营养科管理制度及建设要求
营养科建设要求及管理制度
1. 营养科是在院长领导下工作，临床营养是医疗工作的重要组成部分，医院营养科是行使对住院病人进行营养评价、营养治疗的部门，属于医技科室。
2. 医院应设营养科，从事临床营养工作的专职营养师与床位比不能少于1：200。
3. 必须严格执行《食品卫生法》、《医疗机构管理条例》等相关法律法规。
4. 营养科实行科主任负责制，定期讨论在贯彻医院（营养部分）的质量方针和落实质量目标、执行质量指标过程中存在的问题，提出改进意见与措施，并有反馈记录文件。
5. 负责制定“住院病人的各类膳食的适应症和膳食应用原则”，是医院现行的规章制度组成部分。
6. 营养科结合医院特点负责制订本医院住院病人膳食种类，并指导、监督营养厨房按照要求保质保量制作、分发治疗膳食，保障食品安全。
7. 营养科负责住院病人的营养评价，接受特殊、疑难、重危及大手术病人的营养会诊，提供各类营养不良/营养失衡病人的营养支持方案，按照《病历书写规范》的要求进行记录。
8. 必须牢固树立以病人为中心、为临床服务的理念，确保食品安全。要为糖尿病、高血压、高血脂、心脑血管疾病、特殊、疑难、重危及大手术患者等提供适合其病情治疗需要的膳食，并进行营养与健康宣传教育服务，在出院时提供膳食营养指导；为临床人员提供临床营养
学信息。
9. 各类医院住院病人膳食应包括基本膳食（如普通膳食、半流质膳食、流食）；治疗膳食（如低盐膳食、低脂低胆固醇饮膳食、高蛋白膳食、低蛋白膳食、高膳食纤维膳食、少渣（无渣）膳食、糖尿病膳食、配方膳食）。根据医院收治病种增添治疗膳食种类。有条件医院参与或承担肠内营养支持工作。
10. 由营养科主任负责召集，每月一次由临床营养专业人员和营养厨房的管理人员、厨师长的联席会议，汇报和评估临床营养工作有关各项工作制度执行、协调情况，并有会议记录。
11. 参加住院患者座谈会，听取并征求住院病员及家属意见；参加医、护、技联席会议，汇报对诊疗服务流程中存在的缺陷（问题），提出协调意见。
12. 人员资质：
a) 营养师持有卫生行政部门颁发的营养专业技术资格证书。
b) 三级甲等医院由具有副高职以上医学营养专业或医学专业学历背景人员担任主任/负责人。
13. 有岗前培训和在职继续教育制度和计划。
14. 三级甲等医院及有条件的医院，应开设营养咨询门诊和开展临床营养的科学研究工作。
15. 对营养厨房实行外包/或委托加工服务的医院，同样必须将以下制度及职责的要求列入外包/或委托加工合同，进行签约与监督管理。
病理科室内质量控制制度
病理科生物安全管理制度 病理科室内质量控制制度 质量控制是病理科日常工作中的重要一环，符合病理科建设与管理的要求，是建设规范化病理科的必然之路，顺应了当今病理科发展的要求，全体员工必须对此项工作有高度的认识。为了保证病理科质量的全面提升，特制定《病理科室内质量控制制度》。 一、目的 通过质控活动发现工作中存在的不足，为今后的工作改进提供依据；防止工作中出现差错，防范医疗差错与医疗事故；不断提高科室技术与诊断水平，达到三级甲等医院病理对病理诊断与技术的要求。 二、要求 对病理科医疗质量进行全面监控，对质控发现的问题及时总结分析，并向相关人员传达，认真改进。 三、质控小组的构成 （一）科主任为病理科质控第一责任人，对科室整体质量负责。 （二）病理科质控小组具体分为： 1、标本检查和取材质控小组，负责标本检查与取材的室内质量控制； 2、病理诊断质控小组，负责标本检查与取材、常规病理诊断、术中快速冰冻病理诊断； 3、术中快速冰冻病理诊断质控小组，负责术中快速冰冻病理诊断室内质量控制； 4、常规病理技术质控小组，负责常规HE切片、术中快速冰冻切片制片的室内质量控制； 5、免疫组化质控小组，负责免疫组化、特殊染色制片室内质量控制； 6、分子病理质控小组，负责分子病理实验室内质量控制； 7、细胞病理质控小组，负责细胞病理诊断、细胞病理制片室内质量控制； （三）由科主任指定具体人员为各质控小组质控员，负责具体质控实施方案的制定、实施与修订。 四、质控方案包括： （一）标本检查与取材室内质量控制实施方案； （二）常规病理诊断室内质量控制实施方案； （三）术中快速冰冻病理诊断室内质量控制实施方案； （四）细胞病理学诊断室内质量控制实施方案； （五）常规HE染色切片室内质量控制实施方案； 页脚内容2
营养科建设与管理指南
《营养科建设和管理指南》 科室功能和任务： 临床营养科是负责对门诊和住院患者进行营养风险筛查、营养评价、营养诊断、营养治疗的临床医疗科室。其主要功能和任务是： 1.完成临床营养的医疗、教学、科研（临床疾病和营养代谢相关的科学研究）工作。 2.完成营养门诊及住院病人（包括危重症患者）的营养状态评价、营养诊断工作（各种疾 病状态和/或营养不良的评价、诊断）； 3.确立营养治疗方法（肠外、肠内营养、治疗膳食、基本膳食）；制定营养治疗方案、开列营养医嘱； 4.实施营养治疗全过程：包括肠外营养、肠内营养液、匀浆膳等的配制；治疗膳食的称重、配制及基本膳食配备和制作并运送至临床各病区患者的床 前。 5.根据临床营养学理论指导临床医生合理使用营养相关性药品（肠外、肠内使用的氨基酸、脂肪乳、矿物质类、维生素类及营养复合制剂等）。 科室执业条件： 营养科应具备和其功能和任务相适应的场所、设备、设施和人员条 件。（一）人员配备 1．营养科必须配备足够数量、受过专业训练、掌握临床营养学的基本理论、基础知识和基本操作技术，具备独立工作能力的医护人员和工作人员。按照医院技术职称编制配备医师、技师、护士、膳食操作间管理员，按技术工种编制有厨师、护理员等相关人员。 2．营养科主任是本单位营养学科带头人。科主任应具有营养学或医学专业学历背景，取得临床执业医师证书及相应医疗专业技术职务。 3．营养科护士长应当具有中级以上专业技术职务任职资格，在营养科工作1年以上，具备一定管理能力。
4．膳食操作间管理员应当具有烹饪学基础，并取得管理专业大专以上学 历。5．营养科医师要求医学营养专业毕业或临床医疗专业毕业，取得临床执业医师证书。营养医师人数和床位比例为1:100。 6．营养技师不少于2人。 7．营养科护士人数不少于2人，要求护理专业毕业，取得执业护士证书，完成相应治疗工作。 8．营养科厨师要求烹饪院校毕业，取得相应技术等级证书。营养厨师人数和床位比例为1: 25-30，上岗前应接受过临床营养相关知识的培训。 9．营养科护理员（配膳员）人数和床位比例为1:35-45，上岗前应接受过临床营养工作内容的培训 （二）房屋设施和卫生学要求、仪器设备等 营养科应设立完善的营养治疗工作区域，包括营养门诊，营养代谢（实验）室、肠外营养配制室、肠内营养配制室、膳食操作间等。 营养科室位置应和病区相邻，具有完成相应工作任务的建筑面积，工作区域应具备良好的通风、采光条件。 营养科各功能区的设置应符合医院功能任务和实际住院患者数量的需要。科室总建筑面积和床位的比例为： 三级医院不低于1.5m2:1，其中膳食操作间1m2:1，其它工作区域 0.5m2:1。二级医院不低于1m2:1，其中膳食操作间0.7m2:1，其它工作区域0.3m2:1。各功能区工作面积及分区符合工作要求。科室及功能区标志明显，和医疗机构其它科室样式、规格统一。 1．营养门诊：设于医院门诊区域，有专用的房间，配备门诊工作的设施用品，包括计算机及相应营养软件、代谢车、人体成分分析仪、身高体重计、握力器、皮褶厚度计、测量软尺等。 2．营养代谢（实验）室由称量室、精密仪器室、毒气室及操作室四部分组成，建筑面积不低于50 m2。室内墙壁为铝塑板、地面耐磨、防滑、防静电。配备和开展检测项目相应的仪器设备，包括各种称量天平，检测用荧光分光光度计、紫外可见光分光光度计、原子吸收光谱仪、凯式定氮仪等。开展有毒检测项目时应具有相应排风及通风设备。根据开展项目配备相应标本处理、保存等
医院营养科制度
营养科制度目录 营养科管理制度 (2) 营养科各级人员岗位责任制度 (3) 营养科临床营养工作制度 (8) 营养科查房制度 (9) 营养科分级查房制度 (9) 营养科会诊制度 (11) 营养科值班制度 (12) 营养科交接班制度 (13) 营养科门诊工作制度 (14) 营养科肠内营养配置室工作制度 (15) 营养科治疗膳食区域工作制度 (16) 营养科餐前检查制度 (17) 营养科感染管理制度 (18) 营养科设备维修制度 (19) 营养科工作人员考核制度 (20) 营养科工作人员职业道德和行为规范要求 (21) 营养科库房管理制度 (22) 营养科膳食管理制度 (23) 营养科食品采购制度 (25) 营养食堂食品加工制度 (26) 营养食堂供应、留样制度 (27) 营养食堂清洁消毒、卫生制度 (28) 营养科质量安全管理制度 (29) 营养科重点病房治疗膳食医嘱的效果评价制度 (30) 营养科住院患者满意度调查制度 (31) 营养科工作监督检查制度 (32)
营养科管理制度 1、目的 指导和加强医疗机构临床营养科的规范化建设和管理 2、范围 营养科 3、标准 3.1、从多数病人的经济情况出发，计划与制备合乎治病原则及卫生要求的膳食。 3.2、除因特殊需要限制某些营养素外，应根据供应情况，调配符合营养的膳食，定期计算营养价值。如有营养成分和热量不足，必须及时解决，以促进病人体力恢复。 3.3、制定医院膳食种类，如普通饭、半流质、流质以及各种治疗膳食，并将各种膳食之原则和内容明文规定，使医护人员了解。 3.4、积极配合临床，开展临床营养科研工作，随时观察疗效，不断总结经验。 3.5、制定各类膳食的菜谱，应考虑下列各点：营养价值、治疗原则、伙食标准、样别调剂、季节性食物以及病人饮食习惯等。 3.6、在采购、储存、制作食品时，要做好经济核算，注意节约，做到收支平衡，帐目清楚。 3.7、做好营养知识的宣传，使患者了解营养与健康的关系、治疗膳食的临床意义。向炊事、配餐人员进行营养卫生常识的教育。 3.8、各种膳食应按规定时间发出。开餐前，营养人员重点检查尝味，确认符合治疗原则和卫生要求时，才能发出。 3.9、病员食堂的卫生管理，包括环境卫生、饮食卫生、工作人员卫生要求等，按职工食堂管理制度5、6、7条执行。 3.10、有关食品制备、分发、配膳和保管等，应根据医院条件，制定具体要求，并严格执行食品、餐具的清洁、消毒制度。 4、参考文献 卫生部医政司《临床营养科建设与管理指南》
营养科建设与管理指南
营养科建设与管理指南 《营养科建设与管理指南》 科室功能和任务: 临床营养科是负责对门诊和住院患者进行营养风险筛查、营养评价、营养诊断、营养治疗的临床医疗科室。其主要功能和任务是： 1.完成临床营养的医疗、教学、科研（临床疾病与营养代谢相关的科学研究）工作。 2.完成营养门诊及住院病人（包括危重症患者）的营养状态评价、营养诊断工作（各种疾 病状态和/或营养不良的评价、诊断）； 3.确立营养治疗方法（肠外、肠内营养、治疗膳食、基本膳食）；制定营养治疗方案、开列营养医嘱； 4.实施营养治疗全过程：包括肠外营养、肠内营养液、匀浆膳等的配制；治疗 膳食的称重、配制及基本膳食配备和制作并运送至临床各病区患者的床前。 5.根据临床营养学理论指导临床医生合理使用营养相关性药品（肠外、肠内使用的氨基酸、脂肪乳、矿物质类、维生素类及营养复合制剂等）。 科室执业条件： 营养科应具备与其功能和任务相适应的场所、设备、设施和人员条件。 （一） 人员配备 1.营养科必须配备足够数量、受过专业训练、掌握临床营养学的基本理论、基础知识和基本操作技术，具备独立工作能力的医护人员和工作人员。按照医院技术职称编制配备
医师、技师、护士、膳食操作间管理员，按技术工种编制有厨师、护理员等相关人员。 2.营养科主任是本单位营养学科带头人。科主任应具有营养学或医学专业学历背景，取得临床执业医师证书及相应医疗专业技术职务。 3.营养科护士长应当具有中级以上专业技术职务任职资格，在营养科工作1年以上，具备一定管理能力。 4.膳食操作间管理员应当具有烹饪学基础，并取得管理专业大专以上学 历。5.营养科医师要求医学营养专业毕业或临床医疗专业毕业，取得临床执业医师证书。营养医师人数与床位比例为1:100。 6 .营养技师不少于2人。 7.营养科护士人数不少于2人，要求护理专业毕业，取得执业护士证书，完成相应治疗工作。 8营养科厨师要求烹饪院校毕业，取得相应技术等级证书。营养厨师人数与床位比例为1: 25-30,上岗前应接受过临床营养相关知识的培训。 9.营养科护理员（配膳员）人数与床位比例为1:35-45，上岗前应接受过临床 营养工作内容的培训 （二）房屋设施与卫生学要求、仪器设备等 营养科应设立完善的营养治疗工作区域，包括营养门诊，营养代谢（实验）室、肠外营养配制室、肠内营养配制室、膳食操作间等。 营养科室位置应与病区相邻，具有完成相应工作任务的建筑面积，工作区域应具备良好的通风、采光条件。 营养科各功能区的设置应符合医院功能任务和实际住院患者数量的需要。科室总建筑面积与床位的比例为： 三级医院不低于1.5m2:1，其中膳食操作间1m2:1,其它工作区域0.5m2:1。二级医院不低于1m2:1，其中膳食操作间0.7m2:1，其它工作区域0.3m2:1。各功能区工作面积及分区符合工作要求。科室及功能区标志明显，与医疗机构其它科 室样式、规格统一。 1.营养门诊：设于医院门诊区域，有专用的房间，配备门诊工作的设施用品，包括计算
信息系统建设管理制度
信息系统建设管理制度 一章总则 第一条为加快公司信息系统建设步伐，规范信息系统工程项目建设安全管理，提升信息系统建设和管理水平，保障信息系统工程项目建设安全，特制定本规范。 第二条本规范主要对XX公司（以下简称“公司”）信息系统建设过程提出安全管理规范。保证安全运行必须依靠强有力的安全技术，同时更要有全面动态的安全策略和良好的内部管理机制，本规范包括五个部分： 1）项目建设安全管理的总体要求：明确项目建设安全管理的目标和原则； 2）项目规划安全管理：对信息化项目建设各个环节的规划提出安全管理要求，确定各个环节的安全需求、目标和建设方案； 3）方案论证和审批安全管理：由安全管理部门组织行内外专家对项目建设安全方案进行论证，确保安全方案的合理性、有效性和可行性。标明参加项目建设的安全管理和技术人员及责任，并按规定安全内容和审批程序进行审批； 4）项目实施方案和实施过程安全管理：包括确定项目实施的阶段的安全管理目标和实施办法，并完成项目安全专用产品的确定、非安全产品安全性的确定等； 5）项目投产与验收安全管理：制定项目安全测评与验收方法、项目投产的安全管理规范，以及相关依据。 第三条规范性引用文件 下列文件中的条款通过本规范的引用而成为本规范的条款。凡是注日期的引用文件，其随后所有的修改单（不包括勘误的内容）或修订版均不适用于本规范，但鼓励研究是否可使用这些文件的最新版本。凡是不注日期的引用文件，其最新版本适用于本规范。 GB/T 5271.8－2001信息技术词汇第8部分安全 第四条术语和定义 本规范引用GB/T 5271.8－2001中的术语和定义，还采用了以下术语和定义：
病理科建设与管理指南试行
病理科建设与管理指南试 行 Final approval draft on November 22, 2020
卫生部办公厅关于印发《病理科建设与管理指南（试行）》的通知 中华人民共和国国家卫生和计划生育委员会2009-03-18 卫办医政发〔2009〕31号 各省、自治区、直辖市卫生厅局，新疆生产建设兵团卫生局： 为指导和加强医疗机构病理科的规范化建设和管理，促进病理学科的发展，根据《执业医师法》和《医疗机构管理条例》等有关法律、法规，我部组织制定了《病理科建设与管理指南（试行）》（以下简称《指南》），现印发给你们。具备条件的医院要按照《指南》要求，加强对病理科的建设和管理，不断提高病理诊断水平。目前条件尚不能达到《指南》要求的医院，要加强对病理科的建设，增加人员，配置设备，改善条件，健全制度，严格管理，逐步建立规范化的病理科。 二〇〇九年三月六日 病理科建设与管理指南（试行） 第一章总则 第一条为指导和加强医疗机构病理科的规范化建设和管理，促进病理学科的发展，提高病理诊断水平，保证医疗质量和医疗安全，根据《中华人民共和国执业医师法》和《医疗机构管理条例》等有关法律、法规，制定本指南。 第二条设置病理科的医疗机构参照本指南建设和管理。 第三条医疗机构病理科是疾病诊断的重要科室，负责对取自人体的各种器官、组织、细胞、体液及分泌物等标本，通过大体和显微镜观察，运用免疫组织化学、分子生物学、特殊染色以及电子显微镜等技术进行分析，结合病人的临床资料，做出疾病的病理诊断。具备条件的病理科还应开展尸体病理检查。 第四条因诊断需要取自人体的组织应按病理送检项目要求，及时完整送病理科检查。 第五条医疗机构内的病理科应当集中设置，统一管理。 第六条各级卫生行政部门应当加强指导和监督，医疗机构应加强病理科的规范化建设和管理，保证病理科按照安全、准确、及时、经济、便民和保护患者隐私的原则，开展病理诊断工作。 第二章执业条件 第七条病理科应当具备与其功能和任务相适应的场所、设施、设备和人员等条件。 第八条二级综合医院病理科至少应当设置标本检查室、常规技术室、病理诊断室、细胞学制片室和病理档案室；三级综合医院病理科还应当设置接诊工作室、标本存放室、快速冰冻切片病理检查与诊断室、免疫组织化学室和分子病理检测室等。其他医疗机构病理科应当具有与其病理诊断项目相适应的场所、设施等条件。
医疗机构营养科建设与管理指南
医疗机构营养科建设与管理指南 医疗机构营养科建设与管理指南（讨论稿） 科室功能和任务： 临床营养科是负责对门诊和住院患者进行营养风险筛查、营养评价、营养诊断、营养治疗的临床医疗科室。其主要功能和任务是： 1. 完成临床营养的医疗、教学、科研（临床疾病与营养代谢相关的科学研究）工作。 2. 完成营养门诊及住院病人（包括危重症患者）的营养状态评价、营养诊断工作（各种疾 病状态和/或营养不良的评价、诊断）； 3. 确立营养治疗方法（肠外、肠内营养、治疗膳食、基本膳食）；制定营养治疗方案、 开列营养医嘱； 4. 实施营养治疗全过程：包括肠外营养、肠内营养液、匀浆膳等的配制；治疗膳食的称重、 配制及基本膳食配备和制作并运送至临床各病区患者的床前。 5. 根据临床营养学理论指导临床医生合理使用营养相关性药品（肠外、肠内使用的氨基酸、脂肪乳、矿物质类、维生素类及营养复合制剂等）。 科室执业条件： 营养科应具备与其功能和任务相适应的场所、设备、设施和人员条件。 （一）人员配备 1．营养科必须配备足够数量、受过专业训练、掌握临床营养学的基本理论、基础知识和基本操作技术，具备独立工作能力的医护人员和工作人员。按照医院技术职称编制配备医师、技师、护士、膳食操作间管理员，按技术工种编制有厨师、护理员等相关人员。 2．营养科主任是本单位营养学科带头人。科主任应具有营养学或医学专业学历背景，取得临床执业医师证书及相应医疗专业技术职务。 3．营养科护士长应当具有中级以上专业技术职务任职资格，在营养科工作1年以上，具备一定管理能力。 4．膳食操作间管理员应当具有烹饪学基础，并取得管理专业大专以上学历。 5．营养科医师要求医学营养专业毕业或临床医疗专业毕业，取得临床执业医师证书。营养医师人数与床位比例为1:100。
信息系统建设、管理制度
信息系统建设、管理制度 一、总则 （一）为加强医院信息系统建设阶段项目管理，规范信息系统规划、建设管理流程，及时提供满足管理和业务需求的应用系统，特制定本制度。 （二）本制度适用于医院信息系统建设、管理工作。 二、职责 医院信息部职责： 负责受理各科室提交的信息系统需求的申请，并进行审核； 负责对各科室提交的信息系统需求进行需求分析，同时需要进行安全分析，主持需求方案、概要设计审核；负责质量把关，组织信息系统验收和正式上线使用；负责软件开发过程中的整体协调工作。 负责对新建的信息系统、设备、配套设施进行监督及管理。 三、工作程序 （一）提出需求： 各科室提出开发的应用软件的需求，具体包括：时间要求、功能要求、权限控制、安全要求和业务流程。 （二）受理： 信息部在接到各科室的需求后，报请分管领导批准，经领导批准后立即着手安排各项准备工作，制定任务计划，包括人力资源的考虑和时间要求的考虑，寻找系统供应商进行协商，向信息系统供应商提出应用需求。 （三）需求分析： 信息系统供应商在接到需求后，与医院信息部共同进行需求分析。 （四）需求审核： 信息部组织各科室、信息系统供应商共同进行需求方案的审核，信息系统供应商提供审核所需的材料和方案，负责技术问题的解释。各科室应认真审核方案所描述的内容是否符合业务和管理要求，如果不符合要求，信息部和信息系统供应商重新进行 需求分析，直到审核通过为止，各科室签字认可。 （五）概要设计： 信息系统供应商对审核通过后的方案按建设标准开始进行概要设计。
（六）概要设计审核： 信息部组织需求部门对信息系统供应商的概要设计进行审核，包括：是否符合各科室提出的业务和管理要求，是否符合软件建设标准的要求，结构是否合理。审核未通过，信息系统供应商重新进行概要设计。 （七）软件建设： 信息系统开发商对概要设计通过后的需求进行建设，完成所有界面设计、业务流程和功能规划。 （八）软件审核： 信息部组织各科室、信息系统开发商共同进行软件的审核，业务部门要对界面、业务流程和功能划分进行确认，如未达到各科室的要求，重新进行软件系统的建设，直到审核通过为止，由各科室签字认可。 （九）详细设计和代码编制： 信息系统开发商对软件审核通过后的应用进行详细设计和代码编写，并按软件建设标准文档模版补充和完善详细设计说明书。 信息系统开发商对代码编写完的应用产品编写安装维护手册、用户操作手册、用户测试报告，并进行多种方式的测试，包括：开发人员自身的测试、环境的测试，使用人员的测试。测试的内容不仅需要包含功能需求，也需要包含业务系统的安全需求，测试人员在测试完成后应编制测试报告，如果出现BUG或者不满足安全需求，要求填写BUG记录表，开发人员修订程序代码，直到测试完全通过。 （八）安装部署试运行： 信息部根据安排通知信息系统开发商开始安装部署试运行时间。由信息部组织各科室进行安装部署试运行工作，并由各科室安排人员进行测试工作。 （九）试运行审核： 信息部组织各科室进行试运行，对程序中的关键点和安全需求按照测试报告进行严格测试，各科室应配合信息部对应用系统进行试用，验证系统功能是否满足业务和 管理要求，如果试用过程中发现不符合业务和管理要求，应认真填写问题反馈意见。如果各科室反馈意见表明试运行不合格，信息部将要求信息系统开发商重新进行代码编写和测试，直到试运行通过。 （十）信息系统验收： 信息部组织各科室对信息系统开发商提交的应用系统进行验收，主要根据试运行用户测试结果和合同中规定的验收文档和其他要求进行验收工作，信息部负责严格检查技术文档和业务操作文档，各科室出具验收报告，由信息部汇总项目验收报
病理科关于绩效分配的说明
病理科关于绩效分配的说明 尊敬的院领导： 我院于2011年按照“卫生部办公厅关于印发《病理科建设与管理指南（试行）》的通知”即“卫办医政发〔2009〕31号文件”的规定完成了病理仪器设备的招标采购和安装调试，在地区第一人民医院病理科专家的指导下组建了病理实验室，结束了建院54年没有病理实验室的历史，独立制成的病理切片通过了专家组的评审。2012年在深圳援疆病理专家的指导下使病理实验室独立建科；先后开展了手术标本检查、体液细胞学检查和胃镜等小标本病理检查，并率先在南疆开展大体标本摄影项目；在2012年里完成活检803例，检出肿瘤84例；完成体液细胞学检查466例，发现癌前病变56例。得到临床的一致认可。2013年活检及细胞学检查较上年度均有所增加。病理科所取得的成绩离不开各级领导的关怀，离不开援疆专家的悉心指导，离不开临床科室的大力支持；但是，基层医院病理科是“不赚钱”的科室却是不争的事实，所以一、二级医院病理检查大都外送临近三级医院，这对学科的建设极为不利，也成为医院发展的短板，我院病理科还是难以自食其力的孩子，难以给医院这个大家庭贡献更多的力量，本该在大家庭呵护下成长的孩子过早的承担了家庭重任，这对孩子的身心健康极为不利；如此重压下的蹒跚前行，绩效分配却出现了偏差，病理科2012年人均绩效467.6元每月，2013年人均绩效424.9元每月，我们认为以往“医院绩效工资分配办法”不合理，难以体现“绩效分配向医疗业务部门、向技术含量与技术风险高的专业倾斜”，具体说明如下。
病理科诊断作为“金标准”，理应属于医院重点科室，医学界认为，病理科的技术水平，反映了该医院的尖端水平。病理科对于每份标本都要进行固定（需甲醛溶液2道）、取材（病理医师与技术人员共同完成）、脱水（需95%酒精2道，无水乙醇2道）、透明（需二甲苯2道），浸蜡（溶解的蜡3道）、包埋、切片、捞片、脱蜡、染色、封片、贴号等40余道程序，每一道程序都需要各级各类工作人员认真细致的工作及一系列昂贵的试剂耗材，如病理专用载玻片、盖玻片、一次性进口刀片、染液；制片完成后，还需各级病理诊断医师在显微镜下认真观察、综合分析、甚至远程病理专家会诊，才能做出正确的病理诊断，打出病理图文报告，据权威部门统计，这全套程序中需要大量的试剂耗材占33-40%，需要近30小时的人工操作时间，这一点不同于临床检验15-18%的成本及功能科4-8%的成本等其它医技科室30分钟至几个小时即可出具报告，我们对手术标本的取材就需要1-2个小时，手术室工作结束后才统一送来标本，我们这时才能开始取材工作，所以，一般是别人快下班时，我们还有大量的工作要加班完成；因此，病理科工作人员上班时间内都是非常紧张的，属于非常细致的脑力和体力劳动；另外，为保证病理科日常工作的正常开展，以上工作还需要借助于各种精密和贵重仪器设备，如：脱水机、包埋机、切片机、显微镜、图文报告系统等，这些都是病理科开展工作的基本设备，可以把它们看成是家里做饭用的切菜刀和锅碗瓢盆，是必不可少的；为避免医疗纠纷的发生，病理科还承担着将术中快速冰冻检查标本亲自送检外院的任务；病理科的资料保存期限也是不低于30年，须耗费大量的人员精力。 病理诊断是各项诊断的“金标准”，临床上许多病人需等病理结果出来后才能确定治疗方案，实际上病理科充当着临床会诊的重要角
营养科管理
营养科管理 营养科是对各种原因引起的营养失调及营养代谢病的患者通过营养检测和评价进行营养诊断，并负责和指导住院患者营养治疗的业务科室。卫生部医政司于2009年11月发布《临床营养科建设与管理指南（试行）》，以指导和加强营养科的规范化建设和管理，促进临床营养学的发展，提高营养诊疗水平，保证医疗质量和医疗安全。 （一）营养科任务 1.从事临床营养评价、营养治疗和营养会诊； 2.负责拟订治疗饮食的种类，编制各种食谱，并进行营养成分计算； 3.负责营养治疗和支持方案的拟订及其临床随访和效果评估； 4.负责营养查房、营养咨询及营养教学工作，并结合临床开展科研； 5.对营养食堂有关食品安全和卫生进行监督和管理。 （二）营养科特点 1.人员构成复杂，必须配备与医院规模相适应的医师、技师、护士、厨师、配餐员等。 2.临床营养技术人员要求高，既要有系统临床知识的学习、临床实践的培训和营养学基础理论与专业知识，还要具备有相应的食品卫生知识和对全院治疗饮食的管理和实施的能力。
3.厨师和配餐员流动性较大，必须不断地进行岗位培训。 （三）营养科管理要点 1.科室管理 (1)人员编制：临床营养技术人员与床位比不少于1:200，营养医师占专业人员的比例≥50%，有完整的人才梯队。炊事员和病床的比例不低于1:50。科室负责人应具备营养专业或医学专业学历背景及副主任医师以上职称。 (2)财务管理：要求做到收支平衡，账物相符。在满足住院患者营养需要的前提下，由营养医师、管理员及采购员共同做好成本核算。 (3)物资管理：应由掌握烹调食品卫生知识的炊事员负责食品的采购验收和物资保管的工作；应具备主食库房、副食库房、杂品库房、冷库、熟食库。 (4)卫生管理：营养科的卫生管理直接影响患者的饮食质量和身体健康。 1)环境卫生：应采取食品卫生“五四”制中的四定办法，即定人、定物、定时间、定质量，划片分工，包干负责。 2)食品卫生：厨房应具备必要的设备，如防蝇、洗涤、污水排放等；操作间布局要合理，做到生熟分开，成品半成品分开，食物与杂物分开，避免交叉感染；一般用具用碱水洗净即可，但餐具、切熟食的用具须用煮沸法或蒸汽法或电子消毒法消毒；饭菜要烧熟煮透，现烧现吃，尽量不要凉拌菜，尽量不要食用扁豆。
营养科工作管理制度
营养科工作管理制 度
营养科工作管理制度 一、营养科管理制度 1. 营养科是在院长领导下工作，临床营养是医疗工作的重要组成部分，医院营养科是行使对住院病人进行营养评价、营养治疗的部门，属于医技科室。 2. 二级甲等及以上医院应设营养科，从事临床营养工作的专职营养师与床位比不能少于1：200。100 张床位的医院至少有一名专职临床营养师。 3. 必须严格执行《食品卫生法》、《医疗机构管理条例》等相关法律法规 4. 营养科实行科主任负责制，定期讨论在贯彻医院（营养部分）的质量方针和落实质量目标、执行质量指标过程中存在的问题，提出改进意见与措施，并有反馈记录文件。 5. 负责制定“住院病人的各类膳食的适应症和膳食应用原则”，是医院现行的规章制度组成部分。 6. 营养科结合医院特点负责制订本医院住院病人膳食种类，并指导、监督营养厨房按照要求保质保量制作、分发治疗膳食，保障食品安全。 7. 营养科负责住院病人的营养评价，接受特殊、疑难、重危及大手术病人的营养会诊，提供各类营养不良/营养失衡病人的营养支持方案，按照《病历书写规范》的要求进行记录。 8. 必须牢固树立以病人为中心、为临床服务的理念，确保食品安
全。要为糖尿病、高血压、高血脂、心脑血管疾病、特殊、疑难、重危及大手术患者等提供适合其病情治疗需要的膳食，并进行营养与健康宣传教育服务，在出院时提供膳食营养指导；为临床人员提供临床营养学信息。 9. 各类医院住院病人膳食应包括基本膳食（如普通膳食、半流质膳食、流食）；治疗膳食（如低盐膳食、低脂低胆固醇饮膳食、高蛋白膳食、低蛋白膳食、高膳食纤维膳食、少渣（无渣）膳食、糖尿病膳食、配方膳食）。根据医院收治病种增添治疗膳食种类。有条件医院参与或承担肠内营养支持工作。 10. 由营养科主任负责召集，每月一次由临床营养专业人员和营养厨房的管理人员、厨师长的联席会议，汇报和评估临床营养工作有关各项工作制度执行、协调情况，并有会议记录。 11. 参加住院患者座谈会，听取并征求住院病员及家属意见；参加医、护、技联席会议，汇报对诊疗服务流程中存在的缺陷（问题），提出协调意见。 12. 人员资质： a) 营养师持有卫生行政部门颁发的营养专业技术资格证书， b) 三级甲等医院由具有副高职以上医学营养专业人员担任主任/负责人； 13. 有岗前培训和在职继续教育制度和计划 14. 三级甲等医院及有条件的医院，应开设营养咨询门诊和开展临床营养的科学研究工作。
信息系统规划、建设管理制度
信息系统规划、建设管理制度 第一章总则 第一条为加强某某单位信息系统规划、建设阶段项目管理，规范信息系统规划、建设管理流程，及时提供满足管理和业务需求的应用系统，特制定本制度。 第二条本制度适用于某某单位信息系统规划、建设管理工作。 第二章职责 第三条某某单位办公室职责： 负责受理各处室提交的信息系统需求的申请进行审核； 负责对各处室提交的信息系统需求进行需求分析，同时需要进行安全分析，主持需求规格说明书、概要设计、演示版的审核；负责质量控制，组织信息系统验收和正式上线使用；负责软件开发过程中的整体协调工作。 负责对新建的信息系统、设备、配套设施进行监督及管理。 第三章工作程序 第四条提出需求： 各处室提出开发的应用软件的需求，具体包括：时间要求、功能要求、权限控制、安全要求和业务流程。 第五条受理： 某某单位办公室在接到各处室的要求后，立即着手安排各项准备工作，制定任务计划，包括人力资源的考虑和时间要求的考虑，寻找软件开发商进行协商，向信息系统开发商提出开发要求。 第六条需求分析： 信息系统开发商在接到开发要求后，与某某单位办公室共同进行需求分析。 第七条需求审核： 某某单位办公室组织各处室信息系统开发商共同进行需求规格说明书的审核，信息系统开发商提供审核
所需的材料和需求规格说明书，负责技术问题的解释。各处室应认真审核需求规格说书所描述的内容是否符合业务和管理要求，如果不符合要求某某单位办公室和信息系统开发商重新进行需求分析，直到审核通过为止，各处室签字认可。 第八条概要设计： 信息系统开发商对审核通过后的需求按软件建设标准开始进行概要设计。 第九条概要设计审核： 某某单位办公室组织需求部门对信息系统开发商的概要设计进行审核，包括：是否符合各处室提出的业务和管理要求，是否符合软件建设标准的要求，结构是否合理。审核未通过，信息系统开发商重新进行概要设计。 第十条演示版建设： 信息系统开发商对概要设计通过后的需求进行演示版的建设，完成所有界面设计、业务流程和功能规划。 第十一条演示版的审核： 某某单位办公室组织各处室信息系统开发商共同进行演示版的审核，业务部门要对界面、业务流程和功能划分进行确认，如未达到各处室的要求，重新进行演示版的建设，直到审核通过为止，由各处室签字认可。 第十二条详细设计和代码编制： 信息系统开发商对演示版审核通过后的应用开始进行详细设计和代码编写，并按软件建设标准文档模版补充和完善详细设计说明书。 信息系统开发商对代码编写完的应用产品编写安装维护手册、升级安装手册、用户操作手册、测试用例报告，并进行多种方式的测试，包括：开发人员自身的测试、测试人员的测试，测试环境的测试。测试的内容不仅需要包含功能需求，也需要包含业务系统的安全需求，测试人员在测试完成后应编制测试报告，如果出现BUG或者不满足安全需求，要求填写BUG记录表，开发人员修订程序代码，直到测试完全通过。 第十三条安装部署试运行： 某某单位办公室根据安排通知信息系统开发商开始安装部署试运行时间。由某某单位办公室组织各处室进行安装部署试运行工作，并由各处室负责用户测试工作。 第十四条试运行审核： 某某单位办公室组织各处室试运行进行审核，审查测试用例、报告测试报告以及相关的技术文档，对程序中的关键点和安全需求按照测试用例报告进行严格测试，各处室应配合某某单位办公室对应用系统进行试用，验证系统功能是否满足业务和管理要求，如果试用过程中发现不符合业务和管理要求，应认真填写问题反馈意见。如果各处室反馈意见表明试运行不合格，某某单位办公室将要求信息系统开发商重新进行代码编写和测试，直到试运行通过。 第十五条信息系统验收： 某某单位办公室组织各处室对信息系统开发商提交的应用系统进行验收，主要根据试运行用户测试结果和合同中规定的验收文档和其他要求进行验收工作，某某单位办公室负责严格检查技术文档，各处室负责严
卫办医政发〔2009〕31号《病理科建设与管理指南》
病理科建设与管理指南（试行） 第一章总则 第一条为指导和加强医疗机构病理科的规范化建设和管理，促进病理学科的发展，提高病理诊断水平，保证医疗质量和医疗安全，根据《中华人民共和国执业医师法》和《医疗机构管理条例》等有关法律、法规，制定本指南。 第二条设置病理科的医疗机构参照本指南建设和管理。 第三条医疗机构病理科是疾病诊断的重要科室，负责对取自人体的各种器官、组织、细胞、体液及分泌物等标本，通过大体和显微镜观察，运用免疫组织化学、分子生物学、特殊染色以及电子显微镜等技术进行分析，结合病人的临床资料，做出疾病的病理诊断。具备条件的病理科还应开展尸体病理检查。 第四条因诊断需要取自人体的组织应按病理送检项目要求，及时完整送病理科检查。 第五条医疗机构内的病理科应当集中设置，统一管理。 第六条各级卫生行政部门应当加强指导和监督，医疗机构应加强病理科的规范化建设和管理，保证病理科按照安全、准确、及时、经济、便民和保护患者隐私的原则，开展病理诊断工作。
第二章执业条件 第七条病理科应当具备与其功能和任务相适应的场所、设施、设备和人员等条件。 第八条二级综合医院病理科至少应当设置标本检查室、常规技术室、病理诊断室、细胞学制片室和病理档案室；三级综合医院病理科还应当设置接诊工作室、标本存放室、快速冰冻切片病理检查与诊断室、免疫组织化学室和分子病理检测室等。其他医疗机构病理科应当具有与其病理诊断项目相适应的场所、设施等条件。 第九条病理科的人员配备和岗位设置应满足完整病理诊断流程及支持保障的需要。其中医师按照每百张病床1-2人配备，承担教学和科研任务的医疗机构应适当增加。病理科技术人员和辅助人员按照与医师1：1的比例配备。 第十条病理科专业技术人员应当具有相应的专业学历，并取得相应专业技术职务任职资格。 出具病理诊断报告的医师应当具有临床执业医师资格 并具备初级以上病理学专业技术职务任职资格，经过病理诊断专业知识培训或专科进修学习1－3年。快速病理诊断医师应当具有中级以上病理学专业技术任职资格，并有5年以上病理阅片诊断经历。 病理技师只能负责病理技术工作，不得出具病理诊断报告。
营养科建设与管理指南实施(试行)
营养医师、技师、护士基本技术和技能要求 一、营养医师应掌握的基本技术和技能 （一）掌握各种营养代谢病（包括营养失调）的病因和发病机制、营养失调或代谢障碍的分类、临床表现以及营养诊断和营养治疗的原则。 （二）掌握常用的营养检测和营养状况评价的方法及诊断意义：人体测量、人体成分分析、人体代谢率测定等；营养素水平测定（如维生素、矿物质等）、快速反应蛋白测定、淋巴细胞计数、代谢试验（如氮平衡试验等）、食物不耐受等生化测定；骨密度测定等影像学检查；营养素摄入量测算等营养换算。 （三）掌握营养素种类、理化性质、营养治疗作用、缺乏与过量的临床表现以及不同人群营养素需要量的标准和个体化差异调整。 二、营养技师应掌握的基本技术和技能 （一）熟练操作常用的营养检测和营养状况评价的方法：人体物理测量、实验室生化检测、营养换算等。 （二）熟悉营养素种类、营养素食物来源及营养价值，能熟练的根据营养治疗医嘱配制肠内营养制剂及编制治疗膳食食谱等，完成对营养治疗产品及食材进行加工处理。 （三）掌握营养检测和评价、营养治疗制备所需的各种仪器设备及营养治疗产品的管理维护。（四）掌握食品安全及卫生相关制度。 三、营养护士应掌握的基本技术和技能 （一）掌握临床营养护理工作内涵及流程，营养治疗医嘱汇总录入及分发至营养治疗各制备部门。（二）掌握临床营养科内的医院感染预防与控制原则。 （三）掌握肠外营养制剂的配制方法和操作规范。
营养科场所及仪器设备配置基本标准 营养科应具有完成相应临床营养诊疗工作所需的场所和仪器设备。总面积与医院床位的比例为三级医院1.5m2:1；二级医院1m2:1。科室位置与病区相邻，有封闭的送餐专用通道，方便日常工作，各功能区光线明亮、通风、干燥。 一、营养门诊 营养门诊应当设于医院门诊区域，有专用的房间。有条件的门诊还应有进行人体测量等检测以及放置营养治疗产品的区域。 营养门诊应配备包括安装相应营养软件的计算机、身高体重计、握力器、皮褶厚度计、测量软尺、听诊器、血压计、代谢车、人体成分分析仪、食物营养成分分析秤等仪器设备。 二、营养代谢实验室 营养代谢实验室可单独设置于临床营养科内，总面积不低于50m2，也可在医院中心实验室内设置。由称量室、精密仪器室、毒气室及操作室四部分组成。室内墙壁为铝塑板、地面耐磨、防滑、防静电。 营养代谢实验室中称量室应配备相关的称量天平等；精密仪器室应配备荧光、紫外可见光分光光度计、原子吸收光谱仪、凯式定氮仪等；毒气室应设置排风设施及通风柜等；操作室应配备恒温箱、干燥箱、水浴箱、离心机、混合器、电冰箱、石英亚沸纯水器等常规仪器。 三、治疗膳食配制室 治疗膳食配制室分为准备间、治疗间、特殊间、主食制作及蒸制间、食品库房、餐具消毒间、刷洗间、膳食分发厅、管理办公室、统计室。室内墙壁为白色瓷砖，地面耐磨、防滑、防静电，排水系统完善，室内不得有明沟，符合卫生、防火要求。 治疗膳食配制室应配备食品加工、制作、冷藏、冷冻、储存、运送的各种炊具及设备，以及配备天平、量杯、专用治疗盘等称量器具。 四、肠内营养配制室 肠内营养配制室与治疗膳食配制室临近，总面积不低于60m2。分为刷洗消毒区、配制区、制熟区及发放区，其中配制区为组合式三十万级净化区；有条件的医院可按GMP要求建立面积在60m2以上的十万级净化区。室内墙壁为白色瓷砖，地面耐磨、防滑、防静电。 肠内营养配制室应配备匀浆机（胶体磨）、捣碎机、微波炉、电磁炉、冰箱、净化工作台、操作台、药品柜、清洗消毒设备、蒸锅、天平、量杯量筒及各种配制容器等设备。有条件的医院还可配备自动灌装设备等。
营养科岗位职责制度
临床营养科主任职责 1、在院党委的领导下，负责组织开展本科业务和行政管理工作。 2、负责本科室的医疗、教学、科研、预防和行政管理工作，是临 床营养科诊疗质量和学科建设的第一责任人。 3、负责制定各种规章制度，包括各类人员职责、工作制度质量检 查标准等。 4、负责职组织开展营养诊疗工作。开设营养门诊、参加危重病人 及特殊营养治疗病人的查房、会诊，组织营养查房且每周1~~2次，组织科室病历讨论等。 5、负责指导、检查营养医师和营养师的营养诊疗工作、监督肠内 营养质治疗的合理性，对不合理的肠内营养医嘱及时提出意见与建议。 6、负责组织开展临床营养科学研究，积极支持和鼓励营养医务人 员开展科研工作，带领全科学习和应用新知识、新技术，提高业务水平。 7、示范基地医院还应承担教学工作，负责安排、指导实习和进修 带教，组织在职人员培训与技术考核等专业教育工作。 8、对于营养治疗使用的非药品类医用营养品有索证确认的责任。 9、对于营养治疗使用的非药品类营养治疗产品索证确认。 10、指导食品卫生安全管理工作，严防食物中毒和各种事故发生。
临床营养科营养医师工作职责 1、在科主任和上级营养医师的指导下，负责营养诊治工作：对患者 进行营养检测和评价、营养诊断，制定营养治疗方案，评估营养治疗效果，书写营养病历。 2、负责所管病区病人的营养查房：下列病人初级医师每天查房1~2 次：病危、病重、腹泻、呕吐、新开肠内营养治疗2天内、胃肠镜等特殊检查前和检查当日的病人、特殊病人。除前述病人外的其他管饲病人、糖尿病、肾病、低盐饮食的病人，每周查房一次。 副高级职称以上医师每周查房1~2次。 3、参与营养会诊：院内科间会诊须具备中级职称以上资格，院外会 诊须具备副高级职称以上资格。对个体化营养质量方案（包括治疗膳食、肠内营养、肠外营养）的制定必须由临床营养科会诊后进行专科处方。 4、完成营养门诊工作：营养门诊开诊次数不少于1次/周。 5、参与教学、科研工作，完成继续教育和专业培训要求，组织开展 患者和院内医务人员的营养宣传工作。 6、参与营养制剂的进货记质量的监管。
信息系统建设管理制度
信息系统建设管理制度 (一)采购和安装 1.软件的采购和安装 1.信息系统所使用的操作系统、应用软件、数据库、安全软件、工具软件 必须是正式版本，严禁使用测试版和盗版软件。 2.重要的操作系统和主要应用软件必须在安全管理员的监督之下进行安 装。 2.设备的采购和安装 1.设备符合系统选型要求并获得批准后，方可购置。 2.凡购回的设备均应在测试环境下经过连续72小时以上的单机运行测试 和联机48小时的应用系统兼容性运行测试。 3.通过上述测试后，设备才能进入试运行阶段。试运行时间的长短可根据 需要自行确定。 4.通过试运行的设备，才能投入系统，正式运行。 (二)软件开发管理 1.软件自行开发管理 1.系统应用软件的开发必须根据信息密级和安全等级，同步进行相应的安 全设计，并制定各阶段安全目标，按目标进行管理和实施。 2.系统应用软件的开发，必须有安全管理专业的技术人员参加，其主要任 务是：对系统方案与开发进行安全审查和监督，负责系统安全设计和实 施。 3.开发环境和现场必须与办公环境和工作现场分开，软件设计方案、数据 结构、安全管理、操作监控手段、数据加密形式、原代码等，只能在有 关开发人员及有关管理机构中流动，严禁散失或外泄；开发人员和测试 人员分离，测试数据和测试结果受到控制。 4.应用软件开发必须符合软件工程规范[GB8566-88]，[GB1526-89]。
5.制定代码编写安全规范，要求开发人员参照规范编写代码； 6.确保提供软件设计的相关文档和使用指南，并由专人负责保管； 7.确保对程序资源库的修改、更新、发布进行授权和批准。 2.外包软件开发管理 1. 应要求开发单位提供软件设计的相关文档和使用指南； 2. 在委托开发过程中，应加强开发过程中的安全管理和监控，重点考虑资质、 许可证、代码所有权和知识产权；审核工作质量和访问权限，代码质量和 安全功能达到合同要求。特殊情况应测试恶意代码和特洛伊木马。 3. 应要求软件开发商在所开发的信息系统内设计实现了安全控制措施，确保 信息在系统中得到了正确处理。 4. 在开发过程中，应采取控制措施，减少信息泄露的可能性，重点考虑：规 范开发过程中的通信行为，以减少第三方从这些行为中推断信息的可能性； 在现有法律或法规允许的情况下，定期监视个人和系统的活动；监视计算 机系统的资源使用；防止非授权的网络访问；对程序源代码的防护管理； 5. XXX单位应要求软件开发商对程序源代码进行管理与控制。程序源代码应 集中保存在代码库中，对代码库实施安全保护。保护措施主要包括：建立 程序源代码和源程序库管理规范；对访问源程序库人员进行授权管制；程 序列表应保存在安全的环境中；建立对源程序库所有访问的审核日志；维 护和拷贝源程序库应受严格的限制； 6. 测试数据的管理。XXX单位对于开发过程中涉及的测试数据。在测试数据 选择过程中，应避免使用包含个人信息或其它敏感信息的运行数据库用于 测试。其控制措施包括：运行信息每次被拷贝到测试系统时应有独立的授 权；测试完成后，应立即从测试系统中清除运行信息或进行授权访问控制； 记录运行信息的拷贝和使用日志； 7. 信息系统安全整体测试。XXX单位组织信息系统使用单位（部门）在离线 测试环境下对所开发信息系统进行安全测试。经过测试确认后，方可转入 正式环境，并组织评估测试结果的安全符合性。 (三)工程实施