职业病危害项目申报基本情况表

职业病危害项目申报基本情况表

编制： 审核： 编制日期： 年 月 日

单位名称 联系电话 单位注册地址

工作场所地址 申报类别

初次申报 变更申报 变更原因 企业规模

大 中 小 微

行业分类

注册类型

法定代表人 联系电话 职业卫生 管理机构

有 无

职业卫生

管理人员数 专职

兼职

劳动者总人数 职业病累计人数 接触职业病危害因素种类数（个）

接触职业病危害因素人数（个）

职业

病危

害因

素分

布情

况

作业场

所名称

职业病危害因素名称

接触人数（可重复） 接触人数（不重复）

合 计