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事故报告书

当事人信息填表日期:年月日

安全事故分析报告范文3篇

安全事故分析报告范文3篇 安全事故分析报告范文篇一×××事故报告 一、事故简要经过 ××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××。(时间、地点、人、性别、部门、工种、事件经过、伤情结果) 二、事故原因分析 1、直接原因(导致事故发生的直观原因) 1)××××××××××××。 2、间接原因(剔除直观原因以外的因素) 1)×××××××××××××××××××; 2)×××××××××××××××××××。 3、主要原因 1)×××××××××××××××××××。 2)×××××××××××××××××××。…………… 三、整改防范措施(针对以上各个要因提出对策措施) 1)×××××××××××××××××××; 2)×××××××××××××××××××; …………… 四、事故处理结果 1)×××××××××××××××××××; 2)×××××××××××××××××××;

安全事故分析报告范文篇二一、事故概况 20xx年x月x日,下午13:15分左右,在四方地金水铜冶炼厂风压机房,新建空压机座柱子混泥土浇灌施工,振动器联接电缆线漏电触人事件,受伤人庞发荣吃过中午饭后,准备施工,当他的手触到振动器联接电缆线时,被电当场击倒,此时工地上的施工人员立即将电源开关断开,庞发荣此时倒在地上已经昏迷,然后工人们立即将庞发荣抬到室外地上平躺,观察他的心脉跳动缓慢,立即对他进行人工呼吸,同时又组织车辆将庞发荣赶紧送往医院进行抢救治疗,经过两个小时后清醒,在医院治疗6天后,出院回家休养。 二、事故分析 1、通过6:11电触人事故,此次事故的发生,公司虽对施工队组员工进行过进场的安全生产教育,但缺乏有效的操作规程和安全检查加之庞发荣自我保护意识淡薄是造成本次事故的主要原因。但公司在安全管理自身存在缺陷,公司没有对施工现场配备指定专人和专职电工技术人员加强对施工现场安全生产操作监督和管理。 2、质检安全部没有派出专职安全员到整个施工现场检查、管理工作,对施工队组人员没有很好的进行安全知识宣传教育,对施工现场的管理,跟班作业不到,落实不到,对 安全生产技术措施以及巡查管理工作不到位;没有理解和传达公司安全生产管理的发展理念,作为质检部门没有认真把“安全发展,预防第一”当首要任何来抓,没有履行好作为一个质检安全员的工作态度及责任才导致事故的发生。

医疗安全不良事件分析报告

2016年度医疗(安全)不良事件分析报告 XXXXXX人民医院质控科 随着人们法律观念和维权意识日益增强,对医护人员的职业道德、技术水平及服务质量提出了更高的要求。为进一步加强医疗安全管理,促进医疗质量的持续改进,保障医疗安全,进一步明确以“病人安全”为导向,自从2014年我院制定了非处罚性的《医疗安全不良事件报告制度及工作流程》以来,各科室严格监控和管理,按规定及时、主动上报,2016年度各科室上报不良事件及药品不良反应312例,未发生重大安全事件。现将各科室报告医疗安全不良事件进行分析,以利于消除安全隐患,防范医疗事故及纠纷,不断提高医疗质量。 一、2016年度不良事件数据汇总 1.1-12月上报例数:图1

2. 医疗安全不良事件科室分布:图2 3. 不良事件分类:

4.2016年与2015年不良事件对比,见图4 图4 2016年与2015年各类不良事件对比

4. 各类不良事件1-12月趋势,见图5 5. 不良事件发生场所,见图 6 图5—2016年1-12月趋势图

二、2016年各类不良事件汇总分析 (一)医疗安全不良事件 1.医疗不良事件分类: 图7—-医疗不良事件分类柏拉图2. 医疗不良事件分级:

3. 医疗安全不良事件小结: 医疗安全不良事件中,由医生上报7例,护士上报19例。绝大多数属于Ⅳ级事件,占73%,主要是医嘱事件,Ⅲ级事件占27%,主要有医疗处置事件、用药错误等。 医嘱事件16例,其中录错药物数量5例、录错药物剂量4例、漏录电脑4例、录错患者3例;医疗处置事件4例,包括胸腔闭式引流操作2例,导尿操作2例;用药错误2例,包括用法错误、提前用药各1例;跌倒事件2例,均为脑血管疾病患者夜间坠床;意外事件1例,为住院处录入身份信息错误;输液反应1例。 (二)护理安全不良事件 1.护理不良事件分类: 2. 护理不良事件分级

科室医疗安全不良事件报告登记本

医疗安全(不良)事件报告 登记本 科室: 年份: 金秀瑶族自治县瑶医医院 使用说明 一、本手册内容作为科室医疗安全(不良)事件报告工作的考核依据,必须按时如实填写。 二、记录本由科室指定专人填写,注意保管,人员变更时及时移交。 三、记录本按年度编制,每年一册,已填写的记录本由科室妥善保存备查,保存期限3年。 四、科室发现医疗安全(不良)事件,根据事件性质上报相关行政职能部门,同时做好医疗安全(不良)事件登记工作,并积极进行自查整改,年终进行总结。 五、相关行政职能部门对科室上报的医疗安全(不良)事件进行反馈,根据附表1记录医疗安全(不良)事件处理的内容,一式两份,一份科室存档,一份主管部门存档。 六、根据医疗(安全)不良事件所属类别不同,划为7类: A、诊疗问题:包括错误诊断、严重漏诊、错误治疗、治疗不及时、院内感染等。 B、不良药物治疗:包括错用药、多用药、漏用药、输液反应、输血

反应、药品不良(事件)等。 C、意外事件:包括跌倒、坠床、烫伤、自残、自杀、失踪、猝死等。 D、辅助检查问题:包括报告错误、标本丢失、标本错误、检查过程中出现严重并发症等 E、手术相关问题:如手术患者、部位与术式选择错误、患者术中死亡、术中术后出现并发症、手术器械遗留在体内、住院期间同一手术的再次手术、麻醉相关事件等。 F、医患沟通:包括医患沟通不良、医患语言冲突、医患行为冲突等。 G、其她非上列导致医疗不良后果的事件。 七、不同类型报告接收报告部门 (1)医疗不良事件上报医务科 (其中门诊发生的医疗不良事件上报门诊部) (2)感染相关不良事件上报院感科 (3)药品不良反应(事件)上报药剂科 (4)器械不良事件上报供应科 (5)设施不良事件上报总务科 (6)服务行风不良事件上报监察处 (7)环境、保卫安全不良事件上报保卫科

案件分析报告格式

案件分析报告格式 一、案件争议焦点 (一)猪撞闯进美容院伤人事件是否属于意外事件;美容院是否可以据此不承担任何赔偿责任。 (二)小A姑娘的损失到底应该由谁来赔偿。 二、法律关系分析法 (一)小A与美容院之间是违约赔偿法律关系《合同法》第一百二十一条规定:“当事人一方因第三人的原因造成违约的,应当向对方承担违约责任。当事人一方和第三人之间的纠纷,依照法律规定或者按照约定解决”。 《合同法》第一百二十二条规定:“因当事人一方的违约行为,侵害对方人身、财产权益的,受损害方有权选择依照本法要求其承担违约责任或者依照其他法律要求其承担侵权责任”。本案中,小A姑娘到美容院做头发,实际上是在向美容院发出一个要约,美容院的理发师帮小A姑娘修剪洗染,实际上是对小A姑娘发出的要约的一个承诺,并且承诺通知已经到达要约人,此时合同已经成立,并开始发生法律效力,但是由于此后猪撞人事件的发生,合同没有完全履行,虽然理发店本身没有过错,其违约行为是由于第三人的原因造成的,但合同是双方行为,只约束合同当事人,所以美容院应该承担违约责任,两者之间是违约赔偿法律关系。 (二)小A与B、C、D之间是侵权赔偿法律关系

《侵权责任法》第二条规定:“侵害民事权益,应当依照本法承担侵权责任”。 本法所称民事权益,包括生命权、健康权、姓名权、名誉权、荣誉权、肖像权、隐私权、婚姻自主权、监护权、所有权、用益物权、担保物权、著作权、专利权、商标专用权、发现权、股权、继承权等人身、财产权益。 《侵权责任法》第三条规定:“被侵权人有权请求侵权人承担侵权责任”。 《侵权责任法》第八条规定:“二人以上共同实施侵权行为,造成他人损害的,应当承担连带责任”。 《侵权责任法》第十条规定:“二人以上实施危及他人人身、财产安全的行为,其中一人或者数人的行为造成他人损害,能够确定具体侵权人的,由侵权人承担责任;不能确定具体侵权人的,行为人承担连带责任”。 《侵权责任法》第二十八条规定:“损害是因第三人造成的,第三人应当承担侵权责任”。 - 1 - 《侵权责任法》第七十八条规定:“饲养的动物造成他人损害的,动物饲养人或者管理人应当承担侵权责任,但能够证明损害是因被侵权人故意或者重大过失造成的,可以不承担或者减轻责任”。 《侵权责任法》第八十三条规定:“因第三人的过错致使动物造成他人损害的,被侵权人可以向动物饲养人或者管

不良事件报告表

医疗安全(不良)事件报告表 ﹡报告日期:年月日时分﹡事件发生日期:年月日时分A.患者资料﹡ 1. 姓名: 2. 年龄: 3. 性别: 男 女 4. 诊疗时间:年月日时分 5. 临床诊断: 6. 在场相关人员或相关科室: B.不良事件情况﹡ 7.事件发生场所:门诊住院部手术室医技部门行政后勤部门其它 8.不良后果:无有(请写出)_________________ 9. 事件经过( 可另加附页): C.不良事件类别﹡ 信息传递错误事件:医师、护理、医技判营养与饮食事件:如饮食类别错误、未按 定意见错误、医嘱错误(口头及书面)、其医嘱用餐或禁食等 它传递方式错误物品运送事件:如延迟、遗忘、丢失、破 治疗错误事件:患者、部位、器材、剂量损、未按急需急送、品种规格错误等等 选择错误;不认真查对事件放射安全事件:如放射线泄露、放射性物 方法/ 技术错误事件:遗忘、未治疗、延期、 时间或程序错误、不必要的治疗、灭菌/ 消毒品丢失、未行防护、误照射等 诊疗记录事件:包括诊疗记录丢失、未按 错误、体位错误等要求记录、记录内容失实或涂改、无资质 药物调剂分发错误事件:医嘱、处方、给人员书写记录等 药、调剂等不良事件知情同意事件:如知情告知不准确、未行 输血事件:医嘱、备血、传送及输血不当知情告知、未告知先签字同意、告知与书 引起的不良事件,输血反应面记录不一致、未行签字同意等 设备器械使用事件:设备故障或使用不当导 非预期事件:医疗并发症,非预期重返ICU 致的不良事件或延长住院时间等 导管操作事件:静点滴漏/ 渗、导管脱落/ 断裂/ 堵塞、连接错误等医护安全事件:包括针刺、锐器刺伤、接触化疗药、传染病等导致损害的不良 医疗技术检查事件:检查人员无资质、标本事件;丢失或弄错标本、试剂管理、医疗信息沟通不作为事件:医疗护理工作中已发现问题, 错误;迟报、漏报、错报结果等但未及时处理及汇报,导致的不良后果加基础护理事件:如输液反应、摔倒、坠床、重等事件误吸、误咽、未按医嘱执行禁食/ 禁水、无约 其它事件:非上列之异常事件。 束固定、烧烫伤事件等 D. 不良事件的等级﹡ Ⅰ级事件Ⅱ级事件Ⅲ级事件Ⅳ级事件

医疗安全不良事件报告登记本

医疗不良事件报告 登记本 科室: 年度

医疗安全(不良)事件报告制度 为及时、有效地发现和处理医疗不良事件,尽可能减轻已发生医疗不良事件的不良后果,维护医院的正常工作秩序,保障医疗安全,提高医疗质量。根据《医疗机构管理条例》、《医疗事故处理条例》和《**省医院评价标准与细则》的相关规定,特制定本制度。 一、不良事件定义和上报目的 定义:本制度所称医疗不良事件为由于医疗干预而不是患者疾病本身造成或可能造成患者发生损害的事件。 目的: 1、医院全体职工积极、主动的上报医疗不良事件,可有效抑制不良事件的进一步恶化,便于有关职能部门尽早介入,妥善解决,避免医患矛盾的升级。 2、医疗不良事件的全面报告有利于医疗管理部门对医院内医疗纠纷、事故和隐患有宏观的认识,便于分析原因及处理的合理性,从而制定行之有效的控制措施。 二、医疗不良事件报告工作要求 1、凡发生医疗不良事件或可能是医疗不良事件,当事人应立即向本科室负责人报告。科室负责人及时向相关职能部门报告。发生严重医疗不良事件可能导致患者生命危险的,应立即组织抢救,并报告医务科、院领导。对重大事故,应做好善后工作。当事人及所在科室应主动填写医疗不良事件登记表。 2、医疗不良事件发生后,如不及时(当即)汇报,或有意隐瞒,事后发现,要根据情节轻重予以严肃处理。 3、医疗不良事件发生后,医务科、护理部及其他有关部门,要认真调查事发的详细经过,并必须于当班或当时完成调查经过(含讨论),尽快做出准确的科学结论。由医院依照有关规定进行处理,必要时上报上级卫生行

政部门。 4、医务科、护理部等有关职能部门在组织调查处理医疗不良事件过程中,应有专人保管有关病案和资料,任何人不得涂改、伪造、隐藏、销毁、丢失,违者按情节轻重予以严肃处理。 5、发生医疗不良事件后,由科主任、护士长或指派专人登记发生医疗不良事件的经过、原因及后果,务必做到及时、正确,并及时组织讨论总结。 三、不良事件报告范围 1、可能导致病人残疾或死亡的事件; 2、各类可能引发医疗纠纷的医疗事件; 3、不符合临床诊疗规范的操作; 4、有助于预防严重医疗差错发生的事件; 5、其他可能导致不良后果的隐患。 四、不良事件接收报告部门 (一)医疗不良事件上报医教科; (二)护理不良事件上报护理部; (三)院内感染相关不良事件上报医院感染管理科; (四)药品及卫生耗材不良事件上报药剂科; (五)医疗设备不良事件上报设备科; (六)基础设施不良事件上报总务科; (七)安全保卫不良事件上报保卫科; (八)服务不良事件上报办公室; (九)收费不良事件上报财务科; (十)预防保健不良事件上报预防保健所所部。 五、不良事件报告形式和内容 形式:(一)书面报告;(二)紧急电话报告,仅限于在不良事件可能迅速引发严重后果等紧急情况下使用。 内容: (一)不良事件受累及患者身份资料; (二)不良事件发生时段;

案件分析报告范文3篇

案件分析报告范文3篇 案件是为追究刑事责任而由司法机关立案处理的案件。在中国,根据刑事诉讼法规定,对刑事案件的侦查﹑拘留﹑预审,由公安机关负责;批准逮捕和检察﹑提起公诉,由人民检察院负责;审判由人民法院负责。本文是小编为大家整理的案件分析的报告范文,仅供参考。 案件分析报告范文篇一: 关于XXX从工人工资扣款案的分析报告 最近,OOO矿纪委根据领导批示,对YYY转办的电话举报反映一采区书记XXX从工人工资中扣款问题进行了初核。经查,一采区支部书记XXX存在从工人工资中扣款的事实,但罚款是按职教科检查处罚制度《OOO煤矿关于下发安全培训"必知必会"考核评比办法的通知》及采区管理规定进行,未发现无故罚款和超额罚款等违规现象。案后,OOO 煤矿纪委通过对其他采区的走访调查,发现这是一个普遍存在的共性现象,每个采区都存在因安全培训检查不合格罚款的现象,而规定制度的贯彻学习不到位,监督环节的不完善,都可能导致群众不理解不满意,干部腐败的情况。那么我们如何来避免这一情况的发生呢。 一、基本案情 XXX,男,汉族,大专文化,1964年7月出生,1983年10月参加工作,1988年6月加入中国共产党,xx年8月至今任一采区支部书记,正科级。 每月,职教科对采区安全培训工作的检查中,如发现笔记本不全、没有笔记、不参加技术考试和考试不合格等不合格情况,职教科都会按《OOO煤矿关于下发安全培训"必知必会"考核评比办法的通知》直接向采区罚款。负责采区安全培训工作是采区支部书记的一项重要工作内容,在职教科对采区罚款后,一采区书记XXX都会按照职教科处罚的明细对笔记不合格、不参加考试等工人进行如数罚款,因现金罚款难度大,收不全等原因,而采取从工资中扣款的方式。而由于规定制度贯彻学习不够和缺乏账目等原因,

不良事件报告程序(含表格)

不良事件报告程序 (ISO13485-2016) 1、目的 为了确保医疗器械使用的安全有效,规定对符合不良事件报告准则的事件出现时作出报告的职责和程序,制定本程序。 2、适用范围 适用于本公司医疗器械产品出现不良事件的报告活动。具体参见国家药监局《医疗器械不良事件监测和再评价管理办法》。 3、定义和术语 医疗器械不良事件:是指获准上市的、合格的医疗器械在正常使用情况下,发生的或可能发生的任何与医疗器械预期使用效果无关的有害事件。医疗器械不良事件报告遵循“可疑即报”的原则。 重大不良事件:导致或者可能导致严重伤害或死亡的医疗器械不良事件。 一般不良事件:导致或者可能导致轻微伤害的不良事件。 4、职责 4.1综合部:销售人员负责在市场中发动经销商收集本企业交付后的医疗器械在使用中出现不良事件的信息,以及其他企业生产的同类产品的不良事件的信息;指导经销商销售人员及其客服人员填写不良事件登记表;进行产品安全性信息跟踪;发布忠告性通知。

综合部客服人员负责收集本企业交付后的医疗器械与终端用户沟通中发现的在使用中出现不良事件的信息,协助用户填写不良事件登记表;协助商务人员进行产品安全性信息跟踪。 4.2技术质量部:对本企业生产的医疗器械及其他企业生产的同类产品的不良事件信息组织分析;指导销售人员及客服人员进行医疗器械产品上市后安全性跟踪考察工作;对处理不良事件提供技术支持;对不良事件进行风险分析及产品的再评价和采取风险控制措施。 4.4综合部门负责人:保持跟政府主管部门沟通,向政府主管部门报告不良事件。 4.5分管生产副总经理:组织处理不良事件,确定不良事件报告程序;组织对不良事件进行风险分析和风险管理。 5.工作程序 5.1综合部销售人员负责医疗器械产品上市后安全性跟踪考察,每年度最后一周向技术质量部提交上一年度的产品安全性跟踪考察报告。报告内容包括所生产、经营、使用的医疗器械、产品目录、销售去向、安全性跟踪考察情况。5.2报告程序 5.2.1综合部销售人员通过向顾客(经销商)发放《康医疗器械产品不良事件登记表》向市场收集不良事件信息(客服人员通过与用户沟通协助填写《康医疗器械产品不良事件登记表》),并根据《康医疗器械产品不良事件登记表》及与顾客沟通获得的与本公司产品相关的不良事件信息填写《可疑医疗器械不良

科室医疗安全不良事件报告登记本【精编版】

科室医疗安全不良事件报告登记本【精编版】

科室医疗安全(不良)事件报告 登记本 科室: 年份: XXX社区卫生服务中心

使用说明 一、本手册内容作为科室医疗安全(不良)事件报告工作的考核依据,必须按时如实填写。 二、记录本由科室指定专人填写,注意保管,人员变更时及时移交。 三、记录本按年度编制,每年一册,已填写的记录本由科室妥善保存备查,保存期限3年。 四、科室发现医疗安全(不良)事件,根据事件性质上报相关行政职能部门,同时做好医疗安全(不良)事件登记工作,并积极进行自查整改,年终进行总结。 五、相关行政职能部门对科室上报的医疗安全(不良)事件进行反馈,根据附表1记录医疗安全(不良)事件处理的内容,一式两份,一份科室存档,一份主管部门存档。 六、根据医疗(安全)不良事件所属类别不同,划为7类: A、诊疗问题:包括错误诊断、严重漏诊、错误治疗、治疗不及时、院内感染等。 B、不良药物治疗:包括错用药、多用药、漏用药、输液反应、输血反应、药品不良(事件)等。 C、意外事件:包括跌倒、坠床、烫伤、自残、自杀、失踪、猝死等。 D、辅助检查问题:包括报告错误、标本丢失、标本错误、检查过程中出现严重并发症等

E、医患沟通:包括医患沟通不良、医患语言冲突、医患行为冲突等。 F、其他非上列导致医疗不良后果的事件。 七、不同类型报告接收报告部门 (1)医疗不良事件上报业务院长 (2)感染相关不良事件上报院感办 (3)药品不良反应(事件)上报办公室中心药品不良反应监测办公室 (4)器械不良事件上报器械不良反应监测办公室 (5)设施不良事件上报总务科 (6)服务行风不良事件上报院支部书记 (7)环境、保卫安全不良事件上报总务科

不良事件报告及根本原因分析制度

【密级:□公开■内部□秘密】 1目得 鼓励医院工作人员主动报告不良事件与临界差错信息,医院利用报告系统进行研究、分析,获得安全警示信息与改进建议,增强识别、处理安全隐患与预防不良事件发生得能力,从而实现医院安全目标。 2范围

全院各部门、各科室 3职责 3、1工作人员 发生或发现不良事件立即处理,同时报告上一级直接主管,登录医院内网,填写不良事件报告单,上报给相关职能部门。 3、2各科室负责人 3、2、1确保不良事件得到及时正确处理,将事件损害降低到最小。 3、2、2将警训事件上报主管职能科室,督导科室内人员上报各类不良事件与临界差错。 3、2、3积极组织改进工作,及时反馈给职能部门。 3、3医务科、护理部、设备科、总务科、院感科、保卫科、药剂科、输血科等职能部门 接到各科室报来得不良事件与近似错误信息,将警讯事件或SAC=1、2级不良事件上报至分管院长,积极处理降低损害并及时组织调查、分析、讨论,提出整改意见,及时登录医院内网填写处理意见与改进措施,并适时进行追踪检查评价,对本部门分管得警训事件与严重度评估分级(SAC)1级、2级得不良事件及时组织根本原因分析(RCA),形成分析报告,呈报分管院长、每季度将不良事件得趋势分析与处理情况形成报表,报至质管办。 3、4质管办 接收全院不良事件,对跨部门得警训事件与严重度评估分级(SAC)1级、2级得不良事件及时组织讨论分析,提出改进意见,反馈至相关职能部门,并督促改进。每季度整合各部门不良事件报表,对全院不良事件做整理、分析,每季度或半年汇报至医院质量与安全管理委员会。 3、4院领导:分管院长在接到事件报告后及时呈报院长;院长指派分管副院长,在明确事件性 质得48小时内,启动RCA。 4 定义 4、1不良事件 指在医疗机构中发生得、任何预料之外得,不期望得可能影响患者诊疗结果,增加患者得痛苦与负担得事件,以及影响医院工作得正常运转与医务人员人身安全得因素与事件。按不良事件严重程度分为四类: 4、1、1警讯事件 涉及死亡或严重身体伤害或心理伤害得意外事件。严重身体伤害具体包括丧失四肢或功能。 主要包括以下内容: 4、1、1、1 意外死亡,包括但不限于:与患者病情得自然发展或基本状况无关得死亡(如: 因术后感染或医院获得性肺栓塞而死亡)、足月婴儿得死亡、自杀等; 4、1、1、2与患者病情得自然发展过程或基本状况无关得主要功能永久丧失; 4、1、1、3 手术部位错误、操作错误与患者错误; 4、1、1、4 因输注血液或血液制品,亦或移植受污染得器官或组织二造成感染慢性疾病

医院医疗安全不良事件报告表(最新版)

医疗质量安全(不良)事件报告表 报告日期:年月日时分事件发生日期:年月日时分 A.患者姓名:性别:年龄:职业:住址: 科别:床号:住院号:诊疗时间:年月日时分临床诊断: B.不良事件情况 事件发生场所: 急诊 门诊 住院部 医技部门 行政后勤部门 其它 不良后果: 无 有(请写出) 事件经过(可另加附页): C.不良事件类别 信息传递错误事件:医师、护理、医技判定意见错误、医嘱错误(口头及书面)、其他传递方式错误 治疗错误事件:患者、部位、器材、剂量等选择错误;不认真查对事件 方法(技术)错误事件:遗忘、未治疗、延期、时间或程序错误、不必要的治疗、灭菌(消毒)错误、体位错误等 药物调剂分发错误事件:医嘱、处方、给药、调剂等不良事件 输血事件:医嘱、备血、传送及输血不当引起的不良事件 设备器械使用事件:设备故障,一次性耗材出现问题或者设备使用不当导致的不良事件 导管操作事件:静点滴漏(渗)、导管脱落(断裂、堵塞)、连接错误等 医疗技术检查事件:检查人员无资质、标本丢失或弄错标本、试剂管理、医疗信息沟通错误; 迟报、漏报、错报结果等 知情同意事件:如知情告知不准确、未行知情告知、告知与书面记录不一致、未行签字同意等 物品运送事件:如延迟、遗忘、丢失、破损、未按急需急送、品种规格错误等 患者及其家属依从性事件:患者及家属不按照医嘱,医院规定,依从性差造成的事件 公共设施事件:医院建筑、通道、其它工作物、有害物质外泄、放射线泄漏等相关事件 医患双方冲突事件:医患双方发生的不满、言语、肢体冲突等事件 治安事件:非医患双方之间的治安事件:如盗窃,患方与第三方的治安事件 医护安全事件:包括锐器刺伤、接触化疗药、传染病等导致损害的不良事件 非预期事件:非预期诊疗措施、重返ICU、花费大幅超出预期,住院时间延长等 不作为事件:医疗护理工作中已经发现问题,但未及时处现导致的不良事件 基础护理事件:如摔倒、坠床、误吸、误咽、无约束固定、烫伤事件等 诊疗记录事件:包括诊疗记录丢失、未按要求记录、记录内容失实或涂改、无资质人 员书写记录等 其他事件:非上列之异常事件

案件调查报告范文精选3篇

案件调查报告范文精选3篇 调查报告是反映对某个问题、某个事件或某方面情况调查研究所获得的成果的文章,通过事实说明其观点,对调查对象作出评价,阐明其意义,或从总结点上的经验入手,讲明某个道理。调查报告要怎么写呢?小编精选了一些关于调查报告的优秀范文,让我们一起来看看吧。 案件调查报告 __年__月__日,___工商局在进行市场巡查时发现,___销售到我市的___牌保健食品的外包装上印有软化血管、提高免疫力字样。检查人员认为软化血管、提高免疫力是两种不同性质的功能,不可能同时出现在一种产品上,当事人的行为涉嫌夸大宣传,检查人员随即对上述情况制作了现场检查?a href='///fanwen/shiji/' target='_blank'>事迹缓筇钚础读干笈怼凡⒏缴鲜鱿殖〖觳楸事急ň至斓寂剂浮>至斓糭_年__月__日批准立案(立案号___)。本案由___(执法证号∶_____),___(执法证号∶_____)两名调查人员负责调查处理。 一、调查经过及证据: __年__月__日,调查人员对当事人在我市的经销商的法定代表人___进行了询问,调查当事人在我市的销售情况,并获取了调查笔录一份、经销商营业执照副本复印件一份、经销商法定代表人身份证复印件一份、___牌保健食品进货发票复印件两份、经销合同复印件一份。

__年__月__日,调查人员在___超市对___牌保健食品进行抽样取证,获取了___牌保健食品的外包装两份。 __年__月__日,调查人员通过特快专递向___邮寄送达了___号《询问通知书》,要求其提供营业执照副本、___牌保健食品批准证书、销售到我市的___牌保健食品销货发票、经销合同,并于__年__月日前到我局接受调查。 __年__月__日当事人法定代表人委托___到我局接受调查,向我局提供了当事人营业执照副本复印件一份,___牌保健食品批准证书复印件一份,法定代表人委托书一份,委托人身份证复印件一份,调查人员对当事人委托代理人进行了询问并制作了询问笔录。 __年__月__日,当事人通过特快专递给我局提供了情况说明一份,整改后的包装一份。 二、调查人员调取的主要证据(证据目录)有: 1、___进行现场检查的现场检查笔录1份; 2、对经销商法定代表人的询问笔录1份; 3、___牌保健食品进货发票复印件四份 4、经销合同复印件二份。 5、___牌保健食品的外包装两份 6、___牌保健食品批准证书复印件一份 7、对当事人委托代理人的询问笔录一份 8、当事人情况说明一份 9、整改后包装一份

事件调查报告模板(完整版)

报告编号:YT-FS-4836-28 事件调查报告模板(完整 版) After Completing The T ask According To The Original Plan, A Report Will Be Formed T o Reflect The Basic Situation Encountered, Reveal The Existing Problems And Put Forward Future Ideas. 互惠互利共同繁荣 Mutual Benefit And Common Prosperity

事件调查报告模板(完整版) 备注:该报告书文本主要按照原定计划完成任务后形成报告,并反映遇到的基本情况、实际取得的成功和过程中取得的经验教训、揭露存在的问题以及提出今后设想。文档可根据实际情况进行修改和使用。 XX年12月31日23时35分,上海市黄浦区外滩陈毅广场东南角通往黄浦江观景平台的人行通道阶梯处发生拥挤踩踏,造成36人死亡,49人受伤。 事件发生后,xx、xx总理等中央领导同志分别作出重要批示,要求上海市全力以赴救治伤员,做好各项善后工作,抓紧调查事件原因,深刻吸取事件教训,及时准确向社会发布信息。 市委书记韩正同志、市长杨雄同志对事件调查工作高度重视,要求彻查原因,严肃问责,举一反三,深刻吸取教训。依据《中华人民共和国突发事件应对法》和《上海市实施办法》等有关法律法规,上海市迅速成立了市政府联合调查组,市委常委、常务副市长屠光绍任组长,副市长周波任副组长,市政府相关

副秘书长和市监察局、市安全监管局、市公安局纪委、市应急办、市政府法制办、市卫生计生委、市旅游局等部门相关负责同志为成员。联合调查组邀请了国家和本市应急管理、公共安全管理、法律等方面的专家为事件调查进行分析论证。 联合调查组通过现场勘查、调查取证、专家论证、综合分析等,开展事件调查工作。事件发生后,联合调查组迅速组织力量对事件现场进行勘查,先后对受伤人员、值勤民警、市民游客、地铁工作人员等调查走访,了解事件发生经过,并对事件现场有关情况进行核查。联合调查组还调取查看外滩区域36个监控探头、累计时长约70小时的视频录像,系统梳理相关法律法规,查阅市级和区级有关部门“三定方案”、规范性文件、会议纪要等资料195份,对市级10个部门(单位)和黄浦区政府以及区有关部门领导共51人进行了谈话询问,详细调查相关管理情况。 经调查,联合调查组还原了事件全过程,查明了有关应对情况,分析了事件原因,认定了事件性质,

科室医疗安全不良事件报告登记本

医疗安全(不良)事件报告 登记本 科室: 年份: 金秀瑶族自治县瑶医医院

使用说明 一、本手册内容作为科室医疗安全(不良)事件报告工作的考核依据,必须按时如实填写。 二、记录本由科室指定专人填写,注意保管,人员变更时及时移交。 三、记录本按年度编制,每年一册,已填写的记录本由科室妥善保存备查,保存期限3年。 四、科室发现医疗安全(不良)事件,根据事件性质上报相关行政职能部门,同时做好医疗安全(不良)事件登记工作,并积极进行自查整改,年终进行总结。 五、相关行政职能部门对科室上报的医疗安全(不良)事件进行反馈,根据附表1记录医疗安全(不良)事件处理的内容,一式两份,一份科室存档,一份主管部门存档。 六、根据医疗(安全)不良事件所属类别不同,划为7类: A、诊疗问题:包括错误诊断、严重漏诊、错误治疗、治疗不及时、院内感染等。 B、不良药物治疗:包括错用药、多用药、漏用药、输液反应、输血反应、药品不良(事件)等。 C、意外事件:包括跌倒、坠床、烫伤、自残、自杀、失踪、猝死等。 D、辅助检查问题:包括报告错误、标本丢失、标本错误、检查过程中出现严重并发症等

E、手术相关问题:如手术患者、部位和术式选择错误、患者术中死亡、术中术后出现并发症、手术器械遗留在体内、住院期间同一手术的再次手术、麻醉相关事件等。 F、医患沟通:包括医患沟通不良、医患语言冲突、医患行为冲突等。 G、其他非上列导致医疗不良后果的事件。 七、不同类型报告接收报告部门 (1)医疗不良事件上报医务科 (其中门诊发生的医疗不良事件上报门诊部) (2)感染相关不良事件上报院感科 (3)药品不良反应(事件)上报药剂科 (4)器械不良事件上报供应科 (5)设施不良事件上报总务科 (6)服务行风不良事件上报监察处 (7)环境、保卫安全不良事件上报保卫科

新版医疗不良事件报告表.pdf

成都骨科医院医疗安全(不良)事件报告表 ★报告日期:年月日时分★事件发生日期:年月日时分A.患者资料★ 1.患者姓名: 2.年龄: 3.职别: 4. 性别:男女 5.临床诊断: 6.诊疗时间:年月日分 7.在场相关人员或相关科室: B.不良事件情况★ 8.事件发生场所:急诊门诊住院部医技部门行政后勤部门其它 9.不良后果:无有(请写出)_________________ 10. 事件经过(可另加附页): C.不良事件类别★ 信息传递错误事件:医师、护理、医技判定意见 错误;医嘱错误(口头及书面);其它传递方式 错误。 治疗错误事件:患者、部位、药品、器材、剂量 等选择错误;不认真查对等不良事件;错误、延 迟、遗忘执行医嘱;执行医嘱后,未及时签字确 认等。 药物调剂分发错误事件:医嘱、处方、给药、调 剂、药品过期等不良事件。 输血事件:医嘱、备血、传送、记录及输血不当 引起的不良事件 设备器械使用事件:设备故障、使用不当或未定期 检修导致的不良事件 导管操作事件:静点滴漏/渗、导管脱落/断裂/堵塞、连接错误、导管内异物、混入空气等。 医疗技术检查事件:检查人员无资质;患者识别错 误;方法/技巧错误;技术不熟练;有禁忌症;标本 采集时机/储存错误;采集标本破损/丢失或弄错标本/标本不合格;未抗凝‘标识错误;非医师检查申 请单所要求的检查项目或内容;试剂管理不规范; 图像编码错误;信息记录错误;记录信息丢失;迟 报、漏报、错报结果;报告丢失;未按规定执行“危急值”报告制度等。营养与饮食事件:饮食类别错误、未按医嘱 用餐或禁食禁水等。 物品运送事件:延迟、遗忘、丢失、破损、未 按急需急送、品种规格配送错误等。 放射安全事件:放射线泄露、放射性物品丢失、未行防护、误照射、放射损伤等。 诊疗记录事件:包括诊疗记录丢失;未按要求 记录;记录内容失实或涂改;无资质人员书 写记录无签字审核;病历丢失等。 医疗处置事件:诊疗时间、程序错误;错误诊 断;严重漏诊;遗忘治疗;无故中止、延期 诊疗,未告知;非必要治疗、检查;危急值 未处理或处理不及时;药物不良反应未处理 或处理不及时;穿刺、消毒、体位等错误; 非治疗性异物留存体内;麻醉、手术过程中 的不良事件等。 知情同意事件:知情告知不准确;未行知情告 知;未告知先签字同意;告知与书面记录不 一致;未行签字同意而执行等。 非预期事件:非预期重返ICU或延长住院时间;患者跌下担架、平车;患者跌倒、自杀、自残、 失踪、猝死等。 职业安全事件:违规操作,未执行标准预防;

(完整版)案例分析报告及案例分析报告格式样本

如何撰写案例分析报告的 案例分析报告(论文)一般由两大部分组成:第一部分为案例正文;第二部分为案例分析。重点是案例分析部分的撰写。 (1)案例分析报告的基本结构 案例分析报告作为案例分析结果的书面表现形式,具有一定的学术性。一方面它是案例分析过程和结果的记录,必须反映案例分析的逻辑关系和分析结果;另一方面作为一种学术体的正式书面文书,它又具有一定的规范格式要求和语言文字要求。这种格式的要求反映了案例分析的特点和逻辑分析线索;因此,案例分析报告一般包括以下几个方面的主要内容:标题、摘要、关键词、案例概述、案例分析,其案例分析包括:背景理解、问题诊断与分析、对策与建议、结论。按照案例分析论文体的要求,其基本格式如下: ①标题 一般案例分析报告的标题可以沿用案例正文的标题,采取中性的写法,以案例正文中的组织名称作为主标题,以案例分析的主题内容为副标题,使读者能够从标题中看出案例发生在哪里,主要研究的内容。 ②摘要。作为案例分析报告,要对案例分析的过程、基本分析框架、分析结论及案例分析的意义和作用进行概括性的阐述。 ③关键词。按照学术论文的规范与惯例,摘要后面需要提供3-5个关键词。 ④案例概述。案例正文的编写请对你选择的案例进行简要的概述(大约300-500字)。 ⑤案例分析。这是案例分析报告的主体部分。按照案例分析的逻辑线索,案例分析的内容主要包括:背景理解、问题诊断与分析、对策与建议、结论。在案例分析中,各部分的内容绝不是孤立存在的,而是存在着紧密的逻辑关系。案例分析部分要与案例正文部分相互呼应,首先在背景理解部分对案例正文的基本内容、组织背景和特点、案例的事件及人物关系等信息应该有一个基本的理解和认识;在问题诊断部分,针对案例正文内容中所包含的问题进行研究分析,主要分析问题及产生问题的原因;在对策与建议部分,根据问题的诊断提出对应的解决办法和对策,最后得出结论。各个部分之间都存在着相互铺垫、递进的关系,并

定稿检验科2016年第一季度异常事件分析报告

检验科2016第一季度异常事件汇总 2016年第一季度异常事件管理系统反馈共30例。 ? 检验科上报19例; ? 其他科室投诉存在问题11例。 一、异常事件管理系统反馈 1、事件类型分布(3类) 从上图可以看出,异常事件发生例数最多的类别为医疗医技事件,共18例;其次为护理事件,共10例;行政后勤事件发生例数也相对较少,为2例。 2、事件级别分布

从上图可以看出,30例异常事件中,未造成不良后果事件上报例数最多,共20例,所占比例为66.67%;警讯事件0例,所占比例为0%;5例不良后果事件,所占比例为16.67%;5例临界差错事件,所占比例为16.67%。 3、异常事件原因分析及改进措施 (1)不良后果事件(5例) 原因分析:这5例全部为针刺伤事件,主要原因是护理人员利用休息时间在检验科采血,对采血指端不够熟悉,没有窗口采血经验造成的。 整改措施:杨晓护士长对采血护士进行采血培训,参加采血前,护理人员必须先到检验科熟悉采血环境及采血流程,完全胜任此工作后才可以参加采血。 (2)未造成不良后果事件(20件) 原因分析:医疗医技事件发生较多,共20例。其中12例与仪器性能及工作失误相关;4例护工人员收血不及时或护工态度不良事件;4例标本无信息事件,主要原因是未及时保存信息。 改进措施:科周会强调工作人员在审核结果时应认真核对信息后在审核;对工作态度不良的护工进行批评教育,同时联系临床及护理严格执行双签字制度;目前采用的预置条码存在信息丢失或保存不上现象,与医院联系能否引进全自动采血流水线,避免标本丢失现象的发生。 (3)临界差错事件(5例) 原因分析:1例护理人员在临床采血时发生针头断裂现象,原因是护士采血经验不足;1例护工收血遗漏,护工责任心不强;3例结果与临床不符,个别员工工作经验不足造成。 改进措施:及时与临床沟通,对异常结果进行复查,注意结果的比对。二、投诉反馈(11例) 原因分析:主要是护理人员对收血护工工作态度及工作能力的不满4例;

异常分析报告格式

异常分析报告格式 异常分析报告格式 1、设备异常分析目录格式 2、异常分析报告格式 设备异常分析报告 篇二: 障碍、异常分析报告模板 XXXX公司(电厂)X年X月X日XXXX事件 分析报告 批准人: 一、事件发生前的运行方式 要求内容完整、详细、准确 二、事件经过 叙述事件发生时间、发展以及处理过程,包括: 报警记录(声光报警、画面滚动报警、报警一览、操作记录、SOE、设备或装置报警等)、相关参数历史趋势、第一现场图片等内容。 三、原因分析 对照标准和规程制度进行原因分析,包括主要原因和次要原因、直接原因和间接原因。 四、暴露问题 五、防范措施 包括安全措施、技术措施和组织措施,明确责任人及完成时间。

六、事件性质 一类障碍、二类障碍、严重异常、一般异常、差错 七、责任认定及考核 篇三: 客诉异常报告格式 篇 四: 设备缺陷及异常分析报告 设备缺陷及异常分析报告 篇五: 系统异常分析报告模版 题目: *******事故异常分析 1、异常情况说明: 要求详细说明事故发生的经过,现象和影响范围。 2、异常产生后果: 将异常产生的后果详细描述(包括在二级层面、ERP层面、或者可能造成当日经济和生产指标数据错误、当日无法关帐等)。 3、异常解决办法: 要求将详细的处理过程进行描述。 4、异常事故责任: 要求客观的将事故责任划分清楚,可以从 系统原因(操作系统、服务器无响应、CPU运行100%等)。 应用软件原因(程序漏洞、无响应、业务考虑不全等)。

数据库原因(数据库空间不够、监听断掉、表锁死、用户锁死、数据表异常等)。 外界原因(网络原因、DIDERVER原因、现场操作原因、服务器硬件故障)做出详细的分析。 5、预防 措施: 针对此类问题,有没有通用的解决办法杜绝此类问题的发生要做详细的描述。 附送: 弃捕渔民生活保障问题及对策措施 弃捕渔民生活保障问题及对策措施 *县是个渔业大县,海洋捕捞是我县渔业的主要生产方式,是渔区群众赖以生存、发展的支柱产业,涉及全县205个村(社区、公司)、15.8万渔业人口、13.64万渔业劳动力。回首过去,我县渔业曾有过辉煌的历史,在滨海工业发展的原始积累中起到重大作用。但是,随着近海渔业资源的衰退,国家“双控”政策和中日、中韩渔业协定的实施,以及渔业生产成本的上扬,海洋渔业受到前所未有的冲击和挑战,捕捞渔民相继弃捕上岸,谋求新的出路。截止目前,我县共拆解报废渔船659艘,弃捕渔民2255人。 一、存在问题近几年,弃捕渔民的转产转业及生活问题,引起各级各部门的高度重视,积极引导渔民转产转业,采取政策扶持,加强再就业技术培训,建立社会保障机制等措施,不断拓展再就业空间,

案件分析报告

案件分析报告 尊敬的公司领导: 通过与公司相关人员了解案件的基本情况,查阅案件书面材料、法律法规,现特就佛山力雄机电有限公司(以下简称“佛山力雄”)票据事宜制作本分析报告,并提出建议,供领导参考。 一、基本案情 票号为0010000320223456的商业承兑汇票由内蒙古通辽国家粮食储备库(以下简称“粮食储备库”)开出,由兴业银行股份有限公司大连分行营业部托收承付(以下简称“兴业银行”),内蒙古国创金科机械有限公司(以下简称“国创金科”)接收后将该票据背书转让给公司,然后由公司背书转让给现在持票人佛山力雄。 2016年6月,票据到期后佛山力雄向兴业银行申请承兑,兴业银行以票据印章不清晰为由拒绝承兑。 2017年4月,佛山力雄再次向兴业银行申请承兑,4月10日,兴业银行作出书面拒绝付款理由书,拒付理由为:无款支付。 二、案件分析 本案件中涉及五方当事人,各方法律地位如下:粮食储备库为出票人,国创金科以及我司均为背书人,佛山力雄为持票人,幸运银行为承兑人。 依据票据法规定,持票人佛山力雄享有三种权利,一是付款请求权,即票据持票人享有向承兑人请求支付票据款项的权利,这是第一顺位的权利;二是追索权,票据被拒绝承兑后,持票人有权向前手即票据背书人主张追索权,要求偿还票据金额及其他费用,追索权具有选择性,持票人可以只向某一背书人追索,也可以向所有背书人以及出票人追索,被追索人偿还款项后,也获得了票据上的权利;三是利益返还请求权,所谓利益返还请求权,是指持票人基于民法的公平原则所享有的一项权利,即当持票人的票据权利因时效超过或者欠缺一

定手续而消灭时,该持票人对出票人或者承兑人在其所受的利益限度内有请求返还的权利。 票据被拒绝承兑后,佛山力雄有权向其前手即国创金科、我司以及出票人粮食储备库主张追索权。 三、法条依据 《票据法》第六十一条汇票到期被拒绝付款的,持票人可以对背书人、出票人以及汇票的其他债务人行使追索权。 汇票到期日前,有下列情形之一的,持票人也可以行使追索权:(一)汇票被拒绝承兑的; (二)承兑人或者付款人死亡、逃匿的; (三)承兑人或者付款人被依法宣告破产的或者因违法被责令终止业务活动的。 第六十二条持票人行使追索权时,应当提供被拒绝承兑或者被拒绝付款的有关证明。 持票人提示承兑或者提示付款被拒绝的,承兑人或者付款人必须出具拒绝证明,或者出具退票理由书。未出具拒绝证明或者退票理由书的,应当承担由此产生的民事责任。 第一百零三条有下列票据欺诈行为之一的,依法追究刑事责任:(一)伪造、变造票据的; (二)故意使用伪造、变造的票据的; (三)签发空头支票或者故意签发与其预留的本名签名式样或者印鉴不符的支票,骗取财物的; (四)签发无可靠资金来源的汇票、本票,骗取资金的; (五)汇票、本票的出票人在出票时作虚假记载,骗取财物的; (六)冒用他人的票据,或者故意使用过期或者作废的票据,骗取财物的; (七)付款人同出票人、持票人恶意串通,实施前六项所列行为

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