无创通气治疗过程中的护理干5.7

北京电大护理学专业本科生毕业综述论文

题目：无创通气治疗过程中的护理干预进展

学生：杨雪婷

指导老师：孙翠萍

2012年4月28日

无创通气治疗过程中的护理干预进展

【摘要】目的：无创呼吸机是在II型呼吸衰竭、急性左心衰及低氧血症等治疗中广泛应用，并取得较好的效果。本文介绍无创通气治疗过程中的治疗前护理干预、治疗过程中的护理干预和不良反应的护理干预，提高患者对无创通气治疗的依从性和治疗效果。方法：通过治疗前护理干预、治疗过程中的护理干预和不良反应的护理干预三方面加以总结概括。结论：无创呼吸机能有效纠正低氧血症和高碳酸血症，增加通气量，避免气管插管和气管切开等有创治疗，减少并发症发生，降低死亡率。在使用中，护理人员通过综合的护理干预，评估，沟通，建立良好的护患关系，提高了病人对无创通气的依从性, 提高无创通气治疗成功, 并降低无创通气并发症的发生率。

【关键词】无创呼吸机；无创通气；护理干预

无创通气是不经气管插管而增加肺泡通气方法的总称[1]。其方法是通过使用鼻面罩、口鼻面罩的无创性方式将患者与呼吸机相连进行正压辅助通气，其优点是易于实施、易于撤出、可间歇应用改善病人舒适感，保留口腔功能及有效咳嗽、易于口腔护理。避免气管插管及其并发症；减轻患者的痛苦,降低医疗费用,提高生活质量。缺点是在纠正气体交换异常时起效慢,面罩脱落、漏气可发生短暂低氧血症及分泌物潴留、面部皮肤坏死等[2]。无创通气能迅速有效的纠正低氧血症和高碳酸血症，近年来广泛应用于各种危重症患者，但在实施过程中，由于受多种因素影响，病人不仅承受躯体上的折磨，而且心理压力极大，存在明显的紧张及恐惧反应，出现一系列并发症，甚至造成上机失败[3]。因此，在护理方面进行积极干预，势必是提高患者的依从性和治疗效果的关键。现将有关无创呼吸机辅助通气的护理综述如下。

1 治疗前护理干预

1.1 环境

文献报道，适宜的温度可降低患者低体温的发生率或缩短低体温持续时间, 减少患者的痛苦,提高患者舒适度, 减少感染率, 缩短病程，减轻患者负担[4]。一般室内温度控制在 22~25 ℃, 湿度控制在60%左右[5]。

1.2 鼻/面罩的选择

目前临床上常用的包括鼻罩和面罩两种。鼻罩和面罩各有优缺点，鼻罩的优点为无效腔小（约105ml），进食、发音及咳痰不受影响，呕吐时不易引起误吸，病人可随意控制是否触发呼吸机等；缺点是张口呼吸时易漏气，降低疗效；面罩的缺点为无效腔较大（约250ml），进食、发音及咳痰时需脱开呼吸机，呕吐时易发生误吸，优点为漏气少，血气改善较快[6]。鼻、面罩的合理选择，面罩是否放置合适，直接影响通气模式实施与护理效果[7]。脸型较宽、较胖或意识不清、张口呼吸者应选择口鼻面罩，较瘦或无牙者较适宜选择鼻罩通气，但病人必须能保持闭口, 难以保持闭口呼吸者可加用下颌托封闭口腔或改用口鼻罩[8]。

1.3 心理支持

随着生物-心理-社会医学模式的转变，人类的健康与疾病相互转化过程不仅受生物因素的影响，而且与心理社会因素有密切关系。国内外大量研究表明，机械通气病人最常感受到的心理不适包括焦虑、恐惧、疼痛、紧张、急躁、孤独、

烦恼、忧愁和不安全感，其中恐惧心理对无创通气病人影响最大，严重者甚至造成上机失败。因此，改善病人的负性情绪具有重要意义[9]。而相关文献表明，无创通气前，建立患者的安全信任感，无疑能使患者的情绪由恐惧焦虑到平静稳定[11]。护士可以手握患者的手或扶患者的肩部，以增加患者的安全感，对患者配合的每一步及时予以表扬、肯定、鼓励，以增加患者的自信感[11]。良好的护患沟通，不仅能减轻患者的身心痛苦，也能促进护患之间的理解和支持，更好地提高护理质量，达到积极有效地促进患者康复的作用[12]。

2 治疗过程中的护理干预

2.1体位

上机前应根据患者的自身情况选择舒适合理的体位，如坐位、平卧位、半卧位等, 尽可能使头、颈、肩在同一平面上，头稍后仰, 充分开放呼吸道[13]。防止枕头过高，使呼吸道变狭窄，影响气流通过降低疗效。肥胖、颈短病人可置病人于侧卧位[14]。新生儿取 30°头高脚低斜坡位，垫高头肩部使气道处于同一水平线上[15]。上机后患者耐受后可自行调整自己的舒适卧位。

2.2 适应性训练

适应性训练可以使患者容易适应和配合, 以后逐渐调整参数，增加到合适的治疗水平，使患者逐渐耐受而乐于配合 [16]。

2.3 面罩的松紧度及放松时间

固定面罩时，头带松紧适宜, 要求头带下可插入一指为宜[17]。每隔2~4小时放松鼻/面罩1次，约10~15分钟，可有效预防压迫性损伤[18]。

2.4 呼吸道的护理

无创呼吸机使用的关键是保持呼吸道通畅 [12]。因无创呼吸机送气量大、流速快、气体干燥，患者常呼吸急促，呼吸道失水增加所致。有文献表明，无创通气过程中，间歇少量多次饮温开水1500ml以上，可保证呼吸道黏膜的湿润和病变黏膜的修复，利于痰液稀释和排出，从而提高患者的依从性[19]。加强气道湿化，湿化器内及时添加无菌蒸馏水，使气体湿化后再进入气道，吸入的气体湿度达到60%~70%，设置温度为32~35℃[20]，充分的湿化可使呼吸道黏膜不受干燥气体的刺激，可有效减轻口咽不适。

2.5 生活护理

应用无创呼吸机后患者生活自理能力下降，应加强巡视，建立有效的沟通方式，做到及时排痰、适时饮水、保持舒适的体位、协助其翻身，并保持床单位干燥、整洁，及时做好皮肤护理[21]。在开始使用呼吸机的48小时需有专人负责治疗和护理[13]。告知患者使用呼吸机时少讲话，紧闭双唇，用鼻呼吸，指导患者可使用卡片及图片、写白板或手势等方法与家属或医护人员进行交流[22]。

2.6 心理护理

无创正压通气作为特殊的治疗手段，多数患者缺乏这方面的知识，在治疗过程中出现一些生理、心理方面的不适。因心理状态的积极与消极可表现出耐受的不同。负面消极心理常难克服通气初始的不适，从而导致依从性的下降。上机前责任护士主动介绍无创呼吸机的功能，耐心解释无创通气的目的、疗效、安全性，上机过程中可能出现的不适及配合方法等；评估患者的心理特点，了解其担心的问题，给予有针对性的指导和配合；告诉患者目前是无创通气的最佳时机，如果延误则病情加重而增加医疗费用，在通气早期会有闷气的感觉，过一段时间适应后就没有这种感觉。在通气过程中，护士经常与患者交流，告知通气情况并不断给予安慰及鼓励[23]。需耐心解释，安慰患者，使其处于最佳心理状态，积极配合治疗。绝大多数患者经过护士的指导可以接受无创通气治疗。

2.7 营养支持

对于长时间行机械通气的病人，要全面了解其营养状况，糖的摄入过多，可使二氧化碳产量增加，加重呼吸衰竭[24]。同时临床研究结果提示胃肠道营养可以改善病人或动物免疫功能，而静脉营养却无此发现[25]。因此，对于机械通气的病人，护士要鼓励并协助其积极主动进餐，合理安排饮食种类，增加蛋白质的摄入，适当减少糖类的摄入。

2.8 加强呼吸机管道护理

消毒及保持鼻面罩的清洁，一次性呼吸机管路每周更换，每日用75%乙醇擦拭面罩和无创呼吸机表面，鼻面罩专人专用。对间歇辅助通气的病人，鼻面罩不使用时要用保鲜袋套住，保鲜袋每日更换，当戴鼻面罩时，先用75%乙醇擦拭[26]。

2.9 饮食护理

使用无创呼吸机患者能量消耗增加，加上咳嗽、咳痰增多，体内的水分和蛋白质、电解质丢失增多。因此饮食护理也是重要的辅助治疗手段之一。应根据患

者的营养状况和平时饮食特点合理安排饮食。可给予高热量、高蛋白、维生素丰富且易于消化的食物，充分补充热量和氮源，并减少糖摄入。同时适当多补充水分，以促进痰液的稀释，利于痰液的排出。胃肠道营养可以改善患者的免疫功能，而静脉营养确无此发现。因此，对于使用无创呼吸机的患者，要鼓励并协助其积极主动进餐，对于无法自行进餐的患者适时给予肠内营养，以缓解呼吸机疲劳[21]。

3 不良反应的护理干预

3.1 胃肠胀气

主要是由于反复的吞气或者上气道内的压力超过食道贲门括约肌的压力，使气体直接进入胃。无创通气时气体流量大，气体在进入呼吸道的同时，也有部分进入消化道产生腹胀[23]。昏迷和一般状态差的患者贲门括约肌的张力降低，也容易有胃胀气，发生率为5 %。上机前30分钟护士在床旁指导患者用鼻吸气、口呼气，减少吞咽动作。患者进食不宜过饱, 饭后 30~60 min使用呼吸机，合理调节呼吸机参数特别是吸气压，吸气压力一般不超过 25cmH2O。预防性使用胃肠动力药如吗丁啉，督促患者床上翻身，手法按摩腹部。以上措施不能缓解时进行胃肠减压[23]。可留置胃管持续开放或负压引流。有研究报道，用芒硝外敷于下腹部消除腹胀的治疗取得了良好的效果[27]。

3.2面部皮肤的压伤或破损

无创通气治疗时，常担心漏气而过分拉紧头带以固定面罩，造成患者局部不适甚至皮肤损伤。发生率在 7 %~27%[28]。鼻/面罩对脸部有一定的压迫是难以避免的。过分的长时间的压迫可造成患者明显不适，甚至鼻粱皮肤的损伤，使患者无法耐受。选用合适形状和大小的罩、摆好位置和调整合适的固定张力、间歇松开罩让患者休息或轮换使用不同类型的罩，均有利于减少压迫感和避免皮损。使用额垫可以减少鼻粱的压力，也能减少罩的上下滑动[29]。面部较瘦或颧骨突出者，空隙处用棉垫填塞，防止漏气。对于长期使用患者每隔4小时放开面罩一次，每次10~15分钟。对于每天使用时间按较长或皮肤发红者，在面罩受压处贴康惠尔透明贴以保护受压部位皮肤[23]。文献报道，在面罩受压处贴康惠尔透明贴以保护受压部位皮肤效果很好[30]。已有破溃者可用金霉素眼膏敷贴，能有效防止对皮肤的刺激，有保护皮肤的作用[31]。

3.3人机对抗

对清醒患者在使用前说明注意事项,取得合作再根据病情选择合适的通气指标，先选择合适的呼气压，然后选择吸气压, 并延迟开压时间，使患者逐步适应正压通气，同时在使用过程中还需要和患者不断交流, 反复调整设定参数，减少人机对抗的发生率。对意识不清或呼吸过快患者可在应用初期手持面罩一段时间，必要时也可使用简易呼吸器给予适当过度通气，待呼吸平稳、基本同步后再戴头套。对于烦躁难以配合的患者必要时可采取适当的制动措施或药物镇静[32]。

3.4眼部刺激

由于鼻梁根部漏气刺激双眼，导致双眼球结膜干燥充血。在使用无创通气治疗时, 可嘱患者尽量闭眼，固定面罩时适当拉紧鼻梁一端的固定带，减少漏气以减少气流对眼部刺激。如出现角膜炎, 可使用抗生素眼药水或眼膏[30]。

3.5误吸

误吸是无创机械通气治疗中最严重的并发症，避免饱餐, 餐后 30 min 再行机械通气 [2]。腹胀及呕吐患者存在较高的误吸风险，需保持半卧位或坐位，避免一次性进食过多；及时清理管路内冷凝水，防止患者误吸入气道引起吸入性肺炎[33]。口咽部分泌物、返流的胃内容物或呕吐物的误吸可造成吸入性肺炎和窒息。尽管发生率较低，但后果严重应避免在返流、误吸可能性高的患者中使用无创正压通气。在无创正压通气治疗时，应避免饱餐后使用，适当的头高位或半坐卧位和应用促进胃动力的药物，有利于减少误吸的危险性[29]。无创通气病人避免进食高糖食品，以免产生过多的二氧化碳，加重呼吸衰竭[8]。

3.6口咽干燥

多见于使用鼻罩又有经口漏气时，寒冷季节尤为明显。避免漏气(能够明显降低通过口咽部的气流量)和间歇喝水通常能够缓解症状。严重者可使用加温湿化器。然而，由于水蒸汽冷凝的作用，会有较多的水在罩和管道内沉积；也有患者诉闷热不适。因此应该根据每个患者的具体情况而选用[29]。

3.7睡眠性上气道阻塞

由于睡眠时上气道肌肉松弛，有可能出现类似阻塞性睡眠呼吸暂停的表现，使送气时间明显缩短，潮气量下降，影响疗效，甚至有部分患者入睡后因上气道

阻塞而憋醒。建议对患者入睡后的呼吸情况进行观察。如果有上气道阻塞的表现者，可采用侧卧位、增加PEEP (清醒后需要下调至基础) 水平的方法。用手抬高下颌可以减轻上气道阻塞，但难以长时间实施[29]。

3.8漏气

罩与面部之间漏气或者使用鼻罩时口漏气，会明显影响辅助通气效果和同步性，调整罩的位置和固定带的张力以减少漏气，用鼻罩时使用下颌托可以减少口漏气[29]。

3.9 排痰障碍

由于没有人工气道，排痰主要依靠患者的咳嗽。咳嗽排痰能力较差的患者，由于痰液阻塞而影响无创正压通气的疗效，也不利于感染的控制。建议在无创正压通气治疗期间鼓励患者间歇主动咳嗽排痰，必要时经鼻导管吸痰(清除口咽部分泌物和刺激咳嗽)或用纤维支气管镜吸痰后再进行无创正压通气治疗[29]。

3.10 恐惧(幽闭症)

部分患者对带罩，尤其是全面罩有恐惧心理，导致紧张或不接受NIPPV治疗。合适的教育和解释通常能减轻或消除恐惧。观察其他患者成功地应用NIPPV治疗，有利于提高患者的信心和接受性[29]。

3.11 高速气流冲击

切忌先将面罩连接好呼吸机，再固定面罩，此时无创呼吸机因漏气量大，引起很大的漏气补偿，吸气流量从40~60L/分猛增到100~150L/分气流冲击脸部，仍达不到预置压力，呈持续吸气状态。患者因气流太大，透不过气，不能切换为呼气，难以忍受。正确的做法是带上头带，面罩接上输氧管（氧流量2~5L/分），用系带固定面罩，使之处于舒适位置，开无创呼吸机调节参数，将呼吸及管道接上面罩，调系带压力，使面罩刚不漏气为止[23]。

3.12加强病情观察

在使用呼吸机的最初2小时内，应密切观察患者的呼吸频率、节律、是否和呼吸机同步，有无人机对抗。及时观察呼吸机指标：潮气量、吸气压力、呼气压力、每分钟通气量、漏气量等[21]。患者身旁必须有护理人员，观察、巡视无创呼吸机的运行、面罩的松紧、有无漏气等，观察患者的生命体征、意识状态、与呼吸机的配合情况、有无痰梗、窒息等情况的发生，是否已做好抢救准备工作[35]。还应加强夜间巡视，及时发现患者有无夜间自主活动导致氧气管脱落、面罩摘除等危及患者生的危险情况发生。

3.13肢体功能锻炼

在使用无创呼吸机期间，卧床时间延长，使用鼻面罩使胃肠功能紊乱，患者出现肠内营养受阻、摄入不良等情况，进而导致患者出现不同程度的肌肉萎缩及肌力、耐力下降。为了减轻上述情况，应缩短通气时间，及早脱机，提高患者生活质量，除进行常规翻身、叩背等护理外，还应鼓励并协助患者进行早期被动和后期主动运动，如握拳、双上肢上举、双腿屈曲、直腿抬高等锻炼，不仅可以使患者握力、抬腿耐力、呼吸肌肌力增加，同时还可以是肠道功能得以改善，减轻腹胀[21]。

4 小结综上所述，无创呼吸机能有效纠正低氧血症和高碳酸血症，增加通气量，避免气管插管和气管切开等有创治疗，减少并发症发生，降低死亡率。但在使用过程中，必须要求护理人员有冷静的头脑，精湛的技术及良好的职业素养。通过综合的护理干预方法，详细评估，充分沟通，建立良好的护患关系，了解患者的心理变化，实施个性化的心理疏导, 解除患者的紧张和恐惧心理，提高病人对无创通气的依从性, 提高无创通气治疗成功率, 改善病人舒适度, 并降低无创通

气相关并发症的发生率。

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