致命性心律失常的急诊急救要点
一、阵发性室上性心动过速（PSVT）
（一）临床特点
突然发作并突然终止，发作可持续数秒钟、数小时或数日，部分病人发作时可伴有晕厥先兆或晕厥。
（二）心电图特点
理应分为房性与交界区性，但因P'波常不易明辨，故将两者统称之为室上性，心律绝对规则，频率多在150-240次/分，QRS波与窦性者相同，但若有束支传导阻滞或因差异传导时可宽大畸形，ST－T可有继发性改变（图-1）。
图1阵发性室上性心动过速
（三）急救处理
可先用简单的迷走神经刺激法，但此种方法在急危重症抢救中受到一定限制，对于无效或效果不良者可采用药物治疗。用药原则切忌多种抗心律失常药物同时使
用，应为临床医生所注意。
1.机械刺激迷走神经的方法
（1）用压舌板刺激悬雍垂，诱发恶心呕吐；
（2）深吸气后屏气再用力做呼气动作（Valsava 法）；
（3）颈动脉按摩，病人取仰卧位，先按摩右侧约5-10秒，如无效再按摩左侧，切忌两侧同时按摩，以防引起脑部缺血；
（4）压迫眼球：嘱病员眼球向下，用拇指压迫一侧眼球上部10-15秒，如无效可试另一侧，此法老人不宜，有青光眼或高度近视者禁忌。
2、抗心律失常药物的应用
（1）维拉帕米（异搏定）：5mg稀释后静注（5分钟），发作中止即停止注射，
15分钟后未能转复可重复1次；
（2）普罗帕酮（心律平）：70mg稀释后静注（5分钟），10-20分钟后无效可
重复1次；
（3）三磷酸腺苷（ATP）：为一种强迷走神经兴奋剂，常用ATP10-20mg稀释后快速静注，5-10秒内注射完毕，3-5分钟后未复律者可重复1次；
（4）洋地黄：西地兰0.4mg稀释后缓慢静注，2小时后无效可再给0.2-0.4mg，室上速伴有心功能不全者首选，不能排除预激综合征者禁。
3、电复律
药物无效且发生明显血流动力学障碍者，可考虑同步直流电复律，能量不超过
30焦耳，但洋地黄中毒者禁忌。
二、阵发性室性心动过速（PVT）
（一）临床特点
为突发突止的心动过速，发作时心排血量减少，症状取决于心室率及持续时间，
短暂（小于30秒）症状不明显，持续30秒以上者有心排血不足表现包括气急、
少尿、低血压、心绞痛或晕厥。
（二）心电图特点（与阵发性室上性心动过速的区别）
连续3个或3个以上的室性异位搏动，QRS波群宽大畸形，QRS时限大于0.12秒，心室律基本匀齐，频率多为140-200次/分，可有继发性ST-T改变，有时可以见到保持固有节律的窦性P波融合于QRS波的不同部位，遇合适机会可发
生心室夺获（图-2）。
图2阵发性室性心动过速
（三）急救处理
应做紧急处理，争取在最短时间内控制发作，在选用抗心律失常药物的同时，应做好直流电同步复律的准备，伴有休克者应予抗休克及必要的病因治疗。
1. 利多卡因
为首选药物，50-100mg静注，1-2分钟注完，必要时5-10分钟后再给50mg，直至心律转复或在总量达300mg为止，有效后以1-4mg/min的速度静脉滴注
24-48小时。
2. 普罗帕酮（心律平）
以1.0-1.5mg/min静脉滴注维持。禁忌证有重度心衰、严重心动过缓、窦房、房室、室内传导阻滞等。来自医学之声微信号vom120
3. 普鲁卡因酰胺
100mg静注（3-5分钟内），每隔5-10分钟重复1次，直至心律失常被控制或总量达1000mg，有效后以1-4mg静脉滴注维持。在静脉应用过程中，如出现
血压下降应立即停止注射。
4. 胺碘酮
3mg/kg稀释后缓慢静注，或以5-10mg/kg加入液体100ml中于30分钟内静脉滴注或至发作停止，一般一日量不超过300-450mg。主要禁忌证有严重心动过
缓、高度房室传导阻滞等。
5. 苯妥英钠
最佳适应征有为洋地黄中毒患者。可用100-250mg加入注射用水20-40ml中缓慢静注（5分钟以上），必要时10分钟后可重复静注100mg，总量2小时内不宜超过500mg，一日量不超过1000mg。禁忌证有低血压、高度房室传导阻滞
（洋地黄中毒例外）、严重心动过缓等。
6. 溴苄胺
5-10mg/kg稀释后缓慢静注（至少8分钟），必要时隔15-30分钟重复应用。主要副作用有恶心、呕吐、严重低血压。禁忌证为严重心衰、休克等。
7.电复律
对室速伴有明显血流动力学障碍、药物治疗无效以及室速持续时间超过2小时者有指征应用同步直流电复律，初次能量为5焦耳，转复不成再加大能量至100-200焦耳，或先静注利多卡因溴苄胺后再加大电击能量，转复成功后尚需抗心律失常药物静滴维持预防复发，洋地黄引起的室速药物无效时宜用低能量电复律。
三、尖端扭转型室速（TdP）
（一）临床特点
尖端扭转型室速是较为严重的一种室性心律失常，发作时呈室性心动过速特征，QRS波的尖端围绕基线扭转，典型者多伴有QT间期延长。其发生机理与折返有关，因心肌细胞传导缓慢、心室复极不一致引起。常反复发作，易致昏厥，可发展为室颤致死。常见病因为各种原因所致的QT间期延长综合征、严重的心肌缺血或其他心肌病变、使用延长心肌复极药物（如奎尼丁、普鲁卡因酰胺、胺碘酮等）以及电解质紊乱（如低钾、低镁）。
（二）心电图特点
基础心律时QT延长、T波宽大、U波明显、TU融合。室速常由长间歇后舒张早期室早（RonT）诱发。室速发作时心室率多在200次/分，宽大畸形、振幅不一的QRS波群围绕基线不断扭转其主波的正负方向，每约连续出现3-10个同类的波之后就会发生扭转，翻向对侧（图-3）。
图3尖端扭转型室速
（三）急救处理
1. 对属于获得性病因者（间歇依赖性TdP）
（1）静脉补钾和补镁
低钾可使细胞膜对钾的通透性降低，使复极延迟，根据缺钾程度通常用氯化钾静脉滴注方式给予；镁可激活细胞膜上ATP酶而使复极均匀化以及改善心肌代谢等，予1-2g硫酸镁稀释后缓慢静注，继以1-8mg/min持续静滴，即使血镁正常
亦无妨。来自医学之声微信号vom120
（2）异丙肾上腺素
1-4ug/min静脉滴注，随时调节剂量，使心室率维持在90-110次/min之间。应用异丙肾上腺素可缩短QT间期及提高基础心率，使心室复极差异缩小，有利于
控制TdP的发作。
（3）TdP发作时，可试用Id类抗心律失常药物如利多卡因、苯妥英钠，但禁用
Ia、Ic和III类抗心律失常药。
（4）TdP持续发作时，应按心搏骤停原则救治，有室颤倾向者，可用低能量电
复律。
（5）对顽固发作伴严重心动过缓、严重传导阻滞者，药物应用有矛盾，宜安装
永久调搏器。
2.对属先天性病因者（肾上腺素能依赖性TdP）
（1）β受体阻滞剂为首选药物，常用美托洛尔25-50mg，日2-3次口服或普蔡洛尔10-30 mg，日3次口服。Β阻滞剂可使心率减慢，QT间期因此延长，但QTc可能缩短。治疗效果以长期随访不再有晕厥发作来衡量，而QT间期可能并
不明显缩短。
（2）对上述药物治疗无效的持续性发作者可采用直流电复律或安装永久性起搏
器。
（3）患者应避免剧烈体力活动及精神刺激，禁用延长心室复极和儿茶酚胺类药
物。
四、心室扑动与颤动（VF.Vf）
（一）临床特点
心室扑动与颤动是急诊急救中最危重的心律失常，如处理不及时或处理不当可使患者在短时间内致命，故又称为临终心律。发生室扑与室颤时，心脏失去排血功
能，患者有晕厥及阿斯综合征表现。
（二）心电图特点
1. 心室扑动
无正常QRS-T波群，代之以连续快速而相对规则的大振幅波动，频率多在200-250次/分，室扑常为暂时性，大多数转为室颤，是室颤的前奏。室扑与室速的辨认在于后者QRS与T波能分开，波间有等电位线且QRS时限不如室扑
宽（图-4）。
图4心室扑动
2. 心室颤动
心电图表现为形状不同、大小各异、极不匀齐的快速频率波形，频率多在250-500次/分。根据室颤波振幅可分为粗颤型（室颤波幅≥0.5mV）和细颤型（室颤波幅＜0.2mV预示病人存活机会极小，往往是临终前改变。室颤与室扑的识别在于前者波形及节律完全不规则，且电压较小（图-5）。
图5心室颤动
（三）急救处理
1.紧急非同步直流电转复为唯一的治疗手段，能量从200-360焦耳进行电除颤，若室颤波甚细，可静脉注射肾上腺素1-3mg，使室颤波变粗，有利于除颤成功。
2.在没有除颤设备的情况下，如发生在目击下或1分钟之内，应立即单手叩击心前区，并实施心肺复苏术之基本生命支持；同时也可使用药物除颤，但效果不及电转复快捷和确切，用药方法同室速的处理。
五、预激综合征伴快速性心律失常
（一）临床特点
预激综合征又称WPW综合征，是指患者除正常的房室传导途径外还存在附加的房室旁路，其心电图有预激表现，临床上有心动过速发作。预激本身不引起症状，但由于房室之间存在附加通道，常可发生严重心律失常，频率过快的心动过速尤其是持续发作的房颤，冲动经不应期短的旁路下传，预激综合征合并室上性心动过速，临床以顺向型房室折返性心动过速最为常见，其次为心房颤动及逆向型或预激性房室折返性心动过速。（预激综合征的解剖分类）
（二）心电图特点
1. 预激综合征合并室上性心动过速
（1）顺向型房室折近性心动过速
呈反复发作性，频率180-260次/分以上，节律规整，QRS波群形态正常（伴束支传导阻滞或室内差异性传导时QRS波群可增宽），常伴有QRS波电交替和（或）心动周期长短交替。
（2）逆向型或预激性房室折返性心动过速
心室率常大于200次/分，delta波明显，QRS波群宽大畸形，若不经电生理检查，此型极易与室速混淆，应引起注意。
2.预激综合征并发房颤
大致可分为房室结-希浦系统前传优势型、旁路前传优势型和中间型三种。其中旁路前传优势型患者因旁路前传能力强或因误用了房室结阻滞剂（洋地黄类、β阻滞剂、钙离子抗剂）使房室结-希浦系统前传封闭，冲动仅能或主要经旁路下传，由于其不应期短，心室率极快（大于200次/分），QRS波群呈完预激形，极少数呈部分预激或室上性，血流动力学改变较明显，易诱发室颤而危及生命(图-6)。
图6预激综合征发房颤
（三）急救处理
1．药物治疗
（1）主要作用于房室结的药物
通过延长房室结的不应期，终止顺向型折返性心动过速。常用普萘洛尔（3-5mg 稀释后缓慢静注）、ATP（20-40mg快速静注，3-5分钟后可重复1次）、洋地黄（西地兰0.4mg稀释后缓慢静注，2小时后无效可追加0.2mg）、维拉帕米（5-10mg稀释后静注，30分钟后可重复1次）等。但对逆向型折返性心动过速和旁路下传为主的房颤，普萘洛尔、ATP常无效或可使病情加重而不用，洋地黄缩短旁路有效不应期，应禁用；维拉帕米也因加速旁路前传和诱发室颤而禁用。（2）主要作用于旁路的药物
其共同特征是延长旁路有效不应期，主要用于冲动经旁路下传的快速性心律失常如逆向型房室折返性心动过速和房颤。目前认为应首选普罗帕酮（1.0-1.5mg/kg 静注，20分钟后可重复）或普鲁卡因酰胺（50-100mg静注，5-10分钟1次，直到有效或总量达1000mg）。奎尼丁尚有缩短房室结有效不应期的作用，可用于伴SSS者，用法为：0.2g口服，每2小时1次，共用5次。1-2天无效，增至0.3或0.4g，每2小时1次，共用5次。
（3）作用于房室结和旁路的药物
常用Ⅰc类和Ⅲ类药物如普罗帕酮、氯卡尼和胺碘酮等。其中普罗帕酮抗心律失常谱广，起效快，副作用小，已被列为预激伴快速心律失常的首选药物。胺碘酮
的剂量为5-10mg/kg稀释后缓慢静注。
2．直流电复律
是紧急处理预激综合征伴任何类型的快速性心律失常最有效的措施。若伴有明显血流动力学障碍应首选电复律，对药物疗效不佳或缺乏有效药物时，亦可用电复律，电击能量一般选100-150焦耳。
六、严重的缓慢型心律失常
(一）临床特点
严重的缓慢型心律失常主要包括急性窦房结功能不全、窦房阻滞、Ⅱ度Ⅱ型房室传导阻滞、高度房室传导阻滞及Ⅲ度房室传导阻滞。这类心律失常往往对患者血流动力学产生明显影响，病人可感头晕、乏力、胸闷、心悸、黑蒙，有可能发生阿斯综合征，甚至猝死。II度房室传导阻滞听诊可有心音和脉搏脱落，或心率缓慢（30-40次/分），第一心音强弱不等，偶闻大炮音。
（二）心电图特点
1．窦房阻滞
Ⅱ度窦房阻滞系在规律的窦性心律中突然出现一个漏搏间歇，这一长间歇恰等于正常窦性P-P的倍数，比称Morbiz Ⅱ型；另一种窦房传导逐渐延缓，直到出现一次漏搏，由于每次窦房传导时间增量递减，故P-P间隔反而逐渐缩短，于出现漏搏后又突然增长（文氏现象），称为Morbiz I型。Ⅲ度窦房阻滞表现为较正常P-P间期显著长的间期内无P波发生，或P-QRS均不出现，长的P-P间期与基本的窦性P-P间期无倍数关系，其与窦性静止较难鉴别（图-7）。
图7Ⅲ度窦房阻滞
2．Ⅱ度Ⅱ型房室传导阻滞
又称Morbiz Ⅱ型，表现为P-R间期恒定（正常或延长），几个P波之后脱落一个ORS波，呈3：2、4：3等传导阻滞。Ⅱ度Ⅱ型易发展成Ⅲ度（图-8）。
图8Ⅱ度Ⅱ型房室传导阻滞
3．高度房室传导阻滞
连续出现两次或两次以上的ORS波群脱漏者称之，例如3：1、4：1房室传导
阻滞（图-9）。
图9高度房室传导阻滞
4．Ⅲ度房室传导阻滞
又称完全性房室传导阻滞，P波与ORS波无固定关系，P-P间期相等，房率高
于室率，ORS波群于室率，ORS波群形态取决于起搏点部位，频率20-40次/分。心房颤动时，如果心室律慢而绝对规则，即为房颤合并Ⅲ度房室传导阻滞（图
-10）。
图10Ⅲ度房室传导阻滞
（三）急救处理
救治原则是尽量高过于缓慢的心率，促进传导，以改善或保证重要器官的血供；同时还要针对病因治疗及消除诱因，包括停用致心动过缓及传导阻滞的有关药物、
纠正电解质失调等。
1．药物治疗
（1）异丙肾上腺素
1-4ug/min静脉滴注，控制滴速使心室率维持在60次/分左右，该药适用于任何部位的房室传导阻滞，有较强心脏兴奋作用，增加心肌耗氧量，且可引起快速型心律失常，对心绞痛、急性心肌梗死或心衰者慎用或禁用。
（2）阿托品
予1-2mg加入250-500ml液体中静脉滴注，也可以0.5-1mg皮下注射或静脉注射。临床主要用于迷走神经张力过高引起的心动过缓及各种原因引起的房室传导阻滞。其不良反应有口干、皮肤潮红、排尿困难等，对前列腺肥大的老年人慎用，
青光眼者禁用。
（3）糖皮质激素
地塞米松10-20mg静脉滴注，用于急性窦房结功能不全或急性房室传导阻滞，
有利于病变的恢复。
（4）碱性药物（碳酸氢钠或乳酸钠）
有改善心肌细胞应激性、促进传导、增强心肌细胞对拟交感药物反应的作用，尤
其适用于高血钾或伴酸中毒时。
2．心脏起搏器治疗
对急性窦房结功能不全、Ⅱ度Ⅱ型、Ⅲ度房室传导阻滞伴晕厥或心源性休克者，应及时给予临时人工心脏起搏。对于经药物治疗无效的各种严重缓慢型心律失常应考虑植入永久性起搏器治疗。
急诊缓慢性心律失常地诊断与处理
急诊缓慢性心律失常的诊断与处理 心血管网2014-02-07发表评论分享 武警后勤学院附属医院赵鹏卢洁 缓慢性心律失常是指需要紧急处理的心脏传导异常的疾病的总称，分为轻度、中度及重度三种类型。这类疾病的病因多种多样，急诊科医生遇到这类病人需要慎重考虑后再做出诊断。医生通常更侧重于心源性因素，而忽略了诸如创伤性、脑源性以及腹部疾病等因素。即刻的心电图分析在急诊诊断及治疗中非常关键。心电图在常见的缓慢性心律失常中具有重要诊断价值，可快速做出诊断。 缓慢性心律失常的患者通常在到达急诊室之前已存在血流动力学不稳定情况，或者在诊断及治疗过程中出现这种情况。一旦入院，在急救设备或药物齐全、急诊科医生经验丰富的情况下，上述情况一般不会发生。熟练掌握复苏药物、复苏仪器及临时起搏的使用在急诊处理缓慢性心律失常过程中非常关键。 一、节律分析 缓慢性心律失常体现了电传导异常的多样性，其病因各异。包括心肌缺血及梗死、透析、低体温、中毒、电解质紊乱、年龄相关退行性改变、环境变化、反射性心律失常（如心理创伤诱发）等因素。这些疾病导致缓慢型心律失常的原理是心脏传导系统不能产生或传导正常的心电信号，从而导致心输出量不足。当患者需氧量增加时，就会表现出乏力、情绪变化或晕厥等症状。通过分析心电图节律，缓慢性心律失常可分为两种类型：窦房结功能障碍和房室传导阻滞。（表1）
1.窦房结功能障碍 窦房结功能障碍又称为病态窦房结综合征（Sick sinus syndrome，SSS），即窦房结不能发出正常的心电信号，从而不能产生正常的具有特征性的动作电位，包括窦性心动过缓和窦性停搏。窦性心动过缓定义为心室率＜60次/分，正常可见的P-QRS波群以及正常的PR 间期。窦性停搏定义为在正常的心动周期中心房未除极。窦房结功能障碍主要发生在70-80岁老年人中，说明年龄相关的退行性改变成为发病的主要原因。 窦房结功能障碍的另一种表现形式为快-慢综合征（Tachy-brady syndrome），即在窦性心动过缓或窦性停搏间期发生了一段室上性心动过速。室上性心动过速发生时，房颤通常成为主导节律（图1）。这一现象说明房颤与窦房结功能障碍存在强相关性，因为在窦房结功能障碍的患者中每年房颤的发生率高达6％。快慢交替的心律成为这类疾病特征性的节律。 图1 快慢综合征心电图表现 窦房结功能障碍还包括变时性功能不全（Chronotropic incompetence）。这种心律失常表现为窦房结不能随着代谢需要的增加调节心率。在病人休息时不会引起不适症状，但活动量增大时则表现出症状。某些特定药物（如β-受体阻滞剂）的负性心率作用会导致变时功能不全。 2.房室传导阻滞 这一疾病发生在心房到房室结的传导或到希氏束的传导中断。从解剖上来讲，阻滞的部位可以发生在希氏束以上、希氏束以及希氏束以下的任何位置，特征性的心电图表现能进一步明确阻滞部位。通常分为以下几种类型： （1）I度房室传导阻滞定义为PR间期延长，大于正常PR间期的上限值（0.2s）。I 度房室传导阻滞阻滞的发病率在0.65％-1.1％。早期研究通常认为I度房室传导阻滞并不
致命性心律失常的急诊急救要点
一、阵发性室上性心动过速（PSVT） （一）临床特点 突然发作并突然终止，发作可持续数秒钟、数小时或数日，部分病人发作时可伴有晕厥先兆或晕厥。 （二）心电图特点 理应分为房性与交界区性，但因P'波常不易明辨，故将两者统称之为室上性，心律绝对规则，频率多在150-240次/分，QRS波与窦性者相同，但若有束支传导阻滞或因差异传导时可宽大畸形，ST－T可有继发性改变（图-1）。 图1阵发性室上性心动过速 （三）急救处理 可先用简单的迷走神经刺激法，但此种方法在急危重症抢救中受到一定限制，对于无效或效果不良者可采用药物治疗。用药原则切忌多种抗心律失常药物同时使 用，应为临床医生所注意。 1.机械刺激迷走神经的方法 （1）用压舌板刺激悬雍垂，诱发恶心呕吐； （2）深吸气后屏气再用力做呼气动作（Valsava 法）； （3）颈动脉按摩，病人取仰卧位，先按摩右侧约5-10秒，如无效再按摩左侧，切忌两侧同时按摩，以防引起脑部缺血； （4）压迫眼球：嘱病员眼球向下，用拇指压迫一侧眼球上部10-15秒，如无效可试另一侧，此法老人不宜，有青光眼或高度近视者禁忌。 2、抗心律失常药物的应用 （1）维拉帕米（异搏定）：5mg稀释后静注（5分钟），发作中止即停止注射， 15分钟后未能转复可重复1次； （2）普罗帕酮（心律平）：70mg稀释后静注（5分钟），10-20分钟后无效可 重复1次； （3）三磷酸腺苷（ATP）：为一种强迷走神经兴奋剂，常用ATP10-20mg稀释后快速静注，5-10秒内注射完毕，3-5分钟后未复律者可重复1次； （4）洋地黄：西地兰0.4mg稀释后缓慢静注，2小时后无效可再给0.2-0.4mg，室上速伴有心功能不全者首选，不能排除预激综合征者禁。 3、电复律 药物无效且发生明显血流动力学障碍者，可考虑同步直流电复律，能量不超过 30焦耳，但洋地黄中毒者禁忌。 二、阵发性室性心动过速（PVT） （一）临床特点 为突发突止的心动过速，发作时心排血量减少，症状取决于心室率及持续时间，
致命性心律失常的急诊治疗
致命性心律失常的急诊治疗 致命性心律失常又称恶性心律失常，它是根据严重心律失常的程度及性质分类的一类心律失常，也是一类需要紧急处理的心律失常。恶性心律失常是导致心脏性猝死的一个主要原因，因此应当高度重视，早期识别，一经发现必须给予及时而恰当的紧急处理。在致命性心律失常中占90％的是室性心律失常，如持续 性室速和室颤，多可引起严重血流动力学后果，这些病人多有明确的器质性心脏病（如冠心病、心肌病、心力衰竭等），无明确器质性心脏病证据或原发性心电 疾病者为极少数。其它导致致命的严重缓慢性心律失常如窦性停搏（>3?5秒）、 严重的II 度以上房室阻滞心室率慢于40 次/分、严重的室内传导阻滞，如三束支阻滞或严重的完全性左束支阻滞（QRS>140m）s 和心室停搏约占10%。本文将 就恶性心律失常急诊治疗方面尤其是室性心律失常的有关问题进行论述。 1严重室性心律失常目前情况 室速指来自心室的异位激动，频率在100?220次之间，QRSS合波宽大畸形, 伴有或不伴有血液动力学改变，可以转为室颤和发生心脏性猝死。最常见的原因是冠心病心肌缺血、心肌疾病和遣传性疾病。室速、室颤的发生机制仍然不完全清楚，目前认为最主要的机制是自律性升高或者折返运动，其中早期后除极（EAD 和晚期后除极（DAD,是最主要的细胞电生理机制。 因为室性心动过速的QRSS合波是宽大畸形的，因此在诊断室速时首先要进行宽QRS综合波诊断和鉴别诊断。宽QRS波可以是室性心动过速，也可以是预激综合症引起的旁路下传的房室折返性心动过速，也可以是房室结下传的室上性心动过速伴室内差异性传导而引起的宽QRS 综合波。 室速发生时如果血液动力学尚稳定，处理一般可先用药物复律，其中应用最多的是静注胺碘酮或者利多卡因。如果室速药物处理效果不好，且伴有血压下降者应积极电复律。室颤的处理是心律失常的最急诊的处理之一，室颤一旦发生，立即体外电除颤。如发生心脏骤停，则按心脏骤停常规处理。室速、室颤的预防就是积极的防治其基础心脏疾病。
致命性心律失常总结汇总
致命性心律失常 除颤：室扑、室颤、无脉性室速（有脉无脉看意识清不清） 常见原因：1.急性冠脉综合征 2.各种器质性心脏病 3.长Q-T间期综合征 可导致心脏骤停的心律失常： 快速性：室颤、室扑、房颤、房扑、室上速、室速 缓慢性：窦性停搏、病态窦房结综合征、高度房室传导阻滞 一、快速性心律失常： （一）室扑与室颤： 图1:室扑 图2:室颤 1.室扑：心室扑动持续时间多暂短，易转为心室颤动 心电图：呈正弦图形，波幅大而规则，150-300次/分（一般﹥200次/分）2.室颤：心室静止前的心电图征象 由于心脏出现多灶性心电兴奋，致使射血功能完全丧失 心电图：QRS-ST-T消失，出现大小不等、形态不一波形，250-500次/分3.急救：发生者即心脏骤停，立即心肺复苏 （二）室性心动过速：VT 心电图：1）QRS宽大畸形，时限>0.12s，ST-T方向与主波方向相反 2）心率140-200次/分，节律可不齐 3）心室夺获：少数室上性冲动下传心室，发生一次正常P-QRS 4）室性融合波：形态介入窦性与异位室性波动之间 由于室性波动下传与心室异位起搏点冲动几乎同时抵达心室而产生 5）全部心前区导联QRS波群主波方向呈同向性（即全向上或向下）
图3:室性心动过速 分类：根据VT的形态分为：单形性（室速波形均一）； 多形性（室速波形态多样） 根据VT持续时间分为：持续性VT：持续时间>30秒； 非持续性VT：持续时间<30秒 （连续出现3个以上的室早，称短阵性VT）。 图4:单形性VT 多形性VT 1.持续性VT：发作时间﹥30s，需要药物或电复律始能终止 表现：原有心脏病症状加重（如心悸、气促、头晕、出汗、苍白等）； 伴或不伴血流动力学障碍表现（低血压、心绞痛、肺水肿等）急救：多形、无脉性VT：非同步除颤； 单形性VT： （1）血流动力学稳定的： ①胺碘酮150mg iv >10min，必要时10-15分钟后重复150mg，360mg/6h （1mg/min）ivgtt 总量不大于2.2g/d； ②利多卡因：50-100mg iv，后1-3mg/min ivgtt ③腺苷：用于快速心律失常有规则的窄波群（室上速）及宽QRS波群心 动过速有规则的单形波的早期处理中。 机理：对房室结有负性（减慢）传导作用，快速静推可减慢房室传导，消除折返，恢复窦性心律。 用法：首推6mg，随后用生理盐水冲管，必要时1-2分钟后重复12mg （2）血流动力学不稳定的：同步电复律（单、双相100J）
室性心律失常的急诊处理
室性心律失常的急诊处理 快速性室性心律失常发作时易影响血流动力学，并伴随明显症状。在对室性心律失常进行急诊处理时，除了考虑心律失常本身的性质、特点外，还需考虑基础疾病及诱发因素。通过纠正或控制心律失常，恢复稳定血流动力学状态、改善症状，同时需要对基础疾病及诱因进行相应处理。究竟该如何处理呢？《2020室性心律失常中国专家共识（2016共识升级版）》给出了答案。 室性心律失常急诊处理的原则 1.识别和纠正血流动力学障碍 2.纠正和处理基础疾病和诱因 3.衡量获益与风险 4.治疗与预防兼顾 5.急诊应用抗心律失常药物的原则： 根据基础疾病、心功能状态选择抗心律失常药物。静脉应用一种抗心律失常药物后，若疗效不满意，应先审查用药是否规范、剂量是否充足。一般不建议短期内换用或合用另外一种静脉抗心律失常药物。若心律失常仍需立即处理，宜考虑采用非药物方法如电复律等。序贯或联合应用两种以上静脉抗心律失常药物易致药物不良反应及致心律失常作用。联合应用静脉抗心律失常药物仅在室速/室颤风暴状态
时才考虑。 室性心律失常急诊的药物处理 1.NSVT NSVT在结构性及无结构性心脏病患者中非常常见。通常治疗基础心脏病比治疗心律失常本身更重要。研究表明对于NSVT患者应用抗心律失常药物、射频消融不能获益。因此不主张对无症状的NSVT患者过度治疗。具体推荐意见见表12、13。 表12 NSVT药物治疗的专家推荐 表13 室性心律失常急诊处理静脉药物一览表
利多卡因?药物分类：Ⅰb类 ?作用特点：钠通道阻滞作用 ?适应证：血流动力学稳定的室速；室颤/无脉室速 ?用药方法及剂量：负荷量1～1.5 mg/kg，间隔5～10 min可重复?但最大不超过3 mg/kg?负荷量后继以1～4 mg/min静滴维持 ?注意事项：心力衰竭、肝或肾功能障碍时应减少用量。连续应用24～48 h后半衰期延长，应减少维持量 ?不良反应：意识改变；肌肉搐动、眩晕；低血压；舌麻木 普罗帕酮?药物分类：Ic类 ?作用特点：钠通道阻滞剂 ?适应证：特发性室速 ?用药方法及剂量：1～2 mg/kg，10 min 静注。10～15 min 可重复，总量不超过210 mg ?注意事项：中重度结构性心脏病、心功能不良、心肌缺血相对禁忌 ?不良反应：室内传导障碍加重；诱发或加重心力衰竭 美托洛尔/艾司洛尔?药物分类：Ⅱ类 ?作用特点：β受体阻滞剂，降低循环儿茶酚胺作用 ?适应证：多形性室速、反复发作单形性室速
心律失常的急诊处理原则
心律失常的急诊处理原则 心律失常是一种临床常见病，各种心血管疾病及/或多种诱因可导致心律失常，也可见于单纯心电活动紊乱所致心律失常而无明显器质性心脏病。心律失常的急性发作或加重具有起病急、复杂多变、进展快的特点，如不能正确判断及时处理，可引起血流动力学恶化，甚至危及生命。心律失常的紧急处理具有其自身的规范，并应顾及基础疾病的治疗和诱发因素的纠正。 一、心律失常紧急处理的总体原则 心律失常的处理不能仅着眼于心律失常本身，需要考虑基础疾病及诱发因素的纠正。在急性期处理方式选择应以血流动力学状态为核心。强调效率，通过纠正或控制心律失常，达到稳定血流动力学状态、改善症状的目的。血流动力学状态不稳定包括：进行性低血压、休克的症状及体征、急性心力衰竭、进行性缺血性胸痛、意识障碍等。血流动力学不稳定时，如不及时处理，会继续恶化，甚至危及生命。此时不应苛求完美的诊断流程，而应追求抢救治疗的效率，以免贻误抢救时机。情况紧急时没有充足时间来详细询问病史和体检，应边询问边抢救。 血流动力学状态不稳定的异位快速心律失常应尽早采用电复律终止，对于严重的缓慢性心律失常要尽快采用临时起搏治疗。血流动力学相对稳定者，可根据心电图的特点、结合病史及体检进行诊断及鉴别诊断，选择相应治疗措施。 二、各种心律失常的紧急处理
1 窦性心动过速（窦速） 1.1概述窦速指成人的窦性心率＞100次/分，可由多种因素引起如生理(如运动，兴奋)或病理（如甲状腺机能亢进）原因引起。但临床所见窦速更常见于合并基础疾病或其他危急情况，如心肌缺血、贫血、心衰、休克、低氧血症、发热、血容量不足等。 1.2 诊治要点 ①窦速频率过快（如超过150次/分）时，心电图P波可与前一心跳的T波融合而不易辨别，易误为室上性心动过速或房速。 ②寻找并去除引起窦速的原因。要积极纠正存在的心衰，心肌缺血、贫血、低氧血症、发热、血容量不足等情况。 ③控制窦速建议使用对基础疾病以及窦速均有作用的药物，如心肌缺血时使用β-阻滞剂等。不推荐使用与原发疾病救治完全无关的减慢心率的药物。 ④在窦速的原因没有纠正之前，不应追求将心率降至正常范围。适度降低即可。过分强调降低心率，反而可能带来严重的不良后果。 ⑤无明显诱因或病因的窦速，伴有明显症状时，可适当应用控制心率的药物，如β-阻滞剂。 2室上性心动过速（室上速） 2.1 概述室上速可分为广义和狭义的室上速：广义的室上速包括起源于窦房结、心房、交接区及旁路所致的各种心动过速,如房室结双径路所致的房室结折返性心动过速、预激或旁路所致的房室折返性心动过速、房速、房扑和房颤等。狭义的室上速主要是房室结折返性心
3.严重心律失常急救标准操作规程
严重心律失常急救标准操作规程 Ⅰ目的 为了积极防范和处理受试者损害，及时防范、控制和消除临床试验中突发事件所造成的危害，保护受试者的安全，特制定本标准操作规程。 Ⅱ范围 所有药物临床试验过程中受试者发生的严重心律失常的救治。 Ⅲ内容 1. 诊断 严重心律失常指各种原因所致的突发的、紧急的严重心律紊乱或原有的心律失常进一步加重与恶化，由此可导致患者严重的血流动力学障碍甚至对患者生命构成威胁。 2.一般治疗与护理： 2.1积极去除和治疗病因和诱因：包括电解质紊乱、药物中毒、急性心肌炎或 急性心肌梗死等。 2.2心理护理，应向受试者适当作解释工作，消除其思想顾虑和悲观情绪。取 得理解和合作，必要时可酌情使用镇静剂。 2.3休息：护士应协助做好生活护理，保持周围环境安静整洁。 2.4饮食：饱食、进食刺激性饮料如浓茶、咖啡等、吸烟和酗酒均可诱发心律 失常，应予避免。指导病人少量多餐，选择清淡、易消化、低脂和富有 营养的饮食。心功能不全的受试者应限制钠盐摄入，对服用利尿剂者应 鼓励多进食富含钾盐的食物，如桔子、香焦等，避免出现低钾血症而诱 发心律失常。 2.5吸氧：缺氧可导致或加重心律失常，根据血氧浓度及血氧饱和度调节氧气 浓度和流量。 2.6密切观察病情变化，予心电监护监测脉搏、心率、心律和血压等。 3.心律失常的治疗： 3.1阵发性心动过速： 3.1.1阵发性室上性心动过速：首先采用机械兴奋迷走神经的方法，如按压颈动
脉窦、按压眼球或刺激咽部等终止发作。按压颈动脉窦时切忌用力过猛或双侧同时按压，必要时心电监护，且终止后立即停止按压。无效时可选用西地兰或胺碘酮缓慢静脉注射，且同时监测心律和心率。药物治疗无效或合并心绞痛、心力衰竭时，宜采用体外同步直流电复律。 3.1.2室性阵发性心动过速：如患者一般情况尚好，可选用利多卡因等静脉注射。 必要时行体外直流同步电复律。 3..2扑动与颤动： 3.2.1心房扑动与颤动： 3.2.1.1对急性发作者应监测和记录脉率、心率、呼吸和血压，注意观察有 无心绞痛和呼吸困难等症状，备好药物及电除颤器。 3.2.1.2对慢性房扑可用洋地黄控制心室率；对慢性房颤多用药物如洋地黄 等控制心室率；急性房颤因心室率过快而诱发心绞痛或心力衰竭时，首选体外同步直流电转复。对无血液动力学障碍者，可静脉注射西地兰控制心室率，注射宜缓慢，且同时监测心率和血压，当心室率〈90次/分或转成窦性心律时立即停止推注。 3.2.1.3为防止心房内血栓形成，慢性房颤受试者可服小剂量阿斯匹林，如 心房明显增大，血流瘀滞或心房内有血栓形成者应进行终身抗凝治疗。3.2.2心室扑动与颤动：立即行体外非同步直流电除颤，同时做好心肺复苏的准 备。 3.3房室传导阻滞： 3.3.1Ⅰo 房室传导阻滞：无需特殊治疗。 3.3.2Ⅱo房室传导阻滞：密切观察，当心室率〈40分/分时，可试用阿托品或异丙 肾上腺素。Ⅱo 2型房室传导阻滞，上述药物治疗的同时，应做好人工心 脏起搏的准备。 3.3.3Ⅲo 房室传导阻滞：如QRS波群时限〈0.12秒；心室率〉40次/分；无明显 血液动力学障碍，可严密观察，暂不处理。如心室率〈40次/分且合并血液动力学障碍时，可予异丙肾上腺素稀释后静脉滴注，必要时可请外院心内科会诊安置临时心脏起搏器。同时密切监护心率和血压等，注意有无心力衰竭，严防阿一斯综合征发作。对合并室早者尤应注意，警惕发生室性心动过速或心室颤动，如出现心脏停搏，应立即心肺复苏。急性发作的第三
急诊救治心律失常的快速决策
急诊救治心律失常的快速决策 急诊快速性心律失常可以根据QRS 波群的宽度分成两类，即窄QRS 波群（QRS 波群时限≤ 120 ms）心动过速和宽QRS 波群（QRS 波群时限＞120 ms）心动过速。如果心动过速呈窄QRS 波群心动过速，多为室上性心动过速，通常是良性的。如果心动过速呈宽QRS 波群心动过速，多为室性心动过速、室上性心动多速伴房室传导阻滞或伴预激综合征。 阵发性室上性心动过速 心电图诊断要点阵发性房性心动过速：①多见老年人；②常伴器质性心脏病，如肺心病、冠心病；③异位起源点位于心房，可分为自律性房速和折返性房速，或单形性房速和多形性房速；④频率150 ～250 次/ 分；⑤刺激迷走神经不能终止；⑥出现血液动力学障碍提示病情危重，如血压下降、呼吸困难、心绞痛及晕厥；发作时室率＞200 次/ 分；老年或心脑血管器质性疾病患者。 阵发性房室折返性心动过速：①多见于无器质性心脏病的中青年；②心电图特点为突发突止，QRS 波群形态正常（隐匿型预激）或宽大畸形（显性预激或合并有束支阻滞），心率多在150 ～250次/ 分； ③刺激迷走神经常可终止；④血液动力学障碍、发作时室率＞200次/分均提示病情危重。
阵发性房室结折返性心动过速：①多见无器质性心脏病的中青年；②心电图特点是突发突止，QRS 波形态正常，除非伴束支阻滞，心率150 ～250 次/ 分，平均180 次/ 分；③迷走神经刺激常可终止；④血液动力学障碍提示危重。 临床治疗若血液动力学稳定，通常先行迷走神经刺激终止发作，但是迷走神经刺激方法不能终止房速。若上述方法不能终止室上速，需行药物治疗，可选用一线药物三磷酸腺苷、钙拮抗剂或β 受体阻滞剂，心律平和胺碘酮为二线药物。血液动力学不稳定或持续性室上速患者，如抗心律失常药和迷走神经刺激不能转复，应及时行电复律。多源性房速常与房颤相混淆，因而可能导致不适当的直流电复律。对于地高辛中毒患者，电复律可能引起难治性室颤，故应禁忌。 心房颤动 心电图诊断要点房颤：①阵发性房颤可无明显器质性心脏病，持久性房颤多有器质性心脏病或甲亢。②异位起搏点位于肺静脉、左右心房；③心电图特点为P 波消失，出现f 波，频率350 ～600 次/分；QRS 波群呈室上性，RR 间期绝对不规则。④房颤合并预激、合并高度或完全性房室阻滞时危险性高，需紧急处理。 房扑：①多见于器质性心脏病；②异位起搏点位于心房。③心电图特点是P 波消失，出现F 波，频率250 ～350 次/ 分；QRS 波群
常见心律失常及致命性心律失常的判断与急救
常见心律失常及致命性心律失常的判断与急救一．心律失常的分类 1.：激动起源异常 窦性心律失常：①窦性心动过速；②窦性心动过缓；③窦性心律不齐；④窦性停搏。 异位心律：1）被动性异位心律：①逸搏（房性、房室交界性、室性）；②逸搏心律（房性、房室交界性、室性）。 2）主动性异位心律：①过早搏动（房性、房室交界性、室性）；②阵发性心动过速（房性、房室交界性、室性）；③心房扑动、心 房颤动；④心室扑动、心室颤动。 2.：激动传导异常 传导障碍：如①窦房传导阻滞；②房内传导阻滞；③房室传导阻滞；④室内传导阻滞（左、右束支及左束支分支传导阻滞）等。 房室间传导途径异常：预激综合征 二．窦性心律失常的判断及急救 1.窦性心动过速 判断：（1）临床：窦性心动过速窦性心律频率超过100次／ｍｉｎ常见于： 1).健康人在吸烟，饮茶、咖啡、酒，体力活动与情绪激动等 2).某些病理状态，如发热、甲状腺功能亢进、贫血、休克、 心肌缺血、充血性心力衰竭以及应用肾上腺素、阿托品等药 物亦经常引起窦性心动过速. （2）心电图表现：显示窦性心律的Ｐ波在Ⅰ、Ⅱ、ａＶＦ导联直立，ａＶ Ｒ导联倒置,ＰＲ间期0.12～0.20ｓ 急救：①让病人大声咳嗽。②嘱病人深吸气后憋住气，然后用力作呼气动作。 ③手指刺激咽喉部，引起恶心、呕吐。④嘱病人闭眼向下看，用手指在眼眶下压迫眼球上部，先压右眼。同时搭脉搏数心率，一旦心动过速停止，立即停止压迫。但切勿用力过大，每次10分钟，压迫一侧无效再换对侧，切忌两侧同时压迫。青光眼、高度近视眼禁忌。同时口服心得安或心得宁片。⑤针对原发病因，必要时可应用镇静剂或β-受体阻滞剂。 2.窦性心动过缓 判断：（1）临床：窦性心动过缓常见于： 1).健康的青年人、运动员与睡眠状态 2).颅内疾患、严重缺氧、低温、甲状腺功能减退、阻塞性黄疽，
致命性室性心律失常的诊断和处理
致命性室性心律失常的诊 断和处理 Final approval draft on November 22, 2020
致命性室性心律失常的诊断和处理 北京空军总医院吴旭辉 室性心律失常极其常见，包括室性早搏、加速性室性自主心律、室速和室颤。一半将持续性室速（VT）和室颤（VF），以及某些情况下可能直接触发VT和VF的严重室性早搏统称为致命性室性心律失常。另有一种极特殊的情况，即房颤经预激旁道前传。严重的，甚至致命性的室性心律失常对医生的诊断及治疗水平提出更高的要求。 临床上，遇见宽大而畸形的QRS波性心动过速时，一定要沉着冷静，首先要区分心律失常是室性的还是室上性的，然后从临床角度判断其对患者的影响、确定潜在的诱因、衡量治疗措施的利弊。 一、室性心率失常基础 （一）Lown室性早搏分级方法的局限性 室性早搏的Lown’s的分级法（来源于对AMI患者的心电监测）：
A grading system for ventricular premature beats (Lown B,1974) Grade Characteristics of Beat 0No ventricular beats 1A Occasional,isolated ventricular pemature beats (less than 30/h): less than 1/min 1B Occasional,isolated ventricular pemature beats (less than 30/h): more than 1/min 2Frequent ventricular premature beats (more than 30/h) 3Multiform ventricular premature beats 4A Repetitive ventricular premature beats: Couplets 4B Repetitive ventricular premature beats: Salvos 5Early ventricular premature beats (ie, abutting or interrupting the T wave) Lown在70年代初期根据当时CCU中的AMI早期中的室早的不同 情况与预后的可能关系提出，并经过后来修改的分类方式。2级 为频发室性早搏，3~5级为复杂室性早搏。其中2级中幅度过 大，即每小时30个以上的室早均为2级不妥。现多主张每分 钟>6个室早者列为频发室早（2B）。也有人认为R onT的室早 不一定都有意义。 Lown分级最大的局限性或不足在于它只列举了室性早搏的频发 复杂程度，而忽略了病人的心脏和全身的整体临床情况，如病人 有无器质性心脏病病因如何心功能如何有无洋地黄中毒，电解质
(必备)-快速性心律失常急诊处理
快速性心律失常急诊处理 阜外心血管病医院急重症中心 杨艳敏 心律失常急性期处理是临床治疗中的难点。由于心律失常发生发展受到许多因素影响，同样的心律失常发生在不同的个体、不同的基础疾病、不同的诱因下处理方式不同。急性期提供的资料有限、处理的时效性又强，处理时常感到非常棘手。由中华心血管病分会连同中国生物医学工程学会心律分会、中国医师协会循证医学专业委员会和中国老年学学会心脑血管病专业委员会组织的专家工作组历时一年多的时间完成的《心律失常紧急处理专家共识》（以下简称“共识”（1）。2013年5月在《中华心血管病杂志》发表。为心律失常紧急救治方面起到规范作用。共识共分为三大部分内容： 一、抗心律失常的总体原则： 尽管不同的基础疾病、不同的诱因、不同的心律失常处理存在极大差异。但心律失常紧急处理存在共同的可遵循的原则： 1.血液动力学优先原则。 2.重视基础心脏病和诱因。 3.正确处理获益与风险。 4.治疗与预防复发兼顾。 5.心律失常本身的处理。 6.不主张联合两种及两种以上的抗心律失常药物。 二、临床实践种常见的心律失常的诊治概要： 共识的各论中提出的的13类心律失常中，多数是需要积极处理的，需要有所为。但有些则是因为在认识上有误区而列入的，如窦性心动过速应注意查找原因，而不应过度应用抗心律失常药物；加速性室性自主心律、无器质型心脏病的室性期前收缩不应过度应用抗心律失常药物等，需要有所不为。 1.心房颤动：血栓栓塞的预防放在首位，因此在“共识”中，我们强调了血栓栓塞风险评估和抗凝治疗的首要地位，并给出了抗凝治疗的具体方法。尤其是急性期处理时以及房颤转律治疗时应如何抗凝进行了较详细的阐述。 心房颤动的治疗策略无论是转复治疗或心室率控制均对心血管重点事件无明显影响。但是节律控制与心室率控制的策略选择仍是个体化的选择。心室率控制是一项基本措施。节
31成人致命性快速心律失常抢救流程
31成人致命性快速心律失常抢救流程 1 成人致命性快速性心律失常抢救流程1 2 心房纤顫心房扑动多源性房性心动过速1541613181714 未转复111098765432 ●清除气道异物，保持气道通畅：大管径管吸痰●气管切开或者插管心房纤顫伴差异传到预激综合征伴心房纤顫复发性多形性室性心动过速尖端扭转型室性心动过速有.不稳定●立即行同步电复率●保持静脉通道通畅●清醒者给予镇静药，但不能因此延迟电复率稳定后心肺复苏紧急评估●有无气道阻塞●有无呼吸，呼吸的频率和程度●有无脉搏，循环是否充分●神志是否清楚钙通道阻滞剂* ●维拉帕米： 2.5～5mg静脉注射（超过2分钟），若未转复，每15～30分钟重复5～10mg静脉注射，至总剂量20mg。也可5mg静脉注射，每15分钟重复一次，至总剂量30mg。 ●地尔硫卓：15～20mg或0.25mg/kg静脉注射（超过2分钟），然后5～15mg/h静脉滴注β-受体阻滞剂**（伴有肺部疾病或慢性心衰时应慎用）●阿替洛尔：5mg静脉注射（超过5分钟），若10分钟后未转复，重复5mg静脉注射（超过5分钟） ●美托洛尔：5mg静脉注射，每5分钟重复一次，至总剂量15mg ●普奈洛尔：0.1mg/kg静脉注射，分3次给药，每2～3分钟一次 ●艾司洛尔：0.5mg/kg静脉注射（超过1分钟），然后 0.05mg/kg静脉滴注（4分钟）；若未转复，0.5mg/kg静脉注射
（超过1分钟），然后0.1～0.3mg/kg静脉滴注若复发●腺苷（剂量方法同上）●钙通道拮抗剂* ?维拉帕米?地尔硫卓 ●β-受体阻滞剂观察有无转复；对转复者观察有无复发心房扑动异位性房性心动过速交界性心动过速●刺激迷走神经法（如屏气.按压眼球.刺激咽部）●腺苷：6mg快速静脉推注，若未转复，12mg快速静脉推注：仍无效可以重复一次12mg快速静脉推注控制心率：●地尔硫卓* ●β-受体阻滞剂**：阿替洛尔.美托洛尔.普奈落尔.艾司洛尔●室性心动过速或类型不确定?胺碘酮，150mg缓慢静脉推注（超过10分钟），后1mg/h静脉滴注6h，0.5gm/h静脉滴注18h。复发性或难治性心动过速，可每10分钟重复150mg。最大剂量 2.2g/d ?准备同步电复率●折返性室上性心动过速伴差异传导?刺激迷走神经?腺苷●心房纤顫伴差异传导?地尔硫卓 ?β-受体阻滞剂●预激综合征伴心房纤顫?胺碘酮（同室性心动过速）?避免使用腺苷.地高辛.地尔硫卓.维拉帕米等●复发性多形性室性心动过速?按心室纤顫治疗（电除颤）?寻找并治疗病因●尖端扭转型室性心动过速?硫酸镁，给予1～2g，5～60分钟静脉推注室性心动过速或类型不确定折返性室上性心动过速伴差异传导不整齐整齐宽QRS波心动过速（QRS>0.12秒）折返性室上性心动过速不整齐整齐窄QRS波心动过速（QRS100次/分）
严重心律失常处理原则
严重心律失常处理原则 课前提问：心律失常的定义是什么？- 正常成人的心率为60-100次/分钟，搏动规则。心律失常是心脏搏动之前，心脏内的激动起源或激动传导不正常，引起整个或部分心脏活动变快、变慢、不规则，或者各部分激动顺序紊乱，引起心脏跳动的速率或节律发生改变。临床表现为一种突然发生的规律或不规律的心悸、胸痛、眩晕、心前区不适感、憋闷、气急、手足发凉和晕厥，甚至神志不清。有少部分心律失常病人可无症状，仅有心电图改变。- 一、快速性心律失常- （一）阵发性室上性心动过速- 心室率突然增快，一般在150～220次/min，包括房性和房室结性。临床常见类型：房室结折返性心动过速（AVNRT）和房室折返性心动过速（AVRT）。- 1 临床表现：- 多见于中青年，多数查不出器质性心脏病。心动过速反复发作呈突发突止，持续时间长短不一。发作时可有心悸、焦虑不安、眩晕、多尿、心绞痛、低血压；偶有发生晕厥、心力衰竭与休克。症状轻重与发作时心室率的快慢、持续时间的长短和有无基础心脏病及其严重程度有关。- 2 ECG特征：- 心室率一般在150～220次/min，节律规则；- QRS波群形态正常、时限≤0.12秒；- 当发生室内差异性传导或原来存在束支阻滞或预激综合征时，QRS波群可异常、时限>0.12秒。- 房室结折返（AVNRT）时，P波为逆行型，常埋藏于QRS波群内或位于其终末部分，R - P <80ms。- 而在房室折返（AVRT）时，R-P>80ms。- 3 治疗：- （1）药物治疗：- A、心脏正常，血流动力学稳定者，可选用：-
①维拉帕米5～10mg+5%GS 10～20ml 10分钟内缓慢静注，无效者10分钟后可再注射一次。- ②地尔硫卓10mg+5%GS 10～20ml 10分钟内缓慢静注，无效者10分钟后可再注射一次。- ③腺苷6～12mg+5%GS 2～5ml快速静注或三磷酸腺苷（ATP）10～20mg+5%GS 2～5ml快速静注。[注意：腺苷（或ATP）对窦房结和房室结传导有很强的抑制作用，如ECG出现窦性停搏，用阿托品0.5～1mg静注。] - ④普罗帕酮70mg+5%GS 20ml，10分钟内缓慢静注，无效者10～15分钟后可重复一次，总量不宜超过210mg。- B、伴明显低血压和严重心功能不全者：- 原则上应首选直流电复律或食管心房调搏；- 药物可选用西地兰、腺苷（或ATP），前者与利尿剂合用可改善心功能，减慢室率或转为窦律，后者无负性肌力作用，使用比较安全。- ①西地兰首剂0.4mg+5%GS 20ml缓慢静注，对正在服用洋地黄患者首剂减半，无效者半小时后重复一次，总量不超过1.2mg（禁忌：预激综合征伴有房颤史者禁用，因西地兰可抑制房室结传导，缩短旁路前传不应期，导致室率加快、心功能不全加重，甚至诱发室颤）。- ②腺苷（或ATP）用药方法见前。- C、伴高血压或心绞痛和交感神经张力亢进者，宜首选β受体阻滞剂：- ①艾司洛尔，负荷量0.3mg/kg，然后按50～200ug/kg/min维持量滴注4分钟。- ②美多心安5mg+5%GS 20ml缓慢静注。- （2）食管心房调搏：- 可采用：- ①超速抑制法：即起搏频率超过心动过速频率10～20次/分开始，之后，按10～20次/分递增；- ②程序刺激法：即用程序性配对间期逐渐缩短的早搏刺激，找出适时的早搏以终止阵发性室上性心动过速急性发作。成功率可达90%。其中，AVRT的成功率较AVNRT为高。- （3）直流电复律：- 对伴血液动力学不稳定患者，如明显低血压及严重心功能不全者，药物治疗无效者，可采用