品管圈降低静脉输液外渗率鱼骨图ppt模板

品管圈手法之鱼骨图详解

特性要因图也称鱼骨图，是由多人共同讨论，采用脑力激荡的方式，找出事情因（要因）果（特性）关系，详细分析原因或对策的一种图形。绘制鱼骨图是 是鱼骨图。 1. 过程改善、解析； 2. 追查异常原因； 3. 检讨作业标准； 4. 教育培训及经验交流。 种类 1. 原因追求型 列出可能会影响过程（或流程）的相关因素，进一步找出主要原因，并以此表示结果与原因之间的关系（鱼头向右）。 2. 对策追求型

此类型是将鱼骨图反转成鱼头向左的图形，目的在于制定如何防止问题点、如何达成目标结果的对策。因此，特性要因图一般用来表示期望效果（特性）与对策（要因）间的关系。 制作步骤 【原因追求型鱼骨图制作步骤】 特性要因图目前主要有两种制作方式，分别是大骨展开法与小骨集约法。 1.大骨展开法 ①明确问题的评价特性。评价特性指能具体衡量事项（含事与物）的指标、尺度，例如以实际洗手次数与应洗手次数的比值来衡量洗手率。 ②记上背骨：由左向右画一条粗的箭头，并于箭头右侧写上评价特性，然后为评价特性加上方框。 ③记上大骨（大要因）：大骨个数以4～8个为宜，通常依据4M1E法则（即人员Man、设备Machine、材料Material、方法Method、环境Environment）来考虑分类，也可以按流程分类。大要因加框，并加上箭头指向背骨。 ④参照大骨绘制方法，依次往各大骨中记入中骨、小骨。注意应用头脑风暴法，尽可能全面地解析原因，反复追问“为什么”，直到找出最具体的原因。

⑤全员参与，结合工作经验挑选出对目前问题影响较大的几个原因作为要因，针对要因进行现场查检，对查检结果进行统计分析，利用二八法则得出真因。如遇到思路有限或出现现有知识难以把握的原因，可重复查检步骤或进行文献查证，用彩笔圈选出要因/真因。 2.小骨集约法 ①确定问题点（评价特性）之后，发给每位圈员5～10张卡片，每张卡片只能写一个想法，并且需具体明确，在10～15分钟内应用头脑风暴法提出造成问题的不良原因。 ②全体圈员开始确认语言资料，针对每一张卡片进行讨论，删除完全相同的因素，并可随时增加新的想法及卡片。 ③对卡片进行分类：将经常或偶尔发生的原因依4M1E法则加以分类，列为无关的原因不分类。