乳腺癌治疗基本原则和临床选择_尉承泽
讲座
文章编号：1005-2208（2009）09-0774-03
乳腺癌治疗基本原则和临床选择
尉承泽，江泽飞
中图分类号:R6文献标志码:A
【关键词】乳腺癌；放射治疗；化学治疗；内分泌治疗
Keywords breast carcinoma;radiotherapy;chemotherapy;endocrine therapy
乳腺癌发病率在我国不断提高，严重威胁着广大妇女身体健康和生活质量，如何使病人获得最合适的，即效果好，副反应小的治疗，是肿瘤医生追求的目标。
1局部治疗
乳腺癌是一个全身性疾病，手术治疗与全身治疗同样重要。随着乳腺癌早期发现率的提高，外科治疗理念也在不断进步。在不降低治疗结果的前提下，更注重功能保留及外形的美观。2008年NCCN指南，继续提倡早期保乳治疗，前哨淋巴结活检代替腋窝淋巴结清扫，增加了乳腺癌根治术后乳房重建原则。
乳房重建包括即刻重建和延迟重建，可利用自身皮瓣或乳房假体，也可二者联合。乳房重建选择需要包括乳腺外科、乳腺内科、整形科、辅助诊断科等多学科合作，在充分评估病人病情危险程度，明确肿瘤治疗方案后，结合病人自身的需求，充分讨论后决定。延迟重建时机应该根据术后辅助治疗的情况来确定。指南还特别提出病人吸烟是乳房重建的相对禁忌证，因为吸烟可能导致乳房重建各种并发症发生率增高。
关于不同病人的放疗选择。腋淋巴结转移（LNM）≥4个的病人，应进行同侧胸壁区和锁上区的放疗；对于LNM 在1～3个的病人，因为已有研究显示这样的放疗能够增加局部控制率，NCCN指南建议给予同侧胸壁区和锁上区的放疗。由于乳区放疗的证据为3级证据，专家意见并不一致。对于腋淋巴结阴性病人，局部复发的危险因素是肿瘤直径>5cm、切缘阳性或切缘与肿瘤近<1mm，这样的病人应考虑给予胸壁放疗。
对于导管原位癌局部治疗进一步细化。研究证实，导管原位癌保乳术后接受全乳放疗，可使局部复发率下降大约50%。NCCN指南对导管原位癌治疗提出3条可供选择的方案：（1）保乳术联合全乳放疗，不行腋窝淋巴结清扫；（2）乳房根治术考虑乳房重建，可行前哨淋巴结活检；（3）仅行保乳术，不行腋窝淋巴结清扫和保乳放疗。临床实践中应该提倡争取保乳术联合全乳放疗，行前哨淋巴结活检。不适合保乳者可考虑切除后的乳房重建，提高生活质量［1］。
2术后辅助化疗
乳腺癌化疗药物，从环磷酰胺、甲氨喋呤、氟脲嘧啶，发展到含蒽环类药物阿霉素、表阿霉素的联合化疗，再到紫杉醇、多西紫杉醇。早期乳腺癌术后辅助化疗加用蒽环类药物能显著提高疗效，而且常规剂量并不增加心脏毒性。蒽环类基础上加紫杉类药物可进一步提高早期乳腺癌术后辅助化疗的疗效［2-3］。
St.Gallen共识关于早期乳腺癌辅助治疗选择的基本原则，提出首先要考虑肿瘤对内分泌治疗的反应性，分为内分泌治疗有反应、内分泌治疗无反应、内分泌治疗反应不确定［4］；同时按照其他肿瘤生物学指标分为低度危险、中度危险和高度危险。
低度危险的定义：腋淋巴结阴性，并同时具备以下所有特征：pT≤2cm、病理分级1级、未侵犯肿瘤周边血管、ER 或PR阳性、HER?2（-）、年龄≥35岁。St.Gallen专家共识定义此类病人可以不化疗，而仅选择内分泌治疗。NCCN指南推荐可以用Oncotype Dx评分决定是否化疗。
中度危险的定义：（1）腋淋巴结阴性，并至少具备以下特征中的一项：pT＞2cm、病理分级为2～3级、有肿瘤周边血管侵犯、HER-2基因过表达或扩增、年龄＜35岁。（2）LNM1～3和HER-2(-)。高度危险的定义：（1）LNM1～3和HER-2(+)。（2）腋LNM>3。部分激素反应性中危病人（如绝经后、仅有一个危险因素的中危），也可以不化疗，而仅选择内分泌治疗。
近几年的临床试验证实了多个辅助化疗方案的疗效。对于术后需要辅助化疗的病人，NCCN指南列举了以下方案供临床医生选择：AC（多柔比星或环磷酰胺）、CE（表柔比星或环磷酰胺）、TC（多西紫杉醇或环磷酰胺）、FAC（氟
作者单位：中国人民解放军307医院，北京100071通讯作者：尉承泽，E-mail:yuchengze@https://www.360docs.net/doc/2c17436004.html,
尿嘧啶或多柔比星或环磷酰胺）、FEC（氟尿嘧啶或表柔比星或环磷酰胺）、AC→T（紫杉类）、FEC×3→T×3(多西紫杉醇)、TAC（多西紫杉醇或多柔比星或环磷酰胺），也可以在G?CSF支持下采用每两周一次的剂量密集化疗。我们认为结合中国实际情况，参照欧洲St.Gallen共识，建议根据病人情况和每个研究的背景合理选择上述化疗方案。（1）如腋窝淋巴结转移阴性的激素依赖性病人如果化疗可以选择AC（CE）或TC。（2）腋窝淋巴结转移阴性的三阴性病人可以选择FAC（FEC）或AC→T。（3）HER?2阳性（ICH+++或FISH阳性）病人可以选择AC?TH或TCH。（4）HER?2阴性腋窝淋巴结转移阳性（St.Gallen中高危）病人可以选择：AC→P1（紫杉醇周疗）/D3（多西紫杉醇三周方案），FEC×3→T×3，TAC；也可以采用每两周一次的剂量密集化疗，即dd AC×4→dd T×4；或ddA→ddT→ddC。
早期乳腺癌辅助化疗的目标应该是争取治愈，所以选择方案更要强调遵循指南，规范治疗行为：（1）标准化疗方案包括标准的药物、剂量、治疗间隙和治疗疗程。（2）蒽环类后序贯应用紫杉醇和多西紫杉醇的治疗效果差别并不大，但亚组分析显示多西紫杉醇3周方案（D3）和紫杉醇每周方案（T1）比紫杉醇3周方案疗效更好。所以蒽环类后序贯应用紫杉醇3周方案已不再是标准推荐方案。（3）辅助治疗中蒽环类和紫杉类序贯应用，比同时用效果可能更好(A?T>AT)，所以AT同时使用的联合方案并不是辅助治疗的推荐方案。（4）现有化疗选择多数基于淋巴结数目，所以腋淋巴结阴性病人辅助治疗不建议使用紫杉类。但未来分子分型可能提供更多精确选择，尤其是ER/PR阴性，Her-2阳性病人辅助化疗就需要含紫杉类化疗。
3内分泌治疗
三苯氧胺（TAM）是乳腺癌内分泌临床上研究最多、应用最广的药物，可以用于复发转移性乳腺癌的治疗，术后预防复发转移的辅助治疗，以及高危健康女性预防乳腺癌。第三代芳香化酶抑制剂，来曲唑、阿那曲唑、依西美坦，在一线治疗中，第三代芳香化酶抑制剂明显优于TAM。新一代的芳香化酶抑制剂在乳腺癌术后辅助治疗领域也取得显著的成效。国际多中心随机对照研究ATAC、BIG1?98、TEAM、MA?17、IES?031、ARNO、ABCSG?8研究证明，绝经后辅助内分泌治疗的不同阶段开始使用第三代芳香化酶抑制剂，都能取得较好疗效。
欧美乳腺癌内分泌治疗的临床研究偏重于绝经后病人，但我国乳腺癌病人发病年龄较轻，绝经前较多。卵巢去势术治疗绝经前晚期乳腺癌早有成功经验。卵巢去势术可以采用卵巢切除术、放射去势术和药物去势术。以诺雷德（Zoladex）为代表的药物性卵巢去势，克服了手术和放疗去势的缺点，为众多年轻病人所接受。
绝经后激素受体阳性病人，术后辅助内分泌治疗可以选择：术后5年芳香化酶抑制剂（阿那曲唑、来曲唑或依西美坦）;三苯氧胺2～3年后，再序贯使用2～3年芳香化酶抑制剂;三苯氧胺5年后，后续强化使用芳香化酶抑制剂5年；各种原因不能接受芳香化酶抑制剂治疗的病人，仍然可以用三苯氧胺5年。
绝经前激素受体阳性病人，术后辅助内分泌治疗可以选择：（1）三苯氧胺5年。（2）三苯氧胺2～3年，进入绝经后可以改用芳香化酶抑制剂。（3）如果三苯氧胺2～3年后依然未绝经，可以继续使用三苯氧胺至5年，如5年后进入绝经后，再用5年来曲唑作为后续强化治疗。（4）对部分不适合用三苯氧胺治疗，或有高危复发转移因素的绝经前病人，可以考虑采用有效的卵巢功能抑制（手术或药物）治疗。也可考虑卵巢功能抑制联合芳香化酶抑制剂治疗，但注意目前此领域国内外临床研究正在进行，临床上不作为常规。
4分子靶向治疗
赫赛汀（Herceptin，H）是针对HER2的单克隆抗体，是乳腺癌治疗领域的第一个分子靶向药物。赫赛汀单药治疗复发转移乳腺癌的有效率为15％～30％，与化疗联合可以提高疗效。赫赛汀在早期乳腺癌术后辅助治疗领域也取得很好疗效。有中国学者参加的国际多中心临床研究，入组13000例HER2IHC检测3＋或FISH阳性早期乳腺癌，证实在常规化疗基础上，赫赛汀能使早期乳腺癌复发风险进一步下降39％～52％，因此美国NCCN和中国cNCCN指南都将赫赛汀列入HER2阳性乳腺癌辅助治疗的推荐,治疗选择可以是化疗后赫赛汀1年，AC?TH或TCH。
5炎性乳腺癌
既往的指南将炎性乳腺癌归入局部进展乳腺癌部分进行讨论。2008年指南将其单独列出，做为一个特殊病理类型详细探讨了其诊治。炎性乳腺癌在乳腺癌中较为少见，美国统计显示乳腺癌中大约有1%～6%为炎性乳腺癌。炎性乳腺癌由于癌细胞阻断了淋巴管使得乳腺表现为皮肤充血肿胀。对于没有远处转移的炎性乳腺癌，NCCN指南的推荐治疗是术前可给予蒽环类联合/不联合紫杉类的化疗，疗效好者行根治术，术后进行放疗，疗效不好者可更改方案继续行术前化疗，也可行术前放疗。对于HER2过表达病人，考虑加应用曲妥珠单抗治疗。
6术前新辅助化疗若干问题
在肿瘤多学科综合治疗的时代，手术治疗依然是乳腺癌治疗的重要手段，术前新辅助治疗的合理应用，改变了乳腺癌治疗首选手术的传统模式，提高治疗效果。现在乳腺癌的术前新辅助治疗临床应用越来越多，学术讨论中分歧也不少，就若干热点问题结合NCCN指南和实践经验谈谈我们的认识［5］。（1）术前新辅助治疗的目标可以是降低肿瘤分期，使不可手术的局部晚期病人可以手术切除；也可以是原本不能保乳的病人肿瘤缩小后争取保乳，当然同时也起到体内药敏试验的作用。（2）新辅助治疗适应证是不
适合手术的局部晚期乳腺癌（T3和或N2以上）、有保乳意愿的部分T2期病人（原发肿瘤3~5cm）。而原发肿瘤<3cm 的腋淋巴结阴性早期病人仅在临床研究时采用新辅助治疗。（3）新辅助化疗方案推荐含蒽环类（A）和紫杉类（T）药物的方案，可以联合也可以序贯使用。所以可以选择辅助治疗没有被推荐用作的AT联合。需要强调的是所用化疗剂量要标准，阿霉素50mg/m2或表阿霉素75mg/m2，联合紫杉醇175mg/m2或多西紫杉醇75mg/m2。（4）新辅助治疗的周期数要根据不同病期和治疗目的而定，因为不同的治疗目标，应该采取不同的治疗策略。严格的疗效评价对决定后续治疗时间非常重要。（5）局部晚期病人有效的新辅助治疗后，一般选择（改良）根治术，因为新辅助化疗对病人来讲基本上是“降期不降危”。但对有强烈保乳愿望的病人，新辅助治疗后可以使部分化疗前不宜保乳的获得保乳机会，但切除范围要足够，确保切缘阴性。（6）新辅助治疗前要明确病理诊断和分期，治疗前原发灶粗针穿刺活检，确定肿瘤组织ER、PR和Her?2状态。临床检查腋窝淋巴结阳性的病人，也要穿刺活检明确诊断；如穿刺阴性、或临床、影像学检查阴性的病人，应在新辅助治疗前行前哨淋巴结活检术，以明确腋窝淋巴结转移状态。（7）新辅助治疗后术后辅助治疗，应注意病人手术时分期已经改变，所以应该根据新辅助治疗前的分期来决定辅助治疗。
乳腺癌治疗应该提倡遵循询证医学结果，规范治疗。针对不同年龄、不同阶段、不同类型的乳腺癌，将手术治疗、放射治疗、化学治疗、内分泌治疗和新的生物靶向治疗等治疗手段有机结合，真正做到个体化治疗，是提高乳腺癌治疗质量的关键。
参考文献
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cancer:cohort study［J］.BMJ,2005,330（7485）:217.
［3］江泽飞.乳腺癌“围手术期”治疗若干热点问题的讨论--《中国版NCCN乳腺癌临床实践指南》解读［J］.中华医学杂志，
2008，88（8）：508-510.
［4］Goldhirsch A,Wood WC,Gelber RD,et al.Progress and prom-ise:highlights of the international expert consensus on the pri-
mary therapy of early breast cancer2007［J］.Annals of Oncolo-
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［5］江泽飞，尉承泽.乳腺癌术前新辅助化疗若干热点问题的讨论［J］.中华医学杂志，2009，89（2）：73-74.
（2009-06-16收稿）
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乳腺癌诊疗规范(2019年版)
乳腺癌诊疗规范（2011年版） 一、概述 乳腺癌是女性常见的恶性肿瘤之一，发病率位居女性恶性肿瘤的首位，严重危害妇女的身心健康。目前，通过采用综合治疗手段，乳腺癌已成为疗效最佳的实体肿瘤之一。 为进一步规范我国乳腺癌诊疗行为，提高医疗机构乳腺癌诊疗水平，改善乳腺癌患者预后，保障医疗质量和医疗安全，特制定本规范。 二、诊断 应当结合患者的临床表现、体格检查、影像学检查、组织病理学等进行乳腺癌的诊断和鉴别诊断。 （一）临床表现。早期乳腺癌不具备典型症状和体征，不易引起患者重视，常通过体检或乳腺癌筛查发现。以下为乳腺癌的典型体征，多在癌症中期和晚期出现。 1.乳腺肿块。80%的乳腺癌患者以乳腺肿块首诊。患者常无意中发现肿块，多为单发，质硬，边缘不规则，
表面欠光滑。大多数乳腺癌为无痛性肿块，仅少数伴有不同程度的隐痛或刺痛。 2.乳头溢液。非妊娠期从乳头流出血液、浆液、乳汁、脓液，或停止哺乳半年以上仍有乳汁流出者，称为乳头溢液。引起乳头溢液的原因很多，常见的疾病有导管内乳头状瘤、乳腺增生、乳腺导管扩张症和乳腺癌。单侧单孔的血性溢液应进一步检查，若伴有乳腺肿块更应重视。 3.皮肤改变。乳腺癌引起皮肤改变可出现多种体征，最常见的是肿瘤侵犯Cooper’s韧带后与皮肤粘连，出现“酒窝征”。若癌细胞阻塞了淋巴管，则会出现“橘皮样改变”。乳腺癌晚期，癌细胞沿淋巴管、腺管或纤维组织浸润到皮内并生长，形成“皮肤卫星结节”。 4.乳头、乳晕异常。肿瘤位于或接近乳头深部，可引起乳头回缩。肿瘤距乳头较远，乳腺内的大导管受到侵犯而短缩时，也可引起乳头回缩或抬高。乳头湿疹样癌，即乳头Paget’s病，表现为乳头皮肤搔痒、糜烂、破溃、结痂、脱屑、伴灼痛，至乳头回缩。
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2020版：乳腺癌诊疗指南和临床实践历程（全文） 近年来，中国乳腺癌临床实践发展取得了丰硕成果，回顾既往发展历程，从引进并学习NCCN指南，推广规范化治疗，到参与St.Gallen共识，随后开展临床研究及真实世界研究，探索循环肿瘤细胞应用，推动智能决策的研发，形成具有中国特色的临床指南；中国乳腺癌历程走过了学习吸收、创新提高的发展之路。 一、NCCN指南：学习国际指南、普及规范诊疗 临床医学经历了从经验医学到循证医学的转变[1]，医疗行为对指南的依赖性也在逐渐增加。NCCN是由28个癌症中心组成的非营利联盟，致力于患者护理、研究和教育等工作。在提高和促进癌症护理质量的过程中，NCCN认识到创建适合患者、临床医师和其他卫生保健决策者使用的临床实践指南的重要性。基于此，NCCN在1996年推出了首部肿瘤学临床实践指南，共涵盖八个瘤种。NCCN指南发展至今，已经形成包括肿瘤筛查和预防、治疗、支持性护理和特定人群的四大类近80部指南，对不同阶段和类别患者的治疗及护理模式都进行了系统的梳理，具有直接的临床指导意义。 2006年由孙燕院士牵头，NCCN指南中文版（cNCCN指南）工作启动，江泽飞教授负责乳腺癌部分的讨论和执笔。cNCCN乳腺癌指南在学习原版指南的基础上，结合我国实际情况进行了适当调整，特别注意采用"推荐'建议""考虑"等区分不同级别的证据[2]。首部cNCCN乳腺癌指南中，还提出了中国专家对妊娠期乳腺癌患者的治疗建议，使指南兼具国际
标准和中国特色。2007—2011年，cNCCN乳腺癌指南在保留原版精华的基础上，继续吸收中国特色内容，逐年更新。 2007年指南中提出，年龄<35岁的年轻患者复发和再发风险相对较高，患者在接受保留乳房手术时应充分知情；同时补充了中国开展人表皮生长因子受体2（human epidermal growth factor receptor，HER2）检测应参考的标准和指南。 2008年NCCN乳腺癌指南中，将21基因检测作为指导辅助化疗的依据（2B类证据）。考虑到该检测在国内尚未普及，cNCCN乳腺癌指南中将21基因检测作为可选手段，不做推荐；同时考虑到中国实情，尤其是中国临床研究开展尚不普及，对激素受体阴性或激素受体阳性但内分泌治疗耐药的患者，如仅有骨或软组织转移，或仅有无症状的内脏转移，建议考虑严格遵守药物临床试验质量管理规范原则进行1次内分泌治疗。 2009年cNCCN乳腺癌指南中删除了9周曲妥珠单抗辅助治疗方案，同时将中国《乳腺癌骨转移和骨相关疾病临床诊疗专家共识》等纳入注脚。 2010年纳入了《中国HER2阳性乳腺癌诊疗专家共识》，并提出了"中国专家根据危险度推荐化疗方案的原则"。 2011年删除了艾日布林、地诺单抗等在中国不可及的治疗药物，同时考虑到药物毒性，删除了EC×8周期辅助化疗方案（表1）。
2020年晚期乳腺癌治疗进展盘点(全文)
2020年晚期乳腺癌治疗进展盘点（全文） HER2+乳腺癌 尚需解决的问题 赫帕双靶+化疗是HER2+晚期乳腺癌的一线标准治疗方案。T-DM1、吡咯替尼已成为HER2+晚期乳腺癌的二线标准治疗方案。目前对于HER2+患者，尚需解决的问题： 1. 早期阶段已接受抗HER2靶向治疗晚期乳腺癌的管理 2. HER2+晚期乳腺癌脑转移（约1/2）患者如何选择全身治疗方案？ 3. 晚期HER2+乳腺癌的三线及以上治疗方案？
2020 ASCO大会上，徐兵河教授团队公布了III期PHOEBE研究结果。PHOEBE研究旨在评估吡咯替尼+卡培他滨对比拉帕替尼+卡培他滨二线治疗晚期患者的疗效和安全性。结果显示，吡咯替尼组（n=134）和拉帕替尼组（n=132）由盲法独立中心评估(BICR)的中位无进展生存期（PFS）分别为12.5个月和6.8个月（HR=0.39，P<0.0001），符合显著性差异标准（P≤0.0066）。由研究者评估的中位PFS分别为11.0个月和5.6个月（HR=0.42，P＜0.0001）。 一项Meta分析纳入PHENIX、PHOEBE、KATE2、EMILIA、 EGF100151、Cameron、Pivot、Martin等共13项研究，该研究结果近日发表于《ATM》杂志。结果显示，吡咯替尼联合卡培他滨是曲妥珠单抗经治HER2+晚期乳腺癌最有可能改善PFS的治疗选择，这项研究也奠定了吡咯替尼用于晚期患者二线治疗的地位。 约一半的HER2+转移性乳腺癌可能发展为脑转移。HER2CLIMB研究是一项II期研究，旨在评估图卡替尼或安慰剂+曲妥珠单抗+卡培他滨用于经曲妥珠单抗、帕妥珠单抗、T-DM1治疗后进展的HER2+转移性乳腺癌患者的疗效和安全性。2020年2月发表在《NEJM》杂志上的结果显示，图卡替尼+曲妥珠单抗+卡培他滨和安慰剂+曲妥珠单抗+卡培他滨的中位PFS分别为7.6个月和5.6个月（HR=0.54，P ＜0.001），两组的中位总生存期（OS）分别为21.9个月和17.4个月（HR=0.66，P=0.005）。 2020 ASCO会议上，HER2CLIMB研究公布了图卡替尼+曲妥珠单抗
不同年龄段乳腺癌患者的临床病理特征
不同年龄段乳腺癌患者的临床病理特征 摘要目的探讨不同年龄段乳腺癌患者的临床病理特征。方法80例乳腺癌患者為研究对象，分析不同年龄段患者的病理特征。结果≥65岁患者人表皮生长因子受体-2（HER-2）阳性率、浸润性导管癌率、孕激动素受体（PR）阳性率、临床分期Ⅰ期率均低于0.05）。结论0.05）。 3 讨论 近年来，受女性生存压力增大、环境污染加剧等多因素影响，乳腺癌人群逐年增多，且呈年轻化趋势。乳腺癌发病率最高的年龄段在36～50岁，51～60岁居其次，最低年龄段为≥65岁，与报道中亚洲高发年龄符合。 研究示，病理类型是重要的对乳腺癌患者预后造成影响的因素，有文献指出，浸润性导管癌为最常见乳腺癌类型，本次研究中共61例，占76.3%，与文献报道的75%～84%一致。浸润性导管癌在≥65岁患者中发病率低于<65岁患者，但小叶癌在此年龄段发病率却成高于<65岁患者显示，相较浸润性导管癌，小叶癌有相对理想的预后[2，3]。就病理特征而言，年轻乳腺癌患者预后差，侵袭性强，年轻乳腺癌患者以浸润性癌为主，且多为浸润性导管癌，有研究示，其原发肿瘤直径也呈较大显示，pTNM分期较晚，HER-2呈高表达，是对预后造成独立影响的因素。我国老年乳腺癌的原发病灶明显大于年轻患者，但有较低的局部淋巴结转移率，表明老年乳腺癌有较好的生物学行为。有报道示，老年患者患小叶癌、小管癌及粘液癌的比例高于年轻患者，从组织学上分析，有更理想的预后[4-6]。 大量报道指出，年轻乳腺癌患者以肿瘤体积大、分期晚为主要表现，而老年患者与之相反[7，8]。本次选取的病例，肿瘤T4期在≥65岁患者中占有较高比例，表明相较其他年龄段，原发灶呈更大显示。TNM分期中，Ⅰ期在≥65岁患者中均居较低水平，Ⅳ期居较高水平，与部分文献报道不同，可能与我国妇女未彻底接受健康普查，特别是老年群体，乳腺健康常识缺乏，无法较好的对乳房自我检查，有乳房肿物出院时，也较少到院就诊相关，促使确诊时，病灶较大，临床分期较晚，严重者甚至已远处转移[4，5]。HER-2指标及孕激素受体、雌激素受体指标表达是对乳腺癌患者进行分期分型的基础，也可对治疗方案的制定和预后的评估提供重要参考。有研究示，青年患者HER-2有较高的阳性率，孕激素受体、雌激素受体有较低的阳性率[9，10]， 提示老年乳腺癌患者相较中青年患者，有更好的生物学行为。 综上所述，<65岁乳腺癌患者病情发现早，原发灶呈較小显示，但生物学行为较差，HER-2有较高阳性率；而≥65岁乳腺癌患者HER-2阳性率低，病理类型较好，但确诊时分期较晚，原发灶呈较大显示。 参考文献
-乳腺癌中医诊疗常规
乳腺癌诊疗方案 乳腺癌中医称之为“乳岩”，其临床特点为乳房部肿块，质地坚硬，溃后凸如放莲或如菜花。据资料统计发病率占全身各种肿瘤的 7-10%,为女性最常见的恶性肿瘤之一，仅次于子宫瘤。其发病与遗传因素有关，以绝经期前后的妇女（40-60岁之间）发病率最高，多因情志不畅，肝郁不舒，气滞血瘀；或冲任失调，经络阻塞；或脾虚失运，痰浊内生，痰瘀互阻所致，治宜疏肝解郁，调理冲任，化痰散络等。 一、诊断 （一）疾病诊断 诊断标准：参照中华人民共和国卫生部医政司编<中国常见恶性肿瘤诊治规范>。 1、病史及体检 询问肿物发生时间、疼痛、及与月经关系，有无乳头溢液，有否作过治疗，既往乳房是否等大，乳头是否内陷，局部是否治检，及子宫或甲状腺功能性疾病，询问月经及婚育史，是否妊娠，哺乳期，家庭中恶性肿瘤病史，特别有否乳腺癌，体检中注意观察双侧乳房外形，有否静脉回张，乳头位置及分泌物，皮肤有否红、肿、结节及湿疹样变。记录肿块部位，大小，形状，质地，表面情况，活动度，与皮肤、
胸大肌、胸壁关系，积压乳头有否溢液，数量，性质，管口部位，注意腋窝及锁骨上淋巴结，绘图表示乳房肿块与腋窝肿大淋巴结。 2、病理、细胞学诊断 （1）脱落细胞学检查：早期管内癌有乳头溢液者，可将液体作涂片细胞学检查，乳头糜烂疑Paget病者可作刮片或印片检查。 （2）针吸细胞学检查：可部分代替冰冻切片检查，阳性可确诊，阴性不能除外，应进一步作活组织检查，操作时应注意避免造成肿瘤的播散。 （3）活组织检查：包括切除及切取活检。除非肿瘤很大，一般均以切除活检为好。最好能同时作冰冻切片检查，如果恶性的则作根治性手术。标本应常规作受体测定。如无冰冻切片检查条件，病理证实后，应在不迟于2周内作手术治疗. 3、其他辅助检查 1）、乳腺X线摄影：有干板照相和钼靶Ｘ线照相两种方法。 2）．B超检查。 3）．近红外线乳房扫描。 4）．CT：乳癌CT表现与钼靶X线片相似，并可清晰显示腋淋巴结与内乳淋巴结。 5）．疑有肺、肝或骨转移者应作相应的检查。 乳腺癌的诊断多依据临床表现、影像学检查、病理学检查和细胞学检查以及血清学检查进行综合判断，其中病理学、细胞学检查结果是诊断乳腺癌的金标准。
乳腺癌治疗基本原则和临床选择_尉承泽
讲座 文章编号：1005-2208（2009）09-0774-03 乳腺癌治疗基本原则和临床选择 尉承泽，江泽飞 中图分类号:R6文献标志码:A 【关键词】乳腺癌；放射治疗；化学治疗；内分泌治疗 Keywords breast carcinoma;radiotherapy;chemotherapy;endocrine therapy 乳腺癌发病率在我国不断提高，严重威胁着广大妇女身体健康和生活质量，如何使病人获得最合适的，即效果好，副反应小的治疗，是肿瘤医生追求的目标。 1局部治疗 乳腺癌是一个全身性疾病，手术治疗与全身治疗同样重要。随着乳腺癌早期发现率的提高，外科治疗理念也在不断进步。在不降低治疗结果的前提下，更注重功能保留及外形的美观。2008年NCCN指南，继续提倡早期保乳治疗，前哨淋巴结活检代替腋窝淋巴结清扫，增加了乳腺癌根治术后乳房重建原则。 乳房重建包括即刻重建和延迟重建，可利用自身皮瓣或乳房假体，也可二者联合。乳房重建选择需要包括乳腺外科、乳腺内科、整形科、辅助诊断科等多学科合作，在充分评估病人病情危险程度，明确肿瘤治疗方案后，结合病人自身的需求，充分讨论后决定。延迟重建时机应该根据术后辅助治疗的情况来确定。指南还特别提出病人吸烟是乳房重建的相对禁忌证，因为吸烟可能导致乳房重建各种并发症发生率增高。 关于不同病人的放疗选择。腋淋巴结转移（LNM）≥4个的病人，应进行同侧胸壁区和锁上区的放疗；对于LNM 在1～3个的病人，因为已有研究显示这样的放疗能够增加局部控制率，NCCN指南建议给予同侧胸壁区和锁上区的放疗。由于乳区放疗的证据为3级证据，专家意见并不一致。对于腋淋巴结阴性病人，局部复发的危险因素是肿瘤直径>5cm、切缘阳性或切缘与肿瘤近<1mm，这样的病人应考虑给予胸壁放疗。 对于导管原位癌局部治疗进一步细化。研究证实，导管原位癌保乳术后接受全乳放疗，可使局部复发率下降大约50%。NCCN指南对导管原位癌治疗提出3条可供选择的方案：（1）保乳术联合全乳放疗，不行腋窝淋巴结清扫；（2）乳房根治术考虑乳房重建，可行前哨淋巴结活检；（3）仅行保乳术，不行腋窝淋巴结清扫和保乳放疗。临床实践中应该提倡争取保乳术联合全乳放疗，行前哨淋巴结活检。不适合保乳者可考虑切除后的乳房重建，提高生活质量［1］。 2术后辅助化疗 乳腺癌化疗药物，从环磷酰胺、甲氨喋呤、氟脲嘧啶，发展到含蒽环类药物阿霉素、表阿霉素的联合化疗，再到紫杉醇、多西紫杉醇。早期乳腺癌术后辅助化疗加用蒽环类药物能显著提高疗效，而且常规剂量并不增加心脏毒性。蒽环类基础上加紫杉类药物可进一步提高早期乳腺癌术后辅助化疗的疗效［2-3］。 St.Gallen共识关于早期乳腺癌辅助治疗选择的基本原则，提出首先要考虑肿瘤对内分泌治疗的反应性，分为内分泌治疗有反应、内分泌治疗无反应、内分泌治疗反应不确定［4］；同时按照其他肿瘤生物学指标分为低度危险、中度危险和高度危险。 低度危险的定义：腋淋巴结阴性，并同时具备以下所有特征：pT≤2cm、病理分级1级、未侵犯肿瘤周边血管、ER 或PR阳性、HER?2（-）、年龄≥35岁。St.Gallen专家共识定义此类病人可以不化疗，而仅选择内分泌治疗。NCCN指南推荐可以用Oncotype Dx评分决定是否化疗。 中度危险的定义：（1）腋淋巴结阴性，并至少具备以下特征中的一项：pT＞2cm、病理分级为2～3级、有肿瘤周边血管侵犯、HER-2基因过表达或扩增、年龄＜35岁。（2）LNM1～3和HER-2(-)。高度危险的定义：（1）LNM1～3和HER-2(+)。（2）腋LNM>3。部分激素反应性中危病人（如绝经后、仅有一个危险因素的中危），也可以不化疗，而仅选择内分泌治疗。 近几年的临床试验证实了多个辅助化疗方案的疗效。对于术后需要辅助化疗的病人，NCCN指南列举了以下方案供临床医生选择：AC（多柔比星或环磷酰胺）、CE（表柔比星或环磷酰胺）、TC（多西紫杉醇或环磷酰胺）、FAC（氟 作者单位：中国人民解放军307医院，北京100071通讯作者：尉承泽，E-mail:yuchengze@https://www.360docs.net/doc/2c17436004.html,
2019年HER2阳性乳腺癌靶向治疗研究进展
HER2 阳性乳腺癌靶向治疗研究进展 乳腺癌是女性最常见的肿瘤相关性死亡原因之一， 全世界每年约有135 万妇女发生乳腺癌，约33万妇女死于乳腺癌[1]，近年来我国城市乳腺癌的发病率与死亡率上升明显。约20%-25%的乳腺癌患者人表皮生长因子受体2（Human epidermal growth factor receptor 2，HER2）阳性。HER2+乳腺癌患者预后差，术后复发风险高、生存期短[2-3]。HER2 是表皮生长因子受体家族（EGFR/HER1，HER2，HER3，HER4）中4成员之一，具有酪氨酸激酶活性，通过激活下游PI3K/Akt 和Ras/Raf/Mek/MAPK信号通路，参与细胞的生长、活化和增殖过程。针对乳腺癌以HER2为靶点的分子靶向治疗是近年来出现的有效的治疗途径，本文予以综述如下。 1 单克隆抗体 曲妥珠单抗 曲妥珠单克隆抗体（Trastuzumab）是人源化的重组抗HER-2单克隆抗体，95% 来自人和5% 来自鼠的IgG抗体。曲妥珠单克隆抗体能够选择性作用于HER-2的细胞外受体，通过降低细胞膜HER-2蛋白浓度、阻断HER-2介导的信号转导通路、加速HER-2受体蛋白降解、参与抗血管生成作用而导致细胞生长受抑制和诱导细胞凋亡，以及通过ADCC诱
导机体杀死肿瘤细胞。曲妥珠单克隆抗体是作为针对HER-2靶点设计的首个分子靶向药物，明显提高了HER-2阳性乳腺癌的治疗效果，乳腺癌分子靶向治疗的新时代由此展开。目前曲妥珠单抗已被美国食品药品监督管理局（Food and Drug Administration，FDA）批准用于HER-2阳性乳腺癌的辅助治疗以及晚期解救治疗[4]。 对于HER2阳性的晚期乳腺癌患者，曲妥珠单抗从单药治疗到联合化疗均显示良好疗效。单一药物曲妥珠单抗对HER-2过度表达的晚期转移性乳腺癌安全有效，其作为一线药物的有效率为26%，HER-2（3+）患者有效率为35%[4];作为二、三线药物总有效率为15%，其中HER-2（3+）患者有效率为18%，且曲妥珠单抗能显著改善生活质量[5]。曲妥珠单抗联合应用化疗药物治疗HER-2过度表达的乳腺癌也可明显提高疗效，体外实验显示曲妥珠单抗与多种化疗药有相加或协同作用。曲妥珠单抗与长春瑞滨、吉西他滨、卡培他滨、脂质体阿霉素联用的有效率为24%～86%[6]。紫杉类中加入曲妥珠单抗能够显著提高晚期乳腺癌患者的有效率 和生存期[7]，相关实验证实联合治疗与单药化疗相比，有效率明显提高，更为重要的是患者的总生存期得以延长。临床常将曲妥珠单抗与一种化疗药联用，有关两种化疗药联合曲妥珠单抗的疗效的实验表明含曲妥珠单抗的三药联合较两 药联合方案略有优势[6]。对于激素受体阳性的患者，也可以
2020年度乳腺癌治疗新进展(全文)
2020年度乳腺癌治疗新进展（全文） 【摘要】本文对2020年乳腺癌化疗、靶向治疗、内分泌治疗和免疫治疗的年度进展进行总结，并对乳腺癌未来治疗的研究和发展方向进行展望，以便更好地指导乳腺癌个体化精准治疗，进一步改善乳腺癌患者的预后，提高患者生活质量。 【关键词】乳腺肿瘤；化疗；靶向治疗；内分泌治疗；免疫治疗 乳腺癌的诊疗水平逐年提高，5年生存率已高达90%[1]，远超其他癌种。乳腺癌的全身治疗已初步形成包括化疗、靶向治疗、内分泌治疗和免疫治疗在内的成熟体系。近年来“精准治疗”逐渐受到重视，要进一步改善乳腺癌患者的预后和提高患者生活质量，需要制定更加个体化的治疗策略。本文将总结乳腺癌化疗、靶向治疗、内分泌治疗和免疫治疗在过去一年的重大进展，并对乳腺癌未来治疗的研究方向进行展望，以便更好地指导乳腺癌个体化精准治疗。 01化疗 化疗作为乳腺癌治疗中重要的组成部分，是改善患者生存和预后的主要手段之一，但化疗容易发生耐药，不良反应较重，这是目前亟待解决的问题。 卡培他滨用于新辅助化疗后仍有肿瘤残存的三阴性乳腺癌（triple negative breast cancer，TNBC）患者的术后强化治疗已被国内外所接
受，而在单纯术后辅助治疗阶段使用卡培他滨强化治疗尚无定论。SYSUCC-001研究探索了TNBC术后标准辅助治疗后卡培他滨节拍化疗强化辅助治疗1年的获益情况，结果显示，中位随访5年后，术后接受卡培他滨治疗的患者5年无病生存（disease free survival，DFS）率显著高于观察组（82.8%∶73.0%），患者相对复发风险降低36.0%，尤其是肺转移发生率降低50%[2]。研究结果充分说明了早期TNBC患者在标准治疗以后，进行节拍化疗强化辅助治疗可带来显著的临床获益，为改善TNBC 不良预后提供有价值的证据。 艾立布林是一种新型的微管抑制剂。Study-301研究针对经蒽环类和紫杉类药物治疗后的晚期乳腺癌患者，在TNBC亚组中，与卡培他滨组比较，艾立布林组患者总生存（overall survival，OS）时间延长5个月，死亡风险降低29.8%[3]，为原本缺乏有效治疗手段的转移性TNBC提供了新的治疗选择。2020年美国临床肿瘤学会（American Society of Clinical Oncology，ASCO）会议公布了RU011201I研究的结果，艾立布林与紫杉醇一线或二线治疗人表皮生长因子受体2（human epidermal growth factor receptor 2，HER2）阴性晚期乳腺癌的临床疗效相当，艾立布林血液学毒性重于紫杉醇，两组患者外周神经病变的性质和严重程度相似，但艾立布林在发病时间、持续时间和对日常生活的干扰方面的数据更具优势，安全性更好[4]。在中国进行的304研究的亚组分析显示，与长春瑞滨组相比，艾立布林组患者神经毒性出现更晚，自主神经病变发生比例更低[5]。更多以艾立布林为基础的联合方案研究正在进行中，为转移性乳腺癌患者提供更多优效选择。
乳腺癌地治疗原则
乳腺癌 乳腺癌是危害妇女健康的主要恶性肿瘤之一，我国每年约有20万新发乳腺癌患者。改善乳腺癌患者生存质量的关键在于早期诊断和综合治疗水平的提高。如手术、放疗水平提高，化疗、内分泌药物的发展和新的生物靶向治疗的临床应用。乳腺癌的药物治疗可在手术前、手术后，以及复发转移后，控制患者的疾病发展，增加手术切除机会，提高治愈率。针对不同患者采用分类治疗的策略，选择合适的药物治疗可以最大限度保证患者的临床获益，体现合理用药的原则。 一、病因和易患因素 乳腺癌的发病机制是由多因素构成的。危险因素包括持续地暴露于雌激素的时间、未育和晚育、既往乳腺组织学异常、基因易感性和尚不清楚的环境因素。 （一）雌激素 初潮早、绝经晚及绝经后雌激素替代疗法治疗的女性由于暴露于雌激素的时间延长，其乳腺癌发病率较高。如月经初潮年龄小于12岁与大于17岁相比，乳腺癌发生的相对危险增加2.2倍；闭经年龄大于55岁比小于45岁者发生乳腺癌的危险性增加1倍；激素替代治疗延长了自然月经后暴露于雌激素的时间，发生乳腺癌的风险是无替代治疗者的1.3倍。 （二）妊娠 催乳素和人绒毛膜促性腺激素对乳腺癌有一定的预防作用。妊娠第1胎晚的或未生育女性发生乳腺癌的风险增高。近年来有研究报道，哺乳对乳腺癌也有预防作用。 （三）乳腺良性病变
一般认为乳腺良性疾病可增加患乳腺癌的危险性。病理证实的乳腺小叶增生或纤维瘤患者发生乳腺癌的危险性为正常人的2倍，多数研究者认为乳腺小叶上皮高度增生或不典型增生可能与乳腺癌发病有关。 （四）家族史和遗传基因 有研究发现，有1个乳腺癌一级亲属者乳腺癌的发病风险增加2倍；有2个一级亲属者发病风险进一步增加。既往有乳腺癌病史，对侧乳腺癌的发病率增加2 ~ 4倍。 （五）环境因素 环境方面的高危因素包括高脂饮食、乙醇摄入、吸烟、缺乏锻炼等。而既往局部放疗也能增加乳腺癌的患病风险。 二、病理分类与临床分期 （一）病理分类 乳腺癌的病理分型较多，国内采用以下病理分型： 1．非浸润性癌包括导管内癌（癌细胞未突破导管壁基底膜）、小叶原位癌（癌细胞未突破末梢乳管或腺泡基底膜）及乳头湿疹样乳腺癌（除外伴发浸润性癌者）。此类乳腺癌属早期，预后较好。 2．早期浸润性癌包括早期浸润性导管癌（癌细胞突破管壁基底膜者，开始向间质浸润）、早期浸润性小叶癌（癌细胞突破末梢乳管或腺泡基底膜，开始向间质浸润，但仍局限于小叶内）。此型仍属早期，预后较好。 3．浸润性特殊性癌包括乳头状癌、髓样癌（伴大量淋巴细胞浸润）、小管癌（高分化腺癌）、腺样囊性癌、黏液腺癌、大汗腺癌、鳞状细胞癌等，分化
乳房疾病试题(含答案)
第二十五章乳房疾病 一、填空题 1．急性乳腺炎的致病原因是和。 2．急性乳腺炎的治疗原则是和。 3．酒窝征是癌肿侵犯乳腺；桔皮征是癌细胞侵犯，致使皮肤障碍所致。 4．乳腺癌的治疗原则：是以为基础的治疗，包括化疗、放疗、以及免疫治疗。 5．乳腺癌X线钼靶拍片的特征表现是征，当出现颗粒细小、密集的钙化点时，恶性可能更大。 二、判断改错题 1．有乳头溢血的都是乳腺癌。 2．乳腺癌内分泌治疗的基本目的是降低或消除体内孕激素水平，抑制乳癌细胞生长繁殖。 3．第一期乳腺癌，肿块的直径不超过1。 4．急性乳腺炎与炎性乳腺癌的主要鉴别点是：局部红、热伴水肿，沉重感，无局部或全身炎性症状。 5．乳腺检查分辨率高，增强扫描可发现约2的小癌灶及肿大的区域淋巴结。 三、选择题 [A型题] 1．急性乳腺炎最常见于。
A．妊娠期妇女 B．产后哺乳期妇女 C．乳头凹陷妇女 D．以上都是 E．以上都不是 2．乳腺癌常常发生于乳腺的哪个部位。 A．外上象限 B．乳腺内上侧 C．乳腺外下象限 D．乳腺尾叶 E．乳腺内下象限 3．以下哪一种药物属于乳腺癌化疗常用的方案。 A．氟尿嘧啶 B．顺铂 C．阿霉素 D．丝裂霉素 E．羟基喜树碱 4．阳性的乳腺癌患者可以选用哪种药物行针对性治疗。A．维甲酸 B．三尖极酯碱 C．三苯氧胺 D．四氢叶酸钙
E．雌二醇 5．病是。 A．导管内癌 B．髓样癌 C．大肝腺样癌 D．乳头湿疹乳腺癌 E．炎性乳癌 6．下列那种乳腺疾病不会出现乳头内陷。A．乳腺浸润性导管癌 B．乳腺结核 C．乳腺浸润性小叶癌 D．乳腺囊性增生 E．髓样癌 [B型题] A．轮辐状切口 B．乳房上弧形切口 C．乳房下弧形切口 D．乳晕边缘弧形切口 E．乳晕区弧形切口 7．乳房脓肿。 8．深部脓肿或者乳房后脓肿。 9．乳晕下脓肿。
乳腺癌诊疗指南
乳腺癌诊疗指南 【病史采集】 1．乳腺癌的易感因素（高危因素）； （1）家族有患乳腺癌者； （2）月经初潮较早或绝经较晚者； （3）未婚、未育或高龄初产者； （4）一侧乳腺癌经治疗后； （5）患乳腺增生病者； （6）放射性大剂量或长期接触者； （7）曾患功能性子宫出血或子宫体腺癌者。 2．无意中发现乳房肿块、无痛； 3．乳头溢液、溢血，乳头皮肤脱屑、长期摩烂。 【体格检查】 1．双侧乳房是否对称、乳头有无抬高或内陷，肿物有无溃烂，肿块表面皮肤有无凹陷或呈“桔 皮样”改变； 2．肿物位置、大小、性质、与皮肤及胸大肌是否粘连；3．同侧液窝及锁量上淋巴结有无肿大。
【辅助检查】 1．X线检查：钼靶X线摄片； 2．B型超声检查； 3．近红外线扫描； 4．ECT全身显像检查有无骨转移； 5．必要时可行细针穿刺抽吸活检，有乳头溢液者做反复涂片寻找癌细胞； 6．普外科术前常规检查，肝胆B超，胸部平片。 【诊断】 根据病史、体征及辅助检查，多能确诊，术前未能确诊者，术中应作冰冻切片病理检查。 【鉴别诊断】 乳腺纤维瘤、脂肪坏死结节和乳腺导管扩张症。本病诊断应注意临床分期。 1．乳腺癌的临床分期： （1）第一期：癌瘤完全位于乳腺组织内，直径<3cm，与皮肤无粘连；无腋窝淋巴结转移；
（2）第二期：癌瘤直径<5cm，尚能活动，与覆盖皮肤有粘连；同侧腋窝有数个散在而能推 动的淋巴结； （3）第三期：癌瘤直径>5cm，与覆盖皮肤有广泛粘连，且常形成溃疡，或癌瘤底部与筋膜、 胸肌有粘连，同侧腋窝或锁骨下有一连串融合成块的淋巴结，但尚能推动； （4）第四期：癌瘤广泛扩散至皮肤或与胸肌，胸壁固定；同侧腋窝淋巴结成块且已固定，或 广泛的淋巴结转移；常伴有远处转移。 2．乳腺癌TNM分期法： T O ：原发癌瘤未查出； Tis：原位癌（非侵润性癌及未查到肿块的乳头湿疹样癌）； T1：癌瘤长径<2cm； T2：癌瘤长径2～5cm; T3：癌瘤长径>5cm，炎性乳腺癌亦属之；
最新乳腺病学诊疗常规.pdf
乳腺病学
乳腺癌诊疗规范 【诊断标准】 乳腺癌（ICD：C50.900）的诊断标准对具备乳腺癌相应临床表现、体格检 查及影像学检查结果的患者，进行组织病理学检查，经组织病理学检查诊断为乳腺癌者可确诊。完整的乳腺癌诊断应包括乳腺癌的病位、病理类型、TNM分期、组织学分级以及雌孕激素受体、HER2受体、Ki-67的表达情况。 症状早期乳腺癌不具备典型症状，不易引起病人重视，常通过体检或乳腺癌筛查发现。乳房无痛性、质硬肿块或乳头单孔血性溢液是常见的临床症状，偶伴有乳房疼痛。 体征部分早期乳腺癌临床触诊阴性；乳房肿物，质硬，表面不光滑，活动差，可与皮肤或胸壁粘连固定；单孔乳头血性溢液；乳房皮肤可见酒窝征，橘皮征，皮肤卫星结节；乳头回缩或抬高，乳头皮肤搔痒、糜烂、破溃、结痂、脱屑，伴灼痛，至乳头回缩。约1/3的患者初诊时可触及同侧腋窝淋巴结肿大，晚期可在锁骨上和对侧腋窝触及转移的淋巴结。 辅助检查 （1）乳腺钼靶摄影乳房内局限性肿块、成簇微小钙化、局限致密浸润、 乳腺结构扭曲、两侧乳腺结构不对称等；皮肤增厚或回缩、乳头及乳晕异常、瘤 周水肿、异常增粗的血管等。 （2）乳腺彩超乳腺内低回声结节或肿物，往往回声不均匀，肿物的前后径往往大于横径，轮廓不规则。Doppler超声扫描可以观察到肿物的血供情况，但良、恶性的表现重叠范围大。 【入院标准】 1. 体检或自检发现乳房占位性病变，辅助检查诊断考虑乳腺癌待排者，需 入院行组织病理检查以明确诊断。 2. 组织病理检查确诊为乳腺癌的患者，需要接受手术、化疗、放疗、内分 泌治疗（包括卵巢抑制治疗）及生物靶向治疗需入院接受治疗的患者。 3. 晚期及转移性乳腺癌患者，需入院行双磷酸盐治疗、化疗及放疗等。治 疗后需入院行疗效评估并制定下一步治疗方案者。 4. 因手术、化疗、放疗、内分泌治疗及生物靶向治疗所导致的严重不良反
中国晚期乳腺癌临床诊疗专家共识2016
中国晚期乳腺癌临床诊疗专家共识2016 徐兵河，江泽飞，夕春 代表中国抗癌协会乳腺癌专业委员会 晚期乳腺癌（ABC）患者在治疗方案的选择以及疗效方面是有其特殊性的，并且目前尚缺乏公认的标准治疗方案，如何帮助患者做出正确的治疗选择，是每一位肿瘤科医师面临的挑战。晚期乳腺癌患者的总体中位生存期为2～3年，不同分子亚型的情况有所不同。对于人类表皮生长因子受体2（HER2）阳性晚期乳腺癌患者，抗HER2治疗改变了HER2阳性乳腺癌的自然病程，并显著延长了生存时间；但是对于三阴性晚期乳腺癌患者，其总体预后尚未取得明显改善；另外，对于最常见的激素受体（HR）阳性晚期乳腺癌患者，近年来新增了多种治疗药物，如氟维司群、周期蛋白依赖性激酶4/6（CDK4/6）抑制剂等[1,2]。2016年，在中国抗癌协会乳腺癌专业委员会的倡导下，国乳腺癌病理和影像诊断、治疗方面的专家对国外晚期乳腺癌治疗的研究数据进行分析、总结和讨论，经过反复讨论和多次修改，制订出《中国晚期乳腺癌临床诊疗专家共识2016》。需要强调的是，本共识是供中国围应用的诊疗建议，而各个地区可能需要根据现代肿
瘤学的基本原则进行必要的调整，即结合晚期疾病的特殊性和每位患者的个体差异予以多学科、个体化的综合治疗。 一、指南总则 乳腺癌是严重威胁全世界女性健康的第一大恶性肿瘤，预计2015年中国新发乳腺癌病例达27.2万，死亡约7万余例[3]，在每年新发乳腺癌病例中3%～10%的妇女在确诊时即有远处转移。早期患者中30%～40%可发展为晚期乳腺癌，5年生存率约20%[4]。ABC 是乳腺癌发展的特殊阶段，在治疗选择及疗效方面均不同于乳腺癌的其他阶段。ABC患者面临着来自疾病本身、心理和经济等多方面的压力。 20世纪末提出的多学科综合治疗理念是肿瘤学领域的重大成就之一。根据这一理念，医师需要为每个患者提供个体化的医疗措施，同时各学科相关人员的积极合作有助于为患者制订更好的治疗方案。乳腺病专科的建立是另一重要举措，我国最早的乳腺癌中心成立于20世纪90年代，并在近20年的发展中得以不断完善。多学科合作和乳腺病专科的成立在乳腺疾病诊疗方面具有里程碑意义，尤其在早期乳腺癌的治疗中发挥了重要作用。然而，对于ABC患者的治疗，多学科合作尚显不足，尤其是针对某些特定转移部位（例如骨转移、脑转移）的综合治疗还亟待加强。本共识中的一部分建议针对不可手
《中国抗癌协会乳腺癌诊治指南与规范(2019年版)》要点
《中国抗癌协会乳腺癌诊治指南与规范（2019年版）》 要点 1 乳腺癌筛查指南（附录Ⅰ） 1.1 乳腺癌筛查的定义、目的及分类 ⑴肿瘤筛查，或称作普查，是针对无症状人群的一种防癌措施，而针对有症状人群的医学检查称为诊断。 ⑵乳腺癌筛查是通过有效、简便、经济的乳腺检查措施，对无症状妇女开展筛查，以期早期发现、早期诊断及早期治疗。其最终目的是要降低人群乳腺癌的死亡率。 ⑶筛查分为机会性筛查和群体筛查。 1.2 女性参加乳腺癌筛查的起始和终止年龄 ⑴本指南建议一般风险人群乳腺癌筛查的起始年龄为40岁。但对于乳腺癌高危人群可将筛查起始年龄提前到40岁以前。 ⑵老年人乳腺癌的发病率仍然较高，因此本指南认为老年人是否停止筛查需要考虑个人的身体健康状况、预期寿命以及各种合并症情况。如果合并症多，预期寿命有限，则不需要进行乳腺癌筛查。因此对于70岁以上老年人可以考虑机会性筛查。 1.3 用于乳腺癌筛查的措施 1.3.1 乳腺X线检查 ⑴乳腺X线检查对降低40岁以上女性乳腺癌死亡率的作用已经得到了国内外大多数学者的认可。
⑵建议每侧乳房常规应摄2个体位，即头足轴（CC）位和内外侧斜（MLO）位。 ⑶乳腺X线影像应经过2位以上专业放射科医师独立阅片。 ⑷乳腺X线筛查对50岁以上亚洲妇女准确性高，但乳腺X线对40岁以下及致密乳腺诊断准确性欠佳。不建议对40岁以下、无明确乳腺癌高危因素或临床体检未发现异常的女性进行乳腺X 线检查。 ⑸常规乳腺X线检查的射线剂量低，不会危害女性健康，但正常女性无需短期内反复进行乳腺X线检查。 1.3.2 乳腺超声检查 目前已经有较多的证据提示在乳腺X线检查基础上联合乳腺超声检查较之单独应用乳腺X线检查有更高的筛查敏感度，尤其是针对乳腺X线筛查提示致密型乳腺（c型或d型），因此乳腺超声检查可推荐作为乳腺X线筛查的有效补充。 1.3.3 乳腺临床体检 在经济欠发达、设备条件有限及女性对疾病认知度较不充分的地区仍可以作为一种选择。 1.3.4 乳腺自我检查 ⑴乳腺自我检查不能提高乳腺癌早期诊断检出率和降低死亡率。⑵由于可以提高女性的防癌意识，故仍鼓励基层医务工作者向女性传授每月1次乳腺自我检查的方法，建议绝经前妇女选择月经来潮后7～14 d 进行。
中国乳腺癌新辅助治疗专家共识(2019年版)
中国乳腺癌新辅助治疗专家共识（2019年版） 乳腺癌新辅助化疗是指对于未发现远处转移的初治乳腺癌患者，在计划中的 手术治疗或手术加放疗的局部治疗前进行的全身系统性化疗［1-2］。新辅助化疗 作为乳腺癌治疗的重要组成部分，目前仍处于不断发展的阶段，随着各类临床 试验和新的治疗理念不断涌现，其治疗模式也从曾经单一的化疗，转变为当前 基于不同乳腺癌分子亚型的新辅助化疗、新辅助抗人表皮生长因子受体2（human epidermal growth factor receptor 2，HER2）靶向治疗联合化疗、 新辅助内分泌治疗等。随着新的循证医学数据不断充实，各种治疗理念和临床 实践的差异也越发明显，如何在临床实践中选择新辅助治疗适应证，优化患者 的治疗策略并改善治疗结局仍存在争议。结合最新的研究数据和理念，中国乳 腺癌新辅助治疗专家组就新辅助化疗、新辅助抗HER2联合化疗中，新辅助治疗目的及适应证、手术治疗规范、新辅助治疗前后的评估规范以及新辅助治疗方 案和策略等方面的热点问题、争议内容，进行了深入、详细的研讨，联合发布《中国乳腺癌新辅助治疗专家共识（2019年版）》，旨在更好地指导中国临床 医师进行乳腺癌新辅助治疗的临床实践。 1、新辅助治疗的目的和适应证 专家组首先明确了在当前临床实践过程中，乳腺癌新辅助治疗应该从实际的临 床需求出发，以治疗的目的为导向，主要包括：① 将不可手术的乳腺癌降期为可手术乳腺癌；② 将不可保乳的乳腺癌降期为可保乳的乳腺癌；③ 获得体内 药物敏感性的相关信息，从而指导后续治疗以期改善患者预后。对于美国国立 综合癌症网络（National Comprehensive Cancer Network，NCCN）指南中提及的新辅助治疗潜在目的还包括将不可保腋窝的乳腺癌降期为可保腋窝，中国专 家对此持审慎态度，认为实际操作过程中存在前哨淋巴结评估假阴性率高、长 期安全性数据不足等风险，并不常规推荐将对已经证实转移的区域淋巴结进行 降期保腋窝作为新辅助治疗的目的［3-4］。 当前在不同的指南和共识中对于新辅助治疗适应证的描述存在较大的差异［1-2，5-6］，在明确新辅助治疗目的的基础上，绝大多数专家认同在临床实践中应 以上述3点治疗目的为导向行新辅助治疗，绝大多数专家认为并非所有需要行 辅助化疗的乳腺癌患者都推荐行新辅助化疗。 为进一步指导临床实践，专家组就不同肿瘤负荷以及乳腺癌亚型的患者是 否优选新辅助治疗进行了逐一讨论。在不考虑其他因素（淋巴结状态、分子分 型等）的情况下，当肿瘤负荷较大时，中国专家更倾向于推荐优选新辅助治疗，83%的专家推荐浸润性病灶大于5 cm的乳腺癌患者优选新辅助治疗，而其他单 一病理学因素（如肿块大于3 cm或淋巴结阳性）并不能作为优选新辅助治疗的依据。 多数专家（63%）认可病理学完全缓解（pathological complete response，pCR）是预后替代的研究终点，对患者采用预期pCR率高的新辅助治疗方案可能改善患者的预后［7-8］。在新辅助后辅助治疗方面，CREATE-X和KATHERINE临床 试验提出，针对三阴性乳腺癌和HER2阳性乳腺癌新辅助治疗患者，如未达到pCR，可通过强化辅助治疗来改善预后［9-10］。在临床实践中，能否基于这两项临床试验的结果而对所有三阴性乳腺癌和HER2阳性乳腺癌患者推荐新辅助治疗尚存在争议。专家组强调CREATE-X和KATHERINE临床试验是辅助阶段临床试验，仅提示针对新辅助治疗后未达到pCR的患者可采用辅助阶段强化治疗的策略，
乳腺癌诊疗常规
乳腺癌诊疗常规 一．诊断要点 （一）临床表现 ⒈症状 ⑴无痛性肿块：常是促使患者就诊的主要症状。 ⑵乳头溢液：乳腺癌以乳头溢液为唯一症状者少见，多数伴有乳腺 肿块。 ⑶乳头和乳晕异常：表现为表皮脱屑、糜烂、回缩、固定。 ⒉体征 ⑴乳腺检查 ①肿块：部位、大小、数目、活动度、硬度、形态及边界。 ②乳房皮肤：有无皮肤水肿、皮肤粘连、浅表静脉曲张、类炎症表 现、皮肤溃疡、卫星结节。 ③乳头乳晕：有无表皮脱屑、糜烂、回缩、固定、乳头溢液。 ⑵区域淋巴结检查：部位、大小、数目、硬度、活动度、是否融合、 是否疼痛。 （二）实验室诊断 血常规、肝功能、肾功能、CA125、CA15-3、CEA。 （三）影像学诊断 ⒈乳腺X线照相 ⒉超声显象检查
⒊热图象检查 ⒋近红外线扫描 ⒌CT与MRI检查 ⒍PET检查 （四）病理学诊断 ⒈脱落细胞学检查 ⒉细针吸取细胞学检查 ⒊活组织检查（包括ER/PR及HER-2检测）+ （五）其他检查 胸片、腹部B超、骨ECT、骨髓检查、心电图。 二、诊断 （一）TNM分期 美国癌症联合委员会（AJCC）乳腺癌TNM分期系统（2005年） T Tx To (原发肿瘤) 原发肿瘤无法评估无原发肿瘤证据 Tis仅指原位癌，或非侵袭性乳腺癌，如导管原位癌（DCIS）、
小叶原位癌(LCIS)、乳头Paget病无肿瘤者
T1肿瘤最大直径≤2cm T2 2 cm＜肿瘤最大直径≤5cm T3肿瘤最大直径＞5cm T4任何肿瘤大小侵及胸壁或皮肤（桔皮征、乳腺皮肤溃疡、局限于患侧乳腺的皮肤卫星结节）和炎性乳癌 N N X （区域淋巴结） 区域淋巴结无法评估(如已先期切除) +N0无区域淋巴结转移 N1同侧腋下淋巴结转移,可活动 N2同侧腋下淋巴结转移，相互融合或固定；或者，肿瘤已转移至内乳淋巴结，但无腋下淋巴结转移 N3同侧锁骨上下淋巴结转移伴或不伴腋下淋巴结转移；或者，肿瘤已转移至同侧内乳淋巴结及同侧腋下淋巴结 M M X （远处转移） 远处转移无法评估 M0无远处转移 M1有远处转移 （二）临床分期 0期Tis N0M0 Ⅰ期T1N0M0
乳腺癌内分泌治疗基本原则
来源:解放军307医院全军肿瘤中心江泽飞宋三泰孙燕 内分泌治疗是乳腺癌主要全身治疗手段之一。早在十九世纪末，人们已经开始应用双侧卵巢切除治疗绝经前晚期乳腺癌。二十世纪七十年代，三苯氧胺的问世成为乳腺癌内分泌药物治疗新的里程碑，九十年代第三代芳香化酶抑制剂的问世则使乳腺癌内分泌治疗进入了一个新时代。内分泌治疗对激素依赖性复发转移乳腺癌，和早期乳腺癌术后辅助治疗起到非常重要的作用，甚至可以用于高危健康妇女预防乳腺癌发生。本文根据2006年美国NCCN乳癌治疗指南，结合国内部分专家的临床经验，介绍乳腺癌内分泌治疗在复发转移、术前新辅助和早期乳癌术后辅助治疗阶段的基本原则和新动向。 乳腺癌内分泌治疗基本药物 乳癌内分泌治疗药物有抗雌激素、芳香化酶抑制剂(Aromatase inhibitors, AI)、促黄体生成素释放激素类似物（LHRHa）、雌/雄激素类和孕激素。 1、抗雌激素，与雌激素受体（ER）结合，阻断雌激素对受体的作用。最常用的是三苯氧胺（TAM），可以用于复发转移乳癌的解救治疗、术后辅助治疗和高危健康妇女预防乳癌。 2、芳香化酶抑制剂，通过抑制芳香化酶的活性，阻断卵巢以外的组织雄烯二酮及睾酮经芳香化作用转化成雌激素，达到抑制乳癌细胞生长，治疗肿瘤的目的。芳香化酶抑制剂(Aromatase inhibitors, AI) 适用于绝经后，据作用机制不同分为两类：①非甾体类药物，通过与亚铁血红素中的铁原子结合，和内源性底物竞争芳香化酶的活性位点，从而可逆性地抑制酶的活性。有第一代的氨基导眠能(AG)、第二代的fadrozole、第三代的瑞宁得(阿那曲唑)和弗隆(来曲唑)。②甾体类药物，与芳香化酶内源性作用底物雄烯二酮和睾酮结构相似，可作为假底物竞争占领酶的活性位点，并以共价键形式与其不可逆结合，形成中间产物，引起永久性的酶灭活，从而抑制雌激素的合成，有第一代的Testolactone、第二代的兰他隆(福美司坦)、第三代的阿诺新（依西美坦）。 3、LH-RH类似物，通过负反馈作用下丘脑，抑制下丘脑产生促性腺激素释放激素（GnRH /LH-RH）；同时还能竞争性地与垂体细胞膜上的GnRH受体或LHRH受体结合，阻止垂体产生FSH和LH, 从而减少卵巢分泌雌激素。代表药为Zoladex (诺雷德), 可以代替卵巢切除术，治疗绝经前复发转移乳癌。 4、雄激素和雌激素，治疗剂量的雄性激素和雌性激素可以改变人体内分泌环境，抑制肿瘤细胞的生长，但也出现明显的不良反应，目前临床应用较少。 5、孕激素，通过改变身体内分泌环境，经负反馈作用抑制垂体产生LH和ACTH,或通过孕激素受体作用乳癌细胞。常用的有甲孕酮（MPA）和甲地孕酮（MA）。 复发转移乳腺癌内分泌治疗 复发转移乳腺癌的治疗目的是改善患者生活质量，延长生存期。复发转移乳腺癌是否选择内分泌治疗, 要考虑患者肿瘤组织的激素受体状况(ER/PgR)、年龄、月经状态以及疾病进展程度。原则上疾病进展迅速的复发转移病人应首选化疗，而进展缓慢的激素反应性乳腺癌（Endocrine responsive），既过去所说的激素依赖性乳腺癌，可以首选内分泌治疗。 进展缓慢的复发转移乳腺癌的特点： 1. 激素受体（ER和/或PR）阳性； 2. 术后无病生存期较长； 3. 仅有软组织和骨转移, 或无明显症状的内脏转移，如非弥散性的肺转移和肝转移，肿瘤负荷不大，不危及生命的其他内脏转移。