_2017NCCN宫颈癌临床实践指南解读

2017 ESMO宫颈癌临床实践指南：诊断、治疗和随访(精心整理)

2017 ESMO宫颈癌临床实践指南：诊断、治疗和随访发病率和流行病学宫颈癌在不发达国家中是第二大常见的恶性肿瘤，在女性癌症死亡原因中居第三位。2012年，全球宫颈癌新发病例约527600，死亡人数约265700。近90%的宫颈癌死亡病例发生在发展中国家。宫颈癌发病率的地域性差异反映了宫颈癌筛查（用于检测和排除宫颈癌前病变）的有效性和人乳头瘤病毒（HPV）感染率的差异。然而，即使在发达国家中，宫颈癌仍然是一个重要的公共卫生问题：欧洲国家中每年宫颈癌新发病例至少为58000人，死亡病例约为24000人。2000年至2007年，诊断为宫颈癌的欧洲妇女其5年相对生存率为62%，其中，东欧为57%，北欧为67%。宫颈癌的生存率在保加利亚、拉脱维亚和波兰相对较低（约为55%），在挪威的生存率是最高的（约为71%）。患者的生存率随着年龄的增长而降低，可从15-44岁的81%下降至75岁的34%。患者的生存率从1999-2001年的61%显著提高到2005-2007年的65%。FIGO 分期是影响预后的最重要因素之一。发生宫颈癌最重要的原因是持续性的人乳头瘤病毒感染。99%的宫颈癌可以检测到HPV病毒，其中最常见的致癌亚型是HPV 16和 18。到目前为止，有三种HPV疫苗获得了批准并且应用到临床：二价HPV病毒颗粒疫苗(2vHPV)，四价HPV病毒颗粒疫苗(4vHPV)和九价HPV病毒颗粒疫苗(9vHPV)。3种疫苗均可预防HPV16和18型感染。四价的HPV疫苗同时可以预防HPV6和11型感染，约90%的生殖器疣与之相关。此外，九价HPV疫苗除了包含四价HPV疫苗中所存在的HPV病毒亚型以外，还包括了其它5个致癌的HPV病毒亚型(HPV 31、33、45、52和58)，这也是导致女性另外15%与HPV相关的癌症以及男性中4%与HPV相关癌症发生的原因。二价和九价疫苗均对其它的致癌病毒有明显的交叉保护作用。这三种疫苗对HPV感染导致的宫颈、阴道、外阴和肛门病变均有效。来自已建立HPV疫苗接种项目国家的评审报告显示：在HPV疫苗接种计划实施后的3年里，HPV疫苗就开始对人类产生了有利的影响，包括降低高级别上皮内瘤变的发生率、疫苗相关HPV的感染率和生殖器疣的发病率。HPV疫苗的预防性管理可以有效预防与疫苗相关HPV亚型的感染和疾病。接种疫苗对癌症负荷的影响仍有待确定，但根据可监视的指标，HPV有望阻止超过 70%的宫颈癌发生。

宫颈癌诊治指南

宫颈癌诊治指南一、流行病学宫颈癌是全球妇女中仅次于乳腺癌和结直肠癌的第3个常见的恶性肿瘤，在发展中国家是仅次于乳腺癌居第2位常见的恶性肿瘤，是最常见的女性生殖道恶性肿瘤。 2008年全球估计新发宫颈癌病例52.98万，死亡病例25.51万人，其中85%新发病例在发展中国家(Jemal，2011)。随着宫颈癌筛查的开展，发达国家宫颈癌的发病率及死亡率明显下降。宫颈癌的发病率有明显的地区差异，我国宫颈癌分布主要在中部地区，农村高于城市，山区高于平原，全国高发区有江西铜鼓，湖北五峰，陕西略阳。粗略估算欧盟国家妇女每年宫颈癌发病率13.2/100000，而病死率为5.9/100000。每年世界范围内的宫颈癌新增病例近500000，死亡274000。宫颈癌是造成妇女死亡的第三大常见原因。通常在发展中国家开展对妇女的筛查和治疗较困难，所以与发达国家相比，发展中国家宫颈癌的病死率是发达国家的10倍，而且每年新发病例的80%都发生在发展中国家。即使数据是从参加筛査的患者得到的，但大多数欧盟国家的筛查能力还是很令人满意的，各种筛查项目的覆盖率从10%~79%不等，均小于80%。 1.2 危险因素近来有证据表明：初次性生活过早和早年分娩都是发展中国家妇女发生宫颈癌的危险因素。与宫颈癌相关的其它高危因素有：1. 性行为：过早开始性生活，多个性伴侣;2. 月经及分娩因素：经期卫生不良，经期延长，早婚，早育，多产等;3. 性传播疾病导致的宫颈炎症对宫颈的长期刺激; 4. 吸烟：摄入尼古丁降低机体的免疫力，影响对HPV感染的清除，导致宫颈癌特别是鳞癌的风险增加; 5. 长期服用口服避孕药：服用口服避孕药8年以上宫颈癌特别是腺癌的风险增加两倍; 6. 免疫缺陷与抑制：HIV感染导致免疫缺陷和器官移植术后长期服用免疫抑制药物导致宫颈癌的发生率升高; 7. 其它病毒感染：疱疹病毒II型(HSV-II)与宫颈癌病因的联系不能排除。 1.3 发病原因通过性传播的高危人乳头瘤病毒(HPV)的持续感染实际上是所有宫颈癌的发病原因。HPV16和HPV18是最常见的致癌类型。除了传统的巴氏涂片和HPV-DNA检测的筛查技术，现在可通过HPV疫苗来进行初级预防。疫苗的高效性可显著降低宫颈癌的发生，保护70%的新发病例。但是，疫苗的费用限制了其广泛应用，因此进一步加大了发达国家与发展中国家病死率的差距。二、症状

NCCN宫颈癌临床实践指南

原文地址：《2010 NCCN宫颈癌临床实践指南》解读作者：wzzblog 国际妇产科学杂志 2010 年 2 月第 37 卷第 1 期 J Int Obstet Gynecol，February 2010，Vol. 37，No. 1 ·标准与指南· 《2010 NCCN宫颈癌临床实践指南》解读林仲秋罗祥美作者单位: 510120 广州，中山大学附属第二医院（林仲秋）；云南省潞西市德宏州医疗集团人民医院妇科（罗祥美）编者按：《NCCN（National Comprehensive Cancer Network）肿瘤学临床实践指南》是由 21 家世界顶级癌症中心组成的非营利性学术联盟制订的指南，是美国肿瘤领域临床决策的标准，也已成为全球肿瘤临床实践中应用最为广泛的指南，该指南每年均更新。最近，NCCN 公布了 2010 宫颈癌、卵巢癌、子宫肿瘤治疗指南。为了使广大读者及时了解国际上有关妇科肿瘤的学术动态，我刊特邀请中山大学附属第二医院妇科肿瘤专家林仲秋教授和云南省潞西市德宏州医疗集团人民医院妇科罗祥美医生对这个指南进行解读。 2010 年 1 月，NCCN（National Comprehensive Cancer Net- work）公布了《2010 宫颈癌临床实践指南》，2010 版指南对2009 版指南做了一些细微修订，基本采纳了 2009 版的全部内容。为使大家对 2010 版有个全面的了解，有必要把 2009 和2010 版指南主要更新及主要内容一起介绍。《2009 宫颈癌临床实践指南》主要更新内容 1. 对ⅠB1 期和ⅡA 期（≤4 cm）宫颈癌的治疗，2008 指南推荐行“根治性子宫切除术＋盆腔淋巴结切除+主动脉旁淋巴结取样”，2009 指南更改为“根治性子宫切除术＋盆腔淋巴结切除±主动脉旁淋巴结取样”，也就是把常规进行主动脉旁淋巴结取样改为有选择性地进行。

―年NCCN宫颈癌临床实践指南主要更新内容-张淑兰

2015年NCCN宫颈癌临床实践指南主要更新内容中国医科大学附属盛京医院张淑兰美国国立癌症综合网络（National Comprehensive Cancer Network, NCCN）公布了《2015年宫颈癌临床实践指南》。2015版指南对2014版指南进行了部分修改。现将2015年宫颈癌临床实践指南主要更新的内容介绍如下： 1、新增中危因素（即肿瘤较大、侵犯宫颈间质、淋巴脉管间隙阳性）患者术后加用盆腔外照射放疗的适应证。间质浸润分浅、中、深1/3，肿瘤大小根据触诊实际直径区分。明确了术后存在中危因素是观察还是辅助放疗的指征，对临床具有指导意义。中危因素Sedlis标准（根治性术后淋巴结、切缘和宫旁阴性者辅助放疗）淋巴脉管间质浸润间质浸润肿瘤大小（取决于临床触诊）+ 深1/3 任何大小 + 中1/3 ≥2 cm + 浅1/3 ≥5 cm - 中或深1/3 ≥4 cm 2、对不保留生育功能ⅠA1 期锥切切缘阳性的处理，需区分切缘的病理性质。切缘为宫颈上皮内瘤变者建议行筋膜外全子宫切除术。切缘为癌者建议直接行改良广泛性子宫切除+盆腔淋巴结切除术。也可再次锥切确定浸润深度，然后选择进一步处理。 3、手术分型：宫颈癌行切除术为基本治疗方案，手术类型由Piver-Rutledge （Piver）分型更改为Querleu and Morrow（QM）分型：单纯/筋膜外子宫切除术（I型修改为A型）、改良根治性子宫切除术（II型修改为B型）、根治性子宫切除术（III 型修改为C型）。改良根治性子宫切除术（B型）的适应症由IA1期更改为IA1伴脉管浸润和IA2期。 4、针对复发或转移性宫颈癌的化疗方案新增拓扑替康、紫杉醇、贝伐单抗为一线联合方案。参考文献：周晖,卢淮武,彭永排,林仲秋.《2015年NCCN 宫颈癌临床实践指南》解读[J]. 中国实用妇科与产科杂志, 2015, 31(3): 185-191

宫颈癌FIGO优选分期 (2).docx

宫颈癌 -FIGO 分期

扫描、 MRI 及正电子发射断层扫描术（ PET ），这些检查对于确定治疗方案是有价值的，但这些检查一般不易做得，而且结果多变，因而这些检查结果不能作为改变临床分期的依据。在CT 扫描引导下对可疑淋巴结进行细针穿刺抽吸（FNA ）有助于确定治疗计划。术后病理分期经过手术治疗的病例，病理专家可以根据切除组织中的病理改变更精确地描述疾病范围。这些结果不能改变临床分期，但可以以疾病的病理分期描述方式记录下来。 TNM 的分期正适合此目的。在极少数情况下，术前没有诊断为浸润性宫颈癌而仅做了子宫切除术，这些病例不能进行临床分期，也不能包含在治疗统计中，但可分开报告。在首次诊断时就应确定临床分期并且不能再更改，既使复发也不例外。只有严格按照临床分期的原则进行分期，才有可能比较临床资料和不同治疗方法的效果。分期说明 0期指不典型增生细胞累及上皮全层但无间质浸润。

宫颈癌诊疗指南(DOC)

卫生部宫颈癌诊疗指南（2013年版）宫颈癌及癌前病变规范化诊疗指南（试行）宫颈癌的基本情况宫颈癌是常见的妇科恶性肿瘤之一, 发病率在我国女性恶性肿瘤中居第二位, 仅次于乳腺癌。据统计, 每年约有50万左右的宫颈癌新发病例, 占所有癌症新发病例的5%, 其中的80%以上的病例发生在发展中国家。我国每年约有新发病例13万, 占世界宫颈癌新发病例总数的28%。患病的高峰年龄为40-60岁左右。近年来大量研究表明，宫颈癌的发病年龄呈年轻化趋势。宫颈癌发病率分布有地区差异，农村高于城市，山区高于平原，发展中国家高于发达国家。因此，有必要规范宫颈癌的诊断与治疗。另一方面，宫颈癌的发生可通过对癌前病变的检查和处理得以有效控制。西方国家的经验显示，宫颈癌的发生率在密切筛查的人群中减少了70%-90%。为了降低我国宫颈癌的发病率，做到早诊早治，本指南补充了宫颈癌前病变的诊治原则，希望能降低宫颈病变的危害，同时减少国家对宫颈癌的诊治支出。 1 范围本文规范了宫颈癌的规范化诊治流程、诊断依据、诊断和鉴别诊断、治疗原则及治疗方案。适用于农村重大疾病医疗保障工作定点医院对乳腺癌的诊断和治疗。 2 术语和定义下列术语和定义适用于本标准。宫颈癌前病变是指宫颈上皮内瘤变（CIN），是一组病变的统称，包括宫颈不典型增生和原位癌，为宫颈浸润癌的癌前期病变。此类病变仍限于宫颈上皮层内，未穿透基底膜，无间质浸润。宫颈浸润癌是指肿瘤病变穿透宫颈基底膜，发生间质浸润。 3 缩略语下列缩略语适用于本标准。 3.1 CA125 （carcinoma antigen）癌抗原125

3.2 CEA （carcinoembryonic antigen）癌胚抗原 3.3 CIN （cervical intraepithelial neoplasia）宫颈上皮内瘤变 3.4 CTV （clinical target volume）临床靶区 3.5 FIGO （International Federation of Gynecology and Obstetrics）国际妇产科联盟 3.6 LEEP （Loop Electro-surgical Excisional Procedure）宫颈环形电切术 3.7 PTV （planning target volume）计划靶区 3.8 SCC （squamous cell carcinoma antigen）鳞状细胞癌抗原 4 诊治流程图 5 诊断依据 5.1 病因

NCCN子宫颈癌2021年第一版更新(完整版)

NCCN子宫颈癌2021年第一版更新（完整版）离2021年差不多还有三个月时间，NCCN就于2020年10月2日推出2021年第一版（version 1.2021）宫颈癌指南。修订内容，最主要涉及两个方面，一是宫颈小细胞神经内分泌肿瘤（neuroendocrine tumors of the cervix，NECC）的管理，一是妇瘤患者生存原则。关于NECC管理，增加两个流程图（CERV-13）和（CERV-14），比较详尽地介绍宫颈小细胞神经内分泌肿瘤诊疗过程；在CERV-A病理学原则部分，增加了针对NECC的新章节，阐明对NECC组织学描述和免疫组织化学的建议；在宫颈癌系统疗法部分，增加了针对NECC的方案。这些变化，很难说是什么重大进展，但指南制定者全面梳理了与NECC相关内容，提出诊疗建议，无疑对指导临床实践大有裨益。至于患者生存原则，CERV-G部分用一页篇幅介绍妇瘤存活者管理的概况。其他的变动，主要是修改术语，处置建议选项排序调整，等等。讨论部分，应该是指南的重点之一，但并无修正，而上一次更新是在2019年3月29日。

总论 ?增加了治疗子宫颈小细胞神经内分泌肿瘤（neuroendocrine tumors of the cervix，NECC）的新的流程图（algorithm）。（CERV-13）和（CERV-14） ?妇瘤患者生存原则：这是讨论妇科癌症患者身体和社会心理影响以及如何管理临床方法新章节。（CERV-G） ?在所有流程图中“盆腔淋巴结解剖（dissection）”改为“盆腔淋巴结切除术（lymphadenectomy）”。 ?在所有流程图中“腹主动脉旁淋巴结解剖”改为“腹主动脉旁淋巴结切除术”。宫颈小细胞神经内分泌肿瘤（neuroendocrine tumors of the cervix，NECC）的新的流程图（algorithm）---CERV-13）

宫颈癌规范化诊治指南

宫颈癌规范化诊治指南 (试行) 1 适用范围本文规范了子宫颈癌的诊断、鉴别诊断和治疗原则及治疗方案。适用于全国市、县级医院及其医务人员对子宫颈癌及癌前病变的诊断和治疗。 2 缩略语 2.1 CA125：（carcinomar antigen）癌抗原125 2.2 CEA：（carcinoembryonic antigen）癌胚抗原 2.3 CIN：（cervical intraepithelial neoplasia）宫颈上皮内瘤变 2.4 CTV：（clinical target volume）临床靶区 2.5 FIGO：（International Federation of Gynecology and Obstetrics）国际妇产科联盟 2.6 LEEP：（Loop Electro-surgical Excisional Procedure）宫颈环形电切术 2.7 PTV：（planning target volume）计划靶区 2.8 SCC：（squamous cell carcinoma antigen）鳞状细胞癌抗原

3 诊治流程：图1 子宫颈癌诊断与治疗流程 4 诊断依据 4.1 高危因素 1）首要病因：人乳头瘤病毒（HPV）感染是子宫颈癌及癌前病变的首要因素。 2）相关高危因素：过早性生活、多个性伙伴、多产、性伴侣的性行为混乱，吸烟、社会经济地位低下、营养不良等。 4.2 症状接触性阴道出血，不规则阴道出血或绝经后阴道出血白带增多。 4.3 体征（妇科检查：临床分期是最重要手段，临床分期需要2名有经验的妇科医生决定，分期一旦确定不能改变） 4.3.1视诊应在充足照明条件下进行，直接观察外阴和通过阴道窥器观察阴道及宫颈。除一般观察外应注意癌浸润范围，宫颈肿瘤的位置、范围、形状、

NCCN临床实践指南：宫颈癌

NCCN临床实践指南：宫颈癌影像学检查原则初始工作流程 I期不保留生育考虑通过放射平片（X线平片）行胸部影像学检查。如果观察到异常，则可行胸部CT平扫。考虑盆腔增强MRI以评估局部病灶范围（推荐用于FIGO IB2-IB3期）。 FIGO IB1期以上行全身PET/CT（推荐）或胸/腹/盆CT或PET/MRI。对于行全子宫切除术（TH）意外发现宫颈癌的患者，考虑全身PET/CT或胸/腹/盆CT以评估转移病灶；行盆腔MRI以评估盆腔残留病灶。保留生育考虑放射平片（X线平片）行胸部影像学检查。如果观察到异常，则可行胸部CT平扫。

行盆腔MRI（推荐）以评估局部病灶范围及肿瘤据宫颈内口的距离，如果有MRI 禁忌时行经阴道盆腔超声。对于FIGO IB1-IB2期，行全身PET/CT（推荐）或胸/腹/盆CT。其他初始影像学检查需基于症状学和临床上对转移病灶可能性的考虑b。 II-IVA期行全身PET/CT（推荐）或胸/腹/盆CT以评估转移病灶。考虑盆腔增强MRI以评估局部病灶范围。其他初始影像学检查需基于症状学和临床上对转移病灶可能性的考虑c。对于行全子宫切除术（TH）意外发现宫颈癌的患者，考虑全身PET/CT或胸/腹/盆CT以评估转移病灶；行盆腔MRI以评估盆腔残留病灶。随访+影像学检查推荐 I期不保留生育影像学检查需基于症状学和临床上对转移病灶可能性的考虑b。 FIGO IB3期的患者或因为存在高危因素d需要术后辅助放疗或放化疗的患者，可在完成治疗后3-6个月后行全身PET/CT。保留生育考虑在术后6个月，随后的2-3年中每年一次行盆腔增强MRI。

2017-ESMO宫颈癌临床实践指南：诊断、治疗和随访

然而，即使在发达国家中，宫颈癌仍然是一个重要的公共卫生问题：欧洲国家中每年宫颈癌新发病例至少为58000人，死亡病例约为24000人。2000年至2007年，诊断为宫颈癌的欧洲妇女其5年相对生存率为62%，其中，东欧为57%，北欧为67%。宫颈癌的生存率在保加利亚、拉脱维亚和波兰相对较低（约为55%），在挪威的生存率是最高的（约为71%）。患者的生存率随着年龄的增长而降低，可从15-44岁的81%下降至75岁的34%。患者的生存率从1999-2001年的61%显著提高到2005-2007年的65%。FIGO分期是影响预后的最重要因素之一。

发生宫颈癌最重要的原因是持续性的人乳头瘤病毒感染。99%的宫颈癌可以检测到HPV 病毒，其中最常见的致癌亚型是HPV 16和18。到目前为止，有三种HPV疫苗获得了批准并且应用到临床：二价HPV病毒颗粒疫苗(2vHPV)，四价HPV病毒颗粒疫苗(4vHPV)和九价HPV病毒颗粒疫苗(9vHPV)。3种疫苗均可预防HPV16和18型感染。四价的HPV 疫苗同时可以预防HPV6和11型感染，约90%的生殖器疣与之相关。此外，九价HPV 疫苗除了包含四价HPV疫苗中所存在的HPV 病毒亚型以外，还包括了其它5个致癌的HPV 病毒亚型(HPV 31、33、45、52和58)，这

宫颈癌-FIGO分期

宫颈癌分期及临床实践指南前言：国际妇产科协会（FIGO）和国际妇科肿瘤协会（IGCS）共同制定的《妇科恶性肿瘤分期及临床实践指南》以循征医学为依据，完整介绍了常见的妇科恶性肿瘤的分期，简明扼要介绍了各种妇科恶性肿瘤的处理原则和治疗方案，对广大妇科肿瘤医师的临床实践有很大的指导意义。同时，FIGO和IGCS依据临床诊治的进展对指南进行更新。中山大学的林仲秋教授等人将目前FIGO和IGCS推广的指南第三版翻译成中文，现摘取宫颈癌分期及临床实践指南的主要内容刊登于中国医学论坛报，希望能更好地推广该指南，促进我国妇科肿瘤诊治水平并和国际相接轨。最后，感谢FIGO、FIGO妇科肿瘤委员会、IGCS和FIGO妇科肿瘤委员会主席HYS Ngan（颜婉嫦）教授的支持。曹泽毅中华医学会妇科肿瘤学分会主任委员宫颈癌分期临床－诊断分期宫颈癌的分期根据临床估计，因此必须对所有病人进行仔细的临床检查，最好由有经验的医生在麻醉下进行。临床分期一定不能因为后来的发现而改变。如果某一特定患者的分期存在疑问时，必须归于较早的分期。可以进行以下检查：触诊、视诊、阴道镜、宫颈内膜诊刮、子宫镜、膀胱镜、直肠镜、静脉尿路造影以及肺和骨骼的X线检查。可疑的膀胱或直肠受累应该通过活检和组织学证据证实。宫颈锥切或部分切除也被认为是一项临床检查，经此确定的浸润癌也包括在报告中。可选择的其他检查有：腹腔镜、超声、CT扫描、MRI及正电子发射断层扫描术（PET），这些检查对于确定治疗方案是有价值的，但这些检查一般不易做得，而且结果多变，因而这些检查结果不能作为改变临床分期的依据。在CT扫描引导下对可疑淋巴结进行细针穿刺抽吸（FNA）有助于确定治疗计划。术后病理分期经过手术治疗的病例，病理专家可以根据切除组织中的病理改变更精确地描述疾病范围。这些结果不能改变临床分期，但可以以疾病的病理分期描述方式记录下来。TNM的分期正适合此目的。在极少数情况下，术前没有诊断为浸润性宫颈癌而仅做了子宫切除术，这些病例不能进行临床分期，也不能包含在治疗统计中，但可分开报告。在首次诊断时就应确定临床分期并且不能再更改，既使复发也不例外。只有严格按照临床分期的原则进行分期，才有可能比较临床资料和不同治疗方法的效果。分期说明 0期指不典型增生细胞累及上皮全层但无间质浸润。 ⅠA1和ⅠA2期的诊断基于取出组织的显微镜检查，最好是宫颈锥切活检，切除的组织必须包含全部病变。无论原发病灶是表面上皮还是腺上皮，浸润的深度都不能超过上皮基底膜下5 mm，水平扩散不超过7 mm。静脉和淋巴管等脉管区域受累不能改变分期，但必须特别注明，因为会影响治疗决策。较大的病变分为ⅠB。临床上常常无法估计宫颈癌是否扩展到宫体，因此，宫体的扩散将被忽略。短而硬、但非结节状的宫旁组织向盆壁发展固定的病变分为ⅡB。因临床检查难以确定

宫颈癌2018年诊疗规范

宫颈癌诊疗规范（2018年版）一、概述宫颈癌是常见的妇科恶性肿瘤之一，发病率在我国女性恶性肿瘤中居第二位，位于乳腺癌之后。据世界范围内统计，每年约有50万左右的宫颈癌新发病例，占所有癌症新发病例的5%，其中的80%以上的病例发生在发展中国家。我国每年约有新发病例13万，占世界宫颈癌新发病例总数的28%。患病的高峰年龄为40~60岁，近年来大量研究表明，宫颈癌的发病年龄呈年轻化趋势。宫颈癌发病率分布有地区差异，农村高于城市，山区高于平原，发展中国家高于发达国家。因此，十分有必要在全国范围内规范宫颈癌的诊断与治疗。另一方面，宫颈癌的发生可通过对癌前病变的检查和处理得以有效控制。西方国家的经验显示，宫颈癌的发生率在密切筛查的人群中减少了70%~90%。本指南适用于宫颈鳞癌、腺癌及腺鳞癌，占所有宫颈癌的90%以上。部分特殊病理类型，如小细胞癌、透明细胞癌、肉瘤等发病率低，目前国际国内尚未达成共识，故本指南不适合用于这些少见病理类型的宫颈癌。本规范借鉴了国际上公认的宫颈癌诊疗指南（如NCCN指南、FIGO指南等），并结合我国以往指南进行修订。在临床实践中，目前宫颈癌注重综合治疗理念，同时也更加注重个体化治疗，需结合医院的设备、技术条件以及患者的病情进行治疗治疗。对于病情复杂的宫颈癌患者，临床医师应合理应用本规范，本规范未涵盖的，建议参加临床试验。

二、诊断（一）病因学持续的高危型人乳头瘤病毒（HPV）感染是宫颈癌及癌前病变的首要因素。我国常见的高危型HPV包括16、18、31、33、45、52、58等。HPV主要通过性生活传播。目前人乳头瘤病毒疫苗已在国内上市，可以按照适宜的年龄进行推广接种，以预防宫颈癌前病变及宫颈癌。与宫颈癌相关的其他高危因素有：①不良性行为：过早开始性生活，多个性伴侣或丈夫有多个性伴侣；②月经及分娩因素：经期卫生不良，经期延长，早婚，早育，多产等；③性传播疾病导致的炎症对宫颈的长期刺激；④吸烟：摄入尼古丁降低机体的免疫力，影响对HPV感染的清除，导致宫颈癌特别是鳞癌的风险增加；⑤长期服用口服避孕药：服用口服避孕药8年以上宫颈癌特别是腺癌的风险增加两倍；⑥免疫缺陷与抑制：HIV感染导致免疫缺陷和器官移植术后长期服用免疫抑制药物导致宫颈癌的发生率升高；⑦其他病毒感染：疱疹病毒Ⅱ型（HSV-Ⅱ）与宫颈癌病因的联系不能排除。其他因素如社会经济条件较差、卫生习惯不良、营养状况不良等也可能增加宫颈癌的发生率。（二）临床表现 1.症状癌前病变及宫颈癌早期可以没有任何症状。常见的症状为接触性阴道出血，异常白带如血性白带、白带增多，不规则阴道出血或绝经后阴道出血。晚期患者可以出现阴道大出血、腰痛、下

年NCCN指南更新之——宫颈癌

2010年NCCN指南更新之——宫颈癌美国国立综合癌症网络（NCCN）肿瘤学临床实践指南是美国肿瘤领域临床决策的指导性标准，目前已成为全球临床肿瘤医师参考最广泛的指南之一。该指南每年均进行更新。自2 008年起，NCCN代表与中国妇科肿瘤专家就开始了广泛的磋商与沟通，并出版了2008版《N CCN妇科肿瘤临床实践指南（中国版）》，在国内妇科肿瘤界引起了良好反响。在2009版《NCCN宫颈癌临床实践指南》（以下简称《指南》）更新后，NCCN代表与中国妇科肿瘤专家再次进行了《指南》中国版的修订研讨，并基本达成共识，现将主要内容介绍如下。诊断策略与治疗选择《指南》主要讨论宫颈鳞状细胞癌、腺鳞癌和腺癌，而神经内分泌癌、小细胞肿瘤、透明细胞癌及肉瘤等其他类型则不在《指南》范畴之内。

极早期宫颈癌可无症状或仅有水样阴道分泌物或性交后出血，这些症状常常易被患者忽略。但由于宫颈易于暴露，通过宫颈细胞学检查和宫颈活检，通常可做出准确诊断。对于宫颈活检不足以确定肿瘤浸润情况或对宫颈微小浸润须准确评价的患者，建议行宫颈锥切术进一步明确诊断。对这些患者的全面评价包括询问病史、体格检查、血常规及肝肾功能检查等，影像学检查包括胸片、CT、磁共振成像（MRI）及正电子发射断层成像-CT（PET-CT），但ⅠB1期及更早期的患者并不需要上述影像学检查。当宫颈病变疑为膀胱或直肠肿瘤转移所致时，患者应接受膀胱镜或直肠镜检查。手术治疗通常适用于分期较早及小病灶的患者（ⅠA和ⅠB1期），而放疗联合以顺铂为基础的同步化疗，例如顺铂单药或顺铂联合5-氟尿嘧啶（5-FU），则应是ⅡB、ⅢA、ⅢB及ⅣA期患者的治疗选择（专家组一致达成共识）。早期宫颈癌的初始治疗对于ⅠA1期宫颈癌患者，通常建议行筋膜外子宫切除术。如果患者伴有淋巴血管受侵，则行改良根治性子宫切除+盆腔淋巴结清扫术（2B类）；如果患者不宜手术或有生育要求，可选择宫颈锥切术，切缘阴性者术后随访观察。对于ⅠA2期患者，可选择根治性子宫切除+盆腔淋巴结清扫±腹主动脉旁淋巴结取样，亦可选择盆腔放疗+近距离放疗。对要求保留生育功能的早期宫颈癌（ⅠA2和ⅠB1期）患者的初始治疗，2008版《指南》限定为，病灶直径≤2cm的患者选择根治性宫颈切除+盆腔淋巴结切除+腹主动脉旁淋巴结取样，而2009版《指南》则将适应证扩大至病灶≤4cm的全部ⅠB1患者，选择根治性宫颈切除+盆腔淋巴结切除±腹主动脉旁淋巴结取样。关于此适应证的修订，专家组一致强调，将适应证扩大至所有ⅠB1期及之前的患者，无论采用经阴还是经腹术式，宫旁组织韧带及阴道切除均应达到足够范围，以保证手术的有效性和安全性，同时对病灶＞2 c m的患者建议采用经腹术式（2B类）。对于ⅠB1和ⅡA期（病灶≤4cm）无生育要求的患者，初始治疗可选择根治性子宫切除+盆腔淋巴结切除±腹主动脉旁淋巴结取样（1类），或盆腔放疗+近距离放疗。2008版《指南》要求对该期患者在手术时行腹主动脉旁淋巴结取样，而2009版《指南》则建议应选择性进行，这样可避免手术风险，而且早期病例腹主动脉旁淋巴转移的发生率不高，在手术中发现有盆腔淋巴转移尤其是髂总淋巴转移时，再行腹主动脉旁淋巴结取样更合理。专家组对ⅠB2及ⅡA期（病灶＞4 cm）患者初始方案不一致的意见主要集中在对满意的治疗方案的选择上，如根治性子宫切除+盆腔和腹主动脉旁淋巴结切除（2B类），或盆腔放疗+顺铂同步化疗+近距离放疗（A点剂量≥85Gy）（1类），或盆腔放疗+顺铂同步化疗+近距离放疗（A点剂量≥75~80Gy）+辅助性子宫切除术（3类）。另外，在进行以顺铂为基础的新辅助化疗后，手术对ⅠB2或Ⅱ期患者的疗效仍需要进一步临床试验验证。初始手术治疗的患者，应根据术后病理决定是否需要补充治疗。对于盆腔淋巴结阴性患者可选择密切观察或对有高危因素者[原发肿瘤大、间质浸润深和（或）有淋巴脉管侵犯]补充盆腔放疗（1类）±顺铂同步化疗（2B类）。对于盆腔淋巴结阳性、切缘阳性或宫旁组织阳性的患者，可在术后补充盆腔放疗+顺铂同步化疗（1类）±阴道近距离放疗。对于腹主动脉旁淋巴结阳性的患者，须进一步行PET-C

宫颈癌诊断与治疗指南(完整版)

宫颈癌诊断与治疗指南（完整版）由中国抗癌协会妇科肿瘤专业委员会发布的常见妇科恶性肿瘤（宫颈癌、卵巢恶性肿瘤、子宫内膜癌、滋养细胞肿瘤、子宫肉瘤、外阴癌、阴道癌）诊治指南，将自本期开始连续刊登。1990年由原国家卫生部委托全国肿瘤防治办公室和中国抗癌协会编写了第一版妇科恶性肿瘤诊治指南，中国抗癌协会妇科肿瘤专业委员会又分别于1999年和2005年编写了第二版和第三版指南。本指南是由国内妇科肿瘤学家以循证医学为依据，结合目前国内诊治现状，并借鉴国外相关指南共同讨论制定的第四版，其意义在于规范妇科恶性肿瘤的诊断标准和治疗原则，指导临床实践，以提高我国妇科临床肿瘤医师的诊治水平。宫颈癌是女性恶性肿瘤发病率第2位的肿瘤，根据世界卫生组织（WHO）的数据，每年有新增病例53万，约25万女性因宫颈癌死亡，其中发展中国家占全球的80％。西方发达国家由于宫颈癌筛查的普及，宫颈癌发病率缓慢下降。在中国，每年新增宫颈癌病例约14万，死亡约3.7万。本指南适用于宫颈鳞癌、腺癌及腺鳞癌，其他特殊病理类型，如小细胞癌、透明细胞癌、肉瘤等发病率低，国际、国内尚未达成共识，本指南不包括这些少见病理类型，但可以参照本指南。在临床实践中，根据医院的设备和技术条件以及患者的病情，国际上推荐采用最适合

的符合指南的方法诊治患者。对于病情复杂的宫颈癌，临床医师应灵活应用指南，不适用于本指南的情况下建议参加临床试验。 1 分期 1.1 分期规则宫颈癌分期采用国际上统一使用的FIGO分期（见表1），其他分期作为参考。FIGO 2009宫颈癌分期与原有分期相比，主要有以下两点不同：（1）取消了宫颈癌0期，即原位癌，将宫颈原位癌归为CINⅢ（宫颈上皮内高度病变）。（2）将宫颈癌ⅡA期根据宫颈病灶大小分为：直径≤4cm为ⅡA1期，直径＞4cm为ⅡA2期。 FIGO 2009宫颈癌分期为临床分期，2009年FIGO临床分期委员会再次强调分期原则：（1）需2名以上高年资医师共同查体，明确分期，有条件时最好在麻醉状态下行盆腔检查。（2）分期有分歧时以分期较早的为准。（3）分期以治疗前盆腔检查为准，治疗后和术后病理结果不能改变分期。（4）微小浸润癌的诊断必须根据宫颈锥切标本由有经验的病理医师做出诊断。（5）输尿管梗阻和无功能肾（排除其他原因）应确定为ⅢB期。（6）分期以临床分期为主，影像学检查可以辅助分期。 1.2 临床分期前检查宫颈癌治疗前分期很重要，应全面检查及评估患者的病情及身体状态，避免遗漏转移病灶，以下检查应作为常规：（1）宫颈活检。镜下浸润必要时行宫颈锥切及宫颈管刮术以明确组织病理诊断及病变范围。（2）妇科检查仍然是临床分期的主要依据。

2012第2版NCCN宫颈癌筛查指南解读

2012第2版NCCN宫颈癌筛查指南解读中山大学孙逸仙纪念医院妇产科吴妙芳、谢玲玲、李晶、林仲秋 2012年5月，NCCN对宫颈癌筛查指南进行了更新。现对新指南进行简要介绍和解读。一、主要更新内容 1、强调宫颈癌筛查的起始年龄为21岁。应避免对年龄＜21岁的女性进行筛查，因为这些女性罹患宫颈癌的风险很低，即使发生癌变，21岁后筛查发现早期病变的可能性也很高；过早筛查可能导致不必要的检查和治疗，有些治疗甚至是有害的，会使早产的风险增加。如果已经对年龄＜21岁女性进行了筛查并发现了异常，患者应转诊至有经验的阴道镜医生处理。 2、新增了原位腺癌（adnocarcinoma in situ, AIS）的处理方法。 3、对于细胞学检查无异常，单独HPV阳性的女性，新版指南更新了后续处理方法，指出这些患者可做HPV16或HPV16/18基因型分型检测（1级证据）。 4、对于HPV阴性、细胞学阴性或为ASC-US的女性，推荐每3-5年进行一次筛查。 5、不推荐在任何年龄段的人群中单独使用HPV检测进行筛查。在21-29岁女性，推荐只用细胞学筛查，不加用HPV检测。 6、突出了HPV16和HPV18型的重要性，只要出现HPV16（+）或HPV16/18（+）就是进行阴道镜检查的指征。 7、对于原位腺癌或浸润性腺癌，进行诊断性切除术时首选冷刀切除术（cold knife cornization, CKC）。但如果医生能够保证电环切除术（loop electrosurgical excision procedure，LEEP）达到足够的切除范围，也可选择LEEP。 8、增加的其他内容详见下述。二、概述年龄推荐筛查方法筛查结果的处理备注＜21不进行筛查不适合进行HPV 检测，ASC-US者也不使用HPV检

_2009NCCN宫颈癌临床实践指南_解读

?专题研讨? 【编者按】　目前我国宫颈癌的发病和死亡逐渐呈现年轻化和上升的趋势,根据不同的临床分期可以采取手术或放化疗措施进行治疗。本期专题介绍了2009年美国国家综合癌症网(NCCN)关于宫颈癌临床实践的最新指南,并同时从分子生物学角度探讨了人乳头瘤病毒和中期因子检测对宫颈癌的早期筛查和诊断价值,顺铂对宫颈癌Si Ha细胞周期和凋亡影响,及HuR和COX-2蛋白表达对宫颈癌手术预后的影响等,以期为临床筛查和治疗宫颈癌提供理论借鉴。《2009NCCN宫颈癌临床实践指南》解读 2009年2月,NCCN公布了《2009宫颈癌临床实践指南》,2009版指南对2008版指南做了一些修订,现将2009版指南的主要更新及主要内容做一简要介绍。《2009宫颈癌临床实践指南》主要更新内容 1　对ⅠB1期和ⅡA期(≤4c m)宫颈癌的治疗,2008指南推荐行“根治性子宫切除术+盆腔淋巴结切除+主动脉旁淋巴结取样”,2009指南更改为“根治性子宫切除术+盆腔淋巴结切除±主动脉旁淋巴结取样”,也就是把常规进行主动脉旁淋巴结取样改为有选择性的进行。 2　在ⅠB1期和ⅡA期(≤4c m)宫颈癌的首次治疗中,对要求保留生育功能者,2008指南限定在“病灶≤2c m,ⅠB1期”行“根治性宫颈切除术+盆腔淋巴结切除+主动脉旁淋巴结取样”,2009指南把适应证扩大到全部“ⅠB1期”,行“根治性宫颈切除术+盆腔淋巴结切除±主动脉旁淋巴结取样”。 3　在单纯子宫切除术后意外发现浸润性宫颈癌时,2008指南推荐“宫旁全切+盆腔淋巴结切除±主动脉旁淋巴结取样”, 2009指南改为“广泛宫旁切除+阴道上段切除+盆腔淋巴结切除±主动脉旁淋巴结取样”。 4　对局部复发者,若是在“先前无放疗或先前外照部位复发”时,2009指南改成“对可切除的病灶,建议行手术切除”,之后再行“肿瘤靶向放疗+铂类为基础的化疗±近距离放疗”。 5　将“远处转移”分为“多部位或无法切除”和“可切除”。对远处转移中可切除的病灶,建议切除病灶±术中放疗或放疗+同期放疗或化疗,之后随访观察。 6　在“复发或转移宫颈癌的化疗方案”中加入“强烈推荐临床试验”。在可能的一线单药化疗中,增加了吉西他滨。在二线化疗中,增加了贝伐单抗、脂质体阿霉素、培美曲塞(力比泰)。综上所述,2009指南主要有3点更新:(1)也是最大的更新,是把保留生育功能的指征从原来的肿瘤病灶≤2c m扩大到所有的ⅠB1期。适应证的改变势必改变手术范围和手术方式。比如,按照原来的手术习惯,根治性宫颈切除术宫旁的切除范围是切除1/2主韧带和1/2的宫骶韧带,如果肿瘤病灶接近4c m,显然,这个切除范围是不够的,必须贴近骨盆壁切除主韧带和宫骶韧带,才能减少术后肿瘤复发。如果要切除这么大的范围,经阴道手术是比较困难的,经腹手术则易达到这个切除范围。(2)对ⅠB2期以前的病例不强调常规进行主动脉旁淋巴结取样,建议选择性地做,这样比较符合临床实际情况,毕竟早期宫颈癌转移到主动脉旁淋巴结不多,常规取样临床意义不大,但却增加了手术的风险特别是基层医院手术的风险。当术中发现盆腔淋巴结特别是髂总淋巴结有转移时,再进行主动脉旁淋巴结取样比较可取。(3)对复发宫颈癌的治疗比较强调手术切除,对能切除的局部复发病灶,或者虽是远处转移但病灶可以切除者,推荐先切除病灶,然后再进行放化疗。《2009宫颈癌临床实践指南》的主要内容 1　分期宫颈癌的分期仍然根据临床评估,仍然采用国际妇产科联盟(the I nternati onal Federati on of Gynecol ogy and Obstetrics,F I2 G O)的临床分期。淋巴血管腔隙浸润(LVSI)不影响分期。但有些专家认为:ⅠA1期出现LVSI,应按ⅠB1治疗。 2　治疗 ⅠA1期的首次治疗:无淋巴血管腔隙浸润者,采用筋膜外子宫切除术;有淋巴血管腔隙浸润者,采用改良根治性子宫切除+盆腔淋巴结切除;有生育要求或无法手术者,可行锥切,切缘阴性者术后随访观察。 ⅠA2期的首次治疗,可选择:(1)根治性子宫切除+盆腔淋巴结切除±主动脉旁淋巴结取样;或(2)近距离放疗+盆腔放疗(A点剂量:75～80)。要求保留生育功能者,采用根治性宫颈切除术+盆腔淋巴结切除±主动脉旁淋巴结取样。 ⅠB1和ⅡA期(≤4c m)的首次治疗,可选择:(1)根治性子宫切除+盆腔淋巴结切除±主动脉旁淋巴结取样,或(2)盆腔放疗+近距离放疗(A点剂量:80～85Gy)。要求保留生育功能者,ⅠB1期可行根治性宫颈切除术+盆腔淋巴 ? 9 6 1 ?

NCCN指南

NCCN指南：宫颈癌筛查热点更新 2014年3月发布摘要 NCCN指南专注于宫颈癌筛查的近年建议，并对筛查异常者进行处理。NCCN专家组在更新宫颈癌筛查指南工作中，为了避免重复工作，决定采纳其他机构的指南。因此，2013年7月，NCCN专家组在审查并核实这些来自由美国癌症协会（ACS）、美国阴道镜及宫颈病理学会（ASCCP）、美国临床病理学会（ASCP）达成共识的指南后，终止宫颈癌筛查的NCCN指南。概述宫颈细胞学筛查已被证明可以减少宫颈鳞状细胞癌的发病率和死亡率，并增加宫颈癌的治愈率。1-4尽管如此，2013年美国约有12340名妇女被检出患有宫颈癌，其中4030人死亡。高危人群包括没有医疗保健者和那些来自无宫颈癌常规筛查国家的移民妇女。宫颈癌的危险因素包括高危亚型人乳头瘤状病毒（HPV）的持续感染，如HPV16和HPV18，约占宫颈癌的70％。6-10然而，女性中大多数HPV16或18型不是持续感染，尤其是年轻女性（年龄<30岁）。11-13宫颈癌的其他流行病学危险因素包括吸烟史、分娩、使用避孕药、性生活过早、多个性伴侣、性病史和慢性免疫抑制。鳞癌约占宫颈癌的80％，腺癌约占20％。10 宫颈细胞学筛查是早期发现宫颈癌及癌前病变的主要方法，如高度鳞状上皮内病变（HSILs）。在选择宫颈细胞学筛查病人时，使用DNA检测HPV高危亚型是一种有效的辅助方法。宫颈细胞学筛查技术包括宫颈液基细胞学或巴氏涂片，研究数据表明，这两种方法的效能相似。1,2这些技术被统称为宫颈细胞学。在美国，现今大多数宫颈细胞学检测为液基细胞学。14与传统的巴氏检测相比，液基细胞学的优点包括（1）可以用同一标本检测HPV，指联合检测（同时）或进一步检测（序贯）；（2）结果比较容易判读。14同时检测HPV比单独检测宫颈细胞学更敏感，但特异性较低。15,16 NCCN宫颈癌筛查小组召开会议，更新NCCN指南，他们决定采纳其他机构的指南，以避免将来的大量重复工作。1,17因此，2013年7月，NCCN专家组在审查并核实这些来自由美国癌症协会（ACS）、美国阴道镜及宫颈病理学会（ASCCP）、美国临床病理学会（ASCP）达成共识的指南后，终止宫颈癌筛查的NCCN指南。1,17筛查指南包括工作组对证据的系统回顾和引用，侧重于制定最佳的筛查策略，以权衡筛查的利弊。为处理异常筛查结果而修改的指南包括使用新筛查指南、彻底审查证据（包括审查美国国立卫生研究院统计学家Kaiser Permanente对北加州统计的数据库中证据的权重、风险或预后的概述），和取得共识的发展过程（包括由26个权益相关组织的代表组织会议进行阐述、投票、修订之前所产生的网络评论）。17专家组认为，取得共识的指南对数据进行了准确全面的评估，建议合理，并且对指南的认可是合理的。宫颈癌筛查指南 2012年，为早期发现宫颈癌及其前期病变，ACS，ASCCP和ASCP修订并通过了筛查指南。（表1）新的筛查指南获得专家组的认可，并已广泛采用。修改后的指南还包括对特殊人群的建议，如（1）21-24岁的年轻女性；（2）孕妇；（3）绝经后妇女；（4）年龄在65岁以上的女性。新的筛查指南并没有提供对宫颈癌高危人群的建议，如免疫功能低下（例如HIV感染），高雌子宫的妇女，或有宫颈癌病史；该人群更适于较频繁的筛查。1,15 新的指南包括较长的筛查间隔和联合筛查（使用宫颈液基细胞学检查和HPV检测）。18宫颈筛查的几条建议如下：（1）不建议所有年龄组每年都进行筛查；（2）HPV不应该作为一个独立的检测方法进行宫颈癌筛查；（3）建议30-65岁的妇女每5年联合筛查一次；（4）如果不建议或不能使用联合筛查，21-65岁的妇女应每三年行宫颈细胞学检查一次；（5）不建议21-29岁的妇女使用联合筛查；（6）应避免对年龄＜21岁的女性进行宫颈癌筛查；（7）已经接种了HPV疫苗的妇女和未接种疫苗的妇女筛查方式相同；（8）如果既往筛查结果均正常，65岁以上的妇女不建议继续筛查。 30-65岁的妇女首选联合筛查，因为单独行宫颈细胞学检查不敏感，联合筛查可减少随访患者的数量。一般来说，HPV高危亚型阳性的妇女较HPV阴性的妇女患宫颈癌前病变风险更大（如宫颈上皮内瘤变3，CIN3）。无论是否有性生活史，妇女应从21岁开始进行筛查。研究数据表明，21岁前应避免宫颈癌筛查，因为这些女性罹患宫颈癌的风险很低，并且治疗会导致一些并发症，如宫颈不典型增生的妇女治疗后会导