难治性和顽固性高血压：降压治疗抵抗和治疗失败
继发性高血压鉴别诊断的思路
继发性高血压鉴别诊断的思路 2013年12月09日12:26 来源：好医生网站 王浩河南省人民医院高血压科 当病人的体温升高时，我们常常选择坚持不懈地查明病因，但当病人血压升高时，我们却常常草率作出诊断（即原发性高血压），惯性思维导致许多继发性高血压误诊。继发性高血压是指可查到病因的高血压，是一种疾病的临床表现之一，大多数继发性高血压临床上可治愈。目前我国高血压患病率约18.8％,全国患病人数约1.6亿，且不说部分继发性高血压临床表现无任何特征性、全国不同区域医疗技术水平的差别，就这么庞大的人群来说，对每位高血压患者进行详尽的继发性高血压筛查几乎不可能，故继发性高血压在整个高血压人群中所占的比例无法准确统计。有特征性的继发性高血压较易识别，不易漏诊，不典型继发性高血压常易误诊为原发性高血压。 一、继发性高血压的范围 按其发生的系统不同分类见表1
二、继发性高血压的流行病学 与原发性高血压相比较，对继发性高血压患病率的报道较少，这是因为要想从为数众多的高血压人群中将继发性高血压准确、完全地筛选出来是困难的。但是，随着诊断技术的发展和医疗技术水平的提高，继发性高血压的检出率会随之提高。2002年-2006年我院高血压
科共收治高血压患者2337例，其中继发性高血压患者占26％，混合性高血压（既有原发又有继发）占13％。我们收治的继发性高血压比例较既往资料报道的（4.6％---10.9％）高，主要由高血压专科病房收治的顽固性高血压占多数，我们几乎对每一位高血压患者进行继发性高血压筛查。 三、继发性高血压的诊断及鉴别诊断思路 （一）肾上腺疾患 1、原发性醛固酮增多症 典型病例血压顽固性升高，低血钾、夜尿增多等，呈两高两低（高血压、高醛固酮、低血钾、低肾素）表现。糖皮质激素可依赖性原醛患者，身材矮小，发育并不正常。原醛早期患者或不典型病例可无任何临床表现特征性。 应做以下检查确定诊断： （1）基础及激发状态下分别测定血浆肾素活性（PRA）。ARR(血浆醛固酮浓度ng/dl/肾素活性ng/ml/h)比值：激发试验后ARR比值大于50为筛查原醛的依据，若ARR比值大于400可基本确诊。 （2）原醛的定位检查：CT及MRI显像检查，适用于腺瘤直径大于1cm者，薄层CT （1.2-2.5mm层厚有助于小腺瘤的检出）。腹部超声对体积大的腺瘤有一定意义。 （3）鉴别腺瘤及肾上腺皮质增生的特殊检查方法： 1）131I-6β甲基胆固醇核素显像＋地塞米松抑制试验； 2）立位及AngII试验； 3）其他如静点盐水试验。双侧肾上腺静脉取血查醛固酮等检查方法诊断价值很高，但由于操作难度较大，难以推广。 2、嗜铬细胞瘤（PHEO） 嗜铬细胞瘤临床表现错综复杂，具有多样性、易变性和突发性，这给诊断带来很大困难，如我科收治的嗜铬细胞瘤，有一例膀胱嗜铬细胞瘤以排尿后出汗、心悸为主诉而就诊，腹主动脉旁嗜铬细胞瘤以腹痛为主诉而就诊。因嗜铬细胞瘤约90％为良性肿瘤，确诊后可被治愈，所以临床鉴别诊断意义重大，否则出现严重并发症或嗜铬细胞瘤危象时可导致患者死亡。有的患者会以血压升高为主诉就诊，血压可持续性升高，也可持续性升高阵发性进一步升高，或表现为阵发性血压升高，不发作时血压正常。典型的患者于血压升高的同时可伴有心悸、出汗、头晕、头痛等。有嗜铬细胞瘤特征时应做以下定性和定位检查。Lie等对Mayo临床中的尸检材料进行了总结，共发现54例嗜铬细胞瘤，其中只有13例生前确立诊断，其余41例生前并未诊断出来。 （1）血浆儿茶酚胺测定（CA测定）。 （2）尿香草酸苦杏仁酸(VMA)测定。
难治性高血压专题
原因分析：有效治疗第一步 难治性高血压专题 来源：中国医学论坛报2012-03-01 C02循环 正常人OSA患者 难治性高血压不但“难治”，患者的心血管风险亦显著升高，常因合并其他严重疾病被忽视，或因不断更换医院或医生而不能及时诊断。临床医生应对难治性高血压患者病理生理学特点进行深入分析，筛查导致“难治”的原因，特别是可有效治疗的继发原因（如阻塞性睡眠呼吸暂停等），选择最合理的治疗药物或技术，进而使难治性高血压不再“难治”。 ——上海交通大学医学院附属瑞金医院王继光教授 难治性高血压是指使用了3种合适剂量指南推荐的降压药物联合治疗，其中包括利尿剂，患者血压仍高于140/90 mmHg。 难治性高血压的真正患病率难以确定，文献报告，在治疗的高血压患者中约占3%~29%，一般估计约占整个高血压人群的5%~10%，在专科就诊的患者中可能高达25%~30%。 1.血压测量错误 袖带大小不合适，如上臂围粗大者使用了普通袖带；袖带置于有弹性阻力的衣服（毛线衣）外面；操作者放气速度过快；听诊器置于袖带内；在听诊器上向下用力较大等。 2.假性高血压 患者血压明显升高而无靶器官损害；降压治疗后在无过多血压下降时产生明显头晕、乏力等低血压症状；肱动脉处有钙化证据；肱动脉血压高于下肢动脉血压；重度单纯性收缩期高血压。 3.白大衣性高血压 诊所环境测量时患者血压升高，而诊所外自测血压或动态血压正常。鲁伊洛佩（Ruilope）等通过对6万余例高血压患者进行动态血压监测，发现在难治性高血压中，37.5%为白大衣高血压（Hypertension 2011，57: 898）。 4.容量超负荷 容量超负荷是难治性高血压最常见原因，钠摄入过多会抵消降压药的作用，除钙拮抗剂外，服用其他降压药时均须限制钠盐摄入。老年人以及有肥胖、糖尿病、肾脏损害和慢性肾功能不全者常存在容量超负荷，测定24 h尿钠和血浆容量能提供容量超负荷程度的依据。 北京协和医院严晓伟教授向我们强调道，我国人群膳食钠的摄入量普遍较高，部分患者甚至并不自知，在临床实践中，医生须更加重视问病史环节，注重询问其饮食情况（包括进食半成品等），了解患者钠的摄入情况，寻找到限钠的有效措施，尤其是在“难治性高血压患者”中。严教授介绍道，大部分“难治性”高血压患者经严格限钠后血压会出现不同程度的下降，这是因为在摄盐量过大情况下，小剂量利尿剂已不足以纠
难治性高血压诊治 10 条要点(附流程图)
难治性高血压诊治 10 条要点（附流程图） 2018-08-03 20:39高血压 随着人口老龄化和生活方式的改变，我国高血压患病人群持续增加。其中，难 治性高血压是高血压临床治疗的难点。有效诊治难治性高血压可减少心血管事 件的发生。 近期，Heart 杂志刊登了一篇关于综述，本文为文章要点，由肯塔基大学的Mukherjee 博士归纳并发表在 ACC 官网上，一起来看看。 1. 高血压是心血管疾病最为重要的危险因素之一，也是全球范围内致残和致死的重要病因。 2. 难治性高血压是指合理联合使用 3 种或以上降压药（包括 1 种利尿剂），血压仍在目标水平以上（＞140/90 mmHg）。 3. 英国国家卫生及临床优化研究所（NICE）指南指出 3 种降压药应包括最佳 剂量的 ACEI（或 ARB），钙离子拮抗剂和 1 种利尿剂。 4. 对于表现为明显难治性高血压的患者应仔细进行临床检查排除假性难治性高血压，从而避免误诊。 5. 血压测量技术缺陷、患者服药依从性不良、降压药不耐受以及白大褂高血压等因素均可导致假性难治性高血压，临床工作中需逐一排除。 6. 测量服药依从性的金标准是在患者服药后采集尿液标本，通过高效液相色谱-质谱法检测尿液中相关药物代谢产物。 7. 难治性高血压在 ACEI/ARB、钙离子拮抗剂和氢氯噻嗪（或噻嗪类利尿剂） 联用基础上仍未达标的情况下重点在于加用第 4 种降压药。 8. 难治性高血压发病原因尚不明确，目前较为认可的病因是肾脏不恰当钠潴留。鉴于此，NICE 指南推荐血钾＜4.5 mmol/L 且可能对醛固酮受体拮抗剂有反应 的难治性高血压患者，将螺内酯作为四线用药，对于血钾＞4.5 mmol/L 的患者，推荐原用利尿剂加倍。
顽固性高血压的原因及对策
顽固性高血压的原因及对策 摘要：顽固性高血压为临床常见问题，通过改善生活方式，去除影响血压的药物，治疗继发性高血压，联合应用降压药物等。并且随着人们对高血压病认识的不断提高及不良反应的减小以及降压作用好的新降压药物的不断问世，顽固性高血压的发生率会越来越少。 关键词：顽固性高血压、原因、对策 顽固性高血压为临床常见问题：2008年4月美国心脏协会（AHA）首次颁布了顽固性高血压指南，将顽固性高血压定义为：尽管应用了3种以上降压药物。患者的降压水平仍不能达到靶目标，3种降压药物中最好的一种为利尿剂，并且所有药物已达到最佳剂量1。同时指出，至少需要4种药物才能使血压达标者也定义为顽固性高血压。 1.发生顽固性高血压的原因比较复杂，一般应从以下几方面查原因： 1.1钠盐摄入过多钠盐摄入可升高血压，而且还可减弱大多数降压药物的疗效，对于盐敏感性高血压患者的影响更大，如老年人、黑种人和慢性肾病患者。有一项研究通过24h尿钠排泄，发现顽固性高血压患者日摄入量在10克以上。 1.2.吸烟吸烟1支可使收缩压上升10~25mmHg，长期大量吸烟可使高血压的发生率增加2~3倍。 1.3.饮酒饮酒与高血压的水平线是线性相关的。每日饮酒（乙醇）超过15克者，兴奋大脑，增加交感张力，促使加压素释放，使血压显著上升。 1.4.高脂高热量饮食长期高脂高热量饮食引起肥胖使血压升高。 1.5.心理因素长期精神紧张、睡眠差、情绪激动都不利于血压控制。 1.6.运动过多适当的有氧运动有利于血压控制。 1.7.患者对药物依从性差有下列原因：药物的经济负担太大；对药物的副作用认识不足；对高血压危害认识不足；服药次数多，经常漏服；未经常进行血压测量。 1.8.联合降压方案不合理有3种降压药物联合治疗方案中无利尿剂。采用了患者有不良反应的降压药，导致无法遵医嘱服药和不依从治疗。 1.9.服用干扰降压作用的药物非类固醇性抗炎药和甘草可引起水钠潴留，增强对升压激素的血管收缩作用，能抵抗钙拮抗剂以外各种降压药的作用，拟高感神经药物，口服避孕药，环孢素，促红细胞生成素等药物使用于血压升高。 1.10.胰岛素抵抗与肥胖胰岛素抵抗是肥胖和糖尿病患者发生顽固性高血压的主要原因。肥胖减轻体质是5kg就能显著降低血压或减少降压药物用量。 1.11.继发性高血压常见原因为：睑眼呼吸暂停综合征、肾脏实质病变、肾动脉狭窄、原发性醛固酮增多症、嗜鉻细胞瘤、库欣综合症、甲状腺功能亢进、主动脉狭窄、颅内肿瘤、继发性高血压与凝固性高血压的10%~30%。 2.对策： 2.1 限制盐的摄入高血压患者限制盐的摄入可使血压收缩压下5~10mmHg，舒张压下降2~6mmHg。建议顽固性高血压患者钠盐摄入每天小于6克。 2.2 戒烟吸烟是有害的，戒烟可使高血压对靶器官的损害减少。 2.3 过度饮酒饮酒者戒酒后有利于血压的控制。 2.4 食用粗纤维多吃菜，少食用高脂高热量饮食有利于体重的控制。 2.5放松心情，劳逸结合良好的心情有利于血压的控制。 2.6 增加锻炼一项包括正常血压及高血压患者的荟萃分析显示：规律的有氧
顽固性高血压治疗
顽固性高血压治疗 发表时间：2013-02-22T10:39:44.263Z 来源：《医药前沿》2012年第34期供稿作者：刘红霞 [导读] 同时注意排除各种因素造成的假性顽固性高血压。 刘红霞（扬州市宝应县中医医院江苏宝应 225800） 【摘要】目的探讨硝苯地平联合美托洛尔在顽固性高血压中的疗效。方法本次研究选择的对象共40例，均为2008年1月-2012年8月我院收治的顽固性高血压患者，根据患者入院顺序随机分为治疗组和对照组各20例，两组均给予硝苯地平治疗，治疗组在此基础上加用洒石酸美托洛尔。持续6个月为一个疗程。对比两组治疗前后的总有效率、血压及心功能变化。结果治疗组的总有效率90.00%明显优于对照组的60.00%（P<0.01）；治疗组的血压及心功能水平均优于对照组（P<0.05）；两组均未发生严重不良反应。结论在常规治疗基础上，合理地联合硝苯地平与美托洛尔是治疗顽固性高血压的安全、有效方案之一。 【关键词】顽固性高血压美托洛尔硝苯地平血压心功能 【中图分类号】R544.1 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2012）34-0200-02 顽固性高血压是指在严格管理生活、按时服药的基础上，临床上合理使用了足量的不同作用机制的3种降压药物（包括利尿剂）治疗后，患者血压仍未恢复到目标水平的一种特殊的血压状态[1]。近年来，随着β-受体阻滞剂的在心血管疾病中的广泛应用，临床越来越多地将β-受体阻滞剂与各类钙拮抗剂联用，并取得了良好疗效，但应用β-受体阻滞剂的不良反应也受到质疑。本文选取我院近年来收治的40例顽固性高血压患者，分别采用硝苯地平联合美托洛尔治疗与单独硝苯地平治疗，回顾相关资料。现报告如下。 1 资料与方法 1.1一般资料本次研究选择的对象共40例，均符合WHO/ISH的原发性高血压诊断标准。均经严格管理生活、按时服药及合理使用了足量的不同作用机制的3种降压药物（包括利尿剂）治疗足够疗程后，血压仍未恢复到目标水平（>140/90mmHg）。排除继发性高血压、脑血管意外、肿瘤、感染性疾病、糖尿病、心肌梗死及肝肾功能受损者。其中男25例，女15例，年龄34-88岁，平均（6 2.1±4.5）岁。病程2-30年，平均（1 3.7± 4.6）年。按治疗组与对照组各20例划分，两组在一般情况上无明显差异（P>0.05），具有可比性。 1.2 治疗方法所有患者均于治疗开始7d前停用其他降压药及对血压有影响的药物。对照组给予硝苯地平（通用名硝苯地平片，山西云鹏制药有限公司生产，国药准字H14020798）40mg/d口服，每日2次。治疗组在此基础上给予美托洛尔（通用名酒石酸美托洛尔，上海大众药业有限公司生产，国药准字H31021465）口服，首次剂量为1 2.5mg/次，每日2次。1周后如血压未控制到理想水平，调整剂量为25-50 mg/次，每日2次。每周测量血压次，持续6个月为1个疗程。记录两组治疗前后的 LVEDD、IVST、LVPW等心功能指标的变化。监测治疗过程中的不良反应等。 1.3 疗效评定标准[2] 依据2006年中华医学会第九次全国心血管病学术会议制定的高血压病疗效评定标准。（1）显效：DBP下降 >10mmHg，血压已控制在正常范围，正常情况下心绞痛发作次数减少80%-100%；（2）有效：DBP下降<10mmHg，但血压已控制在正常范围，正常情况下心绞痛发作次数减少50%-80%；（3）无效：血压未下降到有效标准，血压未控制在正常范围，正常情况下心绞痛发作次数减少低于50%。 1.4 统计学处理应用SPSS 13.0统计软件处理，计量资料以（x-±s）表示，结果采用t检验，计数资料采用X2检验，以P<0.05有统计学意义。 2 结果 2.1 两组临床疗效比较 1个疗程后，治疗组临床治疗总有效率为90.00%，对照组为60.00%，两组比较差异显著（P<0.01），有统计学意义；见表1。 表1 两组患者临床疗效比较（n/%） 注：*与对照组比较差异有统计学意义（P<0.05）。 2.3 两组不良反应比较治疗组有1例头痛、头晕，2例恶心、呕吐，1例过敏性皮疹；对照组有2例头痛、头晕、面部潮红，2例恶心、呕吐，1例嗜睡。上述症状均反应较轻，停药2-5d后自行缓解，未影响继续治疗。 3 讨论 一般情况下，应用利尿剂、钙拮抗剂等药物就能使患者血压控制到理想水平。但事实上在临床工作中仍会遇到不少顽固性高血压患者。据报道[1-2]，我国顽固性高血压患者约占整体高血压人群的5%-10%，随着人们生活方式和饮食结构的改变其发病率不断上升。对本
动态高血压监测的诊断标准及临床意义
动态血压监测在高血压诊断与治疗中有何价值？ 作者：彭峰，谢良地（福建医科大学附属第一医院福建省高血压研究所） 发布时间：2012-6-4 15:49:00 点击数：57 动态血压监测（ABPM）是通过仪器自动间断性定时测量日常生活状态下血压的一种诊断技术。由于ABPM 克服了诊所血压测量次数较少、观察误差和白大衣效应等局限性，所以能较客观地反映血压的实际水平与波动状况。因此较其它血压监测方法具有很多优点：能够发现白大衣性高血压、隐匿性高血压、24 小时血压变异及晨峰现象等。对高血压的诊断、治疗、疗效评定、预后及对靶器官损害的判断等方面具有非常重要的价值。 1动态血压监测的优点和缺点 ABPM 的优点：无观察误差和读数选择偏差；有较多血压读数，可获得24 小时、白昼、夜间和每小时的血压均值，24 小时血压均值有较好的重复性；无白大衣效应和安慰剂效应；可评估短时血压变异、昼夜血压改变和降压治疗后24 小时血压控制状况。 ABPM 的缺点：每次测得的血压读数可能欠准确，尤其在活动时；受睡眠质量的影响；每小时血压均值的重复性较差；费用较高。 2ABPM的诊断标准 2010 年版高血压指南明确指出，24 小时、白天与夜间血压的平均值反映不同时段血压的总体水平，是目前采用24小时动态血压诊断高血压的主要依据，其诊断标准包括：24 小时≥ 130/80
mmHg，白天≥ 135/85 mmHg，夜间≥120/70 mmHg。
3ABPM在高血压诊断中的应用 3.1甄别白大衣性高血压白大衣性高血压是指日常血压正常，但由于对医院环境和医务人员的警觉反应致使血压升高的现象。在轻型高血压约占20% ～35%，多见于女性、年轻人、体形瘦小以及病程较短、病情较轻的患者。诊断时要注意与高血压患者的白大衣效应（White Coat Effect）区别开来。白大衣性高血压的发生机制可能属于条件反射。这些患者在规律性出现的应激情况，例如上班工作，并不引起血压升高。有研究显示，白大衣性高血压患者未来进展为持久性高血压的危险为血压正常人群的2倍。目前一般认为这种类型患者并不需要实施积极降压治疗。白大衣性高血压的预后和治疗取决于所伴随的心血管危险因素。 3.2发现隐匿性高血压隐匿性高血压是指诊室血压正常，但ABPM 高于正常值，这一类患者又被称为“反白大衣高血压”。约占正常血压者的15% 左右，这类患者表现为对日常生活中的应激状况或运动有较强的升压反应。多见于男性、老年人、糖尿病、代谢综合征、诊所血压在正常高值者。隐匿性高血压患者中在确诊时大部分人已经有微量蛋白尿和左心室肥厚等明显靶器官损害。如果临床上有难以解释的明显靶器官损害，例如鼻出血、眼底出血、心力衰竭，应高度怀疑隐匿性高血压，其诊断主要依靠动态血压监测。对这类患者，应该实施积极降压治疗，尽可能逆转靶器官损害。 3.3了解老年高血压的特殊表现老年高血压患者由于动脉血管僵硬、顺应性减退、血管压力感受器的调节功能障碍等因素，血压波动性很大，易出现特殊情况，如单纯性收缩期高血压、白大衣性高血压、饭后低血压以及体位性低血压等。ABPM 既可以早期发现高血压，又可以避免过度治疗引起严重低血压。
高血压教案
高血压病教案 一教学目的 掌握原发性高血压的定义、分类、危险分层、临床表现和治疗。 二教学要求 （一）掌握高血压急症临床表现和处理原则。 （二）熟悉原发性高血压并发症的治疗、特殊类型高血压病处理。 （三）了解原发性高血压病因、病理、发病机制。 三教学内容 （一）介绍高血压分类和定义，中国原发性高血压的流行情况。 （二）介绍遗传因素、饮食、精神应激等与高血压发病关系。 了解水钠潴留、肾素-血管紧张素-醛固酮系统激活的 作用。 （三）介绍高血压对心、脑、肾、视网膜的影响。 （四）临床表现 1 一般症状、体征。 2 并发症：脑血管病（简单提及）；心力衰竭和冠心病（扼要提及）；慢性肾功能衰竭；主动脉夹层。
（五）诊断和鉴别诊断 1 强调连续三天测血压的平均值为诊断依据。 2 发现高血压后，做相应体检和实验室检查来排除继发性高血压。 必须警惕并除外继发性高血压：肾实质性高血压（肾小球肾炎、慢性肾孟肾炎等)、血管性高血压（肾动脉狭窄、主动脉缩窄)、内分泌性高血压（嗜铬细胞瘤、皮质醇增多症、原发性醛固酮增多症)。 3 做有关实验室检查，便于评估靶器官损害。 4 诊断原发性高血压，随后判断分类和危险程度。（六）治疗 1 高血压的治疗目的。 2 高血压的治疗原则。 治疗性生活方式干预； 降压药治疗对象； 血压控制目标值； 多重心血管危险因素协同控制。 3 降压药物治疗 讲述利尿剂、β受体阻滞剂、钙通道阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂、血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂适应症、副作用； 无并发症、合并症降压治疗方案及注意事项；
有并发症、合并症降压治疗方案； 常见高血压急症的治疗原则。 （七）特殊类型高血压的处理：老年高血压、儿童青少年高血压、妊娠高血压、顽固性高血压、高血压急症和亚 急症、高血压合并其他临床情况。 （八）实践部分对高血压患者进行见习。通过问病史、体检，结合有关的检查资料和治疗经过。以小组为单位， 围绕诊断、鉴别诊断、不同程度和不同类型患者的治 疗原则及药物选择进行讨论，以加深对讲课内容的认 识。 1 要求学生预习与本病有关的基础知识、如病理改变、降压药的药理作用。 2 结合图表或幻灯进行讲授。 （范文素材和资料部分来自网络，供参考。可复制、编制，期待你的好评与关注）
顽固性高血压若干问题
有关顽固性高血压的若干问题 徐南图 针对当前临床上高血压病人治疗后未能达标控制者占有相当大比例的实际情况，本文就难于达标控制的顽固性高血压问题愿和读者交流探讨。 什么叫做顽固性高血压？ 凡经过改善生活方式并接受包括利尿剂在内的3种或3种以上足够剂量的不同类型的降压药物治疗3个月以上，血压仍不能稳定、持久地降至140/90毫米汞柱以下者即称为顽固性高血压，也叫做难治性高血压或治疗抵抗的高血压。 顽固性高血压的危害性 与血压被严格控制的病人相比较，顽固性高血压病人的靶器官损害较明显，远期心脑血管危险性较高。心力衰竭、中风、心肌梗死和肾功能衰竭的发生率均与血压水平直接相关。当病人同时具有糖尿病、高血脂等危险因素时则更会进一步增加心脑血管的危险。 顽固性高血压在高血压病人中占多大比例？ 高血压有原发性和继发性两种类型。原发性高血压的发病原因不明，而继发性高血压则有原因可查，高血压只是某一种疾病的众多症状之一，所以也称症状性高血压。原发性高血压约占高血压病人总数的95，继发性高血压则仅占5左右。继发性高血压的病因如果可根治的话，那么，一旦去除病因，血压就会自动恢复正常。如果病因尚未去除或无法去除，那么常常表现为顽固性高血压。尽管顽固性高血压在继发性高血压病人中所占比重很大，但由于绝大多数病人都是原发性高血压，因此，90左右的顽固性高血压都是原发性高血压。 一般意义上讲，凡经过治疗，血压仍不能控制在140/90毫米汞柱以下者都可以被认为是顽固性高血压。中国高血压防治指南提到我国人群高血压知晓率30.2%，治疗率24.7%，控制率6.1%。这里的控制率既包括不知道自己有高血压的近70病人，也包括了30.2%高血压人群中尽管接受了治疗，但并未接受充分治疗的病人。指南中所提到的控制率应该是指高血压总人数中的达标率。因此，不能认为我国高血压病人中高达93.9都是顽固性高血压。 CONVINCE，ALLHAT，ASSK，Syst-Eur和LIFE等多个有关高血压治疗的大型临床研
浅谈顽固性高血压的诊断
浅谈顽固性高血压的诊断 发表时间：2012-11-28T15:19:14.827Z 来源：《医药前沿》2012年第25期供稿作者：王林雷[导读] 确顽固性高血压的诊断，可以避免不必要的治疗及经济损失[5]。 王林雷（江苏省丹阳市延陵镇卫生院江苏丹阳 212342） 【关键词】顽固性高血压诊断治疗 【中图分类号】R544.1 【文献标识码】B 【文章编号】2095-1752（2012）25-0320-01 顽固性高血压是指高血压病患者联用三种足量的包括利尿剂在内的降压药物治疗后，血压仍不能降至140/90mmHg以下者，又称难治性高血压[1]。顽固性高血压在高血压患者中的发生率约为3.0%～32.5%，可由诸多因素所致,对患者健康危害极大，必须采取积极、有效、安全、长期的治疗措施。 1 临床资料 1.1一般资料我院从2001～2011年收治顽固性高血压患者120例，其中男72例，女48例，年龄36～82岁。 1.2方法约10%高血压患者，在使用了三种以上合适剂量降压药联合治疗，血压仍未能达到目标水平，称为顽固性高血压或难治性高血压。对顽固性高血压的处理，首先要寻找原因，然后针对具体原因进行治疗。 2 治疗 2.1血压测量错误袖带大小不合适，上臂围粗大者使用了普通袖带；袖带置于有弹性阻力的衣服(毛线衣)外面；放气速度过快；听诊器置于袖带内；在听诊器上向下用力较大；假性高血压可发生在广泛动脉粥样硬化和钙化的老年人，测量肱动脉血压时需要比动脉腔更高的袖带压力方能阻断血流，因此血压表上显示的血压数值高于实际动脉腔内的压力[2]。 2.2降压治疗方案不合理采用不合理的联合治疗不能显著增强降压效应；采用了对某些患者有明显不良反应的降压药，导致无法增加剂量提高疗效和不依从治疗；在三种降压药的联合治疗方案中无利尿剂[3]。 2.3药物干扰降压作用同时服用干扰降压作用的药物是血压难以控制的一个较隐蔽的原因。非甾体类抗炎药(NSAIDs)、拟交感胺类药物、三环类抗抑郁制剂、环孢素、促红细胞生成素、口服避孕药和糖皮质激素等药物均有不同程度的拮抗降压药的作用。 2.4容量超负荷摄入钠盐过多、肥胖、糖尿病和慢性肾功能不全时通常有容量超负荷。 2.5胰岛素抵抗胰岛素抵抗是肥胖和糖尿病患者发生顽固性高血压的主要原因。在降压药治疗基础上联合使用胰岛素增敏剂，可以明显改善血压控制。肥胖者减轻体重5kg就能显著降低血压或减少所使用的降压药数量[4]。 2.6继发性高血压其中肾动脉狭窄和原发性醛固酮增多症是最常见的原因，尤其在老年患者。约1/3原发性醛固酮增多症患者表现为顽固性高血压，而且有些患者无低血钾症。在老年高血压患者中隐性甲状腺功能减退者不少见。 3 讨论 最近世界卫生组织(WHO)/国际高血压联盟(ISH)(1999)公布的高血压治疗指南中建议将高血压定义为：在未使用抗高血压药物的情况下，收缩压≥18.6kPa(140mmHg，1mmHg=0.133kPa)和(或)舒张压≥12.0kPa(90mmHg)；既往有高血压史，目前正在使用抗高血压药物，现血压虽未达上述水平，亦应诊断为高血压。将收缩压≥18.6kPa(140mmHg)和舒张压＜12.0kPa(90mmHg)者单独列为单纯性收缩期高血压。顽固性高血压指治疗计划包括生活方式措施和足够剂量的药物联合应用后，不能使典型原发性高血压病人的血压降至18.6/12.0kPa(140mmHg/90mmHg)以下，或者单纯收缩期高血压者收缩压不能降至18.6kPa(140mmHg)以下。国外有报道大约10％的高血压为顽固性高血压。 诊断顽固性高血压前必须首先排除假性顽固性高血压，如：白大衣性高血压及白大衣效应。研究表明高血压中约1/4为白大衣性高血压或仅为白大衣效应。所谓白大衣性高血压即是在诊所虽测血压升高，而24小时动态血压正常。将病人在诊所短暂的血压升高称为白大衣效应或白大衣现象。白大衣效应是产生白大衣性高血压的基础。相当一部分顽固性高血压仅是白大衣效应的结果。另外粗壮上臂而未用适合的袖带也会造成假性顽固性高血压。明确顽固性高血压的诊断，可以避免不必要的治疗及经济损失[5]。 总之，进一步探求顽固性高血压的潜在病因，排除假性顽固性高血压，去除妨碍治疗的外界因素，耐心细致地重新审视治疗方案，改善病人依从性，重视个体化治疗方案，相信大多数的顽固性高血压都可以得到控制。 参考文献 [1]叶任高.内科学[M].第5版.北京：人民卫生出版社，2000：798-800. [2]中国老年高血压治疗共识专家委员会.中国老年高血压治疗专家共识.中华老年心脑血管病杂志，2008，10：64l- 649. [3]赵水平，胡大一.心血管病诊疗指南解读.北京:人民卫生出版社，2004，166. [4]穆树敏，周建之,王凤玲.1839例高血压患者的血压控制状况及合并危险因素分析.山东医药，2006,46(35):18. [5]余根球，赵连友,刘国仗等.高血压科疾病诊疗规范[M].第2版.北京:科学出版社，2006，401-417.
浅谈难治性高血压的原因与治疗
浅谈难治性高血压的原因与治疗 发表时间：2015-04-29T15:27:16.207Z 来源：《医药前沿》2014年第34期供稿作者：刘万洋 [导读] 难治性高血压的恰当处理应该是在充分考虑前述原因的基础上进行的一项系统工程。 刘万洋 (黑龙江省鹤岗市人民医院 154101) 【摘要】目的：探讨难治性高血压患者的原因与治疗。方法：对难治性高血压可以分原发性高血压中顽固性高血压和继发性高血压中顽固性高血压的原因与治疗资料进行分析。结果：在顽固性高血压中约70％属人为因素，正确指导病人服药，可以使大多数原发性高血压中的顽固性高血压得以缓解。在顽固性高血压人群中约10％为继发性高血压，常见的病因有肾实质性疾病、肾脏大小血管病变、盐皮质激素过多(原发性醛固酮增多症)、糖皮质激素过多(柯兴氏症)、嗜铬细胞瘤等。结论：重视寻找难治性高血压的各种原因及治疗提高患者，最大限度地降低心血管病的死亡和致残的总危险。 【关键词】难治性高血压；原因；治疗 【中图分类号】R544.1 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2014）34-0150-02 确定是否为顽固性高血压，除外假性顽固性高血压；生活方式的改变，如减轻体重、限制钠盐摄入、多食水果蔬菜、限酒、戒烟、加强体育锻炼和放松心情；如有可以引起血压升高的药物(甘草、麻黄、避孕药、非甾体抗炎药、某些减肥药等)应减到最小剂量或立即停用；寻找继发性高血压的原因(原发性醛固酮增多症、库欣综合征、嗜铬细胞瘤、脑瘤、大动脉缩窄、肾动脉狭窄、肾脏疾病等)并给予相应的治疗；药物治疗，最大剂量利尿剂包括可能会应用的盐皮质激素拮抗剂、CKD病人给予袢利尿剂或接受血管扩张剂如米诺地尔等；如果6个月仍不能控制血压应将病人转至高血压专家处接受进一步的诊治[1]。2012年1月～2014年12月我院共收治20例难治性高血压患者，为了探讨其发病原因，提高对本病的诊治水平，笔者对临床资料进行分析如下。 1.临床资料 本组20例原发性高血压患者均符合诊断难治性高血压的标准：其中男15例，女5例，年龄36～72岁，平均年龄56岁。高血压病史最短3年，最长30年。患者血压最高为140/100 mm Hg ～240/130 mm Hg。其中从事脑力劳动的15例，体力劳动者5例。 2.难治性高血压的处理 难治性高血压的恰当处理应该是在充分考虑前述原因的基础上进行的一项系统工程。一个完善的处理方案应依据对患者的全面评估，并针对不同原因和病理生理机制尤其是针对高血压患者血浆中血管活性物质异常和血管重构采取的相应的针对性治疗措施，我们称之为针对性降压策略，希望能够解决难治性高血压的血压控制和并发症预防问题。 2.1一般评估及处理当一个患者的血压不能有效地得到控制之时，首先应该考虑是否由于白大衣高血压造成的假性难治；在老年人是否为假性高血压，或者由于测量错误。并应进行24小时动态血压监测，以了解诊室以外的血压状况。肥胖患者应该选用较大的袖带，或直接测量前臂的血压。一旦肯定其血压测量的准确性以后，在进一步评估以前，必须确定患者服药的依从性，并尽可能确定和纠正影响服药依从性的有关因素。要设法减少治疗不当的病人数并提高病人的顺应性，首要的问题是建立高血压人群防治网。一方面，提高基层医生对联合使用降压药及药物不良反应的认识；另一方面，对高血压病人进行定期健康教育。这样，部分难治性高血压是可以得到控制的。仔细调整降压药物的剂量，观察患者对治疗的反应。全面了解患者正在服用的有可能升高血压的其他药物，如固醇类药物，口服避孕剂，拟交感神经药，鼻通剂，可卡因，以及食欲抑制剂[2]。劝告患者减少酒的饮量、控制体重、限制盐的摄入，并进行规律的体育运动。有阻塞性呼吸性暂停及慢性疼痛者也应予处理。其他存在的继发性高血压因素在治疗难治性高血压的患者时应予以考虑。依据临床表现，确实是顽固性高血压的患者应追踪是否有肾动脉狭窄的存在。其他的继发性原因，如原发性醛固酮增多症、嗜铬细胞瘤、Cushing综合征、主动脉缩窄，以及肾脏病等，根据临床病程和实验室检查所见也应予以考虑。如若有相应的基础病因存在应尽可能予以矫正，以利血压的控制。 当排除难治性高血压是由于假性难治、治疗及伴随因素所致时，应重点考虑有无引起难治性高血压的病理生理机制或病因因素。 2.2难治性高血压药物治疗的强化 无原因可寻的顽固性高血压患者需要积极的药物治疗以控制血压。首先通过增加剂量或改变药物的不同联合优化现有的治疗，并进行数周观察。如血压仍不能有效控制，应追加最佳的强效利尿剂治疗。 对难治性原发性高血压病人常联合用药，首先暂时停止原治疗，并持续监测血压，开始一个新的治疗方案有助于打断恶性循环。常用的口服药有：①钙通道阻滞剂+ACEI(ARB)+利尿剂+α1受体阻滞剂(或α1+β受体阻滞剂，或中枢α2激动剂)；②双氢吡啶钙通道阻滞剂+非双氢吡啶钙拮抗剂+ACEI(或ARB)+α1受体阻滞剂(或α1+β受体阻滞剂，或中枢α2激动剂)。 若口服3种以上的药物仍无效时，可先静脉用药，阻断恶性循环，待血压下降后以口服维持。如：静脉推注α1受体阻滞剂+β受体阻滞剂拉贝洛尔50mg、α1受体阻滞剂如压宁定10～50mg、尼卡地平2mg、或合贝爽10～15mg等，待血压下降后，再静脉滴注维持一阶段后改口服联合用药。部分高血压病人在血压较迅速下降后血压变得较易控制[3]。 如果患者对常规治疗无效，可考虑使用肼屈嗪(肼苯达嗪)或米诺地尔(长压定)。由于后者的直接血管扩张作用，反射性地激发交感神经系统的活性和液体潴留，故必须与β受体阻滞剂和利尿剂(通常为袢利尿剂)联用。必要时还可联用第4种降压剂，如可乐定等。 3.寻找原因 我们遇到难治性高血压患者时，在排除了继发性的原因后应注意以下几方面：重新考虑药物剂量及药物联合是否正确，是否存在剂量太小或不恰当的联合用药。了解是否具有引起血压升高的生活习惯：①饮酒可使皮质激素、儿茶酚胺升高，而影响血管紧张素、血管加压素及醛固酮的作用，以及细胞膜的流动性等机制，使血压升高。②大量吸烟(尼古丁)可对抗β受体阻滞剂。③高血压患者饮浓咖啡可对抗抑交感降压药物作用。因此，高血压患者应戒烟，限制饮酒和浓咖啡。 参考文献 [1] 中国高血压防治指南修订委员会.中国高血压防治指南(2005修订版).高血压杂志，2005，134:2-41
顽固性高血压的诊断、评估和治疗
---------------------------------------------------------------最新资料推荐------------------------------------------------------ 顽固性高血压的诊断、评估和治疗顽固性高血压的药物治疗樊晓寒惠汝太中国医学科学院阜外心血管病医院临床中大多数高血压经过药物治疗，血压都可以得到良好控制。 但仍有少数的病人用了三种或三种以上的降压药物，同时也改变了生活方式，但血压仍然大于或等于 140/90mmHg，这种情况就叫做顽固性高血压。 临床实际工作中，血压难以控制到正常水平的情况并不少见，是否都属于顽固性高血压呢？对于顽固性高血压患者如何调整药物控制血压呢？一、顽固性高血压的鉴别在确定患者为顽固性高血压之前，首先要排除假性顽固性高血压。 引起假性顽固性高血压的常见原因有测量血压不正确、生活方式不科学、用药不恰当和继发疾病等。 因此当发现患者高血压顽固不降时，可先问以下几个问题： 1、测量血压的方法正确吗？袖带过小、不规范的测量操作都会造成血压测量值偏高。 建议在诊断顽固性高血压前进行动态血压监测和家庭自测血压。 动态血压监测提供 24 小时昼夜各时间段血压的平均值，能客观反映实际的血压水平，也可排除白大衣效应。 临床发现大约有 20%25%的所谓顽固性高血压患者并不是真正 1 / 7
的顽固性高血压，而是由于白大衣效应这样一个假象造成的。 家庭自测血压是受试者在家中或其它环境里给自己测量血压，没有白大衣效应。 自测方法一般推荐使用符合国际标准的上臂式全自动或半自动电子血压计，不推荐使用手腕或指套式电子血压计。 2、生活方式改变了吗？过度饮酒、吸烟、通宵工作或焦虑、紧张的心理状态也会影响血压；饮食中盐摄入过多或过度肥胖者，也是使血压持续升高的常见原因。 不良的生活方式会干扰抗高血压药物的作用，单靠药物难以将血压控制在理想水平。 3、真的按治疗方案服药了吗？患者不遵医嘱，擅自减少药量，或将短效的降压药当作长效药来服，不规律性服药治疗，都可导致了血压持续升高。 4、停用升压药物或将其减至最小剂量了吗？有些患者合并有其他疾病，同时服用升高血压的药物，如有些关节痛患者服用某些非甾体类抗炎药、鼻炎患者使用含麻黄素的滴鼻液、肥胖患者选用抑制食欲的减肥药以及某些患者应用糖皮质激素、口服避孕药、甘草、可卡因、安非他明红细胞生长素、环孢霉素、类固醇药物等等，都会导致血压难以控制。 5、有患继发性高血压的可能吗？由某些其他系统疾病引起的血压升高称之为继发性高血压，约占整个高血压人群的 10%。 继发性高血压包括阻塞性睡眠呼吸暂停（打鼾、观察到呼吸暂
难治性高血压的诊断及治疗
难治性高血压的诊断和治疗 病例介绍 患者，男，70岁，既往有慢性肾脏病（3期）及血脂异常，转诊至高血压门诊排除难治性高血压。高血压病史31年，5-6年前血压控制良好。初始治疗药物为替米沙坦、氢氯噻嗪、阿替洛尔。尽管药物服用到最大剂量，但患者血压仍波动于185-210/90-100mmHg，随后加用阿利吉仑、氨氯地平，但血压仍未控制，后因出现下肢水肿，患者拒绝服用氨氯地平。随后更改处方为：缬沙坦160mg 一日一次；依普利酮50mg一日两次；卡维地洛25mg 一日两次；肼苯哒嗪100mg 一日三次；可乐定0.1mg 一日两次；布美他尼1mg 一日一次，但家庭自测血压仍大于180/90mmHg。患者未服用非甾体类抗炎药或植物添加剂，每日饮食中未添加盐，但定期在意大利餐馆就餐，既往无失眠或打鼾。2006年常规肾血管造影未见肾动脉狭窄。自诉服药依从性好，且门诊就诊前均未漏服药物。 坐立位试验显示，坐位血压180/90mmHg，心率59次/分；立位血压202/91mmHg，心率54次/分。四肢脉搏均相同，无腹水或颈静脉充盈，双侧脚踝出现非凹陷性水肿，血清钾3.5mmol/L，估计肾小球滤过率（eGFR）为48 mL/min/1.73m2。 患者血钾位于正常低限，考虑原发性醛固酮增多症，因此，在原发性醛固酮增多症诊断试验前，患者的药物再次调整。服用药物中，已知可影响血循环肾素和醛固酮水平的药物有依普利酮、缬沙坦和布美他尼，停用上述药物，更换为多沙唑嗪、肼苯哒嗪、卡维地洛、氨氯地平。停用依普利酮、缬沙坦和布美他尼6周后，行醛固酮增多症筛查试验。 试验发现，血清醛固酮明显升高至52ng/dL (正常值<16 ng/dL，换算为pmol/L乘以27.75）。血浆肾素活性被抑制程度低于可检测最低限1 ng/mL/h（正常为1 ng/mL/h）。盐水负荷试验显示血清醛固酮仍为26ng/dL，腹部CT平扫示双侧肾上腺结节大小为8-10mm，无恶性征象。但肾上腺静脉抽血检测显示右侧肾上腺醛固酮分泌明显大于左侧。右侧肾上腺切除后患者血压明显改善，服用两种药物就可将血压控制低于140/90mmHg。 难治性高血压的定义和发病 根据JNC7的定义，难治性高血压是指在尽管使用了包括3种或3种以上（包括1种利尿剂）合适剂量的降压药后，血压仍未达到140/90mmHg。2008年美国心脏协会（AHA）的立场声明则定义为使用至少3种降压药后血压仍未控制，或使用至少4种降压药后血压才得到控制。 过去几十年来，美国难治性高血压的患病率未发生明显变化，但服用3种以上药物仍未控制的高血压的患病率几乎翻了1番，在接受治疗的高血压患者中，难治性高血压患病率从1998-2004年的16%上升到2005-2008年的28%。 根据2005-2008年全国健康及营养调查估计，在治疗及未治疗的高血压人群中，13%的患者符合JNC 7难治性高血压的定义，21%的高血压患者符合AHA难治性高血压定义。已有研究发现，难治性高血压可增加心血管疾病并且与情绪压力有关。 难治性高血压的发病机制仍不明确，但似乎与多种因素相关。流行病学研究显示，高龄、肥胖、肾功能不全及糖尿病均与难治性高血压有关。难治性高血压患者通常会出现全身血管阻
顽固性高血压的诊疗原则
顽固性高血压的诊疗原则 中日友好医院柯元南 顽固性高血压的诊断和治疗。 顽固性高血压的定义，包括第一个是尽管使用了3种以上的降压药，包括利尿剂在内的3种降压药，而且所有降压药的剂量都已经达到了最佳，仍然不能使血压达标的，称为顽固性高血压。这个定义是国际上通用的顽固性高血压的定义。所谓的目标血压一般是140/90毫米汞柱，糖尿病、肾病的患者是130/80毫米汞柱。 顽固性高血压的比例，根据ALLHAT研究，一共选了大约33000例的病人，经过5年的随访，他用2种药物控制血压的比例，病人是有34%；用3种药物控制血压的比例是27%；用4种药物控制血压的是8%。可以归类为难治性高血压的患者大概是15%。 另外一个研究的显示，CONVINCE研究，他入选的是55岁，合并至少一项危险因素患者入选。他用维拉帕米、阿替洛尔、氢氯噻嗪治疗。使用3种以上的药物血压还没达标，大概占18%。 第三项研究是VALUE研究，这也是大规模的临床研究。使用缬沙坦、氨氯地平、氢氯噻嗪治疗。3种以上药物血压没达标的比例占15%。 咱们国家的顽固性的高血压的比例根据统计大概是5%到20%之间。 顽固性高血压主要是收缩压控制不满意。根据Framingham研究，舒张压小于90毫米汞柱的占90%，也就是说有10%的人舒张压不满意。而收缩压控制小于140的49%，也就是收缩压控制不好占51%。所以高血压控制不好主要是收缩压的问题。ALLHAT研究里面也是这样，舒张压控制不满意的占8%，收缩压控制不满意的占33%。 哪些因素可以预测顽固性高血压？有几个方面，第一个是收缩压的预测因素，一个是年龄，60岁以上的顽固性高血压的比较多，75岁以上的仅1/4能够满意的控制血压。第二个左心室肥大。第三是肥胖，比重指数超过30。第四有基线的收缩压比较高的话，预计血
难治性高血压的中西医结合治疗策略
难治性高血压的中西医结合治疗策略 难治性高血压是高血压病的一种特殊类型，若诊治不及时常易导致心、脑、肾等靶器官严重损伤。对于难治性高血压，中西医各有其优势与不足，治疗上应首先去除所有可导致血压升高的可逆性因素，选择降压药物力求阻断所有可能导致血压升高的机制，加之结合应用中医药研究成果，采用转化医学模式，结合流行病学方法，进行中医证候谱规律研究，为中医药加载疗法解决问题奠定基础。近年来一些新的理论和治疗措施被证实能够有效治疗难治性高血压。 标签：难治性高血压；治疗策略；中医药加载 难治性高血压是高血压病的一种特殊类型，中西医各有其优势与不足，用中医药加载疗法解决其问题成为可能，可推荐为一种中西医结合治疗策略。 1 现代医学研究现状 我国人群高血压患病率呈现增长态势，每5个成年人中就有1人患高血压；估计目前全国高血压患者至少2亿，其中难治性高血压患者约占高血压患者的15%～20%。 难治性高血压（顽固性高血压）指在改善生活方式的基础上，应用了足量且合理联合的3种降压药物（包括利尿剂）足时（4～8周）后，血压仍在目标水平之上。总之，难治性高血压的流行病学情况并不完全清楚，因为大多数发表的研究均因样本量不足而不能明确其发生率。 难治性高血压的病因及病理生理学机制是多方面的。高盐摄入、肥胖、颈动脉压力反射功能减退等是高血压患者血压难以控制的基本原因。研究表明，组织中肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）的激活以及中枢或局部组织交感神经活性的过度增高及持续存在是难治性高血压的重要发病机制之一。 西医治疗难治性高血压，首先从高血压药物联合应用选择着手。根据难治性高血压发生机制，其基本药物治疗应以肾素血管紧张素系统阻断剂联合钙拮抗剂再联合噻嗪类利尿剂的三联治疗方案为主。在此基础上若血压仍不能达标，可依据患者的临床特点联合其他的降压药物。在三联的治疗方案中，药物剂量应为常规或双倍的可耐受剂量。在多药联合治疗的方案中，建议寻求疗效叠加、不良反应少、依从性高的方案，可由有经验的专科医生协助选择。近年来以肾动脉交感神经射频消融术为代表的介入性治疗有望成为药物治疗控制不良的难治性高血压患者的一种新治疗方法，但争议较大。 2 中医药研究现状 中医认为难治性高血压病位常在肝、脾、肾脏，病机关键是肝阳上亢、痰瘀互结、阴阳两虚。本研究认为，其病位在络脉（血络、气络），与肝、脾、肾等