(完整版)附表9-医疗机构注册登记申请书
附表9
医疗机构注册登记申请书
设置单位（人）（章）
组建负责人（章）
登记号
(医疗机构代码)
申请日期年月日批准文号字（）第号
山东省卫生和计划生育委员会制
填表说明
一、总体要求：
1、此表为医疗机构向登记机关申请《医疗机构执业许可证》时专用。
2、本申请表除法定代表人签字(钢笔或签字笔)、申请单位签章外，其他项目一律使用A4规格纸张反正面打印（中文使用仿宋_GB2312小四号字，英文使用12号字），手写无效，签字需用黑色或蓝黑色墨水。
3、使用中国法定计量单位和符号。
4、规范填写，文字简练，不得涂改。
5、申请单位应当在申请表封面加盖单位公章。
二、封面填写要求：
6、设置单位（人）：填写本医疗机构的上级主管单位或出资人，填写名称需与印章一致。
7、组建负责人：指设置单位（人）指定的医疗机构组建负责人。
8、登记号：即医疗机构代码，由登记注册机关统一编号填写。
9、申请日期：指注册书上交卫生计生行政部门的日期（现场手签）。
10、批准文号：填写设置医疗机构批准文号。
三、医疗机构简况填写要求：
11、医疗机构名称：指卫生计生行政部门核准的医疗机构全称。
12、所有制形式：在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。
13、隶属关系：在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个，所选项目需根据设置单位确定。
14、主管单位名称：指设置单位或系统内卫生计生行政部门的名称。
15、服务对象：填写要求同12。
16、医疗机构地址：与设置批准地址一致，行政区、路、牌、号应填写完整。
17、法定代表人：医疗机构为独立法人机构，只填写其法定代表人姓名；医疗机构为非独立法人机构的，则填写具有法人地位的主管单位的法定代表人姓名及本机构主要负责人情况。
18、占地面积：按土地使用证面积填写，如无土地使用证，按实际占用数填写。
19、建筑面积：按医院总办公建筑面积填写，不包括宿舍建筑面积。
20、资金总计：固定资金加流动资金，应与月报表中的资金占用额一致。
21、固定资金：月报表中的固定资产加待处理固定资产盘亏。
22、备注：填写统一社会信用代码和其他需备注的内容。
四、诊疗科目填写要求：
23、在诊疗科目代码前的口内用划“√”方式填报。
24、医疗机构凡在某一级科目下设置二级学科（专业组）的，应填报到所列二级科目：未划分二级学科的（专业组），只填报到一级诊疗科目。在某科目下只开展门诊服务的，应在备注栏注明“门诊”字样。
25、只开展专科病诊疗的机构，应填报专科病诊疗所属的科目，并在备注栏注明专科病名称，如颈椎病专科诊疗机构填写“骨科”并于备注栏注明“颈椎病专科”。
26、诊疗科目注释：
①预防保健科：含社区保健、儿童计划免疫、健康教育等；
②全科医疗科：由医务人员向病人提供综合（不分科）诊疗服务和家庭医疗服务的均属此科目，如社区卫生服务站、基层诊所、卫生所（室）等提供的服务；
③小儿外科：医疗机构仅在外科提供部分儿童手术，未独立设立本专业的，不填报本科目；
④职业病科：二级科目只供职业病防治机构使用。综合医院经批准设职业病科的，不需再填二级科目；
⑤特种医学与军事医学科：含航天医学、航空医学、航海医学、潜水医学、野战外科学、军队各类预防和防护学科等；
⑥介入放射学：在各临床科室开展介入放射学检查和治疗的，均应申报本科目。
五、人员情况填写要求：
27、在每项空格中填写相应项目的人数。
28、职工总数：按支付工资的职工（固定工、合同工）统计。包括医院等卫生机构中的幼儿园、托儿所、药厂等附属机构的职工。不包括临时工、计划外用工，离、退休人员；也不包括独立核算、自负盈亏的服务公司的职工。医学院校教育编制主要工作在附属医院的人员也统计在职工总数中。“职工总数”应为“卫生技术人员数”、“其他技术人员数”和“行政后勤人员数”之和。
29、人员分类：医疗机构的人员按现任职务划分（通过考核及晋升，技术职称与职务应一致，如有不一致的情况应以职务为准），不按所学的专业划分。医疗机构的负责人和主要从事管理工作的卫生技术人员计入“行政后勤人员”中。
30、“其中卫生技术人员数”应为“中医医生”、“西医医生”、“中药人员”、“西药人员”、“检验人员”、“护理人员”、“放射技术人员”、“口腔技术人员”、及“其他卫技人员”之和。
31、具有医疗、教学或科研多职称的卫生技术人员还应填写“研究人员”、“教学人员”中相应项目。“其他中医”指尚未评定技术职称的中医。“其他初级卫生技术人员”
包括防疫员、检疫员、消毒员、牙科技术员、理疗、放射线技术员、营养员、妇幼保健员、接生员等初级卫生技术人员和中医学徒。
32、管理人员；医疗机构的负责人和职能科室的各级管理人员按职称分类计入“管理人员”的各项中，财会人员除外。
33、其他人员；指原在大专院校，中专学过数学、物理、化学等非卫生专业、现从事科研、教学、医疗器械修配、卫生宣传等技术工作人员、不包括原学这些专业，现从事管理工作的人员。
34、康复治疗人员指从事运动治疗、作业治疗、言语治疗、物理因子治疗和传统康复治疗的人员。
六、仪器设备情况填写要求：
35、普通设备按医疗机构基本标准中的医疗设备标准逐项填写。
七、提交文件、证件和部门审核意见填写要求：
36、申请执业登记提交文件、证件表内只填写目录，具体内容另附。
37、医疗机构为政府或企事业单位下设单位的，资信证明均由上级主管部门出具，其他由银行或具有法定资格的验资机构、审计机构出具并附出具单位资质证件复印件。
38、医疗机构法定代表人任职证明需另附法定代表人的任职文件和原任职务的免职文件；
39、上级主管部门签署意见：由医疗机构的设置单位或系统内卫生计生主管部门填写。
40、审查、主管部门领导意见核批、核准登记事项，核发《医疗机构执业许可证》及归档、公告情况均由登记机关填写。
医疗机构简况
登记号（医疗机构代码）
所有制形式（1）全民（2）集体（3）私人（4）中外合资合作（5）其他（6）股份制（7）股份合作制（）隶属关系（1）中央属（2）省、自治区、直辖市属（3）直辖市区、省辖市、地区（盟）属
（4）省辖市区、地辖市区、地辖市属（5）县（旗）属（6）街道办事处属
（7）乡（镇）属（8）村属（9）其他（）主管单位名称
服务对象（1）社会（2）内部（3）境外人员（4）社会＋境外人员（）医疗机构地址市县号
服务方式□门诊□急诊□住院□家庭病床□巡诊□其他
备注
医疗机构诊疗科目申报表
请在□中划“√”代码诊疗科目备注代码诊疗科目备注
□01. 预防保健科
□02. 全科医疗科
□03. 内科
□03.01 呼吸内科专业
□03.02 消化内科专业
□03.03 神经内科专业
□03.04 心血管内科专业
□03.05 血液内科专业
□03.06 肾病学专业
□03.07 内分泌专业
□03.08 免疫学专业
□03.09 变态反应专业
□03.10 老年病专业
□03.11 其他
□04. 外科
□04.01 普通外科专业
□04.01.01 肝脏移植项目
□04.01.02 胰腺移植项目
□04.01.03 小肠移植项目
□04.02 神经外科专业
□04.03 骨科专业
□04.04 泌尿外科专业
□04.04.01 肾脏移植项目
□04.05 胸外科专业
□04.05.01 肺脏移植项目
□04.06 心脏大血管外科专业□04.06.01 心脏移植项目
□04.07 烧伤科专业
□04.08 整形外科专业
□04.09 其他
□05. 妇产科
□05.01 妇科专业□05.02 产科专业
□05.03 计划生育专业
□05.04 优生学专业
□05.05 生殖健康与不孕症专业□05.06 其他
□06. 妇女保健科
□06.01 青春期保健专业
□06.02 围产期保健专业
□06.03 更年期保健专业
□06.04 妇女心理卫生专业
□06.05 妇女营养专业
□06.06 其他
□07. 儿科
□07.01 新生儿专业
□07.02 小儿传染病专业
□07.03 小儿消化专业
□07.04 小儿呼吸专业
□07.05 小儿心脏病专业
□07.06 小儿肾病专业
□07.07 小儿血液病专业
□07.08 小儿神经病学专业
□07.09 小儿内分泌专业
□07.10 小儿遗传病专业
□07.11 小儿免疫专业
□07.12 其他
□08. 小儿外科
□08.01 小儿普通外科专业
□08.02 小儿骨科专业
□08.03 小儿泌尿外科专业
□08.04 小儿胸心外科专业
□08.05 小儿神经外科专业
□08.06 其他
代码诊疗科目备注代码诊疗科目备注
□09. 儿童保健科
□09.01 儿童生长发育专业
□09.02 儿童营养专业
□09.03 儿童心理卫生专业
□09.04 儿童五官保健专业
□09.05 儿童康复专业
□09.06 其他
□10. 眼科
□11. 耳鼻咽喉科
□11.01 耳科专业
□11.02 鼻科专业
□11.03 咽喉科专业
□11.04 其他
□12. 口腔科
□12.01 牙体牙髓病专业
□12.02 牙周病专业
□12.03 口腔粘膜病专业
□12.04 儿童口腔专业
□12.05 口腔颌面外科专业
□12.06 口腔修复专业
□12.07 口腔正畸专业
□12.08 口腔种植专业
□12.09 口腔麻醉专业
□12.10 口腔颌面医学影像专业□12.11 口腔病理专业
□12.12 预防口腔专业
□12.13 其他
□13. 皮肤科
□13.01 皮肤病专业
□13.02 性传播疾病专业
□13.03 其他□14. 医疗美容科
□14.01 美容外科专业
□14.02 美容牙科专业
□14.03 美容皮肤科专科
□14.04 美容中医科专业
□15. 精神科
□15.01 精神病专业
□15.02 精神卫生专业
□15.03 药物依赖专业
□15.04 精神康复专业
□15.05 社区防治专业
□15.06 临床心理专业
□15.07 司法精神专业
□15.08 其他
□16. 传染科
□16.01 肠道传染病专业
□16.02 呼吸道传染病专业□16.03 肝炎专业
□16.04 虫媒传染病专业
□16.05 动物源性传染病专业□16.06 蠕虫病专业
□16.07 其他
□17. 结核病科
□18. 地方病科
□19. 肿瘤科
□20. 急诊医学科
□21. 康复医学科
□22. 运动医学科
□23. 职业病科
□23.01 职业中毒专业
□23.02 尘肺专业
医疗机构诊疗科目申报表请在□中划“√”
代码诊疗科目备注代码诊疗科目备注
□23.03 放射病专业
□23.04 物理因素损伤专业
□23.05 职业健康监护专业
□23.06 其他
□24. 临终关怀科
□25. 特种医学与军事医学科
□26. 麻醉科
□27. 疼痛科
□28. 重症医学科
□30. 医学检验科
□30.01 临床体液，血液专业
□30.02 临床微生物学专业
□30.03 临床化学检验专业
□30.04 临床免疫、血清学专业□30.05 临床细胞分子遗传学专业□30.06 其他
□31. 病理科
□32. 医学影像科
□32.01 X线诊断科专业
□32.02 CT诊断专业
□32.03 磁共振成像诊断专业
□32.04 核医学专业
□32.05 超声诊断专业
□32.06 心电诊断专业
□32.07 脑电及脑血流图诊断专业□32.08 神经肌肉电图专业
□32.09 介入放射学专业
□32.10 放射治疗专业
□32.11 其他
□50. 中医科
□50.01 内科专业□50.02 外科专业
□50.03 妇产科专业
□50.04 儿科专业
□50.05 皮肤科专业
□50.06 眼科专业
□50.07 耳鼻咽喉科专业
□50.08 口腔科专业
□50.09 肿瘤科专业
□50.10 骨伤科专业
□50.11 肛肠科专业
□50.12 老年病科专业
□50.13 针灸科专业
□50.14 推拿科专业
□50.15 康复医学专业
□50.16 急诊科专业
□50.17 预防保健科专业
□50.18 其他
□51. 民族医学科
□51.01 维吾尔医学
□51.02 藏医学
□51.03 蒙医学
□51.04 彝医学
□51.05 傣医学
□51.0 其他
□52. 中西医结合科
无编码已核定，以及特殊医疗技术项目：
人员情况统计表
医疗机构卫生技术人员名录
注：药师、技师不填写注册情况。
仪器设备统计表
注：普通设备栏如不够，请自行另附页。
提交文件、证件和部门审查意见
审查、主管部门领导意见核批
核准登记事项
执业许可证登记号：
(医疗机构代码)
地址：邮编：
诊疗科目：
其他项目：
核准药品种类：
核发《医疗机构执业许可证》及归档、公告情况
领证人签字：领证日期：
发证人签字：发证日期：
经办人（委托代理人）证明
委托人：单位名称
经办人（被委托人）：
经办人手机号码：
（委托）办理事项：
年月日
《医疗机构制剂注册管理办法﹙征求意见稿﹚
医疗机构制剂注册管理办法（征求意见稿） 第一章 总 则 第一条 为加强医疗机构制剂的管理，规范医疗机构制剂的申报与审批，根据《中华人民共和国药品管理法》（以下简称《药品管理法》）及《中华人民共和国药品管理法实施条例》（以下简称《药品管理法实施条例》），制定本办法。 第二条 在中华人民共和国境内申请医疗机构制剂的配制、调剂使用，以及进行相关的审批、检验和监督管理，适用本办法。 第三条 医疗机构制剂，是指医疗机构根据本单位临床需要经批准而配制、自用的固定处方制剂。 医疗机构配制的制剂，应当是市场上没有供应的品种。 第四条 下列情形不纳入医疗机构制剂管理范畴： （一）中药加工成细粉，临用时加水、酒、醋、蜜、麻 油等中药传统基质调配、外用，在医疗机构内由医务人员调配使用； （二）鲜药榨汁； （三）受患者委托，按医师处方（一人一方）应用中药传统工艺加工而成的制品。 第五条 国家食品药品监督管理总局负责全国医疗机构制剂的监督管理工作。 省、自治区、直辖市食品药品监督管理部门负责本辖区医疗机构制剂的审批和监督管理工作。 第六条 医疗机构制剂的申请人，应当是持有《医疗机构执业许可证》并取得《医疗机构制剂许可证》的医疗机构。 未取得《医疗机构制剂许可证》或者《医疗机构制剂许可证》无相应制剂剂型的“医院”类别的医疗机构可以申请医疗机构中药制剂，但是必须同时提出委托配制制剂的申请。接受委托配制的单位应当是取得《医疗机构制剂许可证》的医疗机构或者取得《药品生产质量管理规范》认证证书的药品生产企业。委托配制的制剂剂型应当与受托方持有的《医疗机构制剂许可证》或者《药品生产质量管理规范》认证证书所载明的范围一致。 第七条 医疗机构制剂只能在本医疗机构内凭执业医师或者执业助理医师的处方使用，并与《医疗机构执业许可证》所载明的诊疗范围一致。 第二章 申报与审批 第八条 申请医疗机构制剂，应当进行相应的临床前研究，包括处方筛选、配制工艺、质量指标、药理、毒理学研究等。 第九条 申请医疗机构制剂注册所报送的资料应当真实、完整、规
营业单位登记申请书【模板】
营业单位登记申请书注：请仔细阅读本申请书《填写说明》，按要求填写。
负责人信息
财务负责人信息
联络员信息 注：联络员主要负责本企业与企业登记机关的联系沟通，以本人个人信息登录企业信用信息公示系统依法向社会公示本企业有关信息等。联络员应了解企业登记相关法规和企业信息公示有关规定，熟悉操作企业信用信息公示系统。
营业单位登记申请书填写说明 注：以下“说明”供填写申请书参照使用，不需向登记或核准机关提供。 1.本申请书适用于营业单位、非法人分支机构向企业登记机关申请开业、变更、注销登记及相关事项的备案。 2.向登记机关提交的申请书只填写与本次申请有关的栏目。 3.申请营业单位或非法人分支机构开业登记，填写“基本信息”栏、“开业”栏及附表1“负责人信息”、附表2“财务负责人信息”、附表3“联络员信息”。其中，“申请人声明”由隶属单位（企业）法定代表人签署，加盖隶属单位（企业）公章。开业登记填写拟设立营业单位或非法人分支机构名称及名称预先核准文号，不填写注册号或统一社会信用代码，办理其他登记填写营业单位或非法人分支机构名称和注册号或统一社会信用代码。 4.营业单位或非法人分支机构申请变更/备案登记，填写“基本信息”栏及“变更/备案”栏有关内容。“申请人声明”由隶属单位（企业）法定代表人签署，加盖隶属单位（企业）公章。变更负责人的，应填写、提交拟任负责人信息（附表1“负责人信息”）。备案联络员的，应填写附表3“联络员信息”。“变更/备案”项目可加行续写或附页续写。 5.营业单位或非法人分支机构申请注销登记，填写“基本信息”栏及“注销”栏。“申请人声明”由隶属单位（企业）法定代表人签署，加盖隶属单位（企业）公章。 6.“经营范围”栏应根据企业章程、参照《国民经济行业分类》国家标准及有关规定填写。 7.申请人提交的申请书应当使用A4型纸。依本表打印生成的，使用黑色钢笔或签字笔签署；手工填写的，使用黑色钢笔或签字笔工整填写、签署。
营业单位登记申请书
营业单位登记申请书
指定代表或者共同委托代理人授权委托书 申请人：__________________________________________________________________________________ 指定代表或者委托代理人： _________________________________________________________________ 委托事项及权限： 1、办理 ___________________________________________________________________ （企业名称）的 □名称预先核准□设立□变更□注销□备案□撤销变更登记 □股权出质（□设立□变更□注销□撤销）□其他_______________________________________ 手续。 2、同意□不同意□核对登记材料中的复印件并签署核对意见； 3、同意□不同意□修改企业自备文件的错误； 4、同意□不同意□修改有关表格的填写错误； 5、同意□不同意□领取营业执照和有关文书。 指定或者委托的有效期限：自年月日至年月 日
营业单位登记申请书填写说明 注：以下“说明”供填写申请书参照使用，不需向登记或核准机关提供。 1.本申请书适用于营业单位、非法人分支机构向企业登记机关申请开业、变更、注销登记及相关事项的备案。 2.向登记机关提交的申请书只填写与本次申请有关的栏目。 3.申请营业单位或非法人分支机构开业登记，填写“基本信息”栏、“开业”栏及附表1 “负责人信息” 、附表2“财务负责人信息” 、附表3“联络员信息” 、附表4“住所（经营场所）使用承诺书” ，地址涉及将住宅改变为经营性用房的，填写附表5“住所（经营场所）登记表”。其中，“申请人声明”由隶属单位（企业）法定代表人签署，加盖隶属单位（企业）公章。开业登记填写拟设立营业单位或非法人分支机构名称及名称预先核准文号，不填写注册号或统一社会信用代码，办理其他登记填写营业单位或非法人分支机构名称和注册号或统一社会信用代码。 4.营业单位或非法人分支机构申请变更/ 备案登记，填写“基本信息” 栏及“变更/ 备案” 栏有关内容。“申请人声明”由隶属单位（企业）法定代表人签署，加盖隶属单位（企业）公章。变更负责人的，应填写、提交拟任负责人信息（附表1“负责人信息” ）；变更地址的， 应填写、提交附表4“住所（经营场所）使用承诺书” ，地址涉及将住宅改变为经营性用房的，填写附表5“住所（经营场所）登记表” 。备案联络员的，应填写附表3“联络员信息” 。“变更/ 备案”项目可加行续写或附页续写。 5.营业单位或非法人分支机构申请注销登记，填写“基本信息”栏及“注销”栏。“申 请人声明”由隶属单位（企业）法定代表人签署，加盖隶属单位（企业）公章。 6.“经营范围”栏应根据企业章程、参照《国民经济行业分类》国家标准及有关规定填写。 7.申请人提交的申请书应当使用A4型纸。依本表打印生成的，使用黑色钢笔或签字笔签署；手工填写的，使用黑色钢笔或签字笔工整填写、签署。 指定代表或者共同委托代理人授权委托书填写说明 注：以下“说明”供填写申请书参照使用，不需向登记机关提供。 1.本委托书适用于办理企业名称预先核准，公司及其分公司、非公司企业法人及其分支机构、营业单位、非公司企业等办理登记（备案）、股权出质等业务。 2.名称预先核准，新申请名称申请人为全体投资人或隶属企业，已设立企业变更名称申请人为本企业，由企业法定代表人签署。 3.设立登记，有限责任公司申请人为全体股东，国有独资公司申请人为国务院或地方人民政府国有资产监督管理机构，股份有限公司申请人为董事会，非公司企业法人申请人为主管部门（出资人），分公司申请人为公司，营业单位、非法人分支机构申请人为隶属单位（企业）。自然人申请人由本人签字，非自然人申请人加盖公章。 4.公司、非公司企业法人变更、注销、备案，申请人为本企业，加盖本企业公章（其中公司清算组备案的，同时由清算组负责人签字；公司破产程序终结后办理注销登记的，同时由破产管理人签字）；分公司变更、注销、备案，申请人为公司，加盖公司公章；营业单位、非法人分支机构申请人为隶属单位（企业），加盖隶属单位（企业）公章。 5.股权出质设立、变更、注销登记申请人为出质人和质权人，股权出质撤销登记申请人
医疗机构制剂注册管理办法试行
《医疗机 构制剂注册管理办 法》（试行）（局令 第20号） 国家食品药品监督管理局令 第20号 《医疗机构制剂注册管理办法》（试行）于2005年3月22日经国家食品药品监督管理局局务会审议通过，现予公布，自2005年8月1日起施行。 局长：郑筱萸 二○○五年六月二十二日 医疗机构制剂注册管理办法（试行） 第一章总则 第一条为加强医疗机构制剂的管理，规范医疗机构制剂的申报与审批，根据《中华人民共和国药品管理法》（以下简称《药品管理法》）及《中华人民共和国药品管理法实施条例》（以下简称《药品管理法实施条例》），制定本办法。 第二条在中华人民共和国境内申请医疗机构制剂的配制、调剂使用，以及进行相关的审批、检验和监督管理，适用本办法。 第三条医疗机构制剂，是指医疗机构根据本单位临床需要经批准而配制、自用的固定处方制剂。 医疗机构配制的制剂，应当是市场上没有供应的品种。 第四条国家食品药品监督管理局负责全国医疗机构制剂的监督管理工作。 省、自治区、直辖市（食品）药品监督管理部门负责本辖区医疗机构制剂的审批和监督管理工作。 第五条医疗机构制剂的申请人，应当是持有《医疗机构执业许可证》并取得《医疗机构制剂许可证》的医疗机构。 未取得《医疗机构制剂许可证》或者《医疗机构制剂许可证》无相应制剂剂型的“医院”类别的医疗机构可以申请医疗机构中药制剂，但是必须同时提出委托配制制剂的申请。接受委托配制的单位应当
是取得《医疗机构制剂许可证》的医疗机构或者取得《药品生产质量管理规范》认证证书的药品生产企业。委托配制的制剂剂型应当与受托方持有的《医疗机构制剂许可证》或者《药品生产质量管理规范》认证证书所载明的范围一致。 第六条医疗机构制剂只能在本医疗机构内凭执业医师或者执业助理医师的处方使用，并与《医疗机构执业许可证》所载明的诊疗范围一致。 第二章申报与审批 第七条申请医疗机构制剂，应当进行相应的临床前研究，包括处方筛选、配制工艺、质量指标、药理、毒理学研究等。 第八条申请医疗机构制剂注册所报送的资料应当真实、完整、规范。 第九条申请制剂所用的化学原料药及实施批准文号管理的中药材、中药饮片必须具有药品批准文号，并符合法定的药品标准。 第十条申请人应当对其申请注册的制剂或者使用的处方、工艺、用途等，提供申请人或者他人在中国的专利及其权属状态说明；他人在中国存在专利的，申请人应当提交对他人的专利不构成侵权的声明。 第十一条医疗机构制剂的名称，应当按照国家食品药品监督管理局颁布的药品命名原则命名，不得使用商品名称。 第十二条医疗机构配制制剂使用的辅料和直接接触制剂的包装材料、容器等，应当符合国家食品药品监督管理局有关辅料、直接接触药品的包装材料和容器的管理规定。 第十三条医疗机构制剂的说明书和包装标签由省、自治区、直辖市（食品）药品监督管理部门根据申请人申报的资料，在批准制剂申请时一并予以核准。 医疗机构制剂的说明书和包装标签应当按照国家食品药品监督管理局有关药品说明书和包装标签的管理规定印制，其文字、图案不得超出核准的内容，并需标注“本制剂仅限本医疗机构使用”字样。 第十四条有下列情形之一的，不得作为医疗机构制剂申报：
分公司、非法人分支机构、营业单位登记(备案)申请书Word文档
【2】分公司、非法人分支机构、营业单位 登记（备案）申请书 □基本信息（必填项） 隶属企业（单位）名称统一社会信用代码企业类型登记机关 营业期限 名称统一社会信用代码 （设立登记不填写） 经营场所 省（市/自治区）市（地区/盟/自治州）县（自治县/旗/自治旗/市/区）乡（民族乡/镇/街道）村（路/社区）号_________________________________________________________________________ 联系电话邮政编码 □设立（仅限设立登记填写） 负责人 资金数额 （限营业单位填写） 万元（人民币） 申领执照□申领纸质执照其中：副本个（电子执照系统自动生成，纸质执照自行勾选） 经营范围 （根据《国民经 济行业分类》、 有关规定和企 业章程填写） □变更/备案□非公司企业法人分支机构改制 变更/备案/改制事项原登记内容变更/备案/改制后登记内容 注：1、本申请书适用于分公司、营业单位、非公司企业法人分支机构、个人独资企业分支机构、合伙企业分支机构（以上类型包含内资和外资）申请设立、变更、注销、备案及非公司企业法人分支机构改制。 2、申请书应当使用A4纸。依本表打印生成的，使用黑色墨水钢笔或签字笔签署；手工填写的，使用黑色墨水钢笔或签字笔工整填写、签署。
□注销(仅限注销登记填写) 注销原因□隶属企业（单位）决定撤销。□被依法责令关闭。□被登记机关依法吊销或撤销。□其它原因： 债权债务清理 (限营业单位填写）□主管部门或者清算组织负责清理债权债务□债务清理完结 缴回公章情况 (分公司、个人独资/合伙企 业分支机构不填写） □已缴回□未缴回 □负责人信息（仅限设立登记或变更负责人填写）姓名国别（地区） 身份证件类型身份证件号码 固定电话移动电话 电子邮箱 （身份证件复、影印件粘贴处） 拟任负责人签字：年月日负责人任免文件 □经决定，免去的负责人职务。 □经决定，兹任命为负责人。
医疗机构制剂注册申报资料要求
附件1 医疗机构制剂注册申报资料要求 一、申报资料项目 1.制剂名称及命名依据。 2.立题目的以及该品种的市场供应情况。 3.证明性文件。 4.标签及说明书设计样稿。 5.处方组成、来源、理论依据以及使用背景情况。 6.配制工艺的研究资料及文献资料。 7.质量研究的试验资料及文献资料。 8.制剂的质量标准草案及起草说明。 9.制剂的稳定性试验资料。 10.样品的自检报告书。 11.辅料的来源及质量标准。 12.直接接触制剂的包装材料和容器的选择依据及质量标 准。 13.主要药效学试验资料及文献资料。 14.急性毒性试验资料及文献资料。 15.长期毒性试验资料及文献资料。 16.临床研究方案。 17.临床研究总结。 —1 —
二、说明 ⒈资料项目3证明性文件包括： （1）《医疗机构执业许可证》复印件、《医疗机构制剂许可证》复印件； （2）医疗机构制剂或者使用的处方、工艺等的专利情况及其权属状态说明，以及对他人的专利不构成侵权的保证书； （3）提供化学原料药的合法来源证明文件，包括：原料药的批准证明性文件、销售发票、检验报告书、药品标准等资料复印件； （4）直接接触制剂的包装材料和容器的注册证书复印件； （5）《医疗机构制剂临床研究批件》复印件。 ⒉中药制剂的功能主治的表述必须使用中医术语、中医病名。 ⒊中药制剂应当与国家药品标准收载的品种进行比较，内容包括： （1）处方组成； （2）理法特色； （3）功能主治。 4.资料项目10样品的自检报告书，是指由医疗机构对制剂进行检验并出具的检验报告书。报送临床研究前资料时应提供连续3批样品的自检报告。 5.根据中医药理论组方，利用传统工艺配制（即制剂配制过程没有使原组方中治疗疾病的物质基础发生变化的），且该处方在 —2 —
营业单位登记申请书(开业范本)
营业单位登记申请书(开业范本) 注：请仔细阅读本申请书《填写说明》，按要求填写。 基本信息 隶属单位 （企业） 福建省xxxxx拍卖行证照号码35xxxxxxxxxxxxx 营业单位名称福建省xxxxx拍卖行xxxx分行 名称预先核准文 号或注册号 (闽)登记内名预核字[xxxx]xx号 地址福建省福州市鼓楼区五四路xxxx 号 联系电话136xxxxxxxx邮政编码35xxxx 开业 负责人刘xx联系电话186xxxxxxxx 资金数额xxxx万元申请执照副本数量1个 经营范围承办福建省xxxxx拍卖行相关业务。 □变更 变更项目原登记内容拟变更内容 □注销 注销原因 □1、所属企业法人歇业。□2、隶属单位决定撤销。 □3、被登记机关依法吊销或撤销。□4、其它原因： 债权债务清理□主管部门或者清算组织负责清理债权债务□债务清理完结 缴回公章情况□已缴回□未缴回 申请人声明 本企业依照《企业法人登记管理条例》、《企业法人登记管理条例施行细则》及相关规定申请登记，提交材料真实有效。 法定代表人签字：（隶属单位法定代表人签字）隶属单位（企业）盖章 xxxx年xx月xx日
附表1 负责人信息 姓 名 刘xx 联系电话 136xxxxxxxx 身份证件类型 居民身份证 身份证件号码 3506xxxxxxxxxxxxxx （身份证件复印件粘贴处） 负责人签字：刘xx xxxx 年xx 月 xx 日 与原件一致。 刘xx 2014年X 月X 日
营业单位登记申请书填写说明 注：以下“说明”供填写申请书参照使用，不需向登记或核准机关提供。 1、本申请书适用于营业单位、非法人分支机构向企业登记机关申请开业、变更、注 销登记。 2、向登记机关提交的申请书只填写与本次申请有关的栏目。 3、申请营业单位或非法人分支机构开业登记，填写“基本信息”栏和“开业”栏及 附表1“负责人信息”，“申请人声明”由隶属单位（企业）法定代表人签署，加盖隶属单位（企业）公章。开业登记填写拟设立营业单位或非法人分支机构名称及名称预先核准文号，不填写注册号，办理其他登记填写营业单位或非法人分支机构名称和注册号。 4、营业单位或非法人分支机构申请变更登记，填写“基本信息”栏及“变更”栏有 关内容。“申请人声明”由隶属单位（企业）法定代表人签署，加盖隶属单位（企业）公章。变更项目可加行续写或附页续写。变更负责人的，应填写、提交拟任负责人信息（附表1“负责人信息”）。 5、营业单位或非法人分支机构申请注销登记，填写“基本信息”栏及“注销”栏。 “申请人声明”由隶属单位（企业）法定代表人签署，加盖隶属单位（企业）公章。 6、“经营范围”栏应根据企业章程、参照《国民经济行业分类》国家标准及有关规 定填写。 7、申请人提交的申请书应当使用A4型纸。依本表打印生成的，使用黑色钢笔或签字 笔签署；手工填写的，使用黑色钢笔或签字笔工整填写、签署。
连云港不动产登记申请书
连云港市不动产登记申请书 申请登记事由□土地所有权□宅基地使用权□集体建设用地使用权□土地承包经营权□国有建设用地使用权□房屋所有权□构筑物所有权□其他 □首次登记（□总登记□初始登记）□转移登记□变更登记□注销登记□更正登记□异议登记□预告登记□查封登记□其他 申请人情况权利人姓名（名称） 证件种类证件号法定代表人联系电话代理人、代理机构联系电话义务人姓名（名称） 证件种类证件号 法定代表人联系电话代理人、代理机构联系电话 不动产情况 坐落 不动产单元号 面积用途 原不动产权证书号构筑物类型 是否分别持证□是□否不动产类型□土地□房屋 本申请人对填写的上述内容及提交的申请材料的真实性负责。如有不实，申请人愿承担法律责任。 申请人（签章）：申请人（签章）： 共有人（签章）：共有人（签章）： 代理人（签章）：代理人（签章）： 年月日年月日鉴证人鉴证日期年月日
不动产登记询问表及风险告知单 1、申请人与身份证明记载的主体是否一 致？ □是□否 2、申请人是否具有完全民事行为能力？□完全□限制□无 3、申请登记的事项是否为申请人真实意思 表示？ □是□否 4、申请登记的不动产是否有共有人□否，是申请人单独所有□是共同共有，共有人： □是按份共有， 共有人及共有份额： 5、您是不动产登记的申请人还是委托代理人？□申请人 □委托代理人 6、您申请的不动产是否存在异议登记□是□否是否存在权属纠纷□是□否 是否存在司法、行政权力 限制状况 □是□否是否列入拆迁范围□是□否是否存在隐形共有人□是□否 7、您申请登记的不动产是否灭失？□是□否说明： 8、其他 申请人承诺 本申请表填写的内容和询问记录经过本人仔细阅读，是本人真实的意思表示，所提交的登记申请材料真实、合法、有效，如因任何虚假情况而引起的法律责任由本人自行承担。 被询问人：询问人： 共有人：询问时间：年月日 本合同下载地址:https://www.360docs.net/doc/2115011948.html,/gtapp/nrglIndex.action?Type=2&messageID=2c9082b567f78e5601682 b0861d1037b
医疗机构制剂注册管理办法
《医疗机构制剂注册管理办法》（试行）（局令第20号） 2005年06月22日发布 国家食品药品监督管理局令 第20号 《医疗机构制剂注册管理办法》（试行）于2005年3月22日经国家食品药品监督管理局局务会审议通过，现予公布，自2005年8月1日起施行。 二○○五年六月二十二日 医疗机构制剂注册管理办法（试行） 第一章总则 第一条为加强医疗机构制剂的管理，规范医疗机构制剂的申报与审批，根据《中华人民共和国药品管理法》（以下简称《药品管理法》）及《中华人民共和国药品管理法实施条例》（以下简称《药品管理法实施条例》），制定本办法。 第二条在中华人民共和国境内申请医疗机构制剂的配制、调剂使用，以及进行相关的审批、检验和监督管理，适用本办法。 第三条医疗机构制剂，是指医疗机构根据本单位临床需要经批准而配制、自用的固定处方制剂。 医疗机构配制的制剂，应当是市场上没有供应的品种。 第四条国家食品药品监督管理局负责全国医疗机构制剂的监督管理工作。 省、自治区、直辖市（食品）药品监督管理部门负责本辖区医疗机构制剂的审批和监督管理工作。 第五条医疗机构制剂的申请人，应当是持有《医疗机构执业许可证》并取得《医疗机构制剂许可证》的医疗机构。 未取得《医疗机构制剂许可证》或者《医疗机构制剂许可证》无相应制剂剂型的“医院”类别的医疗机构可以申请医疗机构中药制剂，但是必须同时提出委托配制制剂的申请。接受委托配制的单位应当是取得《医疗机构制剂许可证》的医疗机构或者取得《药品生产质量管理规范》认证证书的药品生产企业。委托配制的制剂剂型应当与受托方持有的《医疗机构制剂许可证》或者《药品生产质量管理规范》认证证书所载明的范围一致。 第六条医疗机构制剂只能在本医疗机构内凭执业医师或者执业助理医师的处方使用，并与《医疗机构执业许可证》所载明的诊疗范围一致。
营业单位登记申请书 .doc
中央级事业单位国有资产处置管理暂行办法 第一章总则 第一条为规范中央级事业单位国有资产处置行为，维护国有资产的安全和完整，保障国家所有者权益，根据《事业单位国有资产管理暂行办法》（财政部令第36号）和《中央级事业单位国有资产管理暂行办法》（财教[2008]13号），制定本办法。 第二条本办法适用于执行事业单位财务和会计制度的中央级各类事业单位。 第三条本办法所称的中央级事业单位国有资产处置，是指中央级事业单位对其占有、使用的国有资产，进行产权转让或注销产权的行为。 第四条中央级事业单位国有资产处置应遵循公开、公正、公平和竞争、择优的原则，严格履行审批手续，未经批准不得擅自处置。 第五条财政部、中央级事业单位主管部门（以下简称主管部门）按照规定权限对中央级事业单位国有资产处置事项进行审批（审核）或备案。 第六条财政部、主管部门对中央级事业单位国有资产处置事项的批复，以及中央级事业单位按规定处置国有资产报主管部门备案的文件，是财政部安排中央级事业单位有关资产配置预算项目的参考依据，中央级事业单位应当依据其办理产权变动和进行账务处
理。账务处理按照现行事业单位财务和会计制度的有关规定执行。 第七条中央级事业单位拟处置的国有资产权属应当清晰。权属关系不明确或者存在权属纠纷的资产，须待权属界定明确后予以处置；被设置为担保物的国有资产处置，应当符合《中华人民共和国担保法》、《中华人民共和国物权法》等法律的有关规定。 第二章处置范围和基本程序 第八条中央级事业单位国有资产处置的范围包括：闲置资产，报废、淘汰资产，产权或使用权转移的资产，盘亏、呆账及非正常损失的资产，以及依照国家有关规定需要处置的其他资产。按资产性质分为流动资产、固定资产、无形资产、对外投资等。 处置方式包括无偿调拨（划转）、对外捐赠、出售、出让、转让、置换、报废报损、货币性资产损失核销等。 第九条中央级事业单位国有资产处置按以下权限予以审批：（一）中央级事业单位一次性处置单位价值或批量价值（账面原值，下同）在800万元人民币（以下简称规定限额）以上（含800万元）的国有资产，经主管部门审核后报财政部审批； （二）中央级事业单位一次性处置单位价值或批量价值在规定限额以下的国有资产，由财政部授权主管部门进行审批。主管部门应当于批复之日起15个工作日内，将批复文件（一式三份）报财政部备案。 第十条财政部批复的中央级事业单位国有资产处置文件，应当抄送财政部驻当地财政监察专员办事处（以下简称专员办）；中央级事业单位收到主管部门国有资产处置的批复文件后，将复印件报当地专员办备案。
医疗机构制剂注册管理办法(2015征求)
医疗机构制剂注册管理办法 （征求意见稿） 第一章总则 第一条为加强医疗机构制剂的管理，规范医疗机构制剂的申报与审批，根据《中华人民共和国药品管理法》（以下简称《药品管理法》）及《中华人民共和国药品管理法实施条例》（以下简称《药品管理法实施条例》），制定本办法。 第二条在中华人民共和国境内申请医疗机构制剂的配制、调剂使用，以及进行相关的审批、检验和监督管理，适用本办法。 第三条医疗机构制剂，是指医疗机构根据本单位临床需要经批准而配制、自用的固定处方制剂。 医疗机构配制的制剂，应当是市场上没有供应的品种。 第四条下列情形不纳入医疗机构制剂管理范畴： （一）中药加工成细粉，临用时加水、酒、醋、蜜、麻油等中药传统基质调配、外用，在医疗机构内由医务人员调配使用； （二）鲜药榨汁； （三）受患者委托，按医师处方（一人一方）应用中药传统工艺加工而成的制品。
第五条国家食品药品监督管理总局负责全国医疗机构制剂的监督管理工作。 省、自治区、直辖市食品药品监督管理部门负责本辖区医疗机构制剂的审批和监督管理工作。 第六条医疗机构制剂的申请人，应当是持有《医疗机构执业许可证》并取得《医疗机构制剂许可证》的医疗机构。 未取得《医疗机构制剂许可证》或者《医疗机构制剂许可证》无相应制剂剂型的“医院”类别的医疗机构可以申请医疗机构中药制剂，但是必须同时提出委托配制制剂的申请。接受委托配制的单位应当是取得《医疗机构制剂许可证》的医疗机构或者取得《药品生产质量管理规范》认证证书的药品生产企业。委托配制的制剂剂型应当与受托方持有的《医疗机构制剂许可证》或者《药品生产质量管理规范》认证证书所载明的范围一致。 第七条医疗机构制剂只能在本医疗机构内凭执业医师或者执业助理医师的处方使用，并与《医疗机构执业许可证》所载明的诊疗范围一致。 第二章申报与审批 第八条申请医疗机构制剂，应当进行相应的临床前研究，包括处方筛选、配制工艺、质量指标、药理、毒理学研究等。
分公司、非法人分支机构、营业单位登记申请书
分公司、非法人分支机构、营业单位
注：1、本申请书适用于分公司、营业单位、非法人分支机构、个人独资企业分支机构、合伙企业分支机构（以上类型包含内资和外资）申请设立、变更、注销、备案及非公司企业法人分支机构改制。 2、申请书应当使用A4纸。依本表打印生成的，使用黑色墨水钢笔或签字笔签署；手工填写的，使用黑
附表1 联络员信息
注：1、联络员主要负责本企业与企业登记机关的联系沟通，以本人个人信息登录国家企业信用信息公示系统依法向社会公示本企业有关信息等。联络员应了解企业登记相关法规和企业信息公示有关规定。 2、《联络员信息》未变更的不需重填。 附表2 承诺书 _______________________________（登记机关名称）： （企业名称）郑重承诺：登记机关已告知相关审批事项和审批部门。在领取营业执照后，本企业将及时到审批部门办理审批手续，在取得行政审批前不从事相关经营活动。如有超出登记经营范围从事后置审批事项经营的需要，也将先行办理经营范围变更登记和相应审批手续，未取得相关审批前不从事相关经营活动。 如有违反上述承诺内容情形发生的，愿自行承担相应的法律责任。 签字：
年月日 注：1、《承诺书》只在企业设立和经营范围变更时填写。 2、申请人为公司、非公司企业法人、非公司外商投资企业的，由法定代表人签字，设立时由拟任法定代表人签字；申请人为外国（地区）企业在中国境内从事生产经营活动的，由有权签字人签字；申请人为合伙企业、外商投资合伙企业的，由全体合伙人或委托执行事务合伙人签字；申请人为个人独资企业的，由投资人签字。变更登记时还须加盖公章，外国（地区）企业在中国境内从事生产经营活动除外。 3、有限责任公司和股份有限公司的分公司、非公司企业法人分支机构由隶属企业的法定代表人签字，营业单位由隶属单位的法定代表人签字，个人独资企业分支机构由隶属企业投资人签字，合伙企业分支机构由合伙企业执行事务合伙人或委派代表签字。设立、变更登记时还须加盖隶属企业（单位）公章，外国（地区）企业在中国境内从事生产经营活动除外。
医疗机构制剂注册申报资料项目及要求
医疗机构制剂注册申报资料项目及要求 一、配制制剂申报资料项目及要求 （一）申报资料项目 1.制剂名称(包括中文名、汉语拼音)及命名依据，立题目的以及该品种国内市场无供应的情况。 2.证明性文件。 3.标签及说明书设计样稿。 4.处方组成、来源、理论依据以及使用背景情况。 5.配制工艺及其研究资料或文献资料。 6.与质量有关的理化性质研究资料及文献资料。 7.制剂的质量标准草案及起草说明。 8.制剂的稳定性试验资料及文献资料。 9.样品的检验报告书。 10.主要辅料的来源及质量标准。 11.直接接触制剂的包装材料和容器的选择依据及质量标准。 12.与适应症或者功能主治有关的主要药效学试验资料或文献资料。 13.急性毒性试验资料及文献资料。 14.长期毒性试验资料及文献资料。 15.临床研究文献资料。 16.临床研究方案。 17.临床研究总结。 （二）申报资料项目说明及要求 1、资料项目1：制剂名称应遵循国家药品监督管理局颁布的命名原则，应明确、简短、规范，不得使用代号和外文，不得使用容易混淆或暗示疗效功能的名称。 应注明品种状况即属标准制剂（指《中国药典》、《国家药品监督管理局药品标准》、《卫生部药品标准》、《中国医院制剂规范》、《上海市药品标准》、《上海市医院制剂手册》收载制剂）或非标准制剂。 2、资料项目2证明性文件包括： （1）医疗机构执业许可证书复印件； （2）《医疗机构制剂许可证》复印件； （3）医疗机构制剂或者使用的处方、工艺等的专利情况及其权属状态说明，以及对他人的专利不构成侵权的保证书； （4）使用的化学原料药的合法来源证明文件，包括：原料药的批准证明性文件、销售发票、检验报告书、药品标准等资料复印件；药材（包括饮片）的来源、质量标准、检验报告及购货发票；中药饮片应该有法定标准（三级药品标准，包括国家与地方的《中药饮片炮制规范》）。 （5）《医疗机构制剂临床研究批件》复印件。 （6）直接接触制剂的药包材的《药品包装材料和容器注册证》或《进口包装材料和容器注册证》 2、资料项目3：应符合国家药品监督管理局颁布的《药品包装、标签和说明书管理规定（暂行）》、《药品包装、标签规范细则（暂行）》、《药品说明书规范细则（暂行）》的要求，内容应有依据。 3、资料项目4：处方应科学、合理。中药制剂应符合中医药理论或现代医、药理论，对处方进行方解。 4、资料项目5：制备工艺应进行验证，证明其科学、合理、可行。应参照国家药品监督管理局颁布的技术指导原则进行研究。 （1）中药、天然药物制剂：应分别提供提取及制剂成型工艺研究资料，详细的工艺过程及工艺参数，工艺流程图，三批中试样品的试制情况总结。
营业单位登记申请书(变更范本)
营业单位登记申请书(变更范本) 注：请仔细阅读本申请书《填写说明》，按要求填写。 基本信息 隶属单位 （企业） 福建省xxxxx拍卖行证照号码35xxxxxxxxxxxxx 营业单位名称福建省xxxxx拍卖行xxxx分行 名称预先核准文 号或注册号 35xxxxxxxxxxxxx 地址福建省福州市鼓楼区五四路xxxx 号 联系电话136xxxxxxxx邮政编码35xxxx □开业 负责人联系电话 资金数额万元申请执照副本数量个经营范围 变更 变更项目原登记内容拟变更内容 负责人刘xx 郑xx □注销 注销原因□1、所属企业法人歇业。□2、隶属单位决定撤销。□3、被登记机关依法吊销或撤销。□4、其它原因： 债权债务清理□主管部门或者清算组织负责清理债权债务□债务清理完结 缴回公章情况□已缴回□未缴回 申请人声明 本企业依照《企业法人登记管理条例》、《企业法人登记管理条例施行细则》及相关规定申请登记，提交材料真实有效。 法定代表人签字：（隶属单位法定代表人签字）隶属单位（企业）盖章 xxxx年xx月xx日
附表1 负责人信息 姓名郑xx联系电话136xxxxxxxx 身份证件类型居民身份证 身份证件号码3501xxxxxxxxxxxxxx 与原件一致。 （身份证件复印件粘贴处） 郑xx 2014年X月X日 负责人签字：郑xx xxxx年xx月xx日
营业单位登记申请书填写说明 注：以下“说明”供填写申请书参照使用，不需向登记或核准机关提供。 1、本申请书适用于营业单位、非法人分支机构向企业登记机关申请开业、变更、注 销登记。 2、向登记机关提交的申请书只填写与本次申请有关的栏目。 3、申请营业单位或非法人分支机构开业登记，填写“基本信息”栏和“开业”栏及 附表1“负责人信息”，“申请人声明”由隶属单位（企业）法定代表人签署，加盖隶属单位（企业）公章。开业登记填写拟设立营业单位或非法人分支机构名称及名称预先核准文号，不填写注册号，办理其他登记填写营业单位或非法人分支机构名称和注册号。 4、营业单位或非法人分支机构申请变更登记，填写“基本信息”栏及“变更”栏有 关内容。“申请人声明”由隶属单位（企业）法定代表人签署，加盖隶属单位（企业）公章。变更项目可加行续写或附页续写。变更负责人的，应填写、提交拟任负责人信息（附表1“负责人信息”）。 5、营业单位或非法人分支机构申请注销登记，填写“基本信息”栏及“注销”栏。 “申请人声明”由隶属单位（企业）法定代表人签署，加盖隶属单位（企业）公章。 6、“经营范围”栏应根据企业章程、参照《国民经济行业分类》国家标准及有关规 定填写。 7、申请人提交的申请书应当使用A4型纸。依本表打印生成的，使用黑色钢笔或签字 笔签署；手工填写的，使用黑色钢笔或签字笔工整填写、签署。
成都不动产登记申请书-模板
不动产登记申请书 收件编号 收件人单位：□平方米□公顷（□亩）、万元日期 申请登记事由□土地所有权□国有建设用地使用权□宅基地使用权□集体建设用地使用权□土地承包经营权□林地使用权□海域使用权□无居民海岛使用权□房屋所有权□构筑物所有权 □森林、林木所有权□森林、林木使用权□抵押权□地役权□其他 □首次登记□转移登记□变更登记□注销登记□更正登记□异议登记□预告登记 □查封登记□其他 申请人情况 登记申请人 权利人姓名（名称） 证件种类证件号 通讯地址邮编法定代表人或负责人联系电话代理人姓名联系电话 代理机构名称 登记申请人 义务人姓名（名称） 证件种类证件号 通讯地址邮编法定代表人或负责人联系电话代理人姓名联系电话 代理机构名称 不动产情况 坐落 不动产单元号不动产类型面积用途 原不动产权属证书号 原不动产权证书号 构筑物类型林种
抵押情况 被担保债权数额 （最高债权数额） 债务履行期限 （债权确定期间）在建建筑物抵押范围 地役权情况 需役地坐落 需役地不动产单元 号 登记原因及证明 登记原因 登记原因 证明文件 1. 2. 3. 4. 5. 6. 申请证书版式□单一版□集成版申请分别持证□是□否备 注 询问笔录 权利人义务人 1、申请人意思表示是否真实□是□否 2、不动产是否有其它共有人？□是□否 3、其他询问事项：1、申请人意思表示是否真实□是□否 2、不动产是否有其它共有人？□是□否 3、其他询问事项： 被询问人： 询问人：询问时间 确认栏确认栏
本申请人对填写的上述内容及提交的神情材料的真实性负责、如有不实，申请人愿承担法律责任。 权利人（签章）： 代理人（签章）： 年月日本申请人对填写的上述内容及提交的神情材料的真实性负责、如有不实，申请人愿承担法律责任。 权利人（签章）： 代理人（签章）： 年月日 不动产登记证明领证人领证日期不动产产权证书领证人领证日期
医疗机构制剂注册申报资料要求
附件目 1、医疗机构制剂注册申报资料要求 2、医疗机构制剂调剂使用申报资料项目 3、医疗机构制剂再注册申报资料项目 4、医疗机构制剂补充申请申报资料要求 5、医疗机构制剂有关的申请表格及批件格式 附件1 医疗机构制剂注册申报资料要求 一、申报资料项目 1、医疗机构制剂注册申请报告（一式二份）； 2、医疗机构制剂注册申请表（一式二份）； 3、制剂名称及命名依据； 4、立题目的以及该品种的市场供应情况； 5、证明性文件； 6、标签及说明书设计样稿； 7、处方组成、来源、理论依据以及使用背景情况； 8、配制工艺的研究资料及文献资料； 9、质量研究的试验资料及文献资料； 10、制剂的质量标准草案及起草说明； 11、制剂的稳定性试验资料； 12、样品的自检报告书； 13、辅料的来源及质量标准； 14、直接接触制剂的包装材料和容器的选择依据及质量标准； 15、主要药效学试验资料及文献资料； 16、急性毒性试验资料及文献资料；
17、长期毒性试验资料及文献资料； 18、临床研究方案； 19、临床研究总结； 二、说明 1、资料项目5证明性文件包括： （1）《医疗机构执业许可证》复印件、《医疗机构制剂许可证》复印件； （2）医疗机构制剂或者使用的处方、工艺等的专利情况及其权属状态说明，以及对他人的专利不构成侵权的保证书； （3）直接接触制剂的包装材料和容器的注册证书复印件； （4）《医疗机构制剂临床研究批件》复印件。 （5）未取得《医疗机构制剂许可证》或《医疗机构制剂许可证》无相应制剂剂型的“医院”类别的医疗机构申请医疗机构藏蒙药制剂，还应当提供以下资料：委托配制藏蒙药制剂双方签订的委托配制合同、制剂配制单位《医疗机构制剂许可证》或《药品生产质量管理规范》认证证书复印件。 2、医疗机构制剂的功能主治的表述必须使用规范术语、规范病名。 3、医疗机构制剂应当与《中国药典》、《国家药品标准》、《部颁藏药标准》收载的品种进行比较，内容包括： （1）处方组成；（2）理法特色；（3）功能主治。 4、资料项目12样品的自检报告书，是指由医疗机构对制剂进行检验并出具的检验报告书（或委托检验报告书）。报送临床研究前资料时应提供连续3批样品的自检报告。未取得《医疗机构制剂
营业单位登记申请书范例精品
【关键字】文件、项目、标准 营业单位登记申请书范例 篇一：营业单位登记申请书 营业单位登记申请书 注：请仔细阅读本申请书《填写说明》，按要求填写。 附表1 负责人信息 营业单位登记申请书填写说明 注：以下“说明”供填写申请书参照使用，不需向登记或核准机关提供。 1、本申请书适用于营业单位、非法人分支机构向企业登记机关申请开业、变更、注 销登记。 2、向登记机关提交的申请书只填写与本次申请有关的栏目。 3、申请营业单位或非法人分支机构开业登记，填写“基本信息”栏和“开业”栏及 附表1“负责人信息”，“申请人声明”由隶属单位（企业）法定代表人签署，加盖隶属单位（企业）公章。开业登记填写拟设立营业单位或非法人分支机构名称及名称预先核准文号，不填写注册号，办理其他登记填写营业单位或非法人分支机构名称和注册号。
4、营业单位或非法人分支机构申请变更登记，填写“基本信息”栏及“变更”栏有 关内容。“申请人声明”由隶属单位（企业）法定代表人签署，加盖隶属单位（企业）公章。变更项目可加行续写或附页续写。变更负责人的，应填写、提交拟任负责人信息（附表1“负责人信息”）。 5、营业单位或非法人分支机构申请注销登记，填写“基本信息”栏及“注销”栏。 “申请人声明”由隶属单位（企业）法定代表人签署，加盖隶属单位（企业）公章。 6、“经营范围”栏应根据企业章程、参照《国民经济行业分类》国家标准及有关规 定填写。 7、申请人提交的申请书应当使用A4型纸。依本表打印生成的，使用黑色钢笔或签字 笔签署；手工填写的，使用黑色钢笔或签字笔工整填写、签署。 注： 1 “选择项”栏由工商部门填写；“说明”栏应注明提交的文件、材料是原件还是复印件。提交复印件的，应当注明“与原件一致”并由申请人签署，或者由其指定的代表或共同委托的代理人加盖公章或签字。提交材料涉及签署的，
不动产登记申请书实用模板及操作要求规范
附录A A.1 不动产登记申请书 不动产登记申请书 单位：□平方米□公顷（□亩）、万元
不动产登记申请书使用和填写说明 一、使用说明 不动产登记申请书主要内容包括登记收件情况、申请登记事由、申请人情况、不动产情况、抵押情况、地役权情况、登记原因及其证明情况、申请的证书版式及持证情况、不动产登记情况。 不动产登记申请书为示范表格，各地可参照使用，也可以根据实际情况，从便民利民和方便管理出发，进行适当调整。 二、填写说明 【收件编号、时间】填写登记收件的编号和时间。 【收件人】填写登记收件人的姓名。 【登记申请事由】用勾选的方式，选择申请登记的权利或事项及登记的类型。 【权利人、义务人姓名（名称）】填写权利人和义务人身份证件上的姓名或名称。 【身份证件种类、证件号】填写申请人身份证件的种类及编号。境内自然人一般为《居民身份证》，无《居民身份证》的，可以为《户口簿》《军官证》《士官证》；法人或其他组织一般为《营业执照》《组织机构代码证》《事业单位法人证书》《社会团体法人登记证书》。港澳同胞的为《居民身份证》《港澳居民来往内地通行证》或《港澳同胞回乡证》；台湾同胞的为《台湾居民来往大陆通行证》或其他有效证件。外籍人的身份证件为《护照》和中国政府主管机关签发的居留证件。 【通讯地址、邮编】填写规范的通讯地址、邮政编码。 【法定代表人或负责人】申请人为法人单位的，填写法定代表人姓名；为非法人单位的，填写负责人姓名。 【代理人姓名】填写代权利人申请登记的代理人姓名。 【代理机构名称】代理人为专业登记代理机构的，填写其所属的代理机构名称，否则不填。 【联系电话】填写登记申请人或者登记代理人的联系电话。 【坐落】填写宗地、宗海所在地的地理位置名称。涉及地上房屋的，填写有关部门依法确定的房屋坐落，一般包括街道名称、门牌号、幢号、楼层号、房号等。 【不动产单元号】填写不动产单元的编号。 【不动产类型】填写土地、海域、无居民海岛、房屋、建筑物、构筑物或者森林、林木等。
医院制剂注册办法
北京市医疗机构制剂注册 管理办法实施细则（试行） 第一章总则 第一条为加强医疗机构制剂的管理，规范医疗机构制剂的申报与审批，根据《中华人民共和国药品管理法》（以下简称《药品管理法》）、《中华人民共和国药品管理法实施条例》和国家食品药品监督管理局《医疗机构制剂注册管理办法（试行）》，制定本细则。 第二条在北京地区申请医疗机构制剂的配制以及进行相关的审批、检验和监督管理，适用本细则。 第三条医疗机构制剂，是指医疗机构根据本单位临床需要经批准而配制、自用的固定处方制剂。 医疗机构配制的制剂，应当是市场上没有供应的品种。 第四条北京市药品监督管理局（以下简称市药品监督局）负责北京地区的医疗机构制剂的审批和监督管理工作。 北京市药品监督管理局分局（以下简称分局）负责本辖区内医疗机构制剂的日常监督管理工作。 第五条医疗机构制剂的申请人，应当是持有《医疗机构执业许可证》、有相应诊疗科目，并取得《医疗机构制剂许可证》的医疗机构。 未取得《医疗机构制剂许可证》或者《医疗机构制剂许可证》无相应制剂剂型的
“医院”类别的医疗机构可以申请医疗机构中药制剂，但是必须同时提出委托配制 制剂的申请。接受委托配制的单位应当是本市取得《医疗机构制剂许可证》并通过《医疗机构制剂配制质量管理规范》检查的医疗机构或者取得《药品生产质量管理规范》认证证书的药品生产企业。委托配制的制剂剂型应当与受托方持有的《医疗机构制剂许可证》或者《药品生产质量管理规范》认证证书所载明的范围一致。 第六条办理医疗机构制剂注册申请事务的人员应当是相应的专业技术人员，并且应当熟悉相关管理法律、法规和医疗机构制剂注册的技术要求。 第七条医疗机构制剂只能在本医疗机构内凭执业医师或者执业助理医师的处 方使用，并与《医疗机构执业许可证》所载明的诊疗科目一致。 第二章申报与审批 第一节基本要求 第八条申请医疗机构制剂，申请人应直接向市药品监督局提出，并报送有关资料。 申请人应当对申报资料全部内容的真实性负责。 第九条申请医疗机构制剂，一般应当进行相应的临床前研究和临床研究。 第十条医疗机构制剂的研究应当按照市药品监督局发布的有关技术要求或参 照技术指导原则进行。申请人采用其他评价方法和技术进行试验的，应当提交证明