医院放射科诊断报告书写制度

1.目的：确保放射科每份检查报告能准确、及时发出。

2.范围：放射科。

3.定义：无。

4.权责

4.1放射科主任负责全科的报告质量控制工作，负责本科所有医师书写和审核报告权限审批，确定医师书写和审核报告的种类，定期抽查报告质量，积极监督指导本科人员认真执行《放射科诊断报告书写制度》。

4.2副高级及以上职称医师除负责常规报告审核工作外，要负责特殊重要报告的审签工作。

4.3主治医师负责常规报告的书写和审核工作，要严格按照本制度监管督促下级医师完成报告书写工作。

4.4住院医师负责常规报告的书写工作，夜班急诊报告若由住院医师书写的，次日9：00前由主治或以上职称医师负责审核，健康体检报告由主治医师及以上审核。

5.制度内容

5.1在PACS系统上，以标准化格式，借助报告模板书写报告。认真校对电脑中患者姓名、出生日期、病历号、性别、病区、床号、x线号、CT号、MR号等信息。

5.2诊断报告原则上按分组书写及审核，审核前对影像检查质量

进行评价。

5.3特殊检查要写明检查方法或序列名称，图像后处理方法。

5.4描写部分要如实反映影像表现，重点突出，条理清楚，术语准确。正确描述病变与周围组织器官的关系。如系同一病变系统复查者，应与老片对照，说明病变的演变。有鉴别诊断意义的阴性征象也应提及。

5.5结合临床作最后诊断，临床资料不充分，应补充了解病史，必要时亲自询问病史，检查病人。一次检查有二种以上疾病，应根据主次分别写出，不得遗漏。一般诊断结论以下列方式写出：

5.51影像征象及临床资料均符合某种疾病时可以写诊断，如肺脓肿、某部骨折；

5.5.2影像征象典型而临床资料不符合，则写某病的影像表现；

5.5.3影像征象和临床资料均不典型时，可写影像表现提示某病可能；

5.5.4有某病的影像征象，但不典型，而临床资料比较明确，则可写符合某病；

5.5.5影像中未发现病变征象，不论临床资料支持与否，均写未见异常影像征象。

5.6建议：诊断不够明确或需进一步证实可建议临床作进一步检查，如实验室检查、内镜检查、穿刺活检等。

5.7各种影像报告在规定时间内进行书写、审核，以满足患者需求（参照《放射影像诊断质量与安全计划》），对急诊报告书写及时性

进行评估、分析，持续改进。