2015-9月ICU特重型颅脑损伤病人的护理查房

一例关于特重型颅脑损伤病人的护理查房

时间：2015-9-16 地点：ICU病房

参加人员：ICU全体护士

主持人：杨传香

病史汇报

患者沈祖明，男，50，籍贯重庆，工人，汉族，

因“因被发现呼之不应1+小时”于2015-08-21 14:05入院。入院前约1+小时前患者被人发现躺

在电梯井底层，呼之不应，全身多处出血、畸形，

伴呕吐胃内容物数次，含少许咖啡色样物质，非

喷射状，无抽搐及二便失禁。遂由同事送入我院

急诊。与家属商议后收入ICU进一步抢救治疗。

患者入科时查体：T;测不出℃，P120次/分，R26

次/分，BP100/33mmHg（去甲肾上腺素

1.5ug./kg/min），SaO2 94%，经口气管插管，

距门齿22cm，呈深昏迷状，左侧瞳孔直径约3mm，

右侧瞳孔直径约6mm，对光反射迟钝，右侧颞部

可见多处头皮挫裂伤，伴活动性出血，纱布部分侵湿，右侧上眼睑明显肿胀、青紫，双耳可见少许活动性出血，颈软，双肺呼吸音粗、对称，未闻及干湿啰音，心率120次/分，律齐，腹软，无肌紧张。右侧髂部、大腿肿胀、青紫，扪及波动感，四肢冰凉，可见多处擦挫伤，无明显畸形。既往史：既往体质一般，无传染病史，无外伤史，否认手术史，否认输血史，否认药物及食物过敏史，无预防接种史，系统回顾无特殊病史。个人史：出生于原籍，常住本地，无粉尘放射性物质接触史，否认疫区居住史，吸烟史多年，每日20支左右，饮酒史多年，量较少，每次1两左右，否认性病及冶游史。婚姻、生育史：已婚，适龄结婚，育有1儿。家族史：父亲已去世，具体死因不详，母亲健在，子女健康，无病史，否认家族遗传性疾病史。

入院诊断：

5.双侧筛窦、上颌窦、蝶窦炎症或出血。

6.右肺挫伤。

7.右侧第1、2、3、4肋骨及左侧第3肋骨后支线性骨折，双侧多根肋骨双边骨折，骨折可能，建议病情好转后复查。

8.骨盆多发骨折，伴盆壁血肿形成，右侧腹膜后血肿。

9.颈椎未见确切骨折，C5、6颈髓密度稍增高，复查除外挫伤。病情变化

8-21日14：40请骨科急会诊后行骨盆外支架固定，请胸外科会诊后给予胸部护板外固定，请神经外科会诊后21日下午16:35在全麻下行开颅血肿清除+去骨瓣减压+清创缝合术。术中出血约800ml，予输血输液对症处理。于20时12分左右由手术室送入ICU，患者神志深昏迷，持续气管插管、已无自主呼吸，需要持续呼吸机辅助呼吸。（SIMV模式，VT：380ml，f：16次/分，氧浓度40%）头部切口无红肿，减压窗张力高，双侧眼眶青紫肿胀，双侧球结膜水肿明显，双侧瞳孔散

大，右侧瞳孔直径约6mm，左侧瞳孔直径约5mm，对光反射均消失，双侧外耳道未见液体渗出，给予冰帽保护脑组织，持续骨盆外固定支架制动，切口处可见少量渗血，局部皮肤青紫，四肢肢端皮肤稍冰凉，可见多处擦挫伤.8-22输注A型RH （+）红细胞悬液1000ml，血浆1000ml，冷沉淀5u，血小板1个治疗量，患者入院时血液循环不稳定，持续泵入去甲肾上腺素维持血压.8-23日起有发热，最高达39.3℃，于冰毯行物理降温，使用抗生素控制感染, 经皮气管切开建立高级

气道及时清理呼吸道分泌物。患者尿液较多，考虑为颅脑损伤后致中枢性尿崩，给予静脉泵入垂体后叶素拮抗,给予呋塞米及甘油果糖降颅压，控制脑水肿，8-24日拔出引流管，可见脑组织溢出，给予缝合。电解质提示中枢性高钠高氯血症，给予低渗性氯化钠注射液输注，纠正高渗状态；输注白蛋白，纠正低蛋白，控制脑水肿。8-27

日起给予米粉，蛋白粉鼻饲，行肠内营养。患者

白细胞不断升高，中性粒细胞比列高，合并发热，夜间加用莫西沙星加强抗感染。痰培养提示肺炎克雷伯菌+铜绿假单胞菌.9-7日患者胃储留较重，暂禁食。9-8日钠氯有所下降，体温曲线有所下降。

颅脑损伤的概念

颅脑损伤是一种常见外伤，可单独存在，也可与其他损伤复合存在。其分类根据颅脑解剖部位分为头皮损伤、颅骨损伤与脑损伤，三者可合并存在。头皮损伤包括头皮血肿、头皮裂伤、头皮撕脱伤。颅骨骨折包括颅盖骨线状骨折、颅底骨折、凹陷性骨折。脑损伤包括脑震荡、弥漫性轴索损伤、脑挫裂伤、脑干损伤。按损伤发生的时间和类型又可分为原发性颅脑损伤和继发性颅脑损伤。按颅腔内容物是否与外界交通分为闭合性颅脑损伤和开放性颅脑损伤。根据伤情程度又可分为轻、中、重、特重、特急型颅内血肿。

颅脑损伤分类：

轻度： COMA〈0.5小时头痛无神经系统阳性体征

中度：COMA〈12小时轻度阳性体征 T,P,R,BP 改变

重度： COMA〉12小时明显阳性体征 T,P,R,BP 明显改变

特重度：COMA〉12小时明显阳性体征 T,P,R,BP 明显改变，合并脑疝

特急型颅内血肿：：颅内急性出血〈3小时，合并脑疝

病因

和平时期颅脑损伤的常见原因为交通事故、高处坠落、失足跌倒、工伤事故和火器伤；偶见难产和产钳引起的婴儿颅脑损伤。战时导致颅脑损伤的主要原因包括房屋或工事倒塌、爆炸性武器形成高压冲击波的冲击。

临床表现

（1）意识障碍绝大多数病人伤后即出现意识丧失，时间长短不一。意识障碍由轻到重表现为嗜睡、蒙眬、浅昏迷、昏迷和深昏迷。

（2）头痛、呕吐是伤后常见症状，如果不断加剧应警惕颅内血肿。

（3）瞳孔如果伤后一侧瞳孔立即散大，光反应消失，病人意识清醒，一般为动眼神经直接原发损伤；若双侧瞳孔大小不等且多变，表示中脑受损；若双侧瞳孔极度缩小，光反应消失，一般为桥脑损伤；如果一侧瞳孔先缩小，继而散大，光反应差，病人意识障碍加重，为典型的小脑幕切迹疝表现；若双侧瞳孔散大固定，光反应消失，多为濒危状态。

（4）生命体征伤后出现呼吸、脉搏浅弱，节律紊乱，血压下降，一般经数分钟及十多分钟后逐渐恢复正常。如果生命体征紊乱时间延长，且无恢复迹象，表明脑干损伤严重；如果伤后生命体征已恢复正常，随后逐渐出现血压升高、呼吸和脉搏变慢，常暗示颅内有继发血肿。

治疗

1、非手术治疗

绝大多数轻、中型及重型颅脑损伤病人多以非手术治疗为主。非手术治疗主要包括颅内压监护、亚低温治疗、脱水治疗、营养支持疗法、呼吸道处理、脑血管痉挛防治、常见并发症的治疗、水电解质与酸碱平衡紊乱处理、抗菌药物治疗、脑神经保护药物等。

2、手术治疗

颅脑损伤手术治疗原则救治病人生命，恢复神经系统重要功能，降低死亡率和伤残率。手术治疗主要针对开放性颅脑损伤、闭合性颅脑损伤伴颅内血肿或因颅脑外伤所引起的合并症或后遗症。主要手术方式有大骨瓣减压术、开颅血肿清除术、清创术、凹陷性骨折整复术和颅骨缺损修补术。

护理诊断

1、清理呼吸道无效：与意识障碍不能自行排痰及卧床使痰液淤积有关

2、气体交换受损：与颅脑损伤导致呼吸中枢受损有关

3、肺部感染：与清理呼吸道无效有关

4、意识障碍：与重度颅脑损伤有关

5、体液不足：与功能代谢紊乱及液体负平衡有关

6、体温过高：与感染或中枢性高热有关

7、脑组织灌注异常：与颅内压增高、脑疝有关

8、潜在的并发症：管路感染

护理措施

一清理呼吸道无效: 与意识障碍不能自行排痰及卧床使痰液淤积有关

1、保持呼吸道通畅，防止脑缺氧。随时清除呼吸道分泌物、呕吐物。

2、翻身时予以拍背，以使呼吸道痰痂松脱，便于引流。

3、吸痰前先吸入纯氧或过度通气，每次吸痰时间<15秒，防止脑缺氧。

4、痰液粘稠时，遵医嘱气管内滴药每小时1次，气道湿化或雾化吸入每4-8小时1次。

5、保持病室清洁、整齐。定时开窗通风，避免空气干燥。

6、密切观察病人呼吸、面色、意识、瞳孔变化每0.5-1小时1次。

7、监测体温每4小时1次。

8、给鼻饲流汁病人喂饮食时抬高床头，进食1小时内不搬动病人，防止食物反流入气道。

二气体交换受损：与颅脑损伤导致呼吸中枢受损有关

1、观察动脉血气的改变。

2、观察呼吸音，呼吸频率，节律。

4、保持呼吸道通畅，促进痰液排出，吸痰刺激患者咳嗽。

5、观察呼吸机各参数。

三肺部感染：与清理呼吸道无效有关

1、病房定时开窗通风，保持地面干燥。

2、保持呼吸道通畅，加强肺部护理，包括呼吸机管道的护理。

3、定时监测体温，以及时发现体温变化；体温居高不降时，遵医嘱定期监测痰培养，血培养，以辅助用药。

4、充分气道湿化，加强气道湿化是预防 VAP的主要措施之一，其效果受湿化

液种类、数量、间隔时间等影响，采用NS10ml+氨溴索30mg雾化吸入或2-3ml ，每1-2h直接气管内注入，呼吸道黏稠者酌情增加每次注入量，加强翻身拍背，雾化吸入，并缩短间隔时间。

5、加强口腔护理，及时清理口腔内的分泌物。

四意识障碍：与重度颅脑损伤有关

1、严密观察患者神志、瞳孔及生命体征变化。定时进行Glasgow评分，判断昏迷程度。

2、遵医嘱按时使用脱水剂，并且观察用药后的反应。

3、保持病人体位舒适，予以翻身拍背，

2h一次。

4、保持呼吸道通畅。

5、预防继发性损伤。以床栏、约束带保护病人，防止坠床；

患者眼睑闭合不全，以红霉素眼膏涂眼每天3次，并以凡士林纱布覆盖双眼，以免发生暴露性角膜炎。

6、做好生活护理。患者嘴唇周围有较多血泡已结痂，于康复新液涂抹口唇每日三次，口腔护理、床上擦浴每日三次，尿道口护理每日两次。

五体液不足：与功能代谢紊乱及液体负平衡有关

1、准确记录24小时出入量高钠患者每日口服或胃管注入温开水200ml/次，1次/2～4h。要严格监测尿量，保持液体出入量平衡。合理安排输液计划，控制液体滴速。所输液体张力越低，输液速度应越慢，以防发生脑水肿。

2、及时查血生化和渗透压。每日监测血钠、尿钠等生化指标注意其动态变化，以指导临床治

疗，同时注意血钾的变化，血钾过低（高）时应及时处理，以防低（高）血钾对机体产生危害。

3、密切观察病情变化，定时监测血压、脉搏、呼吸、神志的变化，观察患者皮肤弹性变化，如发现皮肤干燥、弹性差、精神差、意识有加深的应及时报告医生。

4、在给病人利尿剂、地高辛等药物治疗时，随时监测电解质，尤其是出现体液大量增加、减少或肾功能不全时。

5、根据病情及时调整病人饮食及治疗方案：高钠血症：①限制盐的摄入量，进低盐或无盐饮食；

②尽量避免进含钠过高的食品和罐头；③高钠血症通常是大量失水所致，在补充体液时定时监测。

六体温过高：与感染或中枢性高热有关

1、监测病人体温，每4小时1次。体温>38℃以上，即采取降温措施。①体温38-39℃时，予以温水擦浴。②体温>39℃时，以30%-50%酒精擦浴，置冰袋于大血管处，头部置冰帽。③降低环境温度，必要时撤除棉被。④冰毯持续降温。⑤加强口腔护理及皮肤护理，及时翻身。⑥必要时遵医嘱对症处理

2、降温过程中应注意：①乙醇擦浴时禁擦前胸、后颈及腹部，以免反射性心跳减慢；酒精过敏者，

不可醇浴。②醇浴时头部置冰袋，足部置热水袋。③热水袋、冰袋应以双层棉布或双层布套包裹，每半小时更换1次部位，防烫伤、冻伤。

④随时更换汗湿的衣被，保持床单干燥，防止病人受凉。

七脑组织灌注异常：与颅内压增高、脑疝有关

1、体位：抬高床头30o，以利脑静脉回流，减轻脑水肿，保持头与脊柱在同一直线上。

2、密切观察及记录病人的意识状态、瞳孔、生命体征。若出现血压上升，脉搏缓慢有力，呼吸深慢，应警惕脑疝发生。

3、观察有无脑脊液漏、呕吐及呕吐物的性质，有无剧烈头痛或烦躁不安等颅内压增高表现，注意最近一次的 CT 扫描结果。

4、遵医嘱采用降低颅内压的方法，如脱水，过度换气，冬眠低温治疗。

5、避免造成颅内压骤然增高的因素：躁动，呼吸道梗阻，高热，剧烈咳嗽，便秘，血压高等。

6、脑脊液漏的护理①正确判断耳、鼻脑脊液漏早期耳、鼻的血性脑脊液易与耳、鼻道损伤的出血相混淆。可将标本滴于纱布或吸水纸上，如见血迹外有月晕样红色浸渍圈，则可判定有脑脊液漏。②抬高头部，枕上垫无菌小巾，在鼻前庭或

外耳道放无菌棉球，脑脊液浸湿后随时更换。脑脊液耳漏者取患侧卧位，避免清洁鼻腔或耳道，避免擤鼻、咳嗽及用力屏气，保持大便通畅。严禁填塞或用水冲洗耳、鼻，以及经鼻吸痰和插胃管。③及时清除鼻前庭或外耳道的血迹或污垢，定时用生理盐水擦洗、乙醇或安尔碘消毒，防止液体逆流。

八潜在的并发症：管路感染

1、尿管的管理①保持尿道口的清洁干燥②每天用消毒液擦拭尿道口及外阴两次③定时更换集

尿袋，及时排空集尿袋里的尿液，并记录尿量。

④引流袋应低于膀胱高度⑤每月更换导尿管。

2、呼吸机的管理①呼吸机螺纹管每周更换一次，有明显分泌物污染时应及时更换。②湿化器中须使用无菌水，须输液器加水，防止湿化器干烧或加水过多。③积水杯中的冷凝水应及时倒弃，不可使冷凝水流向病人。冷凝水不可直接倾倒室内地面。

3、呼吸机与管道①呼吸机面板消毒：正在使用的呼吸机面板每天由护理人员以75%的酒精擦拭消毒；库房待用的呼吸机每周擦拭消毒一次。②呼吸机管道的无菌连接。③管道积水杯应放置在最低位：减少冷凝水倒流入气道5、管道连接者应佩戴口罩帽子及无菌手套。④无菌准备，更换管道。⑤更换管道前后均应洗手。⑥模肺和简易

呼吸器均应清洁后环氧乙烷熏蒸后一次性包装，一人一用，用后消毒。呼吸机雾化器及氧气湿化瓶的污染也是VAP发病的一个重要感染源。

4、深静脉置管的护理①无菌操作：保持穿刺点无菌，待干后，以导管穿刺点为中心覆盖透明敷料，保持敷料清洁、干燥。②固定：牢固，但不宜过紧，可呈S形，以免引起脱落、或不适③检查：每次输液前后应检查穿刺部位有无红、肿、热、痛、炎性分泌物等表现④预防：为减少炎症的发生，穿刺点局部可涂抹一些扩张血管的药物，如硝甘、喜疗妥软膏等。⑤敷料：穿刺当天24小时内必须更换第一次，如有渗血、渗液随时更换，以此为第一次，以后按照医嘱更换，有报道认为最好48小时更换敷料，这样可减少并发症，同时能使药物顺利输入，更换敷料时，应轻柔，去除敷料应一手固定导管柄，另一只手由下往上撕去敷料，切勿在去除旧敷料及胶布时误将导管拔出，常规消毒，必要时先用丙酮去除局部油脂及遗留在皮肤上的胶布痕迹，并注意观察固定导线的缝线是否松动、脱落。