安全生产中的人的因素全解

安全生产中的人的因素

构成生产安全事故的要素大体有人、机和物三类。下面浅析安全生产事故中“人”的因素。

生产安全事故统计表明，在生产中因人为因素造成的事故占了极大的比重。人为因素大致表现在以下四个方面：

（一）员工的管理

“管理”简而言之就是“管”人“理”事。

“管”涉及范围很广：建立安全监察机构，制定各种法规；定期开展安全活动（如安全月、夏季百日安全竞赛活动），定期进行安全检查和指导；定期召开安全工作会议，定期下发安全指导文件，交流经验，提出问题，确定一段时期内安全工作的重点等等。从公司安全管理角度来讲，设立公司安全机构，在分场设立专职或兼职的安全员分级管理；明确各级领导直至每个员工的岗位安全职责；加强每天巡回检查，消除隐患；定期对职工进行安全培训等等，是“管”不可缺少的部分。

就“理”而言，理事需要“精明”地“理”：精打细算、精益求精、明明白白。“精打细算”要从生产的统筹安排上着手，分清轻重缓急，确定阶段性的理事重点和难点，扎实有序推进；“精益求精”要从生产中的“老问题、小地方”上着手，从生产中耗费物力、精力和财力多的设备或操作着手，从生产中有重大安全隐患的地方着手，向技改要安全，向技改要效益；“明明白白”要从员工理事的“质”

和“量”上进行公开、公平和公正地监督，赏罚分明，敢于担当，想方设法实行工作量化考核，把当班纪律好的和差的区分开来，把工作积极主动的和马虎懒散的区分开来，把业务技能高的和低的区分开来，把工作量大的和工作量小的区分开来，弘扬正气，变“要员工做事”为“员工要做事”，变“做好做坏一个样”为“做好做坏大不一样”。

“管”和“理”是相辅相成的，“管好人”能够促进“理好事”，“理好事”同样有利于“管好人”，而“管好了人、理好了事”就能确保生产安全。反之，如果“管人”时管得不到位或“理事”时理得不仔细、不公正，那么在生产中就会埋下安全隐患，出安全事故的概率自然也就高了。

■1999年6月28日，牡丹江第二发电厂室外电缆沟发生电缆着火，将电缆沟内部分电缆烧损，造成220kV失灵保护电缆芯线短路，保护出口动作将220kV甲、乙母线上的全部元件及运行中的3台机组全部跳闸，致使发电厂与系统解列，1l0kV系统失去外来电源，最终导致全厂停电事故。

事故分析认为该厂电缆沟内一条220kV动力直流电缆存在着机械损伤或质量缺陷，运行中发生绝缘击穿，短路拉弧引起着火是起因，而事故扩大的直接原因是管理不到位：一是该厂电缆布置混乱，没有分层布置，且没有采取分段阻燃或涂刷防火涂料，导致电缆着火事故的扩大，烧损控制电缆，保护动作使全厂停电；二是该厂5号机组厂用VB段的电缆沟与室外电缆沟交界处封堵不严，室外电缆沟电缆着

火的烟气在风的吹动下窜人VB段母线室，造成室内开关柜内元件严重污染，绝缘大大降低，甚至丧失，大部分需要更换或清洗，造成了对电气设备的二次危害。

人们常说，一个企业一两年不出安全事故应该得益于侥幸，三五年不出安全事故应该得益于企业的安全管理，常年不出安全事故应该得益于企业的安全文化。由此可见，安全管理任重而道远。

（二）员工的违章

违章按其表现形式大体可分为过错、有章不循和胡作乱为三类。

1、过错——

按错了电钮，拉错了闸刀；用错了焊条，上错了垫片；阀装反，线接错；供热压力高时该关减温减压电动门却误关了旁边的排汽电动门；停机时该操作#4机电位器却错误操作旁边盘上的#3机电位器；断煤时该按振荡器按钮却误按了旁边的主汽电动门关闭按钮等等都

属于“错”的范畴。■1986年4月，佳木斯发电厂7号机组起动并网后，在投入1号冷油器时由于运行人员误操作，即误将冷油器油侧出口门关死，造成了机组轴承烧损事故的发生。这就是“错”的实例。导致出错的原因大致有以下三个方面：

（1）主观上：或麻痹大意，或急躁慌张，或判断失误等等。

（2）客观上：易出错误的地方，一般都有某种相似处。一组并排相同的按钮，一排几何形状相同的阀门，一排颜色形状相同的开关柜，外观相近的材料、药品等等，在标记、符号、颜色不辨清的情况下，

操作时往往容易出错。一般电厂发生过的典型的误操作事例大体上符合这种情况。

（3）人们在相互联系时，使用语言不准确容易出错：比如在电话里讲地方话的员工和讲普通话的员工进行工作联系时要注意，地方话和普通话有时候音近字不同，一“音”相近，语意或许正好相反，又比如在紧急情况下进行工作联系时也应特别注意；在使用手势联系时，手势错误或者不清，也是出错的一个原因。■某单位进行吊装作业时，负责传递信号的两个人，忽然争吵起来，吵着吵着其中一个人作了一个类似向上的手势，远处开卷扬机的人看见了，误认为是启动信号，于是就立即开动了卷扬机，结果把一个正在处理故障的员工的手指压断了。

2、有章不循——

■1989年6月1日19： 35，抚顺电厂23号锅炉粉仓粉位到零，在锅炉点火时，锅炉分场主任违章指挥作业，在煤粉仓温度83t和火源没有消除的情况下，决定强行向煤粉仓送粉，并在送粉前开吸潮管通风，促成了爆炸条件的成立，导致煤粉仓发生爆炸事故。同时，在爆炸时防爆门未破，人孔门鼓开，煤粉火焰喷出并充满44号段输煤间，气浪将南北隔墙冲倒、西墙移位，并将正在进行送粉操作的2人烧成重伤。这是典型的“违”的实例。下面主要分析一下违章的原因：

（1）图省事、怕麻烦。设备停电时不按程序进行，该开票的不开票，该主动联系的不主动联系，该上绝缘隔板的地方不上绝缘隔板，人为留

下许多隐患。开机前不作周密细致的检查，准备工作不扎实，升温、升压、升速，不按规定步骤进行。另外，在正常生产中，不进行巡回检查，甚至在岗位上睡觉，或者“串岗”、“脱岗”，以至于生产中的隐患不能及时发现。检修登高作业时，为了省事，不搭脚手架，随便在高空的管道上爬来爬去；在高处清理物品时，随手往下扔等等。■1995年6月，沈海热电厂发生2号200MW机组高压转子弯曲事故。其事故原因一是高压内缸上、下壁温度测点损坏，起动中无法监视高压内缸上、下壁温度变化；二是冲转前，机侧主蒸汽温度只有200／220℃，暖管时间短，而在主蒸汽压力 1．6MPa下对应的饱和温度为204℃，过热度只有16℃，导致汽轮机进水，高压内缸上、下缸温差增大，从而造成了高压转子弯曲事故。

（2）抢修作业、检修临近下班时间、操作临近就餐时间等等忙着赶时间。设备还未停电，就开始检修工作；明知容器内部温度尚高、压力尚存，明知设备内尚存可燃易爆气体，不采取严密的措施，就开始冒险作业；或者是对周围情况心中无数，就盲目抢修；启停、隔离操作时简化手续抢时间。

（3）把日常生活中的习惯带到工作上。很多工厂一个平时吸烟的问题，一个在生产场所戴安全帽问题，都成了老大难。再如长辫不盘在工作帽内、穿背心、高跟鞋上班等等。殊不知，安全帽可挡住飞来横祸，安全带牵挂着你的平安，而长辫子被转动的机器绞住拉脱头皮，不治丧命的事故也时有发生。

（4）遗忘和大意。■1991年上海高桥电厂一台50MW机组在正常停机的过程中，忘记先关闭工业抽汽热网电动隔离门，逆止门联锁保护也未投入，而机组打闸后逆止门又未能关闭，致使热网蒸汽倒流进入汽轮机，引起机组严重超速，造成了轴系断裂事故。

3、胡作乱为——

（1）自以为是。对单位采用的新工艺、新技术、新材料或新设备自己还未掌握其安全技术特性就乱操作；或因未认真进行交接班，对上个班的系统、设备运行情况不甚了解，且不进行细致检查就自以为是地进行操作；或对自己曾经熟悉的设备不分析其目前状况就想当然地操作，或是设备某些重要缺陷未消除而强行启停等等。■1999年阜新电厂发生200MW机组轴系断裂事故。运行人员在主油泵轴与汽轮机主轴间齿型联轴器失效、机组转速失去控制，并在无任何转速监视手段的情况下再次起动，从而引发了轴系断裂事故。

（2）不遵循规程。■通辽发电厂发生1号汽轮机严重损坏事故。1987年9月，通辽发电厂1号200MW机组在运行时出现轴向位移突然增大，保护动作使机组跳闸。在未查明原因的情况下，人为地解除了轴向位移保护，又两次强行起动，结果导致设备严重损坏和事故扩大。■1981年清河发电厂发生7号机组(200MW)除氧器爆炸事故。1981年1月11日，7号机组正常运行负荷200MW，在除氧器水位低的情况下，补充大量低温水，运行人员违反规程采用2．4MPa压力的二段抽汽加热(要求负荷大于150MW采用三段抽汽)，当停止大量补水后，未关闭汽源，造成了除氧器超压，安全门虽然动作，但排汽量小于进汽

量，压力继续升高，致使除氧器爆炸。事故造成设备和厂房严重损坏，并造成9人死亡，5人受伤。

（三）员工的知识和技能

1、对生产中使用的各种物质组成、性质缺乏认识。■1993年9月，浑江发电厂发生5号200MW汽轮发电机组漏氢着火事故。其事故原因是检修工人对石棉垫和胶皮垫的差异性能认识不足。在机组大修时，将密封油冷油器滤网端盖的石棉垫更换为胶皮垫，机组投入运行后，胶皮垫在压力、温度和腐蚀介质的作用下损坏，致使密封油系统发生泄漏，密封油压下降，虽然直流油泵联起也不能满足发电机氢压的要求，最终导致氢气从发电机端盖外漏，被励磁机自冷风扇吸进滑环处，引起氢气着火，

2、对生产时必须掌握的安全常识、专业知识缺少了解。如高空作业安全带不扣牢、安全帽不佩戴等等。大家都知道，企业管理人员对专业知识掌握的深度和操作工人技术熟练程度，直接影响生产的稳定，影响对事故的分析判断和处理。■1996年石景山热电厂发生4

号670t／h锅炉超温、超压事故。1996年3月13日00：29，4号机组由于直流控制电源总熔丝熔断，造成直流操作电源消失，4号机组跳闸，汽轮机主汽门关闭。因“机跳炉”联锁未投入运行，机组甩负荷后燃料没有联动切断。运行人员在事故处理过程中，尤其当手动开启脉冲安全门锅炉压力不降时(四个主蒸汽系统的安全门拒动)，没有按规程果断切断制粉系统，致使锅炉承压部件严重超温、超压(最高主蒸汽压力达21．3MPa、主蒸汽温度达576℃，而额定过热器出口压

力为13．7MPa、汽包压力为15．88MPa、主蒸汽温度为540℃)。因此，公司各专业扎实进行技术问答、运行分析和事故预想将有助于各岗位专业知识、生产技能的巩固和提高。

3、对生产现场的周围环境缺乏了解。比如检修时你工作范围内有没有缺盖板的井、坑、孔、洞、沟？你的头顶上有无敞开的“升降口、大小孔洞”等有可能掉落意外物件的“天窗”？你所依靠的“楼梯和平台”的架杆牢固不牢固？合不合规范？你要启动的那台电机上确定已联系好无人在工作？你要开关的这个阀门，确定对生产或检修工作没什么影响……，如果对诸如此类的情况不甚了解，那就千万别急着动手。

4、对生产中的操作常犯经验主义错误。犯经验主义错误的人往往按印象办事，对事物的认识不够全面：如只注意大的，忽略小的，而事故偏偏就出在细枝末节上；如只注意难的，忽略容易的，而事故往往发生在某些常见的事情上；如只注意开头，忽略收尾，而事故偏偏就出在快要竣工的时刻等等。■1999年7月21日，石景山热电厂发生带地线合隔离开关造成全厂停电的重大事故。7月21日，在2212—5断路器检修工作结束后，发现2212—5断路器电动合切不灵。在处理该问题的过程中，由于继电保护工作人员在没有搞清现场电气设备接线和有关安全措施的情况下，没有认真核对图纸及现场设备，仅凭印象认为闭锁2212—5操作回路的触点在2212—4断路器合闸接触器上，并在无人监护的情况下，随意操作，擅自合上2212—4断路器操

作小开关，改变了现场的安全措施。又随意将接触器捅到合闸位置，从而导致了带地线合隔离开关造成全厂停电重大事故的发生。

5、对生产玩忽职守，人为造成或扩大事故。■1983年6月，清河发电厂发生7号汽轮机转子弯曲事故。其事故原因是由于在停炉操作尚未全部结束，而锅炉正在补水过程中，运行人员工作不负责任，将锅炉补水变成了满水打压，使低温蒸汽进入汽缸，在上、下缸温差增大，汽缸、隔板套变形，动静部分间隙变小的情况下，仍按照正常工况起动，结果造成了高压转子发生永久性弯曲事故。而且在起动过程中，机组发生剧烈振动后，运行人员在没有查明原因的情况下，又两次强行起动，加重了设备的损坏程度。

（四）员工的素质

1、思想素质

指挥者的官僚主义、独断专行、违章指挥和操作者的不负责任、擅离职守、违章操作，不是直接酿成事故，便是播下了事故的种子。一旦出了事故，又想尽办法隐瞒事故真相，或知情不报，或弄虚作假。这些都是从业人员思想素质不高的表现。■如某化工厂领导，不听工人劝阻，强行把一个常压的碳铵结晶器，改为在七个压力下使用。加压时法兰漏气，顶盖变形鼓起，于是强令把顶盖焊死，并在顶盖上加一根槽钢补强，工人不敢操作，工段长和一名副班长亲自开车，结果，在爆炸声中两人同归于尽。

2、身体素质

（1）身体疲劳。身体疲劳时大脑处于抑制状态，指挥失调，不是出错，就是力不从心，此时勉强工作最易出事。■如某厂有个青年工人夜八时下班后到未婚妻家叫上女朋友上街置办结婚用具，一直忙到晚上九时。休息了两个小时又上夜班，由于过度疲劳，上班十分钟以后，掉到原矿翻板机中，接着滚落到破碎机里被活活绞死！

（2）老弱病残者。身体素质的差异导致其做普通人同样的工作时有较高的出错概率。