放射科影像检查申请单
姓名：性别：男女年龄：联系电话：
科室：住院号：床号：申请医师（盖章）：申请日期：年月日病史摘要：临床诊断：
相关检查结果：检查目的：
请在下表内直接勾选或手工书写（注：①需要平扫+增强，只勾增强；需要平面重组，勾冠状面成像）
