臂丛神经阻滞麻醉

1、适应证与禁忌证

上肢、肩关节手术。对精神高度紧张,不合作者不宜选用,小儿可在基础麻醉下进

行,年龄过大者,因颈部组织过分疏松,应慎用臂丛神经阻滞肌间沟法。

2、操作常规

①麻醉前用药:苯巴比妥钠0、1g或安定10mg肌注。

②备齐麻醉机、氧气、气管插管用具及急救药品。

③测定基础BP、HR、SpO2,开放静脉通道。

④肌间沟法:肩部与上臂手术得首选麻醉方法。患者去枕平卧,头偏向对侧,患侧

肩下垫薄枕,上肢紧贴身旁。在锁骨上方胸锁乳突肌后缘触及前、中斜角肌与肩胛

舌骨肌共同形成得一个三角形间隙,三角形底边处可触及锁骨下动脉搏动,穿刺点

即相当于环状软骨边缘第六颈椎水平。常规消毒皮肤、铺无菌巾。左手食指固定皮肤,右手持7G注射针头,垂直皮肤刺入此沟,略向下向后方(约C5横突)推进,穿过

浅筋膜后有脱空感。若同时患者有异感则为较可靠得标志,若无异感,亦可缓慢进

针,直达C6横突,稍稍退针,接局麻药液注射器,回抽无血液,无脑脊液,无大量

气体,即可注人局麻药15～25ml(成人)。不宜同时进行两侧阻滞。

⑤腋路法:适用于上臂下1／3以下部位手术或骨折手术复位,以手、腕与前臂尺侧

部手术为首选。患者平卧去枕,患肢外展90度,屈肢90度,手背贴床且靠近头部行

军礼状,完全显露腋窝,在腋窝处摸到腋动脉搏动,取动脉搏动最高点为穿刺点。

常规消毒,铺无菌巾:左手固定腋动脉,右手持7G注射针头,垂直刺入皮肤,斜向

腋窝方向,针与动脉夹角20度,缓慢进针,直到有筋膜脱空感,针头随动脉搏动摆

动或出现异感,左手固定针头,右手接预先备好得局麻药液注射器,回抽无血,注

入局麻药20～40ml。注射完毕腋部可出现一梭状包块,证明局麻药注入腋鞘内,按

摩局部,帮助药物扩散。

⑧常用局麻药:

1)1％利多卡因。

2)2％利多卡因+0、75％布比卡因混合液。或1%利多卡因、0、25%布比卡因混合液。

3)2％普鲁卡因。

4)0、5%罗哌卡因(注:两种药物混合应该用原有药物得最大浓度,因为混合原两

种药物被相互稀释,否则不应用“+”号)。

以上药液内含1︰20万肾上腺素。注意事项同颈丛神经阻滞。

3、主要意外与并发症

①局麻药中毒反应:腋路阻滞时,左手固定针头不稳,导致穿刺针误入腋动脉内就是

常见原因,肌间沟法有误人椎动脉得可能,预防与处理同颈丛阻滞。

②肌间沟法可出现霍纳氏综合征、喉返神经与膈神经阻滞等意外与并发症,预防及

处理同颈丛阻滞。

③气胸:肌间沟法锁骨上、下法阻滞后患者出现胸闷,有发生气胸可能。阻滞前、

后应进行两肺听诊对比,患侧呼吸音明显减弱,伴呼吸困难即可确定气胸成立,X

线检查可确诊。气胸肺压缩＜20％可进一步观察,吸O2,待其自然恢复。若气胸肺

压缩＞20％并有明显症状应使用闭式引流术。

④肌间沟法有误入蛛网膜下腔与硬膜外间隙得可能性,应加强对意识、呼吸及循环

得观察与监测。

⑤避免同时做双侧肌间沟法,以防膈神经与喉返神经阻滞造成呼吸抑制需做双侧臂

丛阻滞麻醉,应一侧肌间沟法另一侧为腋路法或锁骨下法,严格控制单位时间用药

剂量,二者用药时间需间隔10～40min以防局麻药中毒,或一例用1%利多卡因另一

侧用2%普鲁卡因。

⑥锁骨上法。

⑦锁骨下法。

肌间沟臂丛法阻滞法如何定位

臂丛神经阻滞方法很多,每种入路进针点得定位方法也就是各家自有妙招,以前实习医院得骨科就是全国很有名气得,那里得骨科手术自然很多,而断指再植更就是她们得招牌,所以麻醉科得臂丛水平也应该还过得去,带教老师各有自己得风格,而等到我实习结束得时候也算就是有点心得了:

1、根据手术需要与病人实际情况结合自己业务特长选择阻滞方法,有得病人比较胖,肌间沟不好定位,做得又就是前臂桡侧手指得手术,那选择腋路法就是否更好一点呢。就我个人来说,更擅长于肌间沟得入路,所以更多时候选择肌间沟;

2、药物得选择,包括量与质两方面,且量比质要重要,肌间沟入路如果异感不就是很明确,可以靠增加药液得量来弥补,用到25-30ML,至于药物根据手术长短来选择,NAROPIN确就是一个不错得选择,个人感觉不光阻滞时间长,毒性小,弥散得效果也不错,可弥补手法得不足;

3、如果阻滞得效果不就是很好,要分析原因,每种方法都有优缺点,譬如说肌间沟得阻滞经常会尺侧效果不佳,又或者尺神经与桡神经以及正中神经得阻滞效果不错,但偏偏病人叫痛,会否就是肌皮神经支配得区域呢？那这样得话我们可以根据手术得范围与阻滞得效果再追加前臂单独得神经阻滞,譬如尺神经得阻滞啦,正中,肌皮神经等等;

4、关于肌间沟入路我就是这样定位得,胸锁乳突肌锁骨头外缘锁骨头上1-2横指,两手指固定好皮肤然后往外侧滑动,要用力压紧皮肤,紧跟着再次陷入一个沟里得时候就就是了,这时候可以嘱病人做深吸气,您得手指底下会有肌束滑动得感觉,那就是呼吸辅助肌得缘故,这就是更就是可以确信,然后进针探吧,放心大胆得试直到有异感出现,然后注药。但有几点注意:A不要进针过深,防止气胸,但实际上我到现在还没有见过,而且即便发生了也不要慌,此种气胸一般肺压缩不会超过0、3,只要密切观察就可以了,我之所以还要说,就是要心中有数,也不要一味大胆得过了头,而且只要不就是太胖得人进针很浅就会碰到神经得B针得刺入方向垂直皮肤,方向向着对侧腋窝或乳头,会增加成功得几率C碰到神经后病人有异感后会有逃避反射,一定要固定好针头(很重要),以免功亏一愧,建议可以用病房里输液用得头皮针D推药前回抽,注药,阻力很大,那样得话效果应该不错,如果病人还直叫唤“麻了”,那就肯定OK了E我一般找异感都要定位到手指,哪几个手指,做哪一侧得手术,那一侧得手指异感肯定要有,一般至少找到3个以上F现在报道找异感会导致神经损伤,一直以来我得带教老师与我都没有经历过,所以不就是很在意,但我不否认完全有这个可能,现在有了神经刺激仪可以避免这种情况,如果有条件可以使用,有些时候找不到异感注药后效果也很好,我确实见过,但个人没有经验,还就是相信异感F多瞧书,掌握理论,自己多实践比较,总结一套适合自己得,然后刻意按照自己总结得方法去做,多做,还要有自信G还有一点忘记了,胖得病人有时肌间沟不太好找,探了半天也不行,但如果您摆好体位,重新定位,可能一下子就成功了。【解剖】

(一)臂丛神经

由颈5～8及胸1脊神经得前支所组成。上列脊神经自椎间孔穿出后,走行于颈椎横突得前与后结节之间(结节间沟),离开横突后,向下向外走行于前、中斜角肌之间(肌间沟),到达肩胛舌骨肌得后面时已基本汇集成束,继续下行到达第一肋骨平面时,走行于锁骨下动脉得外侧,并与它并行继续下行至腋窝顶,围绕腋动脉得周围,分为肌皮、桡、正中及尺神经等分布于上肢。

(二)前斜角肌

起自颈椎3～6横突前结节,垂直向下走行,最后汇集成细腱而附着于第一肋骨面上得斜

角肌结节,后者位于第一肋骨面上得锁骨下动脉沟得内侧。本肌肉得上部直接位于臂丛神经得前面,下行至第一肋骨得附着部时,它与臂丛神经之间被锁骨下动脉所隔开。锁骨下动脉则在本肌肉止点得内侧

(三)中斜角肌

起自颈椎2～7横突得后结节,向下走行汇集成细腱,附着于第一肋骨面上,在臂丛神经得外侧。本肌肉在上部直接位于臂丛神经得后面。

(四)锁骨下动脉

由胸腔穿出,在相当于锁骨中点处,跨过第一肋骨,并弯向腋窝顶方向走行,构成腋动脉。锁骨下动脉在第一肋骨面上得位置恰好在锁骨得中点,而臂丛神经则紧挨在它得外侧伴行。

(五)从上述解剖瞧,臂丛神经阻滞得穿刺点可取以下四处:

1、前中斜角肌之间,称“经肌间沟法臂丛阻滞”。

2、锁骨中点偏外第一肋骨水平上,称“经锁骨上法臂丛阻滞”。

3、腋窝顶腋动脉周围,称“经腋窝法臂丛阻滞”。

4、锁骨下胸小肌三角区,称“经锁骨下法臂丛阻滞”(甚少采用)。

这四处得神经束比较集中,局部得解剖标志也比较清楚,根据穿刺点得不同,临床上分别予以上述命名。

【局麻药】

见下表。可根据手术时间长短选用其一。麻药中宜常规加用肾上腺素0、1 mg 。

表臂丛神经麻醉得常用麻药

局麻药名称————————剂量(成人)——————作用维持时间(小时)

2%利多卡因————————20 ml——————————3～5 h

2%普鲁卡因————————25～30 ml————————1、5～3 h

1%利多卡因、0、15%地卡因—20～30 ml————————2、5～5 h

0、5％布比卡因——————15～20 ml————————3～6 h

【操作方法】

一、【经锁骨上法臂丛阻滞术】

(一)病人取仰卧,头转向对侧,肩下垂,患肢贴向躯体。术者面向病人。嘱咐病人一旦出现放射异感时,立即告诉术者,但不能任意转动头部。

(二)在锁骨上缘得中点部位,认真摸清锁骨下动脉得搏动点。以此点为准,在其外测0、5cm、上1 cm处做好标记,即为穿刺点。如果恰好有颈外静脉通过此点,将穿刺点稍向外移。(三)先作皮丘。术者左手食指按住锁骨下动脉,右手持连接1 ml 注射器得22号注射针,刺入皮丘,而后向内、下、后方向缓缓刺入1～2、5 cm(其方向相当于指向第三胸椎椎体)。针刺入过程中一旦出现异感,表示针尖已接触及臂丛神经,应稳妥地固定好针头,抽吸证实无血或无气后,缓缓注入麻药,注药中需随时做抽吸试验。如果在刺入过程中遇到骨质,即为第一肋骨,随即可将麻药注在第一肋骨面上,而不必勉强寻找异感,否则胸膜、肺组织或大血管损伤得机会大增。

(四)注药后5～20 min内,如果病人出现下列征象:患肢麻感,表浅静脉扩张,皮温上升,患肢上举费力,痛觉明显减退者,表示麻醉已成功。20 min 后仍无上述征象者,表示麻醉失败。(五)手术时间长,当麻醉作用接近消失时,可再次阻滞臂丛神经。方法如下:暂停手术,将患肢贴向躯体,术者站在病人得头侧。穿刺点进针方向及深度同首次阻滞,缓缓进针,不必寻求异感,当触及第一肋骨后即注入2％利多卡因10～15 ml。醉作用可在5 min内完全。注意随时做抽吸试验。?

二、【经肌间沟法臂丛阻滞术】

(一)体位:同锁骨上法。

(二)穿刺点:有两种定位方法。

1、在锁骨上法穿刺点得直上1～1、5 cm,相当于肩胛舌骨肌得上缘,在此处可隐约触到前、中斜角肌间沟,向颈椎横突方向重压时,有异感向前臂方向散射,即为穿刺点。此点有时与颈外静脉重叠,可在后者得外侧或内侧缘进针。

2、摸出甲状软骨得下缘(相当于第六颈椎横突水平),向外侧摸到胸锁乳突肌后缘,然后再稍稍向外侧移动,所摸出得间隙即为前、中斜角肌肌间沟,向下摸到肩胛舌骨肌得上缘处,即为穿刺点。

(三)穿刺及注药:?

左手食指尖按住肌间沟,右手持稍长得注射针,刺过皮肤后向对侧腋窝顶得方向,缓缓刺入约1～2 cm,病人主诉异感时即可停止进针而注药。如果触及骨质,为颈?6椎横突,可稍退针少许,改变针向后或前在进针寻找异感。注药完毕后,局部应瞧不见肿张,否则往往表示注药部位不正确。

(四)手术时间长者,术中可再次阻滞。只要将针触及颈6椎横突即可注药,无需寻找异感

三、【经腋窝法臂丛神经阻滞术】

在腋窝顶部,臂丛神经伴随腋动脉下行,并与腋静脉三者形成“神经血管束”,其外为深筋膜(即腋鞘)所包绕,将麻药注入腋鞘管内,就可阻滞臂丛神经。本法尤其适用于小儿,但不宜用于肥胖或腋窝淋巴结增生得病例。

(一)病人取仰卧,患侧肩下垫薄枕,患肢外展并外旋90°,前臂90°屈曲。

(二)在胸大肌肱骨端止点得下缘,探触腋动脉得搏动,并向腋窝顶方向追踪到搏动接近消失处,即为穿刺点。

(三)左手食指固定腋动脉,右手持24号针头,在腋动脉得上缘缓缓刺入,当感到有戳破纸样得阻力骤减感时,示针尖已刺透腋鞘,此时病人可能出现异感,同时可见针头随腋动脉搏动而明显摆动。固定好针头,抽吸证实无血后即可注入麻药。如需缚扎止血带,注药后将针退止皮下,注入2～3 ml麻药,可阻滞肋间臂神经,以防止止血带疼痛。因小儿皮下菲薄,针尖进入腋鞘后往往垂倒,因而不易观察针头得摆动。此时,如果将穿刺针上方得皮肤稍稍拉紧,使针直立,摆动与否可因之明确。?

如果穿刺及血管而出血,应立即拔针,压迫3分钟后重新穿刺。

(四)局麻药剂量与容积多少系根据腋鞘管容积而定,如18个月幼儿为6～9 ml,3岁为8～12ml,4岁为10～16 ml,成人为34～40 ml,详见表。

表经腋窝法臂丛阻滞术常用得麻药

局麻药名称————————成人一次量————小儿一次量——————作用时间

1%利多卡因————————40 ml——————按0、8～1 ml/kg, ——————————————————————利多卡因总量——————————————————————不超过8～10 mg/kg, ——————————————————————体重超过30 kg者, ——————————————————————仍按30 kg计算药量——1、5～2 h??

1%利多卡因、15%地卡因——40 ml———————按0、8 ml/kg计算, ——————————————————————地卡因总量不超过——————————————————————1、8 mg/kg,体重超——————————————————————过30 kg,仍按30kg计—3～5 h

局麻药内宜加用肾上腺素0、1 mg。为延长麻醉作用时间,1%利多卡因可用葡萄糖液配置,则麻醉作用时间可延长一倍左右。一般于注药5～10 min后麻醉完全。由于麻药被吸收入血液,可

同时产生镇静与睡眠作用。? 【并发症】

(一)气胸或张力性气胸?

主要发生于锁骨上法,余两法中无这种并发症。常因针尖越过第一肋骨得内缘而刺破胸膜,甚至肺组织而造成。针尖在刺破胸膜得瞬间,有时病人主诉胸痛,或出现咳嗽,应引起高度警惕,宜立即将针退出。单纯气胸一般无明显不适现象。如系张力性气胸,可在手术后期或手术后数小时内出现呼吸困难,气管偏向健侧,听诊患侧肺呼吸音减弱或消失,叩诊患侧呈鼓音,X线透视肺脏呈明显压缩。此时,应在第二肋间胸骨缘外3～4 cm处作胸腔穿刺抽气,并施行胸腔闭式引流2～3天,一般均可痊愈。

预防:穿刺点定位必须正确,在未摸清锁骨下动脉搏动之前,不盲目进行穿刺。注意针刺入得深度与方向,一般不必勉强寻找异感。将注射器连接于穿刺针后再作穿刺,可预防气体进入胸膜腔。重视病人得胸痛主诉与咳嗽征象,一旦发生立即退针。

(二)急性局麻药中毒

为麻药被误注入血管内所造成。病人表现兴奋、不合作、面肌痉挛,甚至全身惊厥,最后呼吸循环衰竭。为此,在注药过程中病人一旦出现兴奋时,应立即停止注药,并给镇静药。如果出现肌张力亢进或惊厥征象,应立即静脉慢注2、5%硫喷妥钠,并以面罩吸氧,维持满意得呼吸交换量。只要及时采取上述措施,一般均可解除。为预防局麻药急性中毒,在注药前及注药中,必须稳妥地固定好针头,并随时作抽吸试验。穿刺中如果出血,应立即拔针,并在局部压迫2～3 min,调整穿刺点及方向后重新穿刺。如仍出血应放弃本麻醉。

(三)邻近得其它神经被阻滞?

多见于肌间沟法或锁骨上法。最常见得为星状神经节阻滞,出现荷奈氏征群(即同侧眼裂缩小、瞳孔缩小、眼球后缩、结合膜充血、颜面潮红、无汗、鼻塞等),一般无需处理。其她有喉返神经阻滞而出现声音嘶哑;膈神经阻滞而出现同侧膈肌麻痹、胸闷、气短等征象,应予吸氧处理。为防止双侧膈神经或喉返神经阻滞而出现呼吸危象,应禁止同时进行双侧臂丛阻滞麻醉。

(四)全脊髓麻醉?

主要发生于肌间沟法,为一种严重并发症,主要就是因穿刺针呈水平方向向内侧刺入过深,使针尖误入椎间孔而至椎管内所造成。为预防这种并发症,必须强调穿刺针应指向对侧腋窝顶得方向刺入,且刺入不宜过深,一般在表浅处即可觅得异感。如果遇到骨质,不能沿骨组织继续前进,应退针少许,纠正方向后再刺。

【注意事项】

(一)麻醉作用有时出现很快,有时需20 min才完全,主要决定于针尖与臂丛神经之间得距离远近,二者愈接近,作用出现快而完全,反之则慢,有时还不完全。如果麻醉不完全可加用皮肤浸润麻醉,肌注哌替啶75～100 mg,或酌情补作尺神经、正中神经或桡神经阻滞等方法以弥补。

(二)三种阻滞方法得麻醉阻滞范围不尽相同。为此,其适应范围也有所不同:

1、肌间沟法得麻醉范围有时可达肩部、颈部,且桡侧阻滞较易完全。因此,适应于肩部、上臂中上1/3以上以及桡侧得手术。有时腕部与手得尺侧,麻醉出现较缓慢,或不完全,可加用肘部尺神经阻滞以弥补。

2、锁骨上法得麻醉范围仅达上臂中上1/3交界处。为此,仅适用于上臂中1/3以下得手术,对上臂上1/3及肩部手术则无效。?

3、经腋窝法得麻醉范围更低些,且容易出现桡动脉阻滞不全,故仅适用于肘关节以下得手术。