关键环节重点部门管理标准与措施
关键环节、重点部门管理标准与措施
一、关键环节
(一)危急重症患者管理
标准：
(1)急危重病员诊断抢救治疗措施和方案符合诊断抢救治疗原则，快速、高效。
(2)强化对危重患者管理的责任意识，提高积极主动为危急重症患者服务的紧迫性和自觉性，对需急诊抢救患者，坚持先抢救，后交费的原则。
(3)病历书写及时、准确、规范，按照《河北省病历书写规范( 2013 年版)》执行。
(4)会诊讨论按照相关制度执行，急诊急危重病人会诊应在≤ 10 分钟到达现场。
(5)门诊、急诊留观不得超过72小时，住院病人 3 日未明确诊断或病情恶化者必须组织相关专业会诊讨论，尽快明确诊断，制定相应诊治计划和方案。疑难危重死亡病例要组织相关部门和人员进行讨论分析。
(6)紧急手术应在5分钟内开出术前医嘱，20分钟内做好必要的术前检查及相关准备，麻醉科在接到通知后应立即前往病人所在地点(病房、急诊科、放射科、 B 超室等地)检查病人并随病人进入手术室，麻醉手术科必须在30 分钟内完成各项准备。急症抢救手术由有关专科按医院手术分类与审批权限规定指派相应职称的外科医师主刀。
(7)急危重病员抢救成功率≥ 80%。
(8)急救药品物品齐全，设备处于正常状。
(9)消毒隔离按照相关法律法规和医院感染相关规定执行。
措施：
(1)认真执行岗位责任制、首诊负责制，严格交接班。
(2)为急危重病员的检查、入院、手术等开辟“绿色通道” ，简化手续和流程，保证各种措施和方案的有效落实。
(3)急危重病员的检查、转科、转院各部门要通力配合，提前做好准备，必须有医护人员陪同和护送，并准备必要的抢救药品和设备。
(4)参加医务人员的培训，人人熟练掌握急危重病员的抢救治疗程序和技术操作标准。
(5)在抢救的同时，逐级报告，必要时组织科间和全院会诊及抢救。
(6)严密观察病情，记录要及时详细，用药处置要准确，对危急病人应就地抢救，待病情稳定后方可移动。
(7)严格执行交接班制度和查对制度，口头医嘱执行时，应加以复核
(8)及时与病人家属及单位联系，随时将病情进行通报，重要诊治措施、监护计划、有创检查应征得本人、家属或委托人同意，并签署医疗同意书。
(9)及时完成病历书写和记录。
(10)加强质量控制、检查和考核，纳入每月综合质量考核，并与绩效工资挂钩。
(二)围手术期管理
标准：
(1)术前检查齐全，准备完善。
(2)丙类以上的手术、复杂手术、危重病员、新开展手术有术前讨论，制定有较详细的手
(3)择期手术应予手术前一日，急诊手术提前30 分钟通知麻醉手术科，参加手术的医护人员必须按时做好准备和参加手术，急诊手术随叫随到。
(4)麻醉师术前必须查看病员，制定麻醉方案。
(5)病历书写按照《河北省病历书写规范( 2013 年版)》标准执行。
(6)术前履行告知义务，并签署手术同意书及相关医疗文书。
(7)手术人员安排按照《手术分级管理》标准执行。
(8)消毒灭菌消毒隔离按照相关法律法规和医院感染相关规定执行。
(9)手术室布局合理、流程规范，手术室器械、药品和设备必须满足手术麻醉需要。
(10)医疗废物按《医疗废物管理条例》实施。
措施：
(1)严格执行围手术期管理制度。
(2)择期手术前，尽可能明确诊断，各项术前准备工作全部完成后方可决定手术，按规定进行术前讨论。
(3)做好各项术前准备工作，纠正手术禁忌症相对禁忌症。
(4)术前履行告知义务，并签署好规定的手术同意书及相关医疗文书。
(5)严格执行手术分级管理制度。
(6)提前通知手术相关部门做好手术准备。
(7)严格执行手术操作规范，仔细解剖，准确操作，爱护组织。
(8)麻醉师必须进行麻醉探视、术前讨论。做好麻醉准备、术中管理、术后管理和随访。严格掌握拔管指征，不得随意带管回病房。
(9)严格遵守手术室工作制度，遵守无菌原则。
(10)严格手术器械管理，术前术后清点无误。
(11)严格查对制定
(12)严格请示汇报制度：手术安排的变动、术中发现异常、“意外”等均应及时请示上级医师、科主任，必要时应立即向医务处、业务副院长或院长汇报
(13)及时书写认真填写各种记录单，粘贴各种标签存放病历中
(14)标本必须病检，必要时展示给病员及家属
(15)麻醉师、术者、护士共同护送病员到病房，并做好交接工作。麻醉医师在术后连续随访三天，作好随访记录，特殊情况时及时、多次随访
(16)主管(刀)医生及时下达术后医嘱，及时完成手术相关记录，向值班医生做好床旁交班
(17)病区护理根据医嘱和病情认真做好护理、治疗和健康教育、康复指导工作
(18)急诊科、门诊换药室、科室治疗室除开展简单的清创缝合、紧急止血和外科换药手术外，不允许开展其他手术
(19)加强质量控制、检查和考核，纳入每月综合质量考核，并与绩效工资挂钩。
(三)输血与药物管理
标准：
1、医务人员必须具有相关资格。
2、输血与用药必须严格掌握适应症。
3、输血要征得患者及其家属同意并签字。
4、药品要严格掌握等级权限。
5、在病程中详细记录输血及特殊用药过程，必要时进行病例讨论。
6、完善输血前各项检查。
7、消毒灭菌、消毒隔离按照相关法律法规和医院感染相关规定执行。
8、医疗废物按《医疗废物管理条例》实施。
措施：
1、严禁无资质人员操作。
2、充分尊重患者知情同意权，履行告知义务，签署同意书和其他相关医疗文书。
3、严格执行相关法律法规、规章制度，严格执行诊疗操作规范和常规。
4、严密观察病情，记录要及时详细，用药处置要准确。
5、严格执行交接班制度和查对制度，医嘱制度及口头医嘱制度。
6、及时完成相关操作记录。
7、操作完成后及时告知操作结果交代注意事项并认真做好护理、观察和随访工作。
(四)有创诊疗操作
标准
(1) 操作人员必须具有相应资格
(2) 有创诊疗操作项目必须是必要的、可行的
(3) 病员及家属同意
(4) 配备必要的抢救药品和设备
(5) 消毒灭菌消毒隔离按照相关法律法规和医院感染相关规定执行
(6) 医疗废物按《医疗废物管理条例》实施 措施：
(1) 严禁无资质人员操作。
(2) 充分尊重患者知情同意权，履行告知义务，签署同意书和其他相关医疗文书。
(3) 严格执行相关法律法规、规章制度，严格执行诊疗操作规范和常规。
(4) 认真做好操作前的各项准备工作，如：病员心理准备、物质器械、药品、人员等等
(5) 及时完成相关操作记录。
(6) 操作完成后及时告知操作结果，交代注意事项并认真做好护理、观察和随访工作
、重点部门
一)急诊室
标准：
⑴、 急诊急救人员相对固定( 75％)，具有较高的政治素质和具有一定临床经验及技术 水平的医师、护士担任，必须具有较高的急救意识和急救综合能力。 ⑵、 院前急救人员 24小时待命，接到指令后 3 分钟内出车，迅速到达现场开展急救， 待病情允许及时转送到指定或病员要求的医院治疗，做好与转诊医院交接工作。
⑶、 急救需
要。 ⑷、 ⑸、 措施：
(1) 加强爱岗教育和医德医风教育，培养爱岗敬业、勇于奉献、 “救死扶伤”高急诊抢救药品、器材准备齐全，设备(包括车辆)保证正常状态，能满足院内院前
病历质量按照《病历书写规范》及《河北省病历书写规范( 2013 年版)》执行。
尚的职业情操。加强首诊负责制、岗位责任制、交接班制度等医疗核心制度的学习和落实。
3)医护人员包括救护车驾驶员定期举行急救演练和培训。
4)严密观察急诊病人的病情变化，做好各项记录。认真执行急诊技术操作规程。
5)遇重大抢救，应立即上报，主管领导应亲临现场指挥抢救。
6)加强与病员及家属的沟通，知晓急救的各种风险，及时签署转送、转诊同意书和其他相关医疗文书。
( 7) 进入我院的急救病员按照医院急救病员“绿色通道”组织急救
( 8) 加强质量控制、检查和考核，、纳入每月综合质量考核，并与绩效工资挂钩。
(二)手术室
1、标准：
(1)建立健全各项医疗制度及岗位职责。
(2)手术室设置及配置符合相关要求，区域及人员合理。
(3)建立手术室各环节无菌操作规程。
(4)配备齐全的抢救药品、器械和设备，随时保持完好状态。
(5)执行医院感染相关规定。
(6)医疗废物按《医疗废物管理条例》要求处置
2、措施：
(1)建立完善质量管理制度和岗位职责并严格执行。
(2)各环节严格按照无菌操作规定开展工作。
(3)各环节严格执行安全管理措施，重点是手术安全核查，物品清点要
求仔细清点器械、敷料、缝针等，准确记录。
(4)认真履行职责，随时掌握手术病人麻醉及病情变化，及时处理。
(5)非手术人员未经许可不得进入手术室，进入人员要按规定换装。
(6)保持仪器、设备完好，建立使用登记和交接，熟练掌握仪器、设备
操作及使用、维护、保养。
(7)加强院科两级质量与控制，检查和考核结果纳入每月医疗质量考核体
系，并与绩效工资挂钩。
(三)血液透析室
标准：
1、按照卫生部《医疗机构血液透析室基本标准》各项要求设置。
2、按照卫生部《医疗机构血液透析管理规范》管理。
3、执行医疗核心制度及各项工作职责。
4、病历书写按照《河北省病历书写规范( 2013 年版)》执行。
5、配备齐全的抢救药品、器械和设备，随时保持完好状态。
6、执行医院感染相关规定。
7、医疗废物按《医疗废物管理条例》要求处置。措施：
1、建立完善质量管理制度和岗位职责并严格执行。
2、严格按照血液透析治疗流程开展工作
3、医务人员认真履行职责，随时掌握病情及变化，及时处理病情变化。
4、严格执行透析室工作制度，非本科及相关人员，未经许可不得入内，进入工作人员要穿工作服，戴工作帽，换拖鞋，必要时戴口罩。
6、保持仪器、设备完好，建立使用登记和交接，熟练掌握仪器、设备操作及使用、维护、保养。
7、加强院科两级质量控制，检查和考核结果纳入每月医疗质量考核体系，并与绩效工资挂钩。
（四）内窥镜室
标准：
⑴、诊疗操作按照相关内窥镜技术操作规范和流程执行。
⑵、检查室必须配备必要的抢救药品和设备。
⑶、消毒灭菌按照《内镜清洗消毒技术操作规范》和《传染病防治法》
等执行。
⑷、检查报告及时、描述准确、结论科学，有活体组织病理检查者以病
理报告为准。
⑸、医疗废物按《医疗废物管理条例》实施。
措施：
⑴、操作医师必须了解相关病史，把握检查的适应症、（相对）禁忌症，检查前必须进行必要的准备（如心理、胃肠道等等），应争取先做肝功能、HBV、HCV标记物检查，异常者，应严格消毒隔离。特殊情况下未作以上检查的，应视作异常者处理。
⑵、HbsAg、HCV 阳性病人和其他特殊感染病人用过内窥镜应先消毒—再清洗—灭菌。每天工作结束后，必须对吸引瓶、吸引管进行清洗、酶洗；冲洗槽、台面及地面等应进行擦洗消毒。弯盘、咬口等器具一人一用一消毒。每周监测使