：***县人民政府。法定代表人：郭建平职务：县长住所地：**县****镇请求事项：要求赔偿义务机关磴口县人民政府因违法行政给赔偿请求人杨玉林所造成的一切损害依法承担和履行国家赔偿责任。 1995年1月1日，本人响应***盟委、行署和***县县委、政府关于开发乌兰布和沙漠的决定，怀着一腔报国之心，与磴口县沙金苏木签订了定开发治理额尔特坑南沙滩1000亩沙漠的合同，并在磴口县公证处作了公证。之后，我带着两个儿子和十几年经营照相馆、修理铺积攒下来的资金，一头扎进乌兰布和沙漠，开始了对承包土地的开发和治理。经过努力，我结合沙区的实际首创了井灌打井提水灌溉的方法，投资15万元打了5口深水井，投资21万元开垦可耕地300亩，在开发的1000亩沙地上种了3000多棵白杨树、500多棵果树和小麦、玉米、籽瓜等农作物。正当我的开发取得初步成果的时候，1996年9月12日，沙金苏木团结嘎查书记沙拉扣、村长尹馒头及沙金苏木土地资源管理站站长杨五和村民敖腾、李延宝五个人，开着两辆推土机到了我开发的土

地上，借口以沙金苏木当时给我划的地不是当前的这块地为由，要给我重新划地。对此，我当然不能接受。但他们强行将推土机开入我开发的土地，将我承包区内的一口机井添埋，推倒杨树300多棵，霸占耕地600余亩，其中100多亩是已经开始耕种的好地。事发第二天，我即找到当时沙金苏木的党委书记李荣滨反映了情况，又向分管政法的李再河副县长作了反映。李县长让我到法院通过诉讼解决此事。1996年10月3日，我向磴口县人民法院递交了民事诉讼状，状告沙金苏木政府私自重新划地并授意杨五等人侵权抢地。但在诉讼开始之后，磴口县政府却徇私舞弊，通过非法发放土地证和违法进行土地等一系列行为，使土地权属问题成为该案的焦点。导致我的案件一波三起，让一桩简单的民事案件变成一起民事诉讼和行政诉讼交织的复杂案件。现在案件虽然历经10年，却由于磴口县政府的从中作梗，导致法院认定我的承包合同效力待定，使案件一托再托，我至也未能得到补偿。我认为，磴口县政府的违法行政行是造成我案件迟迟得不到公正解决和得不到赔偿的主要原因，已严重侵害了我的合法权益。根据《中华人民共和国行政诉讼法》第六十七条之规定：“公民、法人或者其他组织的合法权益受到行政机关或者行政机关工作人员作出的具体行政行为侵犯造成损害的，有权请求赔偿”和《中华人民共和国国家赔偿法》第二条之规定：“国家机关和国家机关工作人员违法行使

交通事故赔偿调解申请书

交通事故赔偿调解申请书交通事故赔偿调解申请书交通事故赔偿调解申请书1 ****交警队： (当事人姓名)***，性别**，年龄****，身份证号****************，联系电话**********，住址或单位**************** 于****年****月***日***时***分，在************发生交通事故，未向人民法院提起民事诉讼，现请求贵队对交通事故损害赔偿进行调解。请求事项 1...................................................... 2...................................................... 3....................................................... 申请人**** 年***月***日*** 交通事故赔偿调解申请书2 XX县公安局交警大队：当事人李XX，男，1x6x年生，身份证号511x231x6xXXXXX，车辆牌号云LXXXXX，联系电话13xxx2XXXXX，四川省安岳县人，住四川省安岳县八庙乡XX村XX组，于2x1x年x6月24日2时2x分在祥宁线

K1x+3xxM处发生交通事故，至张XX当场死亡，目前未向人民法院提起民事诉讼，现请求公安机关交通管理部门对该交通事故涉及张XX 死亡损害赔偿部分进行调解。请求事项：请求调解涉及张XX死亡损害赔偿部分的所有赔偿费用。申请人：李XX 相关知识根据我国《道路交通安全法》第74条规定：“对道路交通事故损害赔偿的争议，当事人可以请求公安机关交通管理部门调解，也可以直接向人民法院提起民事诉讼。经公安机关交通管理部门调解，当事人之间未达成调解协议或者调解协议生效后不履行的，当事人可以向人民法院提起民事诉讼。”根据该规定，交通事故的当事人就损害赔偿问题发生争议的，可以请求公安机关进行调解，也可以不请求或者拒绝公安机关调解而直接向人民法院起诉。公安机关的.调解是在双方当事人自愿的基础上，以中间人的身份进行的调解。它不是公安机关行使其行政权力的行为，也不是法律规定的处理交通事故的必经程序。公安机关只是利用其对交通事故的成因、责任和损失的了解，凭借其在交通事故中的特殊地位和专业特点，为事故当事人进行调解。公安机关对交通事故的损害赔偿问题没有终局裁决权，交通事故的各方当事人在公安机关主持下达成的调解协议对当事人各方没有法律的约束力。虽然不能请求法院强制执行赔偿协议，但可以向人民法院提起民

保险理赔申请书范例

保险理赔申请书范例理赔是保险公司执行保险合同，履行保险义务，承担保险责任的具体体现。那么你知道保险理赔申请书要怎么写吗? 为大家整理了一些保险理赔申请书，欢迎参阅。保险理赔申请书篇一XX保险公司我叫XXX 年龄X岁所在学校XXXX 20XX年X月X日X时在学校上体育课期间打球导致手臂受伤送院治疗现已痊愈。在医院期间花费医药费XXX元，因我办理贵司保险，保险单号XXXX 保险名XXXX 特提出理赔申请望予以接纳办理此致申请人XXX 年月日保险理赔申请书篇二北京XX货运有限责任公司： 200X年X月XX日，我公司委托贵公司将回流焊设备一台，通过公路运输至深圳，交付给收货人刘X(以下简称收货人)，在深圳收货人验收时发现设备已经破损而拒绝接收。设备于200X年X月X 日退回我公司，经贵公司和我公司双方查验，由于贵公司运输、装卸不当，造成设备和包装破损。此次事件，不但使我公司设备损坏，遭受二次紧急调运设备的运费损失，而且使我公司对客户逾期交货，信誉受损并要承担逾期交货

的违约责任。我公司向贵公司郑重要求立即赔偿以下设备修理费用和运输费损失：破损部位及程度费用(元) 上罩：两合页部分螺丝穿孔，严重掉漆1300.00 温室：合页部分及四个边角破裂3010.00 横梁：中间部分压损800.00 电机上罩50.00 包装箱450.00 修理设备运输费400.00 设备修理人工费1200.00 费用合计6100.00 以上是我公司的最低要求，请贵公司于7日内支付上述赔偿金额，或者贵公司自己将设备送去经我公司认可、有相应技术能力和修理设施、设备完善的修理厂修理，贵公司承担全部修理费用。7日后如果贵公司不支付赔偿金，又不将损坏设备送去修理、恢复设备完好，我公司将自己委托修理厂修理，并通过法律途径追偿全部损失，不再通知。顺祝商祺! 北京XXXX有限责任公司 200X年X月X日保险理赔申请书篇三赔偿请求人：xx县城关农村信用合作社。住所：xx县人民路东段。电话：6536988，邮政编码：467400。

行政赔偿申请书模板

行政赔偿申请书模板申请人：李_______ ，男，_____岁，汉族，______省_____市人，住_____省_____市______镇。委托代理人：宁_____(李_____之妻)，52岁，汉族，无业，______省______市人，住址同李_______ 。委托代理人：李_______(李_____之子)，29岁，汉族，_____省_______市人，现在中国人民解放军_______部队后勤服役。被请求赔偿义务机关：_____市公安局______分局。法定代表人：姜______，_______市公安局______分局局长。委托代表人：王______，_______市公安局______分局干部。委托代理人：张______，_______市公安局______分局干部。赔偿请求人李______因________市公安局______分局违法使用武器、警械一案，特向______市公安局______分局申请国家赔偿。申请事项：请求宣武分局赔偿：

1．已发生的医药费8633.50元、今后治疗费10万元； 2．护理费每日1125元及用于治疗、诉讼所花费的车船费12825元； 3．误工损失费128700元； 4．残疾赔偿金57600元； 5．精神损失费10万元。申请理由： ______年______月_____日凌晨2时许，_____市公安局_____分局_____派出所民警在____市______区______旅馆执行任务时，误将申请人当成犯罪嫌疑人，用枪托击打申请人的头部，致申请人当场晕倒。申请人事后到_______科大学_______医院、______医院以及_______省______市中心医院进行检查，经过CT检查、脑电图检查，诊断为神经症、癫痫病，需要住院治疗。申请人所疾病系由于_____市______分局民警击打头部外伤所引起，故______市公安局______分局应赔偿申请人由此所遭受的损失。此致 _____市公安局____分局申请人：李 ____________ ______年______月_____日

赔偿申请书格式范本

---------------------------------------------------------------范文最新推荐------------------------------------------------------ 赔偿申请书格式范本赔偿申请书申请人：____________________________________姓名、性别、年龄、民族、籍贯、工作单位、住址申请事项：___________________________________ 申请理由：___________________________________ 此致 __________(被申请的机关名称) 申请人：_____________ _____年_____月_____日附：1、物证__________份 2、书证__________份 3、证人证言______份 4、证人姓名、工作单位、住址关于法律服务合同委托人（甲方）：_________ 法定地址：_________ 法定代表人：_________ 联系电话：_________ 1 / 28

受托人（乙方）：_________律师事务所法定地址：_________ 法定代表人：_________ 联系电话：_________ 委托人_________经与_________律师事务所协商，达成以下协议：第一条乙方指派_________律师担任甲方的委托代理人，办理_________，提供法律帮助。律师执业证号：_________。第二条律师费提示：请在选择使用的条款前的□打√；或直接把不使用的条款删除。 □根据《律师业务收费办法》的规定，委托人向_________律师事务所缴纳委托费用_________元。自本合同生效之日起_________日内支付_________元；余款在委托事项办妥后支付。 □双方协商以代理事项标的额_________%，共计_________元为乙方应得的委托费用。自本合同生效之日起_________日内支付_________元；余款在委托事项办妥后支付。 □乙方在诉讼和执行期间不收取甲方任何费用，待执行回款物后，甲方同意乙方从执行回的款物中另行扣除总额的_________%作为乙方律师的报酬。案件以调解或仲裁方式解决的，律师费的计算方式：_________ 本案所需诉讼费、公证费、执行费等费用，由甲方按国家规定交纳并由乙方按照规定代收代交。律师费不包括律师进行工作的差旅与长

公证书样本模板-公证书

公证书样本模板-公证书篇一：公证书样本委托书（须公证书原件2份）委托人XXX,性别X,XXXX年XX月XX日出生，现住址： XXXXXXXXXXXXXXXXXXXX,身份证号码XXXXXXXXXXXXXXXXXXXX 受托人XXX,性别X,XXXX年XX月XX日出生，现住址： XXXXXXXXXXXXXXXXXXXX,身份证号码XXXXXXXXXXXXXXXXXXXX 我,XXX购买位于北京市XX区XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX XXXXXXXXXXXXXXXXXX房屋一套(注：房屋坐落位置应与购房合同标注房屋坐落位置或产权证上标注房屋坐落位置一致) 因本人工作繁忙，不能亲自办理购房贷款的相关事宜，现委托XXX 作为我的代理人，在北京住房公积金管理中心住房公积金贷款中心代我签订《借款合同》、《借款申请表》、《抵押（反担保）合同》、《收押协议》、《收押合同》、《调整利率通知单》、《抵押登记申请书》、《房屋未出租证明》、《授权委托书》、《房屋共有权人同意抵押的声明》、《还款账户确认书》、《电话委托服务协议》、《交接单》、《首付款收据》、《房价款收据》、《存量房买卖合同》、《尚未办理商业贷款的声明》、《证明书》、《划款协议》、《存量房交易结算资金划转协议》、《存量房交易结算资金自行划转声明》、《房屋抵押贷款合同（抵押登记专

用）》等公积金贷款所需文件、单据。受托人代我签订的上述文件我均承认，我承担由此产生的一切法律后果。本委托自我签发之日起生效，到上述事宜办完为止. 受托人无（有）转委托权委托人：年月日篇二：亲属关系公证书样本亲属关系公证书样本亲属关系公证书(亲属关系证明) 亲属关系公证是指有涉外业务权公证处，根据当事人的申请，依法法定程序证明申请人与关系人之间亲属关系的真实性、合法性的活动。亲属关系公证书，主要用于出入境签证，我国公民到国外定居、探亲、留学、继承遗产、申请减免税收、申请劳工伤亡赔偿、领取抚恤金等事项。亲属关系公证书(亲属关系证明书) 申请探亲签证的时候，需要提供与国外亲友的关系证明；带未成年人（18周岁以下）出国，需要提供与未成年人的关系证明；一般都须向领事馆提供亲属关系公证书,而且某些国家的领事馆还需要外事、领事馆办认证。亲属关系公证由当事人住所地的公证处管辖，公证的主要内容是，证明申请人与关系人是直系亲属、旁系亲属或姻亲关系，只要符合我国民事法律规定的亲属范围，均可给予公证证明，如当事人要求办理表兄弟姐妹公证，只要能查证属实，就

整容医疗事故赔偿申请书

一、整容医疗事故赔偿申请书申请人：被申请人：医院：地址：联系电话：法定代表人（负责人）：姓名：职务：医院院长。申请事项申请对申请人与被申请人之间的医疗纠纷作医疗事故技术鉴定；事实和理由 20XX年11月11日下午，申请人之子xxx（病人）因身体不适到被申请人处就诊，并住院治疗。至11月13日下午，经检查，诊断为“肺血栓”，并将病情

告知病人。至11月14日凌晨，申请人接到医院病危通知后，赶到医院时，看见病人躺倒在离病床2米远的地上，左脸有一伤口，血流至耳朵（已凝固），且手脚冰凉，已死亡。因被申请人工作人员违反医疗护理常规，草率治疗，未及时做转院处理，抢救不力，导致病人不治身亡。一、被申请人工作人员违反医疗常规，未给病人进行病理检查就让其住院，且至住院第二天即11月12日已经在给病人用肺血栓针（已经证实得了肺血栓，当天费用清单为证），第三天下午，才检查出病人患的是“肺血栓”，延误了病情，使病人未得到及时救治，而不治身亡。不仅如此，被申请人在明知病人病情很严重的情况下，不仅没有及时给病人予以救治，而且直至病人死亡时，采取的均为二级护理，病房中无任何救治设备放置，且病人死亡时，并非死在自己的病床上，而是死在离自己病床2米远的地上，且脸上有血。从以上情形不难看出，院方未尽到应尽的医治和护理义务，严重违反医疗常规，对病人未给予及时救治和护理，是导致病人死亡的最直接原因。二、被申请人诊断出病人的病情为“肺血栓”后，根据诊疗常规，在明知自己无医治条件的情况下，对病人未及时做出转院处理或特级护理，也未及时通知申请人陪护，亦未及时将病人病情严重的情况告知申请人（即下发病危通知书）。使病人的感染不能得到有效的控制，病情恶化，且抢救不力，也是导致病人死亡的主要原因之一。三、被申请人未履行告知义务。被申请人在诊断结论出来后，在明知病人病情很严重的情况下，还不及时告知病人家属可能导致的不良后果，使病人在不知情的

上诉申请书格式

上诉申请书格式篇一：诉讼文书格式文书格式样本目录第一：诉前联调申请书格式??????????????????????1第二：诉前联调协议书格式??????????????????????2第三：民事起诉状、答辩状、反诉状、撤诉申请书格???????????4第四：民事上诉状格式????????????????????????7第五：财产保全申请书格式??????????????????????8第六：财产保全担保书及声明格式???????????????????11第七：证据/行为保全申请书格式???????????????????12第八：诉前禁令申请书格式??????????????????????13第九：民事再审申请书格式??????????????????????14第十：刑事起诉状（自诉）格式????????????????????15第十一：刑事附带民事起诉状格式???????????????????16第十二：刑事上诉状格式??????????????????????17第十三：刑事申诉状格式???????????????????????18第十四：行政起诉状格式???????????????????????19第十五：行政上诉状格式???????????????????????20第十六：国家赔偿申请书格式?????????????????????21第十七：执行申请书格

式???????????????????????22第十八：先予执行申请书格式?????????????????????24第十九：缓、减、免交诉讼费申请表格式????????????????25第二十：公示催告程序票据记载事项确认书格式?????????????26第二十一：当事人恢复执行申请书格式?????????????????27第二十二：变更或追加被执行人申请书格式???????????????28第二十二：公示催告申请书??????????????????????29 文书格式样本 1.诉前联调申请书格式诉前联调申请书申请人性别民族出生年月日籍贯现住址联系电话被申请人法定代表人职务住址联系电话案由：申请事项：1.2.3.4.事实与理由：此致 ××××人民法院附：本申请人副本份申请人年月日 2.诉前联调协议书格式调解委员会

向人民法院赔偿委员会申请国家赔偿用国家赔偿申请书

国家赔偿申请书（向人民法院赔偿委员会申请国家赔偿用）赔偿请求人：（姓名、性别、有效身份证件号码（包括身份证号、军官证号、护照号等）、民族、职业（或工作单位和职务）、住址、送达地址、联系方式；有别名或者曾用名，应在姓名之后用括号标明）。（赔偿请求人是法人的，写明其名称、住所地、并写明法定代表人的姓名和职务、联系方式。）（赔偿请求人是依法成立的不具备法人资格的其他组织的，写明其名称和住所地，并写明负责人姓名和职务、联系方式。）（赔偿请求人有法定代理人的，应写明其姓名、性别、职业（或工作单位和职务）及住址、联系方式）。（赔偿请求人有委托代理人的，应写明其姓名、性别、职业（或工作单位和职务）及住址、联系方式。）赔偿义务机关：（写明名称、住所地）。法定代表人：（姓名、职务）。复议机关：（写明名称、住所地）。法定代表人：（写明姓名、职务）。 ×××（赔偿请求人姓名或名称）因……（申请国家赔偿案由），申请××××（赔偿义务机关名称）……（申请国家赔偿的具体要求）。

……（事实与理由，主要是认为赔偿义务机关及其工作人员侵权造成赔偿请求人合法权益损害的事实和根据；已经向赔偿义务机关申请国家赔偿、向复议机关申请复议，认为赔偿义务机关、复议机关作出决定错误的理由，或者逾期不作出决定的事实和证据；根据有关法律规定应当获得国家赔偿的理由；赔偿请求人依法应向复议机关申请复议的，应当写明复议机关的决定内容或逾期不作出决定的情形）。 ……（证据和证据来源，证人姓名和住址）。此致 ××××人民法院赔偿委员会（申请指向的人民法院赔偿委员会名称）附：……（本国家赔偿申请书副本三份和有关法律文书及证明材料目录，根据具体情况分别列项标注）赔偿请求人：（签章）（如系自然人，应当亲笔签名或盖章；如系法人或者其他组织的，应当写明全称，由法定代表人或者代表人签名，加盖单位公章）年月日

交通事故赔偿申请书

交通事故赔偿申请书交通事故赔偿申请书交通事故赔偿申请书1 申请人：xx，男，19xx年x月xx日生，住址：xx，电话：xxx。被申请人：xx，男，19xx年xx月xx生，住址：。申请人与被申请人因道路交通事故人身损害赔偿纠纷一案，业经xx人民法院做出xxxx号刑事附带民事判决书。现该判决已生效，而被申请人却没遵照判决书履行义务。为此，特申请贵院给予强制执行。请求目的： 1、请求被申请人支付经济损失赔偿款xxxxx元，并自本判决生效第二日起加倍支付迟延履行期间的利息至全部支付完毕之日止; 2、被申请人承担申请执行费用。事实与理由：xxxxx 此致 xx人民法院申请人：二0xx年xx月xx日交通事故赔偿申请书2 ****交警队： (当事人姓名)***，性别**，年龄****，身份证号****************，联系电话**********，住址或单位

**************** 于****年****月***日***时***分，在************发生交通事故，未向人民法院提起民事诉讼，现请求贵队对交通事故损害赔偿进行调解。请求事项 1...................................................... 2...................................................... 3....................................................... 申请人**** 年***月***日*** 相关阅读：车祸后索赔程序怎么走交通事故各种情况的索赔方法技巧，包括1、己方全责2、对方全责3、责任对等或“肇事方”逃逸等几种情况。 1、己方全责并线时没有避让直行车辆造成事故，你应负全责。这时找交警开责任认定书，有可能被扣分罚款，所以300元以下的小剐小碰强烈建议私了。如果你实在不想再掏钱修车，可以按照单方事故索赔。如果事故比较严重，当然只能请交警同志了，然后扣分罚款开事故单报案，双方一起去保险公司定损索赔。如果是自己手潮倒车撞在了树上，那就是名正言顺的的单方事故了，立刻报案。几天之内定损员出现场时，会通过电话让你把车开到事故现场，然后将车的损伤部位和树凑在一

赔偿申请书

索赔申请书范文 1、索赔函的概念索赔函是指买卖中的任何一方，以双方签订的合同条款为根据，具体指出对方违反合同的事实，提出要求赔偿损失或维护其他权利的书面材料。 2、索赔函的理由 ①质量低劣。 ②数量短缺。 ③包装不善。 ④运输拖欠。 3、索赔函的结构索赔函的结构一般由标题、编号、受书者、正文、附件、签署等六部分组成。 (1)标题 ①标题的形式比较灵活，既可以根据实际情况写成包括索赔事由文种的完全标题样式，如：《关于××的索赔函》。 ②也可以简明扼要地写成不包括索赔事由而只写文种的简单标题形式，如：《索赔函》。 (2)编号编号是为了联系与备查用，写在右上角。一般由年号、代字、顺序号组成。 (3)受函者写受理索赔者的全称。 (4)正文 ①缘起：提出引起争议的合同及其争议的原因。 ②索赔理由：具体指出合同项下的违约事实及根据。 ③索赔要求和意见：根据合同及有关国家的商法、惯例，向违约方提出要求赔偿的意见或其他权利。 (5)附件为解决争议，以有关的说明材料、证明材料、来往的函电作为附件。 (6)签署要写明索赔者所在地和全称及致函的日期。下面的是一个范文，希望能帮到朋友。。北京xx货运有限责任公司： 200x年x月xx日，我公司委托贵公司将回流焊设备一台，通过公路运输至深圳，交付给收货人刘x(以下简称收货人)，在深圳收货人验收时发现设备已经破损而拒绝接收。设备于200x年x月x日退回我公司，经贵公司和我公司双方查验，由于贵公司运输、装卸不当，造成设备和包装破损。此次事件，不但使我公司设备损坏，遭受二次紧急调运设备的运费损失，而且使我公司对客户逾期交货，信誉受损并要承担逾期交货的违约责任。我公司向贵公司郑重要求立即赔偿以下设备修理费用和运输费损失：破损部位及程度费用(元) 上罩：两合页部分螺丝穿孔，严重掉漆温室：合页部分及四个边角破裂横梁：中间部分压损电机上罩包装箱修理设备运输费设备修理人工费费用合计

2020年国家赔偿申请书(向人民法院赔偿委员会申请国家赔偿用)(最高人民法院版)

国家赔偿申请书（向人民法院赔偿委员会申请国家赔偿用）（最高人民法院2012版）政府示范文本要点赔偿请求人向人民法院赔偿委员会申请国家赔偿。国家赔偿申请书（向人民法院赔偿委员会申请国家赔偿用）赔偿请求人：……（写明姓名或名称等基本情况）。赔偿义务机关：……（写明名称、住所地）。法定代表人：……（写明姓名、职务）。复议机关：……（写明名称、住所地）。法定代表人：……（写明姓名、职务）。 ×××（赔偿请求人姓名或名称）因……（申请国家赔偿的案由），申请×××（赔偿义务机关名称）……（申请国家赔偿的具体要求）。 ……（事实与理由：主要是认为赔偿义务机关及其工作人员侵权造成赔偿请求人合法权益损害的事实和根据；已经向赔偿义务机关申请国家赔偿、向复议机关申请复议，认为赔偿义务机关、复议机关作出决定错误的理由，或者逾期不作出决定的事实和证据；根据有关法律规定应当获得国家赔偿的理由）。 ……（证据和证据来源，证人姓名和住址）。此致 ×××人民法院赔偿委员会附：……（本国家赔偿申请书副本三份和有关法律文书及证明材料目录）赔偿请求人×××（签名或盖章） ××××年××月××日制作说明

一、本申请书样式供赔偿请求人向人民法院赔偿委员会申请作出赔偿决定时使用。二、赔偿请求人是自然人的，写明其姓名、性别、有效身份证件号码（包括身份证号、军官证号、护照号等）、民族、职业（或工作单位和职务）、住址、送达地址、联系电话；有别名或者曾用名，应在姓名之后用括号标明。赔偿请求人是法人的，写明其名称、住所地，并写明法定代表人的姓名和职务、联系电话。赔偿请求人是依法成立的不具备法人资格的其他组织的，写明其名称和住所地，并写明负责人姓名和职务、联系电话。赔偿请求人有法定代理人，应写明其姓名、性别、职业（或工作单位和职务）及住址、联系电话。赔偿请求人有委托代理人的，应写明其姓名、性别、职业（或工作单位和职务）及住址、联系电话。三、赔偿请求人依法应向复议机关申请复议的，应当写明复议机关的决定内容或逾期不作出决定的情形。四、国家赔偿申请书尾部的“此致×××人民法院赔偿委员会”为申请指向的人民法院赔偿委员会名称。五、“附有关法律文书及证明材料”根据具体情况分别列项标注。六、赔偿请求人提交的国家赔偿申请书用A4纸打印或书写，书写时应字迹清楚，避免使用铅笔、圆珠笔或者红色、纯蓝色墨水等易褪色不易长期保存的工具材料书写。

物业赔偿申请书-范文

物业服务索赔申请书 xx物业公司\ xx物业管理公司: 您好！我是xx的业主，今年xx新购买的房子，经过一个夏天和秋天的东奔西跑，装修设计、定制家具、地砖、地板、卫浴、木门、壁纸、灯具以及基础装修施工安装等等，每个环节都倾注了全家人的大量心血，终于装修完毕，大部分家具已经入户，准备一个月以后入住，本以为居住环境会改善一下，然而令人伤心是在xx年x月x日(星期日)上午10:10发现房子被水泡了，现在木地板全部拆除、能移动的家具全部移到阳台上或者垫起来，家中凌乱不堪，一家人的生活被打乱了，对我造成了极大的经济损失，对我家的生活乃至我的工作造成了很大的负面影响。现将情况说明如下，并提出索赔申请。 1事故原因 xx年xx月xx日物业对xx号楼进行供热管道冷调，因为物业公司没有按照正常的工作流程操作、并且工作中存在疏漏才酿成了我家的供热管道泄水阀泄水并导致全屋各个房间进水：（1）物业公司未按照贴出通知时间段进行试水，贴出的通知表明我户的试水时间为13:40-18:00，而我们10：10到房子即发现房子被泡水了；据物业工作人员所述他们打开我家走廊里的入户水闸

的时间为9:00左右；（2）物业公司在我家没人在房子、未确认我家室内各个阀门状态的情况下就打开了我家走廊里的入户水闸；（3）我们在xx月xx日和xx月xx日两次在物业缴费的时候强调我家xxxx-xxx今冬不供暖，室内供热管道勿供水，我们只缴纳基础供热费，而物业公司没有记录或者没有将这一信息传达到相关的操作人员；（4）物业公司提到是某些客观原因导致贵公司员工开错了走廊里面的入户水闸，但是物业人员未在第一时间通知我家来开门看是否漏水了、有多严重，而是忽略了这一工作失误，任由事件恶化，我家是因为其他事情来房子才发现全房子都是水了，万幸没有造成更大的损失。因而酿成此时事件的责任在于物业公司，现说明我家的装修情况如下。 2装修情况我家房子销售面积为xx平米xx室xx厅一厨两卫。壁纸：四室（主卧、客卧、儿童房和书房）以及餐厅客厅及其室内走廊全部贴壁纸（中高档无纺布壁纸，购于西安大明宫大唐圣纸）；地板：全部安装了xx地板的高端强化复合地板（共xx平米）；包括地垫、地膜、贴皮小直角，粉刷地固；定制家具：一部分定制家具来自全国连锁的大品牌xxxx（书房

慢性病申请书范例格式(精选多篇)

慢性病申请书格式(精选多篇) 第一篇：职工慢性病申请书职工慢性病申请书泽州县医疗保险所: 我叫王有庆，现年六十三岁，是柳树口教委退休职工的参保人员。因本人患慢性肺气肿二十余年，长期咳嗽、气喘。自服消炎药方可缓解，未规范诊治。每年秋季复发，症状逐年加重。曾到城区人民医院检查，诊断为慢性支气管炎及肺气肿，未治疗。2014年以来症状加重，活动能力明显下降，气喘加重，导致生活不能自理。尤其今年元月以来，下肢出现浮肿，穿衣、洗脸、喘息心慌。夜间睡觉不得平卧。就此情景于今年六月十七日到市人民医院就诊入院治疗。入院诊断为:慢性肺源性心脏病，出院根据医嘱需服用以下药物长期治疗： 1、布地奈德福莫特罗粉吸剂320ug/次2次/日长期吸入规格160u/支单价273.99 2、阿斯匹林肠溶片0.1/次1次/日口服规格100mg/片x30/盒单价16,2 3、阿托伐他汀片20mg/次1次/日口服规格20mg/片x7/盒单价52.99 4、缬沙坦胶囊80mg/次1次/日口服规格80mg/粒x12/盒单价23.7

5、苯磺酸左旋氨氯地平片2.5mg/次1次/日口服规格2.5mg/粒x14/盒单价43.7 6、氢氯噻嗪6.25mg/次1次/日口服规格25mg/片x100/瓶单价1.44 7、螺内酯10mg/次1次/日口服规格20mg/片x100/瓶单价13.8 8、多索茶碱片0.2g/次2次/日按需口服规格0.2g/片x10/盒单价16.8 9、稳心颗粒1袋/次3次/日口服规格9g/袋x9/盒单价28.8 根据药品价格预算每年需要费用17300元由此情景，程度达到并超过本市医保规定的慢性肺源性心脏病慢性病标准，为减轻家庭经济负担，特申请办理慢性肺源性心脏病疾病的重症(慢性病)。申请人:王有庆 2014年7月15日第二篇：慢性病补助申请书申请书尊敬的领导：