住院患者意外风险告知书最终版

住院患者意外风险告知书

尊敬的患者和家属：

。由于在院期间存在发生各种意外风险的可能，有的会导致严重并发症、甚至会危及生命，我们将根据病情及身体状况等情况，及时进行动态评估并积极采取预防措施防止意外事件的发生，但仍有可能会发生以下意外事件，希望得到您的理解，感谢您的配合。

科室：

患者姓名：年龄：性别：住院号：ID号：

尊敬的患者和家属：

您好!欢迎您到我院住院，我们将竭诚为您服务。为了保障患者住院期间人身安全，我们根据患者病情及身体状况等因素对患者进行了相关意外事件危险因素

评估，患者住院期间可能出现以下的意外事件，现将情况告知与您，我们将采取动态评估和积极的预防措施，但仍有可能会发生以下意外事件，希望得到您的理解，感谢您的配合。

科室：

患者本人或亲属及患者组织意见：

我已知晓上述事件发生的可能，并对以上可能发生的后果明知，并积极配合护理。如发生以上情况，表示理解。

患者：联系方式：

患者家属代表：关系：电话：

住院病人外出管理制度

住院病人外出/离院管理制度 1.患者入院时，责任护士告知其住院期间不得擅自离院，并由其在住院须知上签名； 2.住院患者外出/离院需告知医务人员，经过医生评估病情及告知离院风险和可能后果后，住院患者仍要求离院者需签署《住院病人离院责任告知书》并保存于病历中； 3.如经过医务人员劝阻，住院患者仍强行要求离院并拒绝签署《住院病人离院责任告知书》，医生在履行完告知义务后应填写《住院病人离院责任告知书》并注明“经过劝阻已明确告知患者离院风险，患者仍强行要求离院并拒绝签名”，将《住院病人离院责任告知书》保存于病历中； 4.住院患者外出/离院不得超过24小时，嘱咐患者外出期间如有身体不适必须及时返回医院住院治疗，否则按照自动离院处理；5.住院病人外出/离院前，应告知患者不得将贵重物品及现金等留在病房，否则后果一律由患者本人负责； 6.住院病人外出/离院前，护士将所需继续服用的药物交给患者，外出期间服药不得间断。嘱咐患者注意休息及饮食； 7.住院患者回院后，应及时评估患者病情并积极开展后续诊疗。 8.住院患者未告知医务人员擅自离院或失踪：（1）医务人员发现住院患者无故不在院2小时以上，应及时报告主管医生及科主任；与家属联系并积极寻找；及时记录于病历中。（2）医务人员寻找患者4小时以上无结果，应及时报告医务科并记

录；评估患者病情及可能情况；及时记录于病历中。（3）医务人员寻找患者8小时以上仍无结果，视为失踪，向当地派出所报告并备案；及时记录于病历中；填写“医疗不良事件报告表”。附件一：住院患者外出/离院报告流程

附件二：《住院病人离院责任告知书》尊敬的患者、家属、或患者的法定监护人、授权委托人：你好！医院是诊治疾病的场所，为了患者能够早日恢复健康，在住院期间宜安心治疗。患者目前的疾病状况不适合外出。如果患者外出，可能会出现以下风险，对患者疾病的治疗，身体的健康甚至生命造成不利影响，现告知如下： 1、患者的病情将加重或者出现病情恶化的不良后果； 2、由于患者在患病期间外出，患者原有治疗已经取得的效果可能会丧失； 3、患者在住院期间外出，患者的病情可能会随时出现变化而不能得到及时的诊治； 4、患者可能因外出而丧失最佳的诊断治疗疾病的时机； 5、患者在住院期间外出，可能出现医疗以外的其他的无法预计的意外；鉴于上述原因，医护人员希望患者在住院期间安心治病，不要外出，请患者自觉遵守医院的规定。患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人意见：医护人员已将住院期间患者外出可能发生的风险以及不良后果向我告知，我予以理解。患者的外出行为与医护人员的意见相违背，我明白住院期间外出可能出现上述风险及其他不可预知的风险以及不良后果，但患者仍然坚持外出，并且自愿承担一切风险和不良后果。外出事由：；外出去向：外出时间：年月日时分；预计回院时间：年月日时分联系电话：患者签名：签名日期：年月日如果患者无法签署姓名，请其授权的亲属（或法定监护人）在此签名。患者授权亲属签名：与患者关系：签名日期：年月日医护人员陈述：我已经将患者住院期间外出可能发生的风险以及不良后果告知患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人，并且解答了相关的问题。医护人员签名：签名日期：年月日

医院急诊科住院患者病情告知书2017

急诊科住院患者病情告知书患者姓名：性别：年龄：科别：急诊科病房：床号：住院号：尊敬的患者家属或患者的法定监护人、授权委托人：您好！您的家人：现在我院急诊科住院治疗。目前诊断为：初步诊疗方案如下：现将患者有关病情情况，现告知您如下：一、发作突然，预见性差，危害重。二、病程中可能出现以下一种或几种危重情况：1心绞痛、心律失常、心力衰竭、急性心肌梗死、心源性休克、心源性猝死；2.肺栓塞、肺性脑病、呼吸衰竭；3. 高血压危象、高血压脑病、脑出血、脑梗塞；4.糖尿病酮症酸中毒、低血糖性昏迷、高渗性昏迷；5.感染中毒性休克、过敏性休克；6弥漫性血管内凝血（DIC）；7.上消化道出血合并出血性休克；8多器官功能衰竭；9待病情稳定（抢救、检查完成后）转到专科继续对症治疗；10外伤后颅脑、多脏器损伤、脏器、器官继发（迟发）大出血、休克、死亡；11外伤患者伤口内可能留有异物，二次清除。12患者自愿在急诊科住院治疗；上述情况一旦发生会严重威胁患者生命，医护人员将会全力抢救，其中包括电除颤、心肺复苏、吸痰、药物治疗、导尿、气管切开、气管插管、心外按压、静脉留置针、输血、输液、化验等抢救，必要的急诊行手术前的准备工作，同时转往专科。但限于目前我院医疗技术条件，尽管我院医护人员已经尽全力救治患者，仍存在因疾病原因患者不幸死亡的可能。请患者家属予以理解。患者家属或患者的法定监护人、授权委托人意见：患者家属或委托人陈述：关于患者目前的病情危重、可能出现的风险和后果以及医护人员对于患者病情危重时进行的抢治措施，医护人员已经向我详细告知。我完全理解患者病情危重，我（“同意”或“不同意”）医护人员根据救治工作的需要对患者采取抢救措施，使用应急救治所必需的仪器设备和治疗手段（包括有创救治措施）以及使用药物进行救治，对所发生的一切后果我们自行承担责任。（患者或家属签字后视为理解以上内容，已知道可能发生的不良后果）温馨提示：签字后视为明白以上内容，同意以上抢救治疗。患者亲属签名：与患者关系、地址及电话：日期：年月日时分医护人员陈述：我已经将患者目前的病情危重、可能出现的风险和后果以及医护人员，对于患者病情危重时进行的救治措施，向患者家属或患者的法定监护人、授权委托人祥细告知。医生人员签名：日期：年月日时分

住院患者离院请假条

住院患者离院请假条住院患者请假离院协议书尊敬的病友：您好！首先感谢您入住我院接受治疗，我们将竭诚为您提供优质的服务。在住院期间，请你不要随意离开医院，确因有事需离开时，须经主管医生与科主任批准后方可离开，离院期间所发生的意外与医院无关，责任自负。在约定时间返院时需向值班医护人员报告，离院期间请您按医嘱按时服药，如病情突变请立即拨打“120”或到就近医院救治，同事及时向医院报告。如您未按约定时间返回医院，医院将视为自动出院，并结清病历手续。如同意请您签字，并遵守协议。谢谢合作！祝您早日康复！请假时间：年月日时——年月日时甲方：科室主任：主管医生：乙方：二○一年月日本协议一式二份第三篇：住院患者暂时离院请假单医院住院患者暂时离院请假单第一(来源好范文网https://www.360docs.net/doc/2f19305020.html,)联由医院保存患者因家有要事请假暂时离开医院。根据目前病情，医生认为患者外出期间随时存在病情发生变化甚至恶化的可能，并有发生生命危险的可能。因此已将患者外出离院的危险性向患者本人及家属详细告知，患者本人及家属对持表示理解和接受。希望患者离院期间，必须十分注意病情变化和安全问题，事毕尽快返回医院。返回后，请患者或家属及时告知病房医务人员。若在院外发生病情变化或遇意外事故，请迅速拨打120急救电话请求救护，并请迅速联系我院医生。离院时间：20年月日时分拟返回时间：20年月日时分患者签字：陪同者签字：患方电话：医生签字：病房电话：本请假单共二联，患方与医院各存一联

┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄ ┄┄┄┄┄ 住院患者暂时离院请假单第二联由患者保存患者病区床）因家有要事请假暂时离开医院。根据目前病情，医生认为患者外出期间随时存在病情发生变化甚至恶化的可能，并有发生生命危险的可能。因此已将患者外出离院的危险性向患者本人及家属详细告知，患者本人及家属对持表示理解和接受。希望患者离院期间，必须十分注意病情变化和安全问题，事毕尽快返回医院。返回后，请患者或家属及时告知病房医务人员。若在院外发生病情变化或遇意外事故，请迅速拨打120急救电话请求救护，并请迅速联系我院医生。离院时间：20年月日时分拟返回时间：20年月日时分患者签字：陪同者签字：患方电话：医生签字：病房电话：本请假单共二联，患方与医院各存一联第四篇：住院患者离院告知书签字住院病人离院责任书姓名：住院号：目前主要诊断：患者于年月日入住高阳县医院内二科床。现处于住院治疗阶段，病情尚未稳定和康复。值班医护人员已向患者和家属告知医院有关住院病人应遵守的制度，强调了离院后可能发生的后果，包括但不仅限于以下情况： 1、病情变化，不能得到及时诊治，出现严重并发症等，甚至猝死；可能因外出而丧失最佳诊疗时机；原有治疗取得的效果可能会丧失。 2、患者体内留置导管脱落，药物不良反应不能及时发现，疾病注意事项不能及时告知患者及家属，患者在院外误服药物造成不良后果等。 3、可能出现医疗以外的其他的无法预料的意外，如人身意外伤害甚至危及

入院病人家属告知书

博兴县湖滨中心卫生院入院病人家属告知书尊敬的病友家属朋友由于我院收治的病人病情的特殊性，我们在医疗护理管理上，有较多工作需要您的支持和配合！为了确保您的亲人能够及早顺利得到有效治疗护理，在不违背医疗原则和医疗卫生管理办法的前提下，需要采取一些特殊的管理方法，及时向您告知如下： 1、您的亲人在入住病房前，如身上携带有刀、剪、腰带、绳索、鞋带、火机等危险品，请及时通知医护人员，并要及时去除，以免发生危险；并要将随身携带的现金、首饰、手机、钥匙、主要证件等贵重物品收回，交由亲人妥善保管。 2、您的亲人在入院后，为了全面、系统的治疗，要为病人做一些检查，如：心电、B超、等。 3、精神疾病患者需住院治疗者，需家属同意并留陪人护理病人，照顾患者的一切生活起居。在住院期间无特殊情况病人不能外出，服从医院医护人员的安排。在院内病人出现自伤、自杀、触电、外越后发生事故等特殊事件造成的后果，由病人家属全部负责。 4、由于疾病的特殊性，在病人住院期间，如出现下列情况，我们将遵照医嘱，对病人实施保护性约束（1）、当病人呈现极度兴奋、冲动、伤人、自伤、毁物等行为，致使各项治疗护理工作不能正常进行时（2）、有严重自杀倾向，或屡次实施自杀行为时。有严重出逃行为时（3）、当病人由病情所致出现走路不稳、易坠床、跌倒时（4）、做各种治疗护理病人拒绝接受不能主动配合时 5.在病人出现急症时（如急性心梗、窒息等），我们会尽最大努力施救。根据我院现有条件受限，可能会出现抢救效果不明显甚至抢救无效的情况发生。 6、当病人病情好转时，需要您前来探视，请您选择每个工作日的下午。家属在探视时，请不要给病人夹带刀、剪、腰带、鞋带、玻璃用品、长毛巾、火机等易被病人利用的危险物品。不要私留大量现金以及其他贵重物品信物等，所带食品如果为玻璃器皿或为铁质包装，请交由医护人员妥为保管。（凡不遵守约定出现丢失等情况后果自负） 7、探视时所留食品要安全，易消化，不易腐败变质，易保管。 8、请您和亲属尊重医务人员的权利，维护医院正常医疗秩序；不得要求医师开具假病历、假证明和加开与您的病情无关的药物 9、根据国家法律规定，如发生医患纠纷，您可以采取与医院协商、医疗事故鉴定或者司法诉讼等途径解决。任何伤害医务人员人身安全以及影响医院正常医疗秩序的违法行为，医院都将通过法律手段予以解决感谢您对我们工作的理解、支持和配合！让我们一起努力，共同促进病人早日康复！谈话医生：姓名：与病人关系：联系电话：手机: 固定电话(或手机2): 博兴县湖滨中心卫生院精神科

住院病人病情告知书

住院病人病情告知书患者姓名：性别：年龄：科别：病房：床号：住院号：尊敬的患者家属或患者的法定监护人、授权委托人：您好！您的家人：现在我院科住院治疗。目前诊断为：。初步诊疗方案如下：。现将患者关病情情况，现告知您如下 1 、发作突然，预见性差，危害重； 2 、病程中可能出现以下一种或几种危重情况：1.心绞痛、心律失常、心力衰竭、急性心肌梗死、心源性休克、心源性猝死；2.肺栓塞、肺性脑病、呼吸衰竭；3. 高血压危象、高血压脑病、脑出血、脑梗塞；4.糖尿病酮症酸中毒、低血糖性昏迷、高渗性昏迷；5.感染中毒性休克、过敏性休克；6.弥漫性血管内凝血（DIC）；7.上消化道出血合并出血性休克；8.多器官功能衰竭；9.其他，。上述情况一旦发生会严重威胁患者生命，医护人员将会全力抢救，其中包括电除颤、心肺复苏、吸痰，药物治疗等措施。但限于目前我院医疗技术条件，尽管我院医护人员已经尽全力救治患者，仍存在因疾病原因患者不幸死亡的可能。请患者家属予以理解。患者家属或患者的法定监护人、授权委托人意见：关于患者目前的病情危重、可能出现的风险和后果以及医护人员对于患者病情危重时进行的抢治措施，医护人员已经向我详细告知。我完全理解患者病情危重，我（

“同意”或“不同意”）医护人员根据救治工作的需要对患者采取抢救措施，使用应急救治所必需的仪器设备和治疗手段（包括有创救治措施）以及使用药物进行救治，对所发生的一切后果我们自行承担责任。患者亲属签名：与患者关系：日期：年月日时分医护人员陈述：我已经将患者目前的病情危重、可能出现的风险和后果以及医护人员对于患者病情危重时进行的救治措施向患者家属或患者的法定监护人、授权委托人祥细告知。医护人员签名：日期：年月日时分[此文档可自行编辑修改，如有侵权请告知删除，感谢您的支持，我们会努力把内容做得更好]

入院患者安全告知书

入院患者安全告知书 -标准化文件发布号：（9456-EUATWK-MWUB-WUNN-INNUL-DDQTY-KII

××科住院病人安全告知书尊敬的患者及家属：感谢您选择我医院××科，我们全科医务人员将竭诚为您提供优质的服务。为了预防住院期间意外事件的发生，请您仔细阅读以下内容。 1.住院患者，有发生跌倒的危险，请患者及家属务必留意以下情况： ●必要时请留陪护，避免老人、小孩、身体虚弱、自身有疾病的家属陪护。 ●请小心使用病区内的物品，如陪伴椅、凳子、水瓶等，有不清楚时请咨询医护人员。 ●请特别注意患者晨起、入厕、淋浴时，因为此时更容易发生跌倒。患者及家属入厕时请小心地面的水渍，小心上下台阶，以免滑倒。 ●请注意高危地点的防护如：床边、厕所、洗脸池边、走廊、楼梯及人员较多的地方。需要下床解便或活动时请选择适宜的鞋子和长短合适的裤子，必要时在家属的搀扶下进行。

2.有意识障碍或烦躁的病人，需要给予患者适当的约束，避免患者拔出各种管道，如尿管、胃管、气管导管、输液管道等。 3.给患者喂食时和进食后30分钟，请抬高患者床头45 度，如患者存在进食后呛咳，请停止喂食并通知医务人员。 4.有精神行为异常的病人，请家属妥善保管好尖锐器具如：筷子、刀子、各种带子等，避免患者能够触及，避免患者单独留在病房、避免患者单独外出。 5.请家属不要私自给患者使用暖水袋等保暖用具，如需使用应该在医务人员的指导下进行。 6.请为患者使用床栏，家属不与病人同床睡，以免发生坠床。 7.如需请假，请到护理站填写请假条，经管医生同意签字后，方可离开。外出时请小心以防意外发生。医保病人不允许请假离院。 8.请妥善保管好您的重要物品如钱、手机、电脑等。 9.病区内请勿吸烟，请勿使用电饭锅等电器，避免火灾隐患。已知上述告知内容，愿意配合医护工作。

住院患者护理风险告知书

住院患者护理风险告知书 Company number：【WTUT-WT88Y-W8BBGB-BWYTT-19998】

******医院住院患者护理风险告知书病区________ 床号_________ 姓名________ 年龄______ 住院号________ 门（急）诊诊断：________________________________________________________ 尊敬的病友及家属：感谢您选择在我院就医，衷心祝愿您早日康复！由于您目前身体状况与病情的特殊性，可能存在如下风险，我们将积极给予相应的护理措施，希望得到您的配合与理解！（请在所选项目栏打“√”表示）事件类别：□跌倒□坠床□伤人□自杀□走失□误吸 □窒息□压疮□管道脱落□烫伤□静脉炎□使用约束带 □跌倒/坠床的风险跌倒/坠床风险评分：________ 1、请不要随意摘除手腕带。 2、按医嘱需要家属24小时留陪。 3、在外出检查时、离床活动时、如厕时需家属陪同，并做好自身安全防护，穿防滑鞋或轻便鞋，以免滑倒或绊倒。需要轮椅或平车护送时请告知责任护士。 4、当您感头晕或使用镇静安眠类药物，下床前先坐于床缘，再由他人扶助下床。 5、告知患者在活动过程中如出现头晕、双眼发黑、下肢无力、步态不稳和不能移动时，立即原地坐（蹲）下或靠墙，呼叫他人协助。签字人认真阅读并理解以上内容患者或家属签名________ 护士签名________ ________年_______月_______日 □伤人、自伤、自杀的风险自杀风险评分：________ 1、如果患者癫痫发作、跌倒、坠床请家属及时报告医护人员。 2、请家属多关心患者的情绪变化，避免刺激患者。

住院患者外出告知书

住院患者外出告知书患者姓名________ 性别_______ 年龄______ 科别_______________ 病案号_________ 尊敬的患者：您因病住院期间宜安心治疗，您目前的疾病状况不宜外出。外出有以下风险，对您疾病、健康甚至生命造成不利影响： 1、您的病情加重或恶化； 2、您原有治疗取得的效果可能丧失； 3、您病情变化时不能得到及时诊治； 4、您可能失去最佳诊治疾病的时机； 5、您可能出现医疗以外的其他意外； 6、其他：__________________________________________________________________________ 我已向患者解释过此告知书的全部条款，我认为患者或患者委托人已知并理解了上述信息。医师签字：_______________ 签字时间：______年______月______日______时______ 签字地点：_________________________ 鉴于上述原因，我们希望您住院期间不要外出，请您自觉遵守。医院无权限制您的人身自由，如您坚持外出，请填写如下意见书：患者意见：医务人员已将外出可能发生的风险向我告知，本人理解本人的外出行为可能出现上述风险及其它不可预知的风险，但本人仍然坚持外出，本人自愿承担外出的一切风险和后果。本人因______________________________________________________________一事，特外出。外出时间：______年______月______日______时______分外出去向：_____________________________ 联系电话：__________________ 预计回院时间：________年________月________日________时________分患者签字：______________ 委托代理人签字：___________________ 签字时间：____年____月____日____时____分签字地点：_________________________

入院患者温馨告知书

入院患者温馨告知书欢迎您来我院耳鼻喉科住院，谢谢您的选择。祝愿您在住院期间心情愉快，早日恢复健康。为了能使您得到安全舒适的就医环境，现将住院期间有关安全事宜告知如下： 1.开水间在病区的西侧，灯开关在进门左手边，使用开水时请注意安全，以免烫伤；营养餐厅和超市在病房楼的北侧。 2.请勿在病房内晾晒衣物，在病区东侧楼梯间有专门的晾晒区供您晾晒。 3.本病区为禁烟病区，请勿在病区内吸烟 4.住院期间请您遵守住院制度，听从医护人员的指导。 5.住院期间病人及家属请不要擅自邀请外院医师诊治或用药。不要轻信不熟悉的人为您介绍不规范的治疗用药及各种宣传小报，以免受骗。 6.因特殊情况需要外出请向医生请假，经允许办理完请假手续后方可离开，并请按时返回。 7.在病房内贵重物品如珠宝、首饰、钱款等请妥善保管，大额现金建议您及时存入银行，在人多的地方要提高警惕。手机请您随身携带，防止失窃。请照顾好您的小孩，并保持病区安静。 8.您在病房内尽量穿轻便软底防滑鞋子，去厕所、洗涮间时要当心地湿路滑防止摔倒。需要帮助时请按呼叫器我们可随

时给予帮助。 9.为了我们共同的安全。请不要在病房内使用电饭锅、电热壶等电器，床头设备带上请勿使用手机充电器，公共场所请不要吸烟、饮酒，以免发生安全隐患。 10.年老体弱、行动不便住院病人外出应有陪护，必要时请告知我们给予协助，以保证安全。 11．请自觉维护病室内外环境整洁，不要向窗外丢东西，倒水，不要将东西放置于窗户外面。请保持卫生间的清洁，及时冲洗便池，勿向便器内倾倒杂物，以免堵塞为您带来不便。 12．08:00-12:00为查房时间，请不要离开病房；21:00为熄灯时间。午间和晚间躺椅可敞开使用，其他时间请收拢到规范位置。请您配合。 13．护理人员向您交代的注意事项如：治疗用的各种管道、特殊饮食、特殊检查、手术注意事项等，请您积极配合遵守，以确保治疗顺利完成。 14．若您是农合、居民、职工医保参保患者，请您及时到农合办或医保办公室登记，并办理相关手续。 15．住院期间如有其它方面的困难或需求，请您及时告诉我们，我们将尽力帮助解决。衷心祝愿您早日康复！

住院患者告知书

住院患者告知书感谢您对我院的信任,您所住的科室是，主任是，护士长是，主治医师是，责任护士是。我们全体医护人员将尽最大的努力为您提供最优质的医疗护理服务,使您早日恢复健康。为了使您能得到最及时﹑有效﹑安全的治疗，我们恳请您一定要积极支持配合我们的工作。 1、住院期间绝不允许外出，如您擅自外出或外宿，患者住院期间不允许外出或外宿，特殊情况需外出时，应经科室负责人同意，医患双方共同签署住院病人临时外出告知书，并入病历存档。请留下您的电话以备急需之用。离院期间如有意外，由此造成的后果将自负 2、住院治疗期间，您一定不要饮酒，以免酒精与您的治疗用药发生过敏反应而危及生命。 3、请您服从治疗，遵从医嘱，不要擅自服用自带药物，住院期间未经主管医师同意不得到院外就医、购药及私自采取其他治疗手段，否则不良后果自负。 4、静点输液速度及氧气输入流量是因病情需要调节好的,请您不要自行调节,否则不良后果自负。 5、请您和亲属按时交纳医药费用，当您的医疗费用不足时，医院信息系统将无法记账取药。为避免耽误治疗，请

注意查询您的住院押金余额。 6、当您属于医保，农村合作医疗，保险等非自费治疗时，请按“医保、新农合、保险、等相关规定执行。 7、请您和亲属未经允许不要进入诊治场所；不要擅自翻阅，涂改，窃取病历。 8、住院期间请妥善保管好您的钱财及贵重物品丢失、被盗自行承担。 9、为了您及其他人安全，请您不要在病房饮酒，吸烟，以防引起氧气爆炸。禁止使用外接电源及电器以免造成火灾，否则一经发现将给予经济处罚。 10、保持病区整洁，不乱扔、乱放东西。更不要向窗外扔倒各种垃圾、果皮、纸屑，否则一经发现将给予经济处罚。爱护公共财物、节约水电，爱护一切公共设施，勿将病房用物移出病房或供他人使用，损坏公物按价赔偿。 11、为了您的安全，请您行走小心，防止跌倒。陪属应预防患者坠床，滑倒等危险。谢谢您的理解与合作！祝您早日康复！患者本人或亲属签名：xxxxxxxxxxx xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx医院 xxxx年xx月xx日

住院患者告知书

住院患者告知书患者朋友：欢迎您到我科住院治疗!为了给您创造一个安全、整洁、舒适的治疗环境，使您早日恢复健康，现在我将住院规则、医院规章制度及安全教育告知您和您的陪护,恳请您们遵守规定共同参与病房管理。 1、住院期间，请您听从医护人员的安排，服从医院的治疗和护理，不要随意外出或在院外住宿，如住院期间离开病区,发生一切意外情况与科室及医院无关。 2、为确保疗效和治疗的连续性，不经主管医生同意不要邀请院外医生诊治，不要向医生要求不必要治疗或指名要药，不要随意到院外购药,也不要私自调床。 3、未经许可不要进入治疗场所，不要翻阅病历及其它诊疗记录，如有疑问可向主管医生咨询。 4、病区每天早8:00开始查房,做治疗,在此期间谢绝探视,11:00以后为探视时间,一般晚上10:30病区锁门。 5、医院属公共场所，您和您的陪护及您的探视人员应提高安全防范意识，携带的现金、手机等贵重物品，应自己妥善保管，如有丢失，医院不予负责。 6、不要乱摸病房内的氧气开关、吸引器开关和电源等，不可乱挂东西，不准使用电饭锅、电炉等电器，以免发生意外。住院期间,请爱护医院设施。

7、住院期间请统一穿患者服。为保持病区整洁、安静，不要随地吐痰、乱扔果皮、纸屑、乱倒垃圾等，不要在病区打牌、吸烟,喝酒、吵架、打架以及大声喧哗，以免影响其他病人。 8、每天发前一天的费用日清单,便于您了解费用支出情况,费用余额接近200元时,请及时续交住院预交款,出院时核算员将全部费用重新核对无误后,再办理出院手续。如果您对账目等有不清楚的地方，可直接找护士解决。 9、病人的饮食应遵照医生医嘱，不清楚者应及时咨询医护人员，在食堂定餐者可打内线电话5198，食堂可送饭到病房。 10、如果您对我们的工作有意见,可直接找主任、护士长或主管医生解决，或通过走廊内意见本反映,我们会妥善解决。 11、患者无故外出/离院24小时，无法联系，或联系不归，按自动离院办理出院手续。谢谢您的支持与合作!祝您早日康复! 护士签名患者或家属签名年月日

入院病人告知书

入院病人告知书尊敬的病友（家属）：你好！欢迎来到我院住院治疗，为了您能得到及时满意的医疗服务，现将住院有关事宜告知如下：一、病区工作热源介绍您住**床，科室主任是***，您的主管医师是***，病区护士长是***，您的责任护士是***，我们科室电话是*******。如果您有什么困难或需要，可以向我们反映，我们将尽力帮助您解决。二、病区环境、住院须知及规章制度介绍 1、请您遵守作息时间：起床、洗漱：，午休：，熄灯：，探视时间：。 2、早餐时间：，午餐时间：，晚餐时间：。 3、住院期间必须穿病号服，我们将每周为您更换床单一次，若遇特殊需要可随时更换，不必要的物品请您及时带回家。 4、请不要擅自进入治疗室、换药室、急救室和医师、护士办公室。不要私自翻阅病例及拿取食物。 5、呼叫系统的使用：呼叫系统位于床头，有事请按下按键，对准呼叫器即可与护士通话。 6、住院期间不要擅自离开病区，确因特殊情况需要离开病区，请向您的主管医师递交请假条，经允许后方可离开，并按时返回，如果擅自离开病区医院将无法对您看护，发生的一切后果由您自负。 7、为了您和他人的健康，请您自觉维护病区卫生，请不要在病区内吸烟，不要随地吐痰；不要乱扔杂物、果皮；不要将垃圾污水倒至窗外；不要在病区内大声喧哗。 8、请保持并发整洁，按要求摆放物品，床头柜上摆放杯子、水壶，病床下的支架摆放脸盆、尿壶、便盆、鞋子。 9、病房内禁止使用电炉、电饭煲、电热杯、酒精炉等，以防发生意外，违者将处以罚款，并承担由此引起的一切后果。 10、住院期间请注意安全，以防摔跤、坠床、烫伤。 11、为了您的财产安全，请保管好您的贵重物品，如钱物、手机、手表等，以防丢失。 12、住院部一楼设有陪护中心，病人如需陪护请与陪护中心联系，联系电话：*******。三、治疗、护理、检查时间安排介绍 1、上午治疗、检查、查房时间：8:00，中午：12：00，下午16:00，晚上20:00。每次发给您的药，请按时，按量服下，特殊用药请按医师要求时间服用。四、享有的知情权介绍 1、住院期间，您对你的病情、检查、治疗、护理、医疗费用等享有知情权。 2、如需要了解病情相关情况，可向病区医护人员咨询。 3、如需要查询住院费用，可到住院部一楼，哪里没有自动查询系统，可以帮助您及时了解住院费用情况。 4、需要复印病历者，请于出院一周后携带患者本人身份证或经办人身份证到医务部办理相关手续到病案室复印。谢谢您的合作，祝您早日康复！如您已知晓以上告知内容，请您签名。患者姓名：告知者签名：家属签名：签名时间：签名时间：

2015住院患者告知书

住院患者告知书先生／女士：感谢您对我院的信任，我们将竭诚为您服务。为了您能得到及时满意的医疗服务，现将住院有关事宜告知如下： 1、我们的科主任是，我们的护士长是，您的主管医生是，您的责任护士是。如果有什么困难或需要，请及时向我们反映，我们将尽力帮助您解决。 2、病区实行24小时值班制，医务人员可以随时为您提供疾病的诊疗服务。病床上方有呼叫器，您需要什么帮助，可以及时呼叫我们。 3、住院期间请您不要擅自离开病区。如果您擅自离开病区，医务人员将无法对您进行照护，出现的一切不良后果将由您自己负责。 4、晨起不要远离，您可能需要测血压、抽血等检查。早晨8：00医生开始查房，如有不适可以及时告知医生，以便及时调整治疗方案。 5、老年体弱、精神异常、新生儿或生活不能自理患者，请家属进行24小时陪伴，全力尽到看护义务，以防意外事件发生。 6、住院期间，您对手术、特殊检查、特殊治疗、医保和新农合的自费项目等享有知情权。 7、在治疗中请配合医生、护士的安排，如各种检查、服药、静脉输液和注射等。如果您拒绝医务人员给您提供的医疗服务，请您签字。 8、我院设有餐厅，您可以前往就餐。病区内配备有开水炉， 24小时供应开水。餐具及一般生活用品请您自备。为了您的安全请不要在病房内使用电炉、电饭煲等电器，以免引起火灾。 9、为了保持病区环境的干净整洁，不必要的物品请您及时带回，床头柜上物品要摆放整齐，请服从医院的管理。 10、为了您和他人的健康，请不要在病区内吸烟；不要随地吐痰；不要乱扔杂物、果皮；不要将垃圾、污水倒至窗外；不要在病区内大声喧哗。 11、爱护医院公共财物。损坏大件物品需要按医院的有关规定赔偿，损坏小件物品照价赔偿。 12、为了您的财产安全和住院期间的愉快，请您保管好所携带的物品，请不要将贵重物品带入病区。现金请保管好，以免发生丢失。提高警惕，不要听信陌生人的任何宣传和蛊惑，以免上当受骗。 13、我院实行住院费用“一日清单网络查询”制度，详细操作流程请到护士站咨询。出院前请您仔细查看您的“住院费用一日清单”，无疑问后再办理出院手续。 14、住院押金收据请你妥善保管，以便出院时能顺利结账。如果您对我的介绍和要求没有什么异议，并对我的服务满意，请您签字。祝您早日康复！济源市第二人民医院

住院病人告知书

XXXX医院住院病人告知书尊敬的患者朋友：您好！感谢您对我院的信任与支持！为使您在我院住院治疗期间能尽快熟悉病区环境、病室设施及医院的有关制度，以利于诊疗活动的顺利进行，现将有关事宜告知如下： 1、在住院治疗期间，您有权向医务人员咨询您的病情，享有疾病诊断、病情进展、医疗费用、相应风险等知情权。您对医生提出的诊断与治疗方案享有选择权和决定权。 2、您必须如实向医务人员提供诊治您疾病需要的个人信息、健康状况、药物过敏史及其他有关详情。否则，由此造成的后果自负。 4、如果您的病情需要进行手术、特殊检查、特殊治疗时，在医生充分告知其目的、风险性的前提下，您必须签署同意与否的知情书，且具有相应的法律效力。 5、医院是特殊公共场所，您的手提电脑、现金、证件等贵重物品，请勿带入病房。如若带入，请自行妥善保管，防止丢失。违反规定造成财产损失的，我院不承担赔偿责任。也请您不要将孩子及物品交给陌生人看管。 6、为保障患者生命安全，保证医护人员及时实施医疗行为，病室门不得反锁。因患者不慎导致的身体损害（包括跌伤、烫伤、坠床及故意坠楼等意外情况），院方将积极予以救治，由此发生的费用由患者及家属承担。 7、患者住院期间，请勿离开医院、病区及外宿，以免发生意外及不良事件。否则，由此造成的一切后果由患者本人自负，与院方无关。如擅自离院时间超过24小时者，院方将按照自动出院处理。 8、医院病房内严禁使用电炉、电褥子、微波炉、电饭煲等各种家用电器，违者将按医院有关规定处理，由此引起的不良后果由患者及家属承担全部责任。 9、为了不影响您的住院治疗，请及时足额交纳医药费用，因欠费不能进行各项检查和治疗导致的不良后果，由患者及家属负责。如果您对住院费用有疑问，请找您所住病房的护士长，帮助查询。出院前应仔细查看住院清单，没有疑问后再办理出院手续。 10、患者要遵从医嘱、服从治疗，未经主管医生同意擅自采取其它治疗方式或药物而引起的各种后果由患者及家属负责。 11、请您尊重医护人员的人格权、人身权，不要向医务人员递送红包、馈赠礼品

患者入院告知书25850

患者告知书尊敬的病友（家属）：感谢您对我院的信任，为了您（病人）的疾病尽快得到有效的治疗和护理，早日康复，请仔细阅读以下内容，希望理解并积极配合。（一）病室及人员介绍病人姓名 _________，入住______床，病室主任 _______，主管医生________，护士长_________ ，负责护士 _________ 。（二）环境制度介绍 1.为了病人的安全和治疗措施的落实，住院期间请勿外出、外宿。擅自外出时发生各种情况由病人自己负责。 2 我们为病人准备了病床、床头用品、床头呼叫器及热水瓶等，请保持床单整洁，不要携带过多用品入病室。 3 为了保证病人和其他病友有一个安静、清洁、安全的环境，请勿互换病房和大声喧哗，不向窗外、地面倒水或扔垃圾，不在室内吸烟。 4 为保证病人和其他病友的治疗和休息，医院规定探视时间为上午10:00 以后，请告知您的亲友和朋友，非探视时间请勿探视。 5 住院期间，请妥善管理自己的物品，床头桌可放3—5件物品，摆成一排靠墙放置，其它物品一律入柜。（三）病人享有的知情权 1．可向病室医务人员了解有关病人的病情、诊断、治疗、护理等情况。 2. 如需要查询医疗费用，请与病室医护人员联系。（四）注意事项 1.为了保证安全，请不要在病房内使用电炉、电热杯、酒精炉等，以免发生火灾，请勿使用设备带电源为手机充电。 2.请妥善保管好您的贵重物品或现金，随身携带，不要随意委托他人看管，以免丢失。 3为了保证用药安全，请不要自行邀请医院外的医师诊治和擅自使用药物，用药时如有疑问或不适时，请及时向医务人员反馈。 4.为保证您住院费用的顺利报销，农合病人请随身携带身份证，户口本及农合本，方便农合办随时来院检查。 5.如果您需要复印住院病历，请于出院十天后携带患者本人身份证和经办人身份证在病案室办理相关手续。对护理工作有任何建议和要求，请及时与我们联系。谢谢您的信任、理解、支持与配合。祝您早日康复！如您已知晓以上内容，请您签名___________；您与病人的关系_________；联系人电话 ______ 。告知人：年月日

入院患者安全告知书

管道等。 3.给患者喂食时和进食后30分钟，请抬高患者床头45度，如患者存在进食后呛咳，请停止喂食并通知医务人员。 4.有精神行为异常的病人，请家属妥善保管好尖锐器具如：筷子、刀子、各种带子等，避免患者能够触及，避免患者单独留在病房、避免患者单独外出。 5.请家属不要私自给患者使用暖水袋等保暖用具，如需使用应该在医务人员的指导下进行。 6.请为患者使用床栏，家属不与病人同床睡，以免发生坠床。 7.如需请假，请到护理站填写请假条，经管医生同意签字后，方可离开。外出时请小心以防意外发生。医保病人不允许请假离院。 8.请妥善保管好您的重要物品如钱、手机、电脑等。 9.病区内请勿吸烟，请勿使用电饭锅等电器，避免火灾隐患。已知上述告知内容，愿意配合医护工作。患者或家属签字：与患者关系：

住院患者权利和义务告知书

临汾市中心医院患者相关权利义务告知书患者姓名???? 性别 ? ??? 年龄病区 ????? 住院号一、医方介绍：感谢您对我们医院的信任，我们将竭诚为您提供满意的服务。为了使您或您的家属在住院期间与医务人员取得良好的配合，共创一个温馨、安全、整洁的休养环境，早日康复，希望您能正确行使权利并履行相应义务。一、? 您的权利（一）医疗权您选择到我院医疗，有权得到与我院等级相适应的医疗水平的服务。（二）知情权 1、您有权知道您所患疾病的现状、医师的初步诊断、为您制定的检查治疗计划及预后。 2、您有权知道治疗您所患疾病的药物名称、治疗作用、用法用量及有可能产生的副作用。 3、您有权在药理作用类似的多种药物中，选择自己经济能力能够负担和既往使用过的有效药物，但您作出的选择应符合医院的现状并取得医师的同意。 4、您有权获知有关自己病情及治疗方面的部分病历资料 5、您有权知道医疗护理服务项目及收费标准。 6、您可以按照程序复印、复制您的病历资料中的客观部分。（三）决定权(选择权) 1．监护人有同意和拒绝诊治并要求转院的权利。 2．患者在我院接受的治疗是由一组医务人员实施的。如果您觉得需要征求其他医务人员的意见，有权向医师提出会诊的请求。．

3．患者和监护人有权决定是否参加医院进行的临床医学科研工作，如试用新药、应用开展的新技术等。如同意，需要签署知情同意书。（四）隐私权在不违反法律、法规、部门规章、公序良俗，不损害其他病人、医院及其医务人员合法权利的情况下，您的隐私权、人格尊严、宗教信仰及文化观念会得到尊重。在您感到上述权利受侵犯时，您可以向医务人员提出意见。（五）个人信息权除涉及保护国家、公共卫生利益、他人合法权利需要外，医院将对您的病情资料予以保密。（六）健康教育权在您住院期间，医务人员将分阶段为您实施健康教育。（七）申诉权我院医务科、投诉办、护理部、组织人事科、财务科等是处理您口头或书面投诉的部门。我院会在合理的时段内，答复您的投诉。您对答复不满意，您有权向卫生行政部门反映或向法院诉讼。二、? 您的义务（一）患者和监护人应提供真实的个人信息。凡冒用他人姓名就医而发生的医疗费用及纠纷等后果自负。（二）患者和监护人有承担结清全部费用的义务。（三）患者在住院期间，应遵守住院制度，尤其不能在住院期间擅自外出、外宿。擅自离院造成的责任和后果由患方自行承担。（四）患者和监护人应向医护人员详尽如实地提供与健康有关的一切情况，凡因隐瞒或虚报病情发生的后果自负。（五）需要进行特殊检查、特殊治疗时，在医生充分告知的前提下，应签署知情同意书。

患者入院告知书

涿州市医院患者告知书尊敬的病友（家属）：感谢您对我院的信任，为了您（病人）的疾病尽快得到有效的治疗和护理，早日康复，请仔细阅读以下内容，希望理解并积极配合。（一）病室及人员介绍病人姓名_________，入住______床，病室主任_______，主管医生________，护士长_________ ，负责护士_________ 。（二）环境制度介绍 1.为了病人的安全和治疗措施的落实，住院期间请勿外出、外宿。擅自外出时发生各种情况由病人自己负责。 2 我们为病人准备了病床、床头用品、床头呼叫器及热水瓶等，请保持床单整洁，不要携带过多用品入病室。 3 为了保证病人和其他病友有一个安静、清洁、安全的环境，请勿互换病房和大声喧哗，不向窗外、地面倒水或扔垃圾，不在室内吸烟。 4 为保证病人和其他病友的治疗和休息，医院规定探视时间为上午10:00 以后，请告知您的亲友和朋友，非探视时间请勿探视。 5 住院期间，请妥善管理自己的物品，床头桌可放3—5件物品，摆成一排靠墙放置，其它物品一律入柜。（三）病人享有的知情权 1．可向病室医务人员了解有关病人的病情、诊断、治疗、护理等情况。 2. 如需要查询医疗费用，请与病室医护人员联系。（四）注意事项 1.为了保证安全，请不要在病房内使用电炉、电热杯、酒精炉等，以免发生火灾，请勿使用设备带电源为手机充电。 2.请妥善保管好您的贵重物品或现金，随身携带，不要随意委托他人看管，以免丢失。 3为了保证用药安全，请不要自行邀请医院外的医师诊治和擅自使用药物，用药时如有疑问或不适时，请及时向医务人员反馈。 4.为保证您住院费用的顺利报销，农合病人请随身携带身份证，户口本及农合本，方便农合办随时来院检查。 5.如果您需要复印住院病历，请于出院十天后携带患者本人身份证和经办人身份证在病案室办理相关手续。对护理工作有任何建议和要求，请及时与我们联系。谢谢您的信任、理解、支持与配合。祝您早日康复！如您已知晓以上内容，请您签名___________；您与病人的关系_________；联系人电话______ 。告知人：年月日

在院患者离院事项处理流程

在院患者离院事项处理流程 1. 在院患者要求离院处理流程 1.1 在院患者因故提出离院外出要求时，工作时间应汇报到主管该病人的主治医师和护士长，值班期间应汇报到二线值班医师和值班护士。 1.2 主管医务人员应当首先向要求离院患者说明其病情，告知离院会引发的风险，建议患者继续留院观察。 1.3 患者坚持要求离院时，向患者出示书面《在院患者离院风险告知书》，要求患者慎重签署《在院患者离院申报单》。 1.4 如果患者离院时没有家属陪同，则与患者一起至少联系到一位患者家属，确保该家属知晓患者坚持离院的事实。 1.5 将《在院患者离院风险告知书》和《在院患者离院申报单》在病历中留存。 2.患者擅自离院处理流程 2.1 患者未通知医务人员擅自离院时，主管医务人员应当在合理时间内发现患者不在院的事实。 2.2 立即联络患者和家属，确认患者当时的情况，要求患者立即回到医院。 2.3 从发现患者不在院起找不到也联系不上患者超过1小时的，报告我院主责部门，拨打110报警。 2.4 将患者擅自离院的事实和发现寻找患者的情况记入病历，该病历内容应由两名医务人员双签字。【附件1】《在院患者离院风险告知书》和《在院患者离院申报单》

附件1：在院患者离院风险告知书患者: 性别: 年龄: 科别: 床号: 病历号: 尊敬的患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人：您好！为保证患者诊疗的连续性，保障患者安全，有利于患者早日康复，我院建议患者在院期间听从医院安排，不要外出。如果患者离院，可能影响到正常的医疗，使患者面临健康上和自身安全上的风险。包括但不限于： □患者的病情可能加重或者引发病情恶化的不良后果； □原有治疗已经取得的效果可能会丧失； □可能出现病情变化得不到及时治疗的危险情况； □可能因离院而丧失最佳的诊断治疗疾病的机会； □可能出现医疗以外的其他无法预计的意外； □患者临时离院的事实我们将如实记录，因此可能丧失医疗保险和商业保险理赔资格和其他损失。鉴于以上原因，强烈建议患者继续留院观察。在院患者离院申报单我是科住院病人我本人因为__________________________________________原因需要离院外出一段时间，具体时间为：至，医务人员已经向我交代离院期间的风险和建议我留院观察，但我确实必须离院，我郑重表示离院期间出现一切问题（包括意外情况或我自身病情变化）概由我本人负责，与贵院无关，特此告知贵院并请贵院尊重我的法定权利。申报人：