风险评估预防措施报告.docx

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1.目的

对生产工艺中风险的可能性进行评估，以保证药品质量，保护公众用药安全。

2.范围

此风险评估、预防措施报告仅适用于我公司生产和质量管理中存在风险评估、预防。

3.责任人

质量风险管理小组

4.内容

4.1风险评估工具：

4.1.1风险等级计算(RPN)：

RPN = O x S x D

O = 失败发生的概率（ Probability of occurrence）

S =失败的严重性（Severity）

D = 发现失败的概率（ Probability of detection）

原则：三个数值各自独立发生。

4.1.1.1发生频率（ O）：

发生频率评估值

不可能：每年发生小于一次或不可能发

1生

很低：每年最多发生 3 次2

低：每月至少发生一次3

中：重复发生4

高：经常发生，有上涨的趋势或肯定会

5发生

4.1.1.2失败严重性 (S) ：

产品质量方面的严重程度评估值对产品质量无大影响的1

对技术结果有影响，但对产品质量无影2

响

产品质量出现微小的缺陷，需要采取适3

当措施（如：对最终检测需要更频繁的

监控，增加检测等）

产品质量出现重大缺陷，需要采取大规

4模的措施（如：不合格批，产品召回等）

可能会对客户造成伤害的重大缺陷5

4.1.1.3失败发现频率(D)：

发现概率评估值高：能 100%自动控制，且有报警系统或

在之后的操作中能完全解决

一般：能 100%控制，采用不同的分析方

式，如：用报警系统检测生产数据或在 2 之后的操作中很容

易发现

低：经常做中控、不断监控或易发现，

可控的

很低：已建立质量控制或不易发现的缺

陷

不可能：无法发现或通过常规检查可以

发现

4.1.2 RPN 值的评估（ RPN）：

风险等级值是 O，S 和 D 相乘的结果。

PRN值在 1-125 之间，根据我公司的抗风险能力及公司实际情况采用下图

中的限度 2 。

4.1.3依据风险等级值将风险划分为低风险、中等风险、高风险，具体如下：

1-16（低风险：应有一定的控制措施防止风险进一步升高）；

17-36 （中等风险：须立即采取有效措施控制解决）；

37-65 （较高等风险：应立即采取有效措施控制解决，增加监控频次及力度）。

66-95 （高等风险：应立即采取有效措施控制解决，在得不到有效解决之前，不得继续生产）。

95-125 （最高风险：应停止生产整顿）。

限度 1125必须确定措施

限度 2

必须确定措施RPN=26

风险管理小组决定

RPN=24

是否采取措施

RPN=16

不需要采取措施不需要采取措施

4.2风险评估及预防措施内容：

4.2.1 空调净化系统风险评估及预防措施：

4.2.1.1空调净化系统风险识别及分析：

评估人日期年月日序号风险项目风险详述风险可能产生的后果

1风源/ 新风新风空气质量低，

初效过滤器使用期限缩短存在大量灰尘

2初效过滤泄露/破损中效过滤器使用期限缩短3中效过滤泄露/破损高效过滤器使用期限缩短

4高效过滤泄露/破损洁净区内洁净度受到破坏，

药品受到污染

空调机组泄5

露

6风管泄漏甲醛熏蒸消毒后，

气体排放到外部

洁净区送风量不足

甲醛熏蒸消毒后，

气体排放到外部

洁净区送风量不足

影响人的生命安全

影响洁净室洁净度，使药品

受到污染

影响人的生命安全

影响洁净室洁净度，使药品

受到污染

7回风阀失灵空调关闭后，空气

倒流

8加湿段蒸汽压力不稳9加热段蒸汽压力不稳

12表冷器冬季防冻，表冷器

内冻结

13除湿段无除湿专门处理措

施

轴承磨损

14风机

风机叶变形

洁净室洁净度受到污染

使洁净室湿度超标，严重情

况下影响高效寿命

使洁净室温度超标

表冷器冻裂、漏水，空调漏水

夏天湿度超标

空调停用

噪音过大，加速轴承磨损

4.2.1.2空调净化系统风险评价：

风险评价

序号RPN风险等级O S D

153345较高等风险21326低风险31326低风险414312低风险

15525中等风险5

25220中等风险

15525中等风险6

25220中等风险715525中等风险824324中等风险924324中等风险1044580高等风险1124324中等风险

14520中等风险12

1236低风险

4.2.1.3风险预防措施

序号风险预防措施

1对新风采集进行过滤，并经常性清洗过滤网。

2按照规定进行周期性的检测，发现问题及时进行处理或更换。

3按照规定进行周期性的检测，发现问题及时进行处理或更换。

4按照规定进行周期性的检测，发现问题及时进行处理或更换。

甲醛熏蒸消毒后，氨水中和。

5 6

7 8 9 12 13 14每天定点进行巡检，观察空调机组运行情况，对出现的异常情况及

时采取纠偏措施。

甲醛熏蒸消毒后，氨水中和。对风管进行密封。

每天定点进行巡检，观察空调机组运行情况，对出现的异常情况及

时采取纠偏措施。

每天定点进行巡检，记录

每天定点进行巡检，记录，定期维护、维修。

4.2.2工艺用水系统风险评估及预防措施

4.2.2.1工艺用水系统风险识别及分析

评估人日期年月日序号风险项目风险详述风险可能产生的后果

1保安过滤器

滤芯堵塞产水量下降滤芯

2超滤滤芯滤芯堵塞产水量下降

3软化器树脂树脂饱和软化器后出水硬度高4反渗透膜堵塞产水量下降

5EDI泄漏漏电

6水泵泄漏输送压力降低，人员烫伤

7工业蒸汽管

泄漏蒸汽压力过低，人员伤亡路及阀门

8纯化水管路

泄漏交叉污染水质储罐及阀门

注射用水管

9路储罐及阀泄漏交叉污染水质，人员烫伤

门

4.2.3.2工艺用水系统风险评价

序号风险评价RPN风险等级

O S D

142212低风险

242212低风险

314416低风险

442212低风险

515525中等风险

615210低风险

715210低风险

815525中等风险

915525中等风险4.2.3.3工艺用水系统风险预防措施

序号风险预防措施

1定期更换滤芯

2定时反洗

3软化器每天再生定期更换树脂

4定期清洗反渗透膜

5每天检查 EDI 有无泄漏，如有泄漏及时处理

经常检查水泵有无泄漏，如有泄漏及时修理

经常检查有无泄漏，如有泄漏及时修理

4.2.3 物料风险评估及预防措施

4.2.3.1 物料的风险识别及分析

评估人

日期

年

月

日

序号

风险项目风险详述风险可能产生的后果

物料不符合工艺要求，质量较

无 CEP ，非专用差，导致生产过程差错，药品不 1

API 、关键辅料、车间，物料管理

符合要求。供应商质量保证不包装材料供应商

过程中混淆

完善－污染不均匀；常规取样检

验不能保证发现缺陷。

物料进库清洁

仓储验收不到位或与订

物料不符合生产要求

单不符

API 和关键包装标

标签缺失识别、使用错误

签

未分区或上锁

生产区内 API 存放

API 混淆，难以识别

存放

关键包装材料、说

未核准

印刷、使用错误

明书的核准

API 和关键包装材转移过程等无

6API 混淆，难以识别，使用错误料状态标识状态标识

进库原辅料、关键检验无代表性，影响检验结果，7未按规定取样

包装材料取样检验失去意义

进厂物料错误，影响生产及产品进库物料鉴别未鉴别

质量

微生物质量失可导致产品使用或灭菌前微生微生物

控物含量失控

4.2.3.2物料的风险评价

风险评价

序号RPN风险等级

O S D

115525中等风险

244464较高等风险

324432中等风险

424432中等风险

515420中等风险

624432中等风险

715420中等风险

815525中等风险

915525中等风险4.2.3.2物料的风险预防措施：

序号风险预防措施

1严格供应商审核，尽可能选择有 CEP的专用生产线、管理完善的厂

家作为合格供应商；

2严格仓储清洁卫生管理，做好清洁记录；对来料严格按照订单进行

双人复核

3对物料进行逐件检查，对出现的标签缺失模糊物料拒绝进入仓库，

严格退料。

4分区存放并悬挂清晰的状态标识

5双人复核制

6分区存放并悬挂清晰的状态标识

7严格执行《取样标准操作规程》并在规定的取样间进行取样

8对每件取样进行红外检测，委托有资质的公司进行检验

采购标准控制原辅料微生物限度；供应商均按 SOP规定经过严格筛

选和检验；每批检查微生物含量，严格管理仓储条件；瓶定点采购，9

热塑封装，防止淋湿和昆虫污染；对有微生物缺陷史的供应商采取

针对性的措施

4.2.4生产过程风险评估及预防措施

4.2.4.1生产过程的风险识别及分析

评估人日期年月日

序号风险项目风险详述风险可能产生的后果

洁净区物料物料传进、传出未进物料传递使用错误，带入大量微1

传递行确认生物或菌群，污染物料或洁净区

未使用直排或粉尘未

产尘区（粉碎洁净区内粉尘过大，洁净度下2用设备过滤，未按规

和过筛间）降，加大交叉污染的风险

定着装

不符合工艺要求，未脱落纤维，滋生大量微生物或菌洁净服

按周期清洗群，污染药品，导致产品不合格

4清洁系统未经过验证残留过大，污染药品

房间和设备不能区分功能间及设备现有状5缺失或未及时填写

状态标识态，使用错误或管理混乱

未按 SOP执行，清场

6清场交叉污染，批次混淆不彻底

未持续监测，不符合

温、湿度洁净度不符合要求

生产工艺标准

未持续监测，不符合

压差洁净度不符合要求

生产工艺标准

尘埃粒子、浮

9未定期评估洁净度不符合要求游菌、沉降菌

仪器未校准，称量过

称量投料错误

程未复核

11物料平衡未监控，不平衡含量偏高或偏低

12工艺参数未双人监控，超出标

产品质量不稳定准范围

13规格不符合投料错误14数量或重量不符合投料错误

灭菌程序的 F0 值偏

15灭菌工艺低；灭菌不完全或过灭菌不彻底、二次污染，达不到度灭菌；已灭菌产品无菌保证的要求

和未灭菌产品混淆

16微生物灭菌前微生物失控超出已验证的灭菌工艺的范围，

导致灭菌不彻底

17灯检与包装存在极少密封破坏的

个别产品污染微生物产品

产品的包装密封存在

18产品密封系缺陷，无法确保产品

产品无菌得不到保证统在有效期内的密封完

好性

质量监控失败：样品

造成生产过程的微生物学质量

处于受控状态的假象

缺乏代表性

19质量监控

；产品无菌质量不合格，但被错

；检测结果不科学

误地判为合格产品而放行上市4.2.4.2生产过程的风险评价

风险评价

序号RPN风险等级

O S D

134560较高等风险21339低风险315525中等风险415525中等风险544348较高等风险643448较高等风险734224中等风险834224中等风险934224中等风险1014416中等风险1124432中等风险1215525中等风险1314416低风险1414416低风险1515525中等风险1615525中等风险

17555125最高风险

18555125最高风险

1935460较高等风险4.2.4.3生产过程的风险评预防措施

序号风险预防措施

按生产指令及批生产记录对物料的传递进行确认，每批物料的传递

1须有交接单；物料进入洁净区之前，脱外包，需要对物料用消毒液进行消毒或紫外线照射，防止内外人员的直接接触，物料传递缓冲

间采用互锁装置

2产尘大的功能间与其相邻房间保持相对负压，房间应采用直排，使用设备或采用过滤措施对粉尘进行过滤

3采用防静电、防脱落纤维洁净服，定期消毒或清洗4对所有的清洁剂、消毒剂进行清洁验证或残留验证。

5规范编号规则，对个功能间进行统一编号，使用统一的状态标识并

有 QA监督填写。

6规范清场，严格执行《清场清洁程序》，每批产品生产结束，先进行清场，清场结束待 QA检查合格后放行，转入下批产品的生产。

7按照《洁净区环境检测标准操作规程》进行定期检测，对不符合条件、超过行动限的情况，责令停止生产

按照《洁净区环境检测标准操作规程》进行定期检测，对不符合条

件、超过行动限的情况，责令停止生产

按照《洁净区环境检测标准操作规程》进行定期检测，对不符合条9

件、超过行动限的情况，责令停止生产

10二人复核制

严格批生产记录等的审核及投料前的物料核对，对出现的物料平衡

11不符合标准的情况进行调查分析，充分评估由此给产品所带来的风险，对其所涉及的产品风险评估不能接受的，不予以放行。

12在产品生产过程专人进行检查与复核，对超出标准工艺参数的情况

停止生产

13二人复核制

14二人复核制

优良的灭菌设备，充分的验证，严格的日常管理和维护。温度探头15

周期校验，周期验证热穿透；微生物挑战试验体现最差条件

制定灭菌前微生物含量警戒、纠偏、合格标准；经验证确定灭菌前微

生物含量样品的存放和检验方法； SOP保证样品的代表性；进行年度

样品结果回顾以反映整体状况。控制关键清洁参数和步骤：水温，

清洁剂浓度，流速，时间，阀门的开闭，蒸汽温度，压力等；控制各

步骤的时限；选用的药液过滤器，使用前后完整性测试，使用周期经

过验证；发生偏差后增补灭菌前微生物含量样品； SOP明

16确规定了发生诸如停电、通风系统故障、环境卫生状况超标等偏差后应采取的相应措施。洗瓶设备经清洗效果和微生物残留验证。设

置了洗瓶水过滤器压差和水压低限保护传感器。规定洗瓶水过滤器最

长使用时间。启动灭菌程序之前，操作人员必须确认灭菌设备、灭菌

工艺、测温探头均在验证或校验的有效期内。灭菌全过程处在自动控

制系统和监测显示系统两套相互独立的监控系统以及操作

人员的监督之下。每天对冷却用的注射用水取样检查微生物水平。

每季度对热交换器进行泄漏检测。整个灭菌工序所在区域与外界上

锁隔离；采用能防止未灭菌产品非法离开灭菌车的装置。待灭菌区

与已灭菌区之间上锁隔离。在每个灭菌产品装载车上放置灭菌指示

胶带。灭菌结束后的产品必须在已灭菌区卸载，并计数。封签的解

封由双人负责。严格的物料平衡。采用自动化灭菌车装载与卸载设

备，最大限度地避免人员操作带来的风险。

对粗洗后的玻璃瓶逐瓶进行灯检，将有缺陷的剔除；产品逐瓶灯检，

将有缺陷的产品剔除；灯检工经培训考核。灯检工定期接受视力检

17查。灯检工每连续灯检40-60 分钟后，眼睛必须休息10 分钟；灯检合格的产品均采用泡塑材料和外纸箱进行保护。外包装通过严格的

跌落试验，确保其对产品的保护作用。

胶塞、玻璃瓶和铝盖供应商经过定期审计。抽样监测轧盖后的铝盖

钮力矩，应符合标准。符合国家标准的胶塞－瓶口密封系统设计；

18在密封系统的部件发生变更时，必须评估其对密封系统完好性的影

响，必要时重新进行密封完好性验证。密封系统的密封完好性经过

验证

在每批产品灌封的开始、中间、结束均取样，进行灭菌前含菌量的

检测和污染菌的耐热试验；所有原辅料的含菌量检验方法、产品灭19

菌前的含菌量检测方法及污染菌的耐热试验方法均经过科学的验

证。检验方法均经过验证，取样方案可确保样品的代表性。

4.2.5生产设备风险评估及预防措施

4.2.

5.1生产设备的风险识别及分析

评估人日期年月日

序号风险项目风险详述风险可能产生的后果

1生产设备运行异常生产中断

设备运行异常，不能正常开车，难

仪表未校准

以满足生产工艺要求

未进行维护生产设备寿命缩短

4.2.

5.2 生产设备的风险评价

风险评价

序号RPN风险等级

O S D

53115低风险11212低风险

41520中等风险

4.2.

5.3生产设备的风险预防措施

序号1

风险预防措施

定期检修维护，出现异常停止生产

定期校验

定期检修维护，出现异常停止生产

4.2.6人员风险评估及预防措施4.2.6.1人员的风险识别及分析

序号评估人

风险项目风险详述

日期年月

风险可能产生的后果

日

1无菌手套多人手套微生物同时超

药品被人为污染限度

各种人为差错（有章不

2操作

循）

各种偏差操作失误，纠偏方法不当

3关键岗位未双人监督操作错误

4洁净区人员人员过多，人员流动过于

洁净区洁净度超出范围数量及流动频繁

5人员进出未经过确认发生生产安全事故，环境受

到污染

6培训培训不到位各种偏差

7质量系统人

相对不稳定各种偏差员稳定性

4.2.7.2人员的风险评价

风险评价

序号RPN风险等级

O S D

153345较高等风险

254480高等风险

314416低风险

4555125最高风险