中药学第73讲 补血药当归、熟地黄、白芍、何首乌

中药学第73讲补血药当归、熟地黄、白芍、何首乌第七十三讲补血药:当归、熟地黄、白芍、何首乌前面我们把补虚药第三节补血药概述当中的有关问题，作了一些简单的说明，主要也是一些共性的、规律性的东西。下面我们把几味重要的补血药也作一个简单的介绍。，当归这种植物用的它的根作为中药使第一味补血药就是当归。这是一个伞形科(植物)用。当归的植物那和前面我们学过的白芷是同属的，都同一个属的，从植物来讲它们有很多相似的地方。那么伞形科的植物在解表药当中也是很多的，什么防风、羌活这一类都是。当归质量最好的是产在甘肃的岷县，产量大，而且质量好，历来认为是当归的道地药材。所以甘肃的岷县那也就是道地产区，这在商品里面叫做秦归。为什么甘肃岷县产的这个当归称为秦归呢,因为就是战国时候的秦国，它最先受封(时)这个周的天子是封他在甘肃的岷县，古代当时叫做秦州，后来它慢慢的才向东推进，扩大了势力，最后才到了陕西，所以最初他。受封的地点秦州，与这个有关，所以把它称为“秦归” 当归作为一个补血药，我们书上首先就肯定它是一个补血的要药，就是一般的血虚证都可以选择使用。从中医学这个角度来讲，不管肝血虚或者心血虚，它都可以配伍使用。就是结合现代的医学，真正属于贫血的，当归也有补血的效果。真正属于贫血的血虚证，它都可以使用。那我们在教科书上，在应用一里面分了两段，第一段主要是介绍了它在治疗心血虚方面的应用。心血虚除了血虚的共同的症状，比如说就是面色萎黄，或者白，那个舌质比较淡白这样的一些症状以外，主要就表现为神失所养，出现了心神不宁、心悸失眠、健忘多梦这样的一些症状。那么当归呢，主要就和养心安神的药配伍，尤其是象酸枣仁、柏子仁这些养血安神的药，当然也可以配伍其他的养心安神药。我们前面学过的大枣、人参、茯苓，以后还会学一些，包括丹参这一类，它都可以配伍使用，所以这个是一个基本的原则。今后大家学养心安神的有名的天王补心丹，或者养心汤这样的一些方里

面，当归都是和常用的安神药配伍在一起，治疗血不养心，出现的一些心神不宁的症状的这种患者。第二段呢就是当归在补肝血方面，治疗肝血虚。那么肝血虚最常见的就是妇科病当中的，因为血虚引起的月经不调。这月经不调呢就是月经的来源匮乏，往往不能应时而下。所以一般使月经的周期推迟，月经愆期、延后。另外呢，量比正常的时候少，颜色也偏淡。当归本身就是一个养血调经的药，所以它还可以配伍其他调经的药，比如说和前面学过的香附、丹参这一类，配伍在一起。所以在肝血虚当中最多的就是月经失调。另外呢，肝开窍于目，肝血不能上充眼目，出现了视力降低、视物昏花，那么就可以和一些养肝明目的药，比如说以后要学的枸杞子，或者我们前面学过的菊花、桑叶这一类，也是可以一起使用。另外肝是主筋的，那么肝血不足，筋脉也会失养，出现了局部的麻木，或者拘挛，这个常常和一些舒筋活络的药，我们前面也是学过，在祛风湿药当中学过一些，比如说活血化瘀药当中的鸡血藤这一类的药都可以配伍同用。实际上大家在记的时候，用不着分这么细。因为在临床上肝血虚和心血虚很难把它区分开来，因为就是说一般的患者肝血虚的症状和心血虚的症状同时都有，比如说刚才讲的面色萎黄，或者白，舌质淡，或者嘴唇也比较淡白，那个脉比较细弱，心悸、失眠这样的一些症状，可能几乎每一个血虚的患者都有不同程度的发生，所以在临床上有时候并不要求要区分是肝血虚或者心血虚，笼统的称个血虚证也可以。但是最重要的问题呢，就是要把它配伍的原则掌握清楚。所以不管哪一味药，当归如此，后面的熟地、白芍、何首乌，或者阿胶都是如此的。那么就是说，这个血虚出现了以心神失养为主的症状，那么配伍养心安神的药;以

视力降低为主了，那么配伍养肝明目的药;以月经失调为主，那么配伍调经的药;以肌体失养，那么就麻木、拘挛，主要配伍舒筋活络的药。这是一个基本的原则，对每一个药都适用。所以我们以后就不再重复，就不这样子分两个方面都那么一一的介绍。但是对于当归而言，它作为一个活血化瘀药，前人认为它主要的个性

特征，当归既能够补血，又能够活血化瘀，所以前人认为这个当归补血而主动，如果说按照动静这样一种中药的性能，我们前面讲中药性能的时候说过，除了我们介绍了四气五味、归经、升降浮沉、毒性以外，还有很多的性能。比如说润燥、补泄、动静、刚柔、走守，这些也是属于中药性能的范畴。如果按照动静这样的一个性能来划分的话，那么当归是主动的。同时，它兼有活血止痛，或者温性也比较明显，它在这一类药当中，它还兼有祛寒的作用，它的温性足以祛寒，可以成为一个治疗的功效，所以它兼能够散寒、止痛、活血、调经。所以当归作为一个补血药，它重要性表现在血虚的患者如果兼有瘀血，那么它既活血又祛瘀，是很有针对性的。如果说血虚出现了是月经失调，而出现了痛经、行经腹痛，那么它能够调经止痛，所以这个也是当归在补血当中的一个优势。另外它有比较明显的温性，所以血虚兼有寒象，这个也适合于当归。当然这一些特征呢，主要都是和熟地，或者熟地黄相对而言的。那么我们学了熟地黄以后，把这两个药在补血方面一动一静加以比较，大家不难理解，也不难掌握。所以这里大家初步的有这么一个印象，当归作为一个补血药，它是主动的，对于兼有瘀血的，兼有寒凝的，兼有疼痛的，尤其是在妇科病当中的，因为血虚导致的月经失调，那么它是最重要的，往往作为第一要药来选择使用。当归第二个功效，活血，也就是活血祛瘀，或者说活血化瘀。当归它补血而不凝滞，因为它兼有活血的作用。反过来讲，它活血而不伤新血，因为它本身又是一个补血的药。那么象有这样特征的药物，上次讲鸡血藤的时候说过，我们要学的药物只有两味药，就是既能补血又能活血，那么就是补血而不凝滞，活血而不耗伤新血，那么当归是最强的，鸡血藤是比较次要的。所以当归作为一个活血化瘀药，那么它可以广泛地用于多种瘀血证，在治疗众多的瘀血证当中，如果我们按照活血化瘀药那一章的分节的情况，那么当归最佳的就是活血调经。第二呢就是活血止痛，主要表现在这两个方面。当归是一个典型的活血调经的药，也就是对于月经失调、痛经，不管虚实，当归都适合使用。虚，它能够补血、能够补虚;实，

它能够祛瘀、能够祛邪。所以前面我们学的所谓的活血调经药，准确地讲，它都是偏于活血通经的，主要是用于瘀血阻滞、经脉不通而引起的月经失调。真正典型的，因为血虚而出现的月经不调，它(们)并非完全相宜，不是很适合的。所以我们前面学的红花、桃仁、丹参、益母草那一组药，更准确地是活血通经的药，它偏于(治)实证的。那么象这个当归呢，才真正是典型的调经的药，有双向或者怎样的调理，不管虚实它都可以调理。所以在月经失调当中，它用得特别广泛。这个是四物汤，当归配伍熟地、白芍，增强养血，再加川芎来活血化瘀，补而兼行，那么这个方主要是用于究撇?戮У鞯囊桓龌》健, 菪槭祷蛘吆鹊牟煌梢苑直鸬呐湮椤,呛模箍梢约右恍?戮模热缢导庸鹬Α?夤穑蛘呶廛镙牵敲聪笪戮勒庖焕啵

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刃槭担飨嘤Φ呐湮椤,馐堑惫樽魑桓龌钛调经的药是最为重要，然后就是活血止痛，或者称为化瘀止痛。当归本身又有明显的止痛效果，所以对于一些瘀血疼痛证也是很重要的。除了妇科病，比如说痛经、行经腹痛、产后瘀血腹痛，象生化汤里面这些使用以外，其他的瘀血疼痛证，跌打损伤，当归也是非常常用的。疮痈肿痛，包括了痢疾、便下脓血、腹痛，那么和黄连这一类的药物(配伍)可以使用。现在治疗冠心病心绞痛，或者瘀血引起的头痛，其他的补血药，比如说熟地，或者我们后面要学的何首乌、阿胶这一类，可能并不常用，或者有的根本不用，但是当归对于象胸痹或者头痛这一类，因为瘀血而引起的，那么其应用也是相当普遍。所以当归作为一个活血化瘀药，主要就表现在活血调经和活血止痛。当归的止痛除了用于瘀血的疼痛，血虚也会引起疼痛，这就是张景岳说的虚也会引起滞，虚滞，因为本身营血亏虚了，那血脉的运行不畅，它也会出现不通而痛。但更多呢这个血不

能够充养筋脉，出现一些挛急性的疼痛，那么当归也可以缓急止痛，它也是一个甘味的药，通过它的滋养阴血，也可以缓和筋脉的挛急，用于血虚而导致的这种疼痛。那么筋脉受寒，当归又可以散寒止痛。比如说《金匮要略》里面的当归生姜羊肉汤，配伍温补的食品和散寒的生姜，那么用当归也是一个散寒止痛，所以这个止痛(的主治)呢还是比较广泛的。另外这个润肠通便，当归也可以治疗肠燥便秘，尤其是精血不足，血虚而肠道失于润养，它可以和其他的润肠的药配伍在一起，这个比较简单。另外我们在此外里面谈到了当归可以止咳平喘，这个是《神农本草经》首先就提出的一个功效，当归能够主咳逆上气，因为当归作为一个补虚药，那么其他方面的功效已经够多了，相对而言，当归的止咳平喘不是很重要，所以在过去的《中药学》里面就没有把它作为一个正式的功效加以肯定。由于这样的原因，就给学习方剂带来了一定的麻烦，那么后来学方剂的时候，苏子降气汤里面为什么要利用苏子这一类来祛痰止咳平喘,里面为什么要用当归呢,在解释的时候，有的人没有去认真地查阅本草文献，就认为苏子降气汤主要治疗的是久病，久病就入络，邪气入络，它兼有瘀滞，所以用当归是活血或者养血的，就没有从止咳平喘这个方面来加以阐述。应该说当归治疗的这个咳喘证可能会与血虚或者血瘀有一定的关系，但它最主要的功效还是在于止咳平喘，这是它的一个直接的作用。所以我们现在虽然仍然没有把它作为一个主要的功效，但是在此外里面我们把它加以了说明，那么为今后学类似的方剂(进行)方义分析的时候，提供了一个方便，也是对当归的认识更加地准确。现代也是研究，比如说当归里面含的藁本内酯这一类的成分，是有明显的能够缓解支气管平滑肌的痉挛，能够有比较确切的平喘或者止咳的作用，所以也是值得加以肯定的。这是关于当归的情况。下面一味药，熟地黄。这个熟地黄呢就和我们前面清热凉血药当中的第一味药生地黄，来源于同一个植物，同一个入药的部位。地黄的块根挖起来以后，直接晒干，就是称为生地黄。因为它的心里面微微有一点淡淡的黄色，称为地黄就是这样来的。那么这个熟地黄呢，是以生

地黄为原料，反复地蒸，反复地晒，就是过去说的九蒸九晒。这个九蒸九晒呢也不一定就是理解成非要蒸九次，晒九次，这个九就是多次的意思。蒸了晒，晒了再蒸，蒸了又晒，这样反复几次。那么达到一个什么样的程度呢,前人说九蒸九晒使生地黄它的外观的性状明显地改变了。怎样的改变呢,一个是它的滋味，就是说味甘如饴，就说它的滋味，生地是有一定苦味的，所以我们原来(认为)生地黄是甘苦，寒性的。那么熟地黄呢，就是甘味的，味甘，就是甜味加重了。重到什么程度呢,如饴。

象我们前面学的饴糖、麦芽糖，味甘如饴。那个色黑如漆，颜色加深了，漆黑的。我们中国传统用的漆不是五颜六色的，这个是现在化学合成的化学漆，中国传统作漆使用的，是一种叫漆树的那上面分泌的那种树汁，把它收集起来，那种漆漆出来的颜色是非常黑的。所以我们说现在的天是漆黑的，就是形容它象漆一样的黑。传统的中国漆漆出来的东西它是很深的黑色，所以这个色黑如漆，颜色加深了，味道变甜了，这个时候就作为熟地用。那么它的性状呢、性能呢也是改变了，就从寒性变为了偏温，就从一个凉血为主的药，变成一个(以)补血为主的一个药物了。这个也是加工炮制可以改变性能功效，扩大临床应用很典型的一个例子，就是用生地黄加工(成)熟地黄这样的一个过程，成为了两个不同的药物。那么在熟地黄炮制的过程当中，有的加一些辅料，比如说要用黄酒来拌，我们书上也谈到了，有的还要加陈皮，或者砂仁这样的一些辅料，但是有的反对，比如说张景岳这一类的医药学家，就说熟地本身就要用它的宁静，就要用它的静重，就不应该让它带上躁动的偏性，那么如果加了酒、加了砂仁，或者陈皮，就增加了它的躁动的性质，不是炮制所要求的。所以自古以来，熟地九蒸九晒的过程当中加不加辅料,一直是有争论的。其实呢，这个看你从什么角度出发，如果为了避免熟地的滋腻性，使它尤其是在作丸剂的时候，服用的时候不滋腻脾胃，不影响纳食消化，加一点砂仁、陈皮之类又未尝不可呢,避免它的滋腻性。如果是在治疗当中，尤其要强调熟地的宁

静，在补血方面不需要它躁动，那当然可以不加。所以这个不是绝对的。看你主要从什么样的角度有什么样的要求,有不同的这种处理的方式。这个是熟地的或者说熟地黄药材的情况，这个和生地可以加以对照。熟地黄作为一个补血药，也是一个补血的要药。它也是可以用于各种血虚证，包括心血虚，心血虚也是可以常常配伍养心安神的药，尤其是养血安神的药。对于肝血虚，比如说月经失调，或者其他视力降低等等，都是可以使用的。也包括了现代诊断是贫血的患者，它也是有作用的。熟地和当归比较，这两个药在本草学或者《中药学》里面都称为是补血的要药，就包括我们的书上应用一，当归，本品为补血要药;熟地，本品亦为补血要药，也是补血的要药。究竟谁重要或者谁更重要,第一只有一个，它往往不可能是并列的，象那个体操冠军有时候并列，因为裁判评分都一样高了，就很难分上下。中药它不可能是评分，积分完全一样，不可能是并列。这个要药也是在不同的角度而言，它的重要性不一样，那我们前面说当归补血而主动，它兼有瘀滞的更为适合。熟地是补血而主静，它的药性是偏于静重的，主静的，所以这个血虚如果兼有阴血躁动不安，就是兼有一些出血或者出血倾向，这个时候当归它的活血化瘀对这种血本身躁动不安是不利的，有时候可能会加重出血，所以就不应该成为最重要的补血药。这个时候的熟地就用它的宁静的性质、主静的性质这个偏性，那么它就更适合。另外，结合熟地的兼有功效，它能够补阴精，既是一个补血药，又是一个补阴精的药。如果是精血亏虚，那么就适合于选用熟地，不太适合于当归，当然当归不是不可以用，因为精血是同源的，互相可以转化，往往可以同时互相影响，出现精血双亏的一些表现，那么就是我们《中医诊断学》里面的精血不足证或者精血亏虚证，那么这个就往往是一些早衰，这个时候的熟地可能主要还是用来抗衰老的了。比如出现了头晕眼花，耳鸣，腰膝酸软，牙齿松动，须发早白，这样子一些未老先衰的症状。所以熟地作为一个补血药，主要就有这么两个特征，一个主静，阴

血躁动的更加适合，另外它兼有补精血、补阴精的作用，所以这个精血双亏的这种患者，更加适合于(用)

熟地。所以今后大家要学习四物汤，是补血的基础方，也是一个代表方。究竟四物汤里面谁是君药、谁是臣药,因为当归、熟地是这个方的两个主要的药，我的观点也是看它用来治什么,如果说它的主治证是需要补而兼行的，那当然应该把当归作为一个君药;如果是需要精血双补，这种时候四物汤里面的君药就应该是熟地。我就觉得这个方的君药不是固定的，要根据这个主治证，当然可能会有人不同意，其实这种在方里面君药不固定，根据它主治证不同而有所变化，古已有之，这个不是现在的发明创造。那么最典型的就是我们今后学方剂当中的越鞠丸，它就是五味药治疗六郁，比如说血郁的时候以川芎为君药，气郁的时候以香附为君药，湿郁的时候以苍术为君药等等，自古解释这个方的时候，那个君药就是可变的，实际上在大量的《方剂学》里面，那个君药根据它的主治严格来讲，它都是应该说是可变的，就包括比如说我们常常用的银翘散这一类，如果银翘散用于温热病的卫分阶段，这个时候它属于温热病，需要清热解毒，又需要轻宣疏散，那么银花、连翘既是清热解毒药，又是轻宣疏散的解表药，当然银花、连翘应该作为一个君药。如果说他是普通的风热感冒，而且表证很重，比如说恶寒发热，甚至于无汗，那么这个时候可能以银花、连翘宣散外邪可能就显得比较轻薄了一点，可能里面的荆芥、薄荷就应该是更重要，普通的风热感冒它不需要清热解毒，就要用解表作用更强的药，所以实际上很多方剂都可以这样理解，不要把它理解(得)那么机械，一定它永远都是君，当然这个供参考。现在《方剂学》因为是初学，也是一种入门，所以它是针对一种特殊的证型，它那个君药不变，这个也是可以的，也是应该的。那么我们学习的时候，但是又不应该那么机械，尤其是四物汤这一类，那么这个君臣是可以互相换位的。熟地的第二个功效就是补肾精。对于肾精亏损证，熟地非常广泛地使用。所以熟地在治疗肾虚的方当中，我们在《中医诊断学》里面肾的虚证，一

个就是肾精不足证，没有明显的寒热偏象，就是以肾虚，比如头晕眼花、耳鸣，刚才说的牙齿松动、须发早白、腰膝酸软为主要临床表现，寒象热象都不明显，那么这个就是肾精不足证。熟地往往是一个最重要的药物，在这样的方里面用它来补肾精。肾气不足证，那往往也是寒热不是很明显，但是有肾气不固，肾气不固证，有这种遗精、滑精、遗尿、尿频或者崩漏之类的精气外泄的一些临床表现，那么熟地也可以使用。在补阳的方当中，最有代表的肾气丸、右归丸，那么它和肉桂、附子这一类的温阳的药组成补阳的，补肾阳的方，里面也有熟地。那么肾阴亏虚，知柏地黄丸里面也用熟地，实际上熟地它的基本作用就是补肾精，肾精作为肾阴肾阳的物质基础，所以在补肾阴、补肾阳的知柏地黄丸、肾气丸、左归丸、右归丸，它都使用，它的基本功效是没有变的，都是在补肾精，为阴阳提供物质基础，不能理解为熟地既能补肾阳又能补肾阴，这是不可能的。因为肾阴虚和肾阳虚是以寒热两分的，是不可混的。为什么都用呢,就是一个基本功效没有变，补肾精。所以熟地的主要功效，一补血，二补精，就这么四个字。但是 (滋)肝肾之阴。那么这个阴重点还是在以精气分阴阳，因为它在我们书上还加了一个滋阴，能够补精血，和气、和阳，和阳气相对，精血都是属阴的，所以熟地的补阴应该理解为它主要是补精血的，典型的阴虚证是阴虚内热证，熟地是一个温补的药，不是清补的药，所以它不是一个典型的补阴药，就是从寒热两分这样来分阴阳的时候，熟地不是典型的补阴药，它的补阴主要是补精血，在阴虚证当中它可以使用，这个(时候)使用仍然是用它来补精血的，不是用来滋阴降火的，不是用来清补的。所以熟地和当归学了以后，如果要比

较就这样比较，在补血方面一个主动，一个主静;另外兼有功效不同。所以比较并不困难，把兼有功效和它相对应的主治证说出来，也就行了。下面第三味药，白芍。这个就是那种观赏植物芍药花这种白芍，它的根采挖起来以后，刮去了外皮，在开水当中再煮过，然后晒干了，那么就是外面偏白的。这个和我们前面清

热凉血药当中学的赤芍，它有品种来源的不同，赤芍主要是来源于木芍药，是野生的，白芍主要来源于芍药，这个种主要是家种，但是芍药这个种也可以作赤芍药， (用) 关键是加工炮制，赤芍是挖来以后不去皮，不去表皮，直接晒干、生的，白芍要去皮，要在水当中煮过，所以它们的化学成分有一些变化，有人研究可能活血化瘀的成分主要就在根的表皮，所以白芍的活血化瘀作用就不明显了，因为它有关的成分在加工炮制的时候已经基本上去掉了。白芍作为一个补血药，它也是可以广泛地用于各种血虚证，不管肝血虚、心血虚都能够和前面两味药一样的配伍相应的药物，但是白芍作为一个补血药，它的作用非常缓和，或者说它不是一个很典型的补血药，它的补血作用很不明显，所以在很多《中药学》上分类的时候，白芍没有分在补血药，这个也是可以的。它有补血的功效，但是力量比较微弱，它往往在补血方当中都是作辅助的药物，不能作为主要的药，这里指的是在补血方当中，它都是处于次要的地位。白芍最常用的、最重要的功效其实在平肝，就是平抑肝阳。我们在前面学习平肝药的时候，凡是前面提到的平肝药，不管在没在平肝潜阳那一章，就包括其他章节有平肝作用的药物，在配伍应用的时候，一般都会提到配伍白芍，那么前面的这个平肝的药几乎都可以和白芍同用，那么反过来就说，白芍在平肝药当中运用是最广泛的。为什么广泛呢,它有比较明显的平肝作用，加上它的药源很丰富，价格也比较低廉，而且肝阳上亢往往是肝肾阴虚所致。那么白芍，第一它可以通过敛阴或者养血，敛阴养血，有利于肝阳上亢的治本，它配伍其他的一些补阴的药可以有一定的增强作用，它不完全是治标的，它兼顾肝阳上亢治本，就是它略有敛阴养血的这个功效。另外，我们前面学过的那些平肝药，绝大多数没有止痛作用，只有象天麻这样的少数的平肝药兼有一定的止痛作用，白芍不但兼有，而且止痛作用还很好，力量很强。那么肝阳上亢主要的一个症状就是头痛，所以白芍它不仅仅是一个治标，兼顾其本，同时还能够有效的缓解疼痛，所以在肝阳上亢证当中，它是一个作用比较全面的一个平肝药。所以相对来说，它用得比较

广泛。当然另外还有一些补阴作用比白芍还要强的潜阳药，但是那些药没有止痛作用，而且药源不很丰富，有的药源比较紧缺。所以相对来说白芍由于各方面的原因，包括价廉物美，资源丰富，再兼有其他的，比如止痛和养血敛阴(作用)，所以是最常用的一个平肝药，所以在有的书上把白芍分类是分在平肝潜阳药，这个也是有充分依据的。白芍的第三个功效，缓急止痛。这个也用以治疗内脏、胁肋、脘腹.