小学预防接种证查验登记表

寄料小学入学（转学）儿童预防接种证查验登记表

(2017年）

学校名称：汝州市寄料镇寄料小学 班级：

注：此表由学校协助当地预防接种机构填写，复验完成后交学校存档；查验儿童预防接种证和接种记录：用“√”表示有、是，“×”表示无、否。学校负责人签字： 当地预防接种机构负责人签字： 登记人签字： 登记验收时间：

复验人签字：复验时间：