65岁以上老年人健康体检标准表格.doc
健康体检表
姓名：编号□□□ - □□□□□体检日期年月日责任医生
内容检查项目
1 无症状
2 头痛
3 头晕
4 心悸
5 胸闷
6 胸痛
7 慢性咳嗽
8 咳痰
9 呼吸困难10 多饮
症11 多尿 12 体重下降 13 乏力 14 关节肿痛 15 视力模糊 16 手脚麻木17 尿急 18 尿痛状19 便秘 20 腹泻 21 恶心呕吐22 眼花 23 耳鸣 24 乳房胀痛 25 其他
□ / □ / □ / □ / □/ □ / □ / □ / □ / □体温℃脉率次/ 分钟
呼吸频率次 / 分钟血
左侧/ mmHg 压
/ mmHg 右侧
身高cm 体重kg
腰围cm 体质指数
Kg/m2 （ BMI）
一
老年人健康状态
般 1 满意 2 基本满意 3 说不清楚 4 不太满意 5 不满意□自我评估 *
状
老年人生活自
况
1 可自理（～
2 轻度依赖（ 4
～
8 分）
理能力自我评估0 3 分）□
3 中度依赖（～
4 不能自理（≥19 分）
*
9 18 分 )
老年人 1 粗筛阴性
□认知功能 * 2 粗筛阳性，简易智力状态检查，总分
老年人 1 粗筛阴性□情感状态 * 2 粗筛阳性，老年人抑郁评分检查，总分
锻炼频率 1 每天 2 每周一次以上 3 偶尔 4 不锻炼□体育锻炼每次锻炼时间分钟坚持锻炼时间年锻炼方式
饮食习惯 1 荤素均衡 2 荤食为主 3 素食为主 4 嗜盐 5 嗜油 6 嗜糖□ / □/ □吸烟状况 1 从不吸烟 2 已戒烟 3 吸烟□吸烟情况日吸烟量平均支
开始吸烟年龄岁戒烟年龄岁生
饮酒频率 1 从不 2 偶尔 3 经常 4 每天□活
日饮酒量平均两
方
饮酒情况是否戒酒 1 未戒酒 2 已戒酒，戒酒年龄：岁□式
开始饮酒年龄岁近一年内是否曾醉酒 1 是 2 否□
饮酒种类 1 白酒 2 啤酒 3 红酒 4 黄酒５其他□ / □ / □/ □
1 无
2 有（工种从业时间年）□
毒物种类粉尘防护措施 1 无 2 有
□职业病危害因素放射物质防护措施 1 无 2 有
□接触史物理因素防护措施 1 无 2 有
□
化学物质防护措施 1 无 2 有
其他防护措施 1 无 2 有□
脏
口腔
器
功视力
能听力
运动功能
眼底 *
皮肤
巩膜
淋巴结
肺
心脏
腹部
查
体
下肢水肿
足背动脉搏动
肛门指诊 *
乳腺*
外阴
阴道
妇科 *宫颈
宫体
附件
其他*
血常规 *
尿常规 *
空腹血糖 * 口唇 1 红润 2 苍白 3 发绀 4 皲裂 5 疱疹□齿列 1 正常 2 缺齿 3 龋齿 4 义齿 ( 假牙 ) □咽部 1 无充血 2 充血 3 淋巴滤泡增生□左眼右眼（矫正视力：左眼右眼）1 听见 2 听不清或无法听见□1 可顺利完成 2 无法独立完成其中任何一个动作□
1 正常
2 异常□1 正常 2 潮红
3 苍白
4 发绀
5 黄染
6 色素沉着
7 其
□他
1 正常
2 黄染
3 充血
4 其他□1 未触及 2 锁骨上 3 腋窝 4 其他□桶状胸： 1 否 2 是□呼吸音： 1 正常 2 异常□罗音： 1 无 2 干罗音 3 湿罗音 4 其他□心率次 / 分钟心律： 1 齐 2 不齐 3 绝对不齐□杂音： 1 无 2 有□压痛： 1 无 2 有□包块： 1 无 2 有□肝大： 1 无 2 有□脾大： 1 无 2 有□移动性浊音： 1 无 2 有□1 无 2 单侧 3 双侧不对称 4 双侧对称□1 未触及 2 触及双侧对称 3 触及左侧弱或消失 4 触及右侧弱或消失□1 未及异常 2 触痛 3 包块 4 前列腺异常
5 其他□1 未见异常 2 乳房切除 3 异常泌乳 4 乳腺包块 5 其他□ / □ / □/ □1 未见异常 2 异常□1 未见异常 2 异常□1 未见异常 2 异常□1 未见异常 2 异常□1 未见异常 2 异常□
血红蛋白 __________g/L白细胞_______×109/L血小板______×109/L 其他 ____________________________________
尿蛋白 _________ 尿糖 _________尿酮体 __________尿潜血 ___________ 其他 ____________________________________
_________________ mmol/L 或 ___________________ mg/dL
心电图 * 1 正常 2 异常□辅
尿微量白蛋白 * _______________________________________ mg/dL
大便潜血 * 1 阴性 2
助阳性□检糖化血红蛋白 * %
查乙型肝炎
1 阴性
2 阳性□
表面抗原 *
血清谷丙转氨酶U/L 血清谷草转氨酶U/L 肝功能 * 白蛋白g/L 总胆红素μmol/L 结合胆红素μmol/L
肾功能 * 血清肌酐μmol/L 血尿素氮mmol/L 血钾浓度mmol/L 血钠浓度mmol/L
总胆固醇mmol/L 甘油三酯mmol/L
血脂* 血清低密度脂蛋白胆固醇mmol/L
血清高密度脂蛋白胆固醇mmol/L
胸部 X 线片 * 1 正常 2 异常□
B 超 * 1 正常 2 异常□
宫颈涂片 * 1 正常 2 异常□
其他*
平和质 1 是 2 基本是□
气虚质 1 是 2 倾向是□
阳虚质 1 是 2 倾向是□中医体质阴虚质 1 是 2 倾向是□辨识 * 痰湿质 1 是 2 倾向是□湿热质 1 是 2 倾向是□
血瘀质 1 是 2 倾向是□
气郁质 1 是 2 倾向是□
特秉质 1 是 2 倾向是□
脑血管疾病1 未发现 2 缺血性卒中 3 脑出血 4 蛛网膜下腔出血 5 短暂性脑缺血6 其他□/ □ /□ /□ /□
肾脏疾病1 未发现 2 糖尿病肾病 3 肾功能衰竭 4 急性肾炎 5 慢性肾炎
6 其他□/ □ /□ /□ /□
现存主要
1 未发现
2 心肌梗死
3 心绞痛
4 冠状动脉血运重建
5 充血性心力健康问题心脏疾病
6 心前区疼痛
7 其他□/ □ /□ /□ /□
血管疾病 1 未发现 2 夹层动脉瘤 3 动脉闭塞性疾病 4 其他□ / □/ □
眼部疾病1 未发现 2 视网膜出血或渗出 3 视乳头水肿 4 白内障
□ / □/ □5 其他
神经系统疾病 1 未发现 2 有□
其他系统疾病 1 未发现 2 有□
入 / 出院日期原因医疗机构名称病案号住院史/
住院治疗/
情况
家庭建 / 撤床日期原因医疗机构名称病案号/
病床史
/
药物名称用法用量用药时间
服药依从性
1 规律
2 间断
3 不服药
1
主要用药
2
情况 3
4
5
6
名称接种日期接种机构
非免疫 1
规划预防
接种史 2
3
1 体检无异常□
2有异常
健康异常 1
评价异常 2
异常 3
异常 4
危险因素控制：□ / □ / □/ □ / □ / □健 1 纳入慢性病患者健康管理 1 戒烟 2 健康饮酒 3 饮食 4 锻炼康
2 建议复查 5 减体重（目标）
指
导 3 建议转诊 6 建议接种疫苗
□ / □ / □/ □
其他
7
老年人生活自理能力评估表
该表为自评表，根据下表中5
个方面进行评估，将各方面判断评分汇总后，
0～3 分者
为可自理； 4
～
8 分者为轻度依赖； ～
分者为不能自理。
9 18 分者为中度依赖；19
程度等级
评估事项、内容与评分
可自理
轻度依赖
中度依赖
不能自理
判断
评分
（ 1）进餐：使用餐具将 独立完成
— 需要协助，如 完全需要帮 饭菜送入口、咀嚼、吞 切碎、搅拌食 助
咽等活动
物等
评分
0 0
3
5
（ 2）梳洗：梳头、洗脸、 独立完成 能独立地洗 在协助下和适 完全需要帮 刷牙、剃须洗澡等活动
头、梳头、洗 当的时间内， 助
脸、刷牙、剃 能完成部分梳 须等；洗澡需 洗活动
要协助
评分
0 1 3
7
（ 3）穿衣： 穿衣裤、 袜 独立完成 —
需要协助，在 完全需要帮 子、鞋子等活动
适当的时间内 助
完成部分穿衣
评分
0 0 3 5
（ 4）如厕： 小便、大便 不需协 偶尔失禁， 但 经常失禁，在 完全失禁， 等活动及自控
助，可自 基本上能如 很多提示和协 完全需要帮 控
厕或使用便 助下尚能如厕 助
具
或使用便具
评分
0 1
5
10
（ 5）活动： 站立、室内 独立完成 借助较小的 借助较大的外 卧床不起， 行走、上下楼梯、户外 所有活动
外力或辅助 力才能完成站 活动完全需 活动
装置能完成 立、行走，不 要帮助
站立、行走、 能上下楼梯
上下楼梯等
评分
1
5
10
总评分
从业人员体检表
从业人员体检 培训及人员体检制度 一、卫生负责从业人员健康档案的建立和管理，并负责组织从业人员的健康体检工作。 二、新参加工作人员必须取得健康培训合格证方可上岗工作。 三、新参加工作人员在上岗工作前必须经过卫生知识《公共用具消毒知识》培训，培训工作指定专人负责完成。 四、从业人员患有或可能患有病毒性肝炎，活动型结核、伤寒、痢疾或其他有碍他人健康的传染疾病的，应立即告知本单位卫生负责人，并及时到医疗机构进行检查和诊治。经确认患有传染性疾病的，在体检合格前停止从事直接为顾客服务的工作。 五、卫生负责人随时对从业人员健康状况进行抽查，并做好抽查记录。 六、每月对各部门从业人员公共用具消毒知识进行抽查考核、并建立检查记录。
控烟制度 为减少吸烟造成的危害、保障身体健康，创造良好的环境，根据有关法律、法规的规定，结合实际制定本管理制度： 一、本制度适用于*****范围内的所有公共场所的控制吸烟监督管理活动，活动遵循加强引导、限定场所、专人负责、严格管理的原则。 二、所有对客服务区域及后台部门的办公室、会议室等公共区域禁止吸烟标识。 三、所有范围内任何人员不准抽烟。 四、在一楼设立专用吸烟室、室内设备统一的控制吸烟宣传标识。
公共场所危害健康事故应急预案 为有效预防、及时控制和消除突发公共卫生事件的发生，保障消费者的身体健康与生命安全，根据《中华人民共和国传染病防治法》、《突发公共卫生事件应急条例》、《公共场所卫生管理条例》等法律、法规、规章的有关规定，结合我单位的实际情况，现制定如下工作预案： 预防措施： 一、建立健全的各类卫生安全、卫生组织制度。 二、实行场所内的各级岗位责任负责制，分级管理，责任到人。 三、严格落实本单位定其督导检查的考核制。 突发事件应急处理： 一、突发事件报告范围： 1、微小气候或空气质量不符合卫生标准所致的虚脱休克。 2、生活饮水遭受污染或饮水污染所致的水传染性疾病流行和中毒。 3、公共用具、用水和卫生设施遭受污染所致传染性疾病、皮肤病。 4、意外事故处置的一氧化碳氧气、氯气、消毒杀虫剂等中毒。 5、发生或发现不明原因的群体疾病。 6、发生或可能发生传染病暴发、流行。 7、发生或可能发生食物中素事件等。
家庭健康档案登录表格
自定义档案号：□□□□□□□□ 电脑生成档案号：□□□□□□□□□□□□□□□□ 家庭健康档案 （主档案部分） 户主: 家庭成员：共人 (男人, 女人) 成员姓名： 家庭地址：区(县/州) 街道(镇/乡) 居委会(村) 路号(室) 联系电话： 建档医生： 建档日期：年月日 市社区卫生服务中心（站） 福建省卫生厅统一印制
（二）、非户籍成员一览表 居住状况编码： 01：长住（户籍） 02：长住（非户籍） 03：住外辖区（户籍）04：长外出（不在本市） 05：不详
1、基本资料： 姓名：电脑生成档案号：□□□□□□□□□□□□□□□□父亲姓名：母亲姓名：自定义档案号：□□□□□□□□联系电话：工作单位： 01、户口性质：□本市□外来 02、民族：□汉族□其他 03、身高: cm 体重： Kg 04、婚姻状况：□未婚□已婚□分居□离异□丧偶 05、文化程度：□文盲□小学□初中□高中□中专□大专□大学以上 06、职业状况：□工人□个体户□家务□待业□行政干部□教师□医务人员 □职员□离退休□学生□农民□下岗□无业□其他 07、医药费用承担：□医保□公费□自费□其他 08、过敏史：□有□无□不详 09、血型：□A型□B型□AB型□O型□不详 10、□是否迁出/迁出日期年月日□是否死亡/死亡日期年月日 11、签了保健合同：□是□否 2、健康危险因素： ⑴吸烟情况：□不吸□过去吸现在不吸□吸烟；吸烟持续时间年；平均日吸烟量 支 ⑵饮酒情况：□不饮或不常饮□饮酒:饮酒持续时间年;平均日饮量毫升 ⑶药物依赖情况：□安眠药□吗啡□其他 ⑷饮食习惯：□喜甜食□偏咸□偏淡□一般 ⑸每天以哪类食物为主：□素食□荤食□混合 ⑹每天进食鲜水果：□100g以下□100-300g □300g以上 ⑺运动方式：□步行□骑自行车□太极拳□气功□体操 □球类□跑步□跳舞□游泳□其它 ⑻参加次数：□每周<三次□每周>三次□极少运动 ⑼运动时间：□<30分钟□>30分钟 ⑽居住条件(通风、采光、宽畅情况)：□差□一般□较好□良好 ⑾既往病史（包括医疗事件、生活事件）： ⑿预防接种史：
65岁以上老年人健康体检工作计划
65岁以上老年人健康体检工作计划2015年莱山街道65岁以上老年人健康及慢性病 患者体检工作计划 为了进一步落实政府深化医疗卫生体制改革任务，促进城乡基本公共卫生服务均等化，保障老年人及慢性病患者身体健康，让老年人及慢性病患者切实享受到基本医疗保健服务，根据《国家基本公共卫生服务规范》要求，我中心决定开展2015 年度 65 岁以上老年人及慢性病患者健康体检工作，具体事宜通知如下: 一、工作目标 通过为全街道 65 岁以上老年人及慢性病患者免费进行健康体检，掌握老年人健康状况及影响的主要危险因素，实施老年人健康管理，慢性病患者健康管理做到无病早预防，有病早发现、早干预、早治疗，提高健康水平，改善生活质量。 二、主要内容 (一)体检对象 全街道65岁以上老年人及慢性病患者城乡常住居民(含在当地居住半年以上者)，均可到场免费参加健康检查。 (二)体检内容: 1、体格检查。包括体温、脉搏、呼吸、血压、身高、体重、腰围、皮肤、浅表淋巴结、心脏、肺部、腹部等常规体格检查，并对口腔、视力、听力和运动功能等进行粗测判断。 2、辅助检查。包括血常规、尿常规、肝功能(血清谷草转氨酶、血清谷丙转氨酶和总胆红素)、肾功能(血清肌酐和血尿素 氮)、空腹血糖、血脂和心电图检测。 3、健康指导。告知健康体检结果并进行相应健康指导。
(1)对发现已确诊的原发性高血压和 2 型糖尿病等患者纳入相应的慢性病患者健康管理。 (2)对体检中发现有异常的老年人建议定期复查。 (3)进行健康生活方式、骨质疏松预防、防跌倒措施、意外伤害预防等健康指导。 (三)体检费用 体检费用由国家基本公共卫生服务项目专项资金列支，体检人员个人不承担规定体检项目费用。 (四)体检地点 全街道 65 岁以上老年人及慢性病患者免费健康体检点设在各村卫生室或医院。 (五)体检时间 2015年 3月23日开始，每天上午8:00至9:30。具体时间见(附表 1)，有变动时提前一天通知。 (六)体检程序 各村组织体检人员带上户口簿或身份证，体检当日早晨空腹到通知体检地点体检。生化结果出来后反馈各村卫生室。三、工作要求 (一)高度重视，成立体检小组。 组长:刘建军 (负责体检全面工作) 副组长:吴涛 (负责工作安排) 成员:黄丽英(负责医疗工作) 吕飞燕(负责心电图工作) 姜丽媛(负责检验工作) 任晓春 (负责工作前的准备、登记及工作后的整理)
老年人健康管理工作制度-计划-方案
一、应设专职人员负责老年人管理工作。 二、制定年度工作计划，年终时写出总结。 三、按要求为辖区65岁及以上老年人进行登记管理并建立健康档案。 四、开展健康生活方式和健康状况评估：包括吸烟、饮酒、体育锻炼、 慢性疾病常见症状和既往所患疾病、治疗及目前用药情况。 五、体格检查：包括血压、体重、皮肤、淋巴结、乳腺、心脏、肺部、 四肢肌肉关节等体格检查以及视力、听力和活动能力的一般检查； 辅助检查：每年检查一次空腹血糖。 六、告知居民健康体验结果并进行相应干预。对发现已确诊高血压患 者和2型糖尿病患者纳入相应管理；对存在危险因素且未纳入其他疾病管理居民定期复查；告知居民下次健康检查时间。 七、老年人管理工作实行定期上报。
减少健 老年人健康管理实施细则。 全乡29个行政村的65岁以上的老年人。 为全乡29个行政村的65岁以上的老年人每年进行一次免费的体 1 务人员去村卫生室体检。 2 老年人体检可与慢病体检以及建立健康档案相结合。 3 体检的内容包括健康状况的评估、体格检查、辅助检查。 4 状、既往病史、遗传病史、现病史及临床表现、治疗和目前用药情况。 5 体格检查方面含有血压、身高、体重、腰围、臀围、皮肤、淋巴结、心肺听诊、 B超、心电图、X光片。6告知老年人健康体检的结果并进行相应的干预。 ○对发现已确诊的高血压者和2型糖尿病者纳入相应的慢病管理 ○对存在危险因素但是尚未纳入慢病的居民定期随访 ○对所有的老年人进行慢病危险因素、高血压防治知识、糖尿尿病危害的健康教育 1 掌握全乡6550、体检率≥50%; 2 健康体检表完成率≥95。
老年人健康管理实施方案 为全面落实基本公共卫生服务规范（2013年版）要求，结合我村实际，制定本方案。 一、服务对象辖区内65 岁及以上常住居民。 二、服务内容 1、每年进行1 次老年人健康管理，包括健康体检、健康咨询指导和干预等。 2、生活方式和健康状况评估：包括体育锻炼、饮食、吸烟、饮酒、慢性疾病常见症状和既往所患疾病、治疗及目前用药等情况。 3、体格检查：包括体温、脉搏、呼吸、血压、体重、腰围、臀围、皮肤、淋巴结、心脏、肺部、腹部等检查以及视力、听力和活动能力的一般检查。 4、辅助检查：每年检查1 次空腹血糖。有条件的地区建议增加血常规、尿常规、大便潜血、血脂、B 超、眼底检查、肝肾功能、心电图检查等以及认知功能和情感状态的初筛检查。
最新国家基本公共卫生老年人健康体检表全套
健康体检表 姓名：编号□□□-□□□□□体检日期年月日责任医生 内容检查项目 症状 1无症状 2头痛 3头晕 4心悸 5胸闷 6胸痛 7慢性咳嗽 8咳痰 9呼吸困难 10多饮 11多尿 12体重下降 13乏力 14关节肿痛15视力模糊16手脚麻木17尿急18尿痛 19便秘 20腹泻21恶心呕吐22眼花 23耳鸣 24乳房胀痛 25其他 □/□/□/□/□/□/□/□/□/□ 一般状况 体温℃脉率次/分钟呼吸频率次/分钟血压 左侧/ mmHg 右侧/ mmHg 身高cm 体重kg 腰围cm 体质指数 （BMI） Kg/m2 老年人健康状态 自我评估* 1满意 2基本满意 3说不清楚 4不太满意 5不满意□老年人生活自理 能力自我评估* 1 可自理（0～3分） 2轻度依赖（4～8分） 3 中度依赖（9～18分) 4 不能自理（≥19分） □老年人 认知功能* 1粗筛阴性 2粗筛阳性，简易智力状态检查，总分 □老年人 情感状态* 1粗筛阴性 2粗筛阳性，老年人抑郁评分检查，总分 □ 生活方式体育锻炼 锻炼频率 1每天 2每周一次以上 3偶尔 4不锻炼□ 每次锻炼时间分钟坚持锻炼时间年 锻炼方式 饮食习惯 1荤素均衡 2荤食为主 3素食为主 4嗜盐 5嗜油 6嗜糖□/□/□吸烟情况 吸烟状况 1从不吸烟2已戒烟 3吸烟□ 日吸烟量平均支 开始吸烟年龄岁戒烟年龄岁 饮酒情况 饮酒频率 1从不 2偶尔 3经常 4每天□ 日饮酒量平均两 是否戒酒 1未戒酒 2已戒酒，戒酒年龄：岁□ 开始饮酒年龄岁近一年内是否曾醉酒 1是 2否□ 饮酒种类 1白酒2啤酒3红酒 4黄酒５其他□/□/□/□
最新健康档案表格文件.doc
姓名：编号： 个人一般情况 姓名性别 1 男2 女出生日期 身份证号工作单位 家庭电话联系人姓名联系人电话 常住类型 1 户籍 2 非户籍民族 1 汉族 2 少数民族____ 血型 1 A 型 2 B 型 3 O 型 4 AB 型/RH 阴性：1 否 2 是文化程度 1 文盲及半文盲 2 小学 3 初中 4 高中 5 中专 6 大专及以上 1 工人 2 离退休者 3 专业技术人员 4 行政管理者 5 办事人员 职业 6 军人 7 企业家 8 商业服务业员工 9 学生10 其他____ 婚姻状况 1 已婚 2 未婚 3 离婚 4 丧偶 5 分居 医疗费用支付 1 全公费 2 部分公费 3 城镇职工医疗保险 4 城镇居民医疗保险 5 商业医疗保险 方式 6 新型农村合作医疗 7 贫困救助 8 全自费 9 其他___ 药物过敏史 1 无有：2 青霉素 3 磺胺 4 链霉素 5 其他____ 1 高血压 2 糖尿病 3 痛风 4 肝炎 5 其他_____ 疾病确诊时间年月确证时间年月确诊时间年月既 确诊时间年月确证时间年月确诊时间年月往 手术 1 无 2 有：名称1________时间________/名称2________时间________ 史 外伤 1 无 2 有：名称1________时间________/名称2________时间________ 输血 1 无 2 有：原因1________时间________/原因2________时间________ 遗传病史 1 无 2 有：疾病名称____________ 1 无残疾 2 听力残 3 言语残 4 肢体残 5 智力残 6 眼残 7 精神残 有无残疾 残疾证号____________
老年人健康管理服务规范(第三版)
老年人健康管理服务规范 一、服务对象 辖区内65岁及以上常住居民。 二、服务内容 每年为老年人提供1次健康管理服务，包括生活方式和健康状况评估、体格检查、辅助检查和健康指导。 （一）生活方式和健康状况评估。通过问诊及老年人健康状态自评了解其基本健康状况、体育锻炼、饮食、吸烟、饮酒、慢性疾病常见症状、既往所患疾病、治疗及目前用药和生活自理能力等情况。 （二）体格检查。包括体温、脉搏、呼吸、血压、身高、体重、腰围、皮肤、浅表淋巴结、心脏、肺部、腹部等常规体格检查，并对口腔、视力、听力和运动功能等进行粗测判断。 （三）辅助检查。包括血常规、尿常规、肝功能（血清谷草转氨酶、血清谷丙转氨酶和总胆红素）、肾功能（血清肌酐和血尿素氮）、空腹血糖、血脂（总胆固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白胆固醇、高密度脂蛋白胆固醇）心电图和腹部B 超（肝胆胰脾）检查。 （四）健康指导。告知评价结果并进行相应健康指导。 1.对发现已确诊的原发性高血压和2型糖尿病等患者纳入相应的慢性病患者健康管理。 2.对患有其他疾病的（非高血压或糖尿病），应及时治疗或转诊。 3.对发现有异常的老年人建议定期复查或向上级医疗机构转诊。 4.进行健康生活方式以及疫苗接种、骨质疏松预防、防跌倒措施、意外伤害预防和自救、认知和情感等健康指导。 5.告知或预约下一次健康管理服务的时间。 三、服务流程
四、服务要求 （一）开展老年人健康管理服务的乡镇卫生院和社区卫生服务中心应当具备服务内容所需的基本设备和条件。 （二）加强与村（居）委会、派出所等相关部门的联系，掌握辖区内老年人口信息变化。加强宣传，告知服务内容，使更多的老年人愿意接受服务。 （三）每次健康检查后及时将相关信息记入健康档案。具体内容详见《居民健康档案管理服务规范》健康体检表。对于已纳入相应慢病健康管理的老年人，本次健康管理服务可作为一次随访服务。 （四）积极应用中医药方法为老年人提供养生保健、疾病防治等健康指导。 五、工作指标 老年人健康管理率＝年内接受健康管理人数/年内辖区内65岁及以上常住居民数×100％。 注：接受健康管理是指建立了健康档案、接受了健康体检、健康指导、健康体检表填写完整。 六、附件 老年人生活自理能力评估表
65岁以上老年人健康体检标准表格.doc
健康体检表 姓名：编号□□□ - □□□□□体检日期年月日责任医生 内容检查项目 1 无症状 2 头痛 3 头晕 4 心悸 5 胸闷 6 胸痛 7 慢性咳嗽 8 咳痰 9 呼吸困难10 多饮 症11 多尿 12 体重下降 13 乏力 14 关节肿痛 15 视力模糊 16 手脚麻木17 尿急 18 尿痛状19 便秘 20 腹泻 21 恶心呕吐22 眼花 23 耳鸣 24 乳房胀痛 25 其他 □ / □ / □ / □ / □/ □ / □ / □ / □ / □体温℃脉率次/ 分钟 呼吸频率次 / 分钟血 左侧/ mmHg 压 / mmHg 右侧 身高cm 体重kg 腰围cm 体质指数 Kg/m2 （ BMI） 一 老年人健康状态 般 1 满意 2 基本满意 3 说不清楚 4 不太满意 5 不满意□自我评估 * 状 老年人生活自 况 1 可自理（～ 2 轻度依赖（ 4 ～ 8 分） 理能力自我评估0 3 分）□ 3 中度依赖（～ 4 不能自理（≥19 分） * 9 18 分 ) 老年人 1 粗筛阴性 □认知功能 * 2 粗筛阳性，简易智力状态检查，总分 老年人 1 粗筛阴性□情感状态 * 2 粗筛阳性，老年人抑郁评分检查，总分 锻炼频率 1 每天 2 每周一次以上 3 偶尔 4 不锻炼□体育锻炼每次锻炼时间分钟坚持锻炼时间年锻炼方式 饮食习惯 1 荤素均衡 2 荤食为主 3 素食为主 4 嗜盐 5 嗜油 6 嗜糖□ / □/ □吸烟状况 1 从不吸烟 2 已戒烟 3 吸烟□吸烟情况日吸烟量平均支 开始吸烟年龄岁戒烟年龄岁生 饮酒频率 1 从不 2 偶尔 3 经常 4 每天□活 日饮酒量平均两 方 饮酒情况是否戒酒 1 未戒酒 2 已戒酒，戒酒年龄：岁□式 开始饮酒年龄岁近一年内是否曾醉酒 1 是 2 否□ 饮酒种类 1 白酒 2 啤酒 3 红酒 4 黄酒５其他□ / □ / □/ □ 1 无 2 有（工种从业时间年）□ 毒物种类粉尘防护措施 1 无 2 有 □职业病危害因素放射物质防护措施 1 无 2 有 □接触史物理因素防护措施 1 无 2 有 □ 化学物质防护措施 1 无 2 有 其他防护措施 1 无 2 有□
老年人健康管理服务规范
第四章老年人健康管理服务规范 第一节老年与老龄化 一、老年的界定 老年人多以年龄作为界定，世界卫生组织建议亚太地区和发展中国家用60岁作为老年的标准。我国人口学上将老年人不同年龄阶段分为：45—59岁为老年前期（中老年人）、60-79岁为老年期（老年人）、80岁以上为高龄期（高龄老人）、90岁以上为长寿期（长寿老人）、100岁以上为百岁老人。 二、老龄化的概念 什么是人口老龄化？根据联合国划分人口老龄化程度的标准，其基本的内涵是：总人口数中60岁以上的人口所占的比例超过10%，或者说，65岁以上的人口所占的比例超过7%，总人口年龄中位数超过30岁，0—14岁的少儿人口占总人口的比例低于30%，老年人口与少儿人口的比值在30%以上。 三、我国人口老龄化的特点 进入20世纪90年代，我国的老龄化进程加快。2000年我国第五次人口普查结果显示，在祖国大陆31个省、直辖市、自治区的人口中，65岁及以上的老年人口已达8811万，占总人口数的比例由第四次人口普查的5|.57%上升到6.96%。目前我国人口年龄结构已进入老年型，正面临着人口老龄化的严峻挑战。 我国人口老龄化的特点为： （一）人口老龄化速度快； （二）“未富先老”、老年人口群体庞大； （三）国内不同地区之间人口老龄化状态的不均衡。 四、健康老龄化 1992年联合国第47届大会通过的“2001年全球解决老龄问题的奋斗目标”提出健康老龄化的概念，就是强调长寿和健康并重，生存的质和量统一，并将此作为全社会的奋斗目标。长寿是人们的愿望，然而只是“长寿”是不够的。假如一个老人，完全失去了生活自理能力，身心俱残地生活，不仅自己承受痛苦，给家庭和社会还会带来沉重的负担。因此，我们不仅要争取长寿，而且要争取“健康长寿”，既伴随健康的长寿——不仅延长了生物学的年龄寿命，而且延长精神和身体的生理功能寿命，即提高长寿者生命的质量。这就是健康老龄化。 五、中国老年人健康十项标准 中华医学会老年医学委员会根据中国国情，提出了中国老年人健康十项标准： （一）躯干无明显畸形，驼背等不良体形，骨关节活动基本正常。 （二）神经系统无偏瘫、老年性痴呆及其他神经系统疾病，神经系统检查基本正常。（三）心脏基本正常，无高血压、冠心病〈心绞痛、冠状动脉供血不足、陈旧性心肌梗死〉及其他器质性心脏病。 （四）无慢性肺部疾病，无明显肺功能不全。 （五）无肝肾疾病、内分泌代谢疾病、恶性肿瘤及影响生理功能的严重器质性疾病。
老年人健康体检表
老年人健康体检表 随着人们健康意识的不断加强，越来越多的人开始通过定期体检了解自己的身体状况，预防疾病的发生。尤其是体弱多病的老年人。那么，老年人健康体检表有哪些内容？ 延年健康管理中心专家指出，现在体检机构多、项目杂，老年人健康体检时都看不懂体检表，下面就来帮老年人详细介绍下： 体检主要包括三大部分：一是一般的体格检查，包括内科、外科、妇科、五官科、肝病科的专科检查；二是生化检验，包括血、尿、便三大常规及血糖、血脂、肝肾功能、乙肝五项的化验检查。三是功能检查，包括心电图、Ｘ光、Ｂ超（包括肝、胆、脾、肾和生殖系统）等影像学检查；此外，还有肿瘤三项（甲胎蛋白、ＥＢ病毒、癌胚抗原）检查，及前列腺癌、宫颈癌、乳腺癌的早期筛查等。 一般情况下，体检都要按照以上几大部分进行，但不同年龄、性别、体重、职业的人所需的体检侧重点也有所不同。老年人最好要重视以下七个方面的检查： 第一，查眼底。可及早发现老年性白内障、原发性青光眼。患有高血压、冠心病、糖尿病的病人，可通过查眼底反映出动脉是否硬化。 第二，心脑血管检查。这是老年人健康体检的重点。测血压，高血压是冠心病发病诱因之一，血压经常处于高峰，容易发生脑血管意外；心电图检查，可了解心肌供血情况、心律失常等，年纪很大，没办法跑活动平板者，建议做个心脏彩色Ｂ超；颈动脉Ｂ超，可检查出血管是否发生病变。 第三，胃肠镜检查。５０岁以上的老人，尤其是老年男性应把其列入体检“补充清单”。胃肠镜检查可发现一些癌前病变，如大肠息肉等，以便尽早清除。另外，通过大便潜血试验还可早期发现消化道疾患及癌症。 第四，检测骨密度。老年人容易骨质疏松，因此５０岁以上的男性和４５岁以上的女性应进行骨密度检测。 第五，查血糖和血脂。肥胖或患有高血压、动脉硬化的老人尤应注意此项，特别是餐后两小时的血糖很能说明问题。 第六，肝、胆、胰腺Ｂ超及胸透。肝、胆Ｂ超可对肝、胆的形态进行检查，提前发现是否出现肝、胆肿瘤，或胆囊结石。由于这是一种无创伤检查，所以老年人可进行多次检查。胸透可早期发现肺结核、肺癌，常年嗜烟的老年人更应该定期做胸透检查，对无症状的早期肺部肿瘤，这是最佳初筛手段。 第七，妇科检查或前列腺检查。老年女性即使已绝经，也不能忽视每年一次的全面妇科检查，而男性则应做前列腺检查。 当老年人为自己定体检清单时，最好先将身体的不适情况告诉医生，以便医生有针对性地补充检查项目，使得体老年人健康体检表制定得更加科学、合理、有效，体检结果才会更加准确。同时，体检结果出来后一定要请医生加以分析，发现问题后应尽早治疗。 以上是对“老年人健康体检表”的相关回答，如您还有哪些存在疑问的，欢迎登录延年健康管理中心官方网站免费咨询在线专家，或直接拨打延年健康服务热线：4000—555—126，您的每一个问题都会得到专家的一一解答。 凌笑云：https://www.360docs.net/doc/2e13189071.html,
65岁老年人体检实施方案
****卫生院65岁及以上老年人健康管理工 作 实施方案 为认真贯彻落实上级文件精神，*****决定在全镇范围开展为65岁及以上老年人免费健康体检活动。为切实做好免费健康体检相关组织实施工作，结合我镇实际，制定以下实施方案。 一、指导思想和工作原则 坚持以科学发展观为指导，围绕提高居民健康水平。落实基本公共卫生服务项目工作，贯彻预防为主的工作方针，有效预防疾病，控减疾病风险，提高群众健康保健水平。 65岁及以上老年人免费健康体检工作必须坚持以下三条原则：一是与宣传工作相结合。要边宣传、边体检，进一步增强广大群众对基本公共卫生服务项目的认同意识。二是与社区卫生服务相结合。要通过健康体检，建立、完善居民健康档案。三是与疾病筛查工作相结合。做到边体检、边筛查、边诊治，引导广大群众树立“有病早治、无病要防”的健康理念，不断提高广大群众的健康水平。 二、目标任务 2017年在保证基本公共卫生服务项目完成的基础上，进一步推进我院基本公共卫生服务项目，了解老年人健康状况及影响健康的主要危险因素，做到无病早预防，有病早发现、早干预、早治疗，切实提高老年人群的健康和保健工作。
三、体检对象、项目 (一)体检对象 杜堂镇辖区65岁及以上居民，总数约2164人。 (二)体检项目 1、体格检查。包括体温、脉搏、呼吸、血压、体重、腰围、皮肤、淋巴结、心脏、肺部、腹部等常规体格检查，并对口腔、视力、听力和活动功能等进行初筛检查； 2、辅助检查。包括血常规、尿常规、肝功（血清谷草转氨酶、血清谷丙转氨酶和总胆红素）、肾功（血清肌酐和血尿素氮）、空腹血糖、血脂、心电图、腹部B超； 3、生活方式和健康状况评估。通过问诊及老年人健康状态自评了解其基本健康状况、体育锻炼、饮食、吸烟、饮酒、慢性疾病常见症状、既往所患疾病、治疗及目前用药和生活自理能力等情况。 4、健康咨询指导和干预健康指导。告知健康体检结果并进行相应健康指导。对发现已确诊的原发性高血压和2型糖尿病等患者纳入相应的慢性病患者健康管理；对体检中发现有异常的老年人建议定期复查；进行健康生活方式以及疫苗接种、骨质疏松预防、防跌倒措施、意外伤害预防和自救等健康指导；告知或预约下一次健康管理服务的时间。 四、体检单位和体检方式 体检单位为*****。 老年人健康体检主要以预约集中体检的方式为主，确保有序开
健康档案表格
姓名：编号：— 表2 个人一般情况 1男2女 1户籍2非户籍 1汉族2少数民族____ 1 A型 2 B型 3 O型 4 AB型/RH阴性：1否2是 / 1文盲及半文盲2小学3初中4高中5中专6大专及以上 7不详 1工人2离退休者3专业技术人员4行政管理者5办事人员6军人7企业家8商业服务业员工9学生10其他____ 1已婚2未婚3离婚4丧偶5分居 1全公费2部分公费3城镇职工医疗保险4城镇居民医疗保 险5商业医疗保险6新型农村合作医疗7贫困救助8全自费9 其他___ // 1无有：2青霉素3磺胺4链霉素5其他____ /// 1无有：2化学品____ 3毒物____ 4射线____
确诊时间年月/确证时间年月/确诊时间年月 确诊时间年月/确证时间年月/确诊时间年月1无2有：名称1________时间________/名称2________时间________ 1无2有：名称1________时间________/名称2________时间________ 1无2有：原因1________时间________/原因2________时间________ ////////// ////////// 1无2有：疾病名称____________ 1无残疾2听力残3言语残4肢体残5智力残6眼残7精神残残疾证号____________ ///// 姓名：编号□□-□□□□□ 表3 健康管理年检表（年度）
姓名： 编号：— 表3.2生活方式及疾病用药情况表 1每天 2每周一次以上 3偶尔 4不锻炼 1荤素均匀2荤食为 3素食为 4嗜盐5嗜油 6嗜糖 //
65岁以上老年人免费健康体检方案(最新)
65岁以上老年人免费健康体检方案 为促进基本公共卫生服务均等化，x年起，x区人民政府决定每年为全区65岁及以上老年人免费健康体检一次。65岁及以上老年人免费健康体检是公共卫生服务中健康教育、慢病管理、家庭医生工作的最基础性工作，开展好一年一度的老年人体检，掌握老年人健康状况对做好公共卫生服务工作有着重要的意义。为切实做好健康体检工作，特制定本实施方案。 一、工作目标 通过开展健康体检，掌握老年人健康状况及影响的主要危险因素，开展有针对性的老年人慢病管理，提高老年人健康水平，改善生活质量。 二、工作内容 （一）体检对象 年满65周岁及以上城乡居民(含居住满半年以上的流动人口)。 （二）体检机构及场所 以乡镇、社区(行政村)为单位，组织社区卫生服务中心（站）、乡镇卫生院为辖区65岁及以上老年人进行健康体检（以居住地为准），健康体检以预约体检为主，有条件的社区由社区卫生服务机构下社区、村队进行体检。 （三）健康体检项目 65岁及以上老年人基本健康体检项目服务包(见附件)。
（四）体检流程及体检结果管理 1、65岁及以上老年人凭身份证(户口簿)到辖区社区卫生服务中心或乡镇卫生院进行免费体检。社区卫生服务中心和乡镇卫生院负责免费为其建立健康档案，并进行规范管理。 2、各医疗卫生单位在体检结束后，应分别向居民以及区卫生和人口计划生育局反馈个体健康体检结果与群体健康评价结果。个体健康评价结果应于健康检查后两周内反馈。群体健康评价结果每年10月31日前上报区卫生和人口计划生育局。个体健康评价结果应包括个体体检项目的客观结果、对体检结果的综合评价以及健康指导建议；群体健康评价结果应包括辖区老年人总体健康状况分析以及健康指导意见。 3、健康档案的管理。各医疗卫生单位使用卫生部门统一制定的健康档案体检表。健康体检资料纳入居民健康档案的管理内容。根据体检分析报告研究制订健康促进措施，有针对性地开展健康教育、健康促进工作。根据受检者健康情况对重点人群、特殊人群进行跟踪随访观察治疗，宣传卫生防病治病知识，并对不良卫生行为进行干预。各项跟踪随访及观察治疗记录定期归入个人健康档案。 三、工作要求 （一）明确职责 区卫生和人口计划生育局负责全区65岁及以上老年人健康体检工作的规划、部署，制定健康体检管理办法和宣传工作方案，指导、监督和考核各基层医疗卫生机构的实施情况。
居民健康档案表格
居民健康档案封面 编号□□□□□□-□□□-□□□-□□□□□ 居民健康档案 姓名： 现住址： 户籍地址： 联系电话： 乡镇（街道）名称： 村（居）委会名称： 建档单位： 建档人： 责任医生： 建档日期：年月日
个人基本信息表 姓名：编号□□□-□□□□□ 性别0未知的性别 1男 2女 9未说明的性别□出生 日期 □□□□□□□□ 身份证号工作单位 本人电话联系人姓名联系人电话 常住类型1户籍 2非户籍□民族1汉族 2少数民族□血型 1 A型 2 B型 3 O型 4 AB型 5不详 / RH阴性：1否 2是 3不详□/□文化程度1文盲及半文盲 2小学 3初中 4高中/技校/中专 5大学专科及以上 6不详□ 职业1国家机关、党群组织、企业、事业单位负责人 2专业技术人员 3办事人员和有关人员4商业、服务业人员 5 农、林、牧、渔、水利业生产人员 6生产、运输设备操作人员及有关人员 7军人 8不便分类的其他从业人员□ 婚姻状况1未婚 2 已婚 3丧偶 4离婚 5未说明的婚姻状况□ 医疗费用支付方式1城镇职工基本医疗保险 2城镇居民基本医疗保险 3新型农村合作医疗 4贫困救助 5商业医疗保险 6全公费 7全自费 8其他 □/□/□ 药物过敏史1无有：2青霉素 3磺胺 4链霉素 5其他□/□/□/□暴露史1无有：2化学品 3毒物 4射线□/□/□ 既往史疾病 1无 2高血压 3糖尿病 4冠心病 5慢性阻塞性肺疾病6恶性肿瘤 7脑卒中 8重性精神疾病9结核病 10肝炎 11其他法定传染病 12职业病 13其他 □确诊时间年月/ □确诊时间年月/ □确诊时间年月□确诊时间年月/ □确诊时间年月/ □确诊时间年月手术1无 2有：名称1 时间/ 名称2 时间□外伤1无 2有：名称1 时间/ 名称2 时间□输血1无 2有：原因1 时间/ 原因2 时间□ 家族史 父亲□/□/□/□/□/□母亲□/□/□/□/□/□兄弟姐妹□/□/□/□/□/□子女□/□/□/□/□/□ 1无 2高血压 3糖尿病 4冠心病 5慢性阻塞性肺疾病 6恶性肿瘤 7脑卒中8重性精神疾病 9结核病 10肝炎 11先天畸形 12其他 遗传病史1无 2有：疾病名称□ 残疾情况1无残疾 2 视力残疾 3听力残疾 4言语残疾 5 肢体残疾 6智力残疾 7精神残疾 8其他残疾□/□/□/□/□/□ 生活环境* 厨房排风设施1无 2油烟机 3换气扇 4烟囱□燃料类型1液化气 2煤 3天然气 4沼气 5柴火 6其他□饮水1自来水 2经净化过滤的水 3井水 4河湖水 5塘水 6其他□厕所1卫生厕所 2一格或二格粪池式 3马桶 4露天粪坑 5简易棚厕□禽畜栏1单设 2室内 3室外□
老年人体检表
编号： 老年人健康管理服务记录表 姓名： 性别：男□女□ 出生日期： 住址：傅村街道村（居委会） 电子档案号： 联系电话：（本人、家属） 年度：年度 高血压□糖尿病□重精□结核病□冠心病□脑卒中□残疾人□ 傅村街道卫生院制
国家基本公共卫生服务项目健康体检表 姓名：编号□□□-□□□□□ 体检日期年月日责任医生 内容检查项目医师签名 症状1无症状 2头痛 3头晕 4心悸 5胸闷 6胸痛 7慢性咳嗽 8咳痰 9呼吸困难 10多饮11多尿 12体重下降 13乏力 14关节肿痛15视力模糊16手脚麻木17尿急18尿痛 19便秘 20腹泻21恶心呕吐22眼花 23耳鸣 24乳房胀痛 25其他 □/□/□/□/□/□/□/□/□/□ 一般状况 体温℃脉率次/分钟 呼吸频率次/分钟血压 左侧 / mmHg 右侧 / mmHg 身高cm 体重kg 腰围cm 体质指数 （BMI） Kg/m2 老年人健康状态 自我评估* 1满意 2基本满意 3说不清楚 4不太满意 5不满意□老年人生活自理 能力自我评估* 1 可自理（0～3分） 2轻度依赖（4～8分） 3 中度依赖（9～18分) 4 不能自理（≥19分）□ 老年人 认知功能* 1粗筛阴性 2粗筛阳性，简易智力状态检查，总分□老年人 情感状态* 1粗筛阴性 2粗筛阳性，老年人抑郁评分检查，总分□ 生活方式 体育锻炼 锻炼频率1每天 2每周一次以上 3偶尔 4不锻炼□ 每次锻炼时间分钟坚持锻炼时间年 锻炼方式 饮食习惯1荤素均衡 2荤食为主 3素食为主 4嗜盐 5嗜油 6嗜糖□/□/□吸烟情况 吸烟状况1从不吸烟2已戒烟 3吸烟□ 日吸烟量平均支 开始吸烟年龄岁戒烟年龄岁饮酒情况 饮酒频率1从不 2偶尔 3经常 4每天□ 日饮酒量平均两 是否戒酒1未戒酒 2已戒酒，戒酒年龄：岁□ 开始饮酒年龄岁近一年内是否曾醉酒 1是 2否□ 饮酒种类1白酒2啤酒3红酒 4黄酒５其他□/□/□/□ 职业病危害因素 接触史 1无 2有（工种从业时间年）□ 毒物种类粉尘防护措施1无 2有□ 放射物质防护措施1无 2有□ 物理因素防护措施1无 2有□ 化学物质防护措施1无 2有□ 其他防护措施1无 2有□
居民健康档案表格
肇州县居民健康档案 户主：编号341024-□□□-□□-□□□□□成员： 编号341024-□□□-□□-□□□□□ 编号341024-□□□-□□-□□□□□ 编号341024-□□□-□□-□□□□□ 编号341024-□□□-□□-□□□□□ 编号341024-□□□-□□-□□□□□ 现住址： 家庭住址： 联系电话： 所在村（社区）、组（小区）： 祁门县卫生局制
家庭健康档案 建档日期：＿＿＿＿建档医生：＿＿＿＿建档护士：＿＿＿＿1.家庭成员基本信息表 2.居住条件与卫生设施 户属性：□一般农户□五保户□贫困户□特困户□烈军属 房屋类型：□土屋□砖瓦平房□砖瓦楼房□其他人均居住面积： ___m2 厨房排风设施：□无□油烟机□换气扇□烟囱 饮水水源：□自来水□2井水□河水□其他 卫生厕所：□三格化粪池式□双瓮漏斗式□沼气池式□水冲式 非卫生厕所：□马桶□简易棚厕□其他 燃料：□液化气□煤□沼气□柴火 9其他 禽畜栏：□单设□室内□室外 垃圾处理：□垃圾箱□袋装集中处理□自行焚烧□倒入河中□其他 3.月人均收入：□低保户□小于500元□500元以上□1500元以上 4.家庭摄盐、油情况：实际常住＿＿人，平均每月摄盐＿＿斤（500克/斤）、摄油＿＿斤（500克/斤）。 主要健康问题目录 家庭如有以下问题，将相应序号填入问题名称栏，如为其他问题，需具体列出。 问题名称：1、遗传问题２、有吸烟者３、有酗酒者４、新婚者５、离婚６、丧偶７、家庭不睦８、恶性肿瘤９、糖尿病１０、高血压１１、脑卒中１２、残疾人１３、精神病１４、冠心病
接诊记录表 1．本表供居民急性或短期健康问题接受咨询或医疗卫生服务时使用。
老年人健康体检表
老年人健康体检表
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健康档案编号：□□□□□□-□□□－□□□－□□□□□ 清流县李家卫生院 6５岁以上老年人年度健康体检表 姓名：性别: 身份证号码： 现住址： 联系电话: 村委会名称: 卫生院体检医生： 体检日期: 年月日 您的健康是我们的最大心愿!
老年人健康体检表 体检日期年月日责任医生 内容检查项目 症状1无症状 2头痛３头晕４心悸５胸闷６胸痛 7慢性咳嗽 8咳痰 9呼吸困难 1０多饮 1１多尿 12体重下降13乏力14关节肿痛15视力模糊16手脚麻木17尿急18尿痛 １９便秘 20腹泻21恶心呕吐2２眼花23耳鸣 24乳房胀痛２5其他 □／□/□/□/□／□/□/□/□/□ 一般状况 体温℃脉率次/分钟呼吸频率次／分钟血压 左侧/ ｍmHg 右侧/ mmＨg 身高cm 体重kｇ腰围cｍ 体质指数(Ｂ MI) Ｋｇ/m２老年人健康 状态自我评估 ＊ 1满意 2基本满意3说不清楚 4不太满意 5不满意□ 老年人生活 自理能力 自我评估 1 可自理（0~3分) 2轻度依赖（4~８分) ３中度依赖(９～18分) 4 不能自理（≥１9分) □ 老年人 认知功能* 1粗筛阴性 2粗筛阳性，简易智力状态检查,总分 □老年人 情感状态* 1粗筛阴性 ２粗筛阳性, 老年人抑郁评分检查,总分 □ 生活方式 体育锻炼 锻炼频率1每天2每周一次以上 3偶尔４不锻炼□ 每次锻炼时间分钟坚持锻炼时间年 锻炼方式 饮食习惯 1荤素均衡2荤食为主 3素食为主 4嗜盐 5嗜油６嗜 糖 □／□/□吸烟情况 吸烟状况1从不吸烟2已戒烟 3吸烟□ 日吸烟量平均支 开始吸烟年龄岁戒烟年龄岁 饮酒情况 饮酒频率1从不２偶尔 3经常 4每天□ 日饮酒量平均两 是否戒酒1未戒酒 2已戒酒，戒酒年龄：岁□ 开始饮酒年龄岁近一年内是否曾醉酒１是 2否□ 饮酒种类１白酒2啤酒3红酒 4黄酒5其他□/□/□/□ 职业病危害 因素接触史 1无 2有（工种从业时间年) 毒物种类粉尘防护措施１无 2有 放射物质防护措施１无２有 物理因素防护措施１无2 有 化学物质防护措施１无 2有 其他防护措施1无 2有 □ □ □ □ □ 脏 器功能口腔 口唇1红润 2苍白 3发绀４皲裂 5疱疹 齿列 1正常 2缺齿 3龋齿 4义齿（假牙) 咽部1无充血 2充血 3淋巴滤泡增生 □ □ □视力左眼右眼 (矫正视力:左眼右眼)
65岁及以上老年人健康体检实施方案、通知单、体检表
XX院65岁以上老年人免费 健康体检实施方案 为进一步完善我镇卫生服务功能，更好的满足我镇65 岁以上居民日益增长的健康要求，提高我镇老年人健康水平，根据《陕西省农村基本公共卫生服务规范（老年人健康管理服务规范）》，结合我镇居民现状，对我镇65岁以上老年人免费健康体检工作特制定如下方案： 一、指导思想和工作原则 坚持以科学发展观为指导，围绕推进农民健康工程，落实基本公共卫生服务项目和“健康服务进万家”工作，贯彻预防为主的工作方针，有效预防疾病，控减疾病风险，提高群众健康保健水平。65岁以上老年人免费健康体检工作必须坚持以下三条原则： （一）是与宣传工作相结合。要边宣传、边体检，进一步增强广大群众对农民健康工程、“健康服务进万家”活动、基本公共卫生服务项目的认同意识。 （二）是与农村卫生服务相结合。要通过健康体检，建立、完善居民健康档案。 （三）是与疾病筛查工作相结合。做到边体检、边筛查、边诊治，引导广大群众树立“有病早治、无病要防”的健康理念，不断提高广大群众的健康水平。 二、体检对象 2013年年满65周岁的居民。 三、免费体检项目： 身高、体重、血压、心肺听诊、B超、心电图、血脂血糖、血常规。
四、工作步骤 全镇65岁及以上老年人每年一次免费健康体检，健康体检场地安排在北极镇各村卫生室，村医负责通知本村的应体检的老年人，我院由办公室抽调一名人员带队负责健康体检、统计。并成立领导小组，抽调精干人员，组建体检班子，统一到各村下发通知，并在相关会议上对健康体检工作提出具体要求。各村要利用广播、板报、标语、告知书等多种形式进行广泛宣传。要做好65岁以上老年人的登记造册工作,并根据体检工作量采购试剂，校正医疗设备，制定工作流程，组织好人员培训。 各村所要按照制定的工作计划和流程，集中力量，精心组织，既要维持正常的工作秩序，又要保证体检工作的正常开展，切实搞好健康体检。 五、保障措施 第一，强化组织领导。各有关单位要重视老年人健康体检工作，建立组织，落实人员，分工明确，责任到人，制定详细周密的工作方案，村委会负责将应体检对象集中组织到指定地点、时间参加体检，体检单位对参加体检人员组织业务培训，严格按照流程和规范操作，保证体检质量，确保健康体检工作安全有序开展。 第二，制定周密计划。各有关单位要对照实施方案的要求，结合本单位实际，制定切实可行的工作计划，体检前尤其要筹划好体检对象的组织，村居要安排好体检场所。医院要落实好体检设备、体检试剂等工作，统筹安排好体检期间的医疗力量，做到忙而不乱，有条不紊。工作计划还应该包括体检后的跟踪服务、社区卫生服务健康档案的建立和完善，对体检中筛选出的高血压、糖尿病等慢性病的随访管理等内容。
老年人健康体检表整理标准
老年人健康体检表整理标准 1、体检日期：实际体检日期，责任医生：赵钧； 2、症状：按照实际症状勾选； 3、一般状况：正常填写；注：其中脉率项目为血压计检测数值，与第二页查体-心脏-心率次数无关，心率填写心电图检测所得值； 4、生活方式： ①体育锻炼：如选择锻炼，每次锻炼时间应不低于30分钟； ②饮食习惯：1、2、3选一项，4、5、6可多选； ③吸烟情况：注意不要出现选择从不吸烟，下方填写日吸烟量等内容； ④饮酒情况：同上； 5、脏器功能： ①口腔：重点为齿列项，老年人多为缺齿、义齿，但也有正常，请勿千篇一律，全部填写正常； ②视力：大致从4.5-5.0，如知道实际情况，按照实际情况填写； 6、查体： ①皮肤：老年人皮肤多有苍白或色素沉着等症状，不要全部选正常； ②心脏：心率：见一般状况；心律：心电图检查如有心律不齐按照检查结果选择； ③足背动脉搏动：如无特殊情况，选2； 7、血常规：针对血红蛋白、白细胞、血小板、红细胞4项，如有异常的，记录到健康评价中； 8、尿常规：按照检查单中项目，如有异常的，记录到健康评价中； 9、生化检查：按照肝功能、肾功能、血糖、血脂检查结果，如有异常的，记录到健康评价中； 10、中医体质辨识：按照老年人中医药健康管理服务记录表结果填写； 11、现存主要健康问题：按照实际情况填写； 12、住院、用药和预防接种可暂不填写； 13、健康评价： ①血压：本次检查无异常，既往为高血压的，依然填写高血压，高血压情况在第11项其他系统疾病中注明；本次检查血压值超过正常范围，既往为高血压的，填写高血压；本次检查血压值超过正常范围，既往不是高血压的，填写血压高； ②辅助检查中出现异常的，按照前面要求填写。