内科学泌尿系统重点

内科学泌尿系统重点

第一章总论

泌尿系统主管机体尿液的生成和排泄功能，由肾、输尿管、膀胱、尿道及有关的血管、神经等组成。肾不仅是人体主要的排泄器官，也是一个重要的内分泌器官，对维持机体内环境的稳定起相当重要的作用。本篇讨论内科范畴内常见的肾脏疾病。

【肾的生理功能】

肾的生理功能主要是排泄代谢产物及调节水、电解质和酸碱平衡，维持机体内环境稳定。

（一）肾小球滤过功能

（二）肾小管重吸收和分泌功能

肾小球每日滤过的原尿可达180L，其中电解质成分与血浆基本相似。但正常人每日排出的尿量仅1500ml左右，原尿中99％以上的水和很多物质被肾小管重吸收。

近端肾小管主要承担滤液的重吸收功能，滤过的葡萄糖、氨基酸100％被重吸收，通过Na＋-K＋ATP酶，Na＋在近端肾小管中主动重吸收，主要的阴离子碳酸氢根（HCO3－）和Cl－随Na＋一起转运。HCO3－重吸收还继发于H＋的分泌。这样90％的HCO3－、70％的水和NaCl被重吸收。

（三）肾脏和激素

肾脏不仅是激素作用的靶目标，而且它还合成、调节和分泌激素，影响非肾的功能，例如红细胞生成及骨的代谢。这些激素包括化学上不同的种类，例如蛋白质、肽、脂质、核苷和氨基酸衍生的分子。肾脏分泌的激素可分为血管活性肽和非血管活性激素。前者作用于肾本身，参与肾的生理功能，主要调节肾的血流动力学和水盐代谢，包括肾素、血管紧张素、前列腺素、激肽释放酶-激肽系统、内皮素、利钠肽（包括旁分泌的肾脏利钠肽urodilatin）以及类花生酸类物质；非血管活性激素包括1α-羟化酶和红细胞生成素等。肾脏在几种肽和蛋白

质激素的清除率和灭活上起着重要的作用。循环和局部产生的激素的内在网络系统对肾内。肾小球和肾小管的功能起着调节作用。

【肾脏疾病的评估】

（一）估计疾病病程

是急性还是慢性，这一鉴别对诊断、治疗和预后都很重要。

（二）尿液检查

常为诊断有无肾损伤的主要依据。

1．蛋白尿近年来认识到蛋白尿是糖尿病、进展性肾脏病和心血管病的一种独立的危险因素。直接针对减少蛋白尿的干预性治疗现在已成为慢性肾脏病治疗的主要方法之一。每日尿蛋白持续超过150mg 或尿蛋白/肌酐比率（PCR）＞200mg/g称为蛋白尿。微量白蛋白尿的定义是：24小时尿白蛋白排泄在30～300mg。

产生蛋白尿的原因很多，一般可分为以下4类：

（1）生理性蛋白尿：①功能性蛋白尿，是一轻度、暂时性蛋白尿，常伴发热、运动或充血性心衰。②体位性蛋白尿常见于青春发育期青少年，于直立和脊柱前凸姿势时出现蛋白尿，卧位时尿蛋白消失，一般量＜1g/d。

（2）肾小球性蛋白尿：其起因主要由于肾小球毛细血管壁屏障的损伤，足细胞的细胞骨架结构和它们的裂隙膜或GBM的损伤，使血浆中大量蛋白尿滤过并超出肾小管重吸收能力，而出现于尿中。如病变较轻，则仅有白蛋白滤过，称为选择性蛋白尿；当病变加重，更高分子量蛋白质（主要是IgG）无选择性地滤出，称为非选择性蛋白尿。

（3）肾小管性蛋白尿：当肾小管受损或功能紊乱时，抑制了近端肾小管对正常滤过的蛋白质重吸收，导致小分子蛋白质从尿中排出，包括β2微球蛋白、溶菌酶等。

（4）溢出性蛋白尿：血中低分子量蛋白（如多发性骨髓瘤轻链蛋白、血红蛋白、肌红蛋白等）异常增多，经肾小球滤过而不能被肾小管全部重吸收所致。尿蛋白电泳显示分离的蛋白峰。

2．血尿分为肉眼血尿和显微镜下血尿两种，详见本篇第二章。

3．管型尿尿中管型的出现表示蛋白质在肾小管内凝固，其形成与尿蛋白的性质和浓度、尿液酸碱度以及尿量有密切关系，宜采集清晨尿标本做检查。管型尿可因肾小球或肾小管性疾病而导致，但在发热、运动后偶可见透明管型，此时不一定代表肾脏有病变。但若有细胞管型或较多的颗粒管型与蛋白尿同时出现，则临床意义较大。

4．白细胞尿、脓尿和细菌尿新鲜离心尿液每个高倍镜视野白细胞超过5个或1小时新鲜尿液白细胞数超过40万或12小时尿中超过100万者称为白细胞尿。因蜕变的白细胞称脓细胞，故亦称脓尿。清洁外阴后无菌技术下采集的中段尿标本，如涂片每个高倍镜视野均可见细菌，或培养菌落计数超过105个/ml时，称为细菌尿，可诊断为尿路感染。

（三）肾小球滤过率测定

指肾在单位时间内清除血浆中某一物质的能力。通常以清除率测定肾小球滤过率，推算出肾每分钟能清除多少毫升血浆中的该物质，并以体表面积校正。单纯以血肌酐反映GFR不够准确。临床上既往多采取留血、尿标本测定肌酐清除率的方法进行GFR的评估。正常值平均在100±10ml/min左右，女性较男性略低。

最近美国国家肾脏基金会的肾脏病预后的质量倡议（kidney disease outcome quality initiative，K/DOQI）对慢性肾脏病（chronic kidney disease，CKD）的临床实践指南中推荐用两种公式计算成人GFR，一种是Cockcroft-Gault公式，一种是MDRD的简化公式，其优点是不必留尿。不同国家和民族是否均适用这两种公式尚待进一步的研究。但在某些情况，如年龄或身材大小极端、严重营养不良或肥胖、肌病或瘫痪和素食者，应留血、尿测定内生肌酐清除率。

（四）影像学检查

包括超声显像、静脉尿路造影、CT、、MRI、肾血管造影、放射性核素检查等

。

（五）肾活检

为了明确诊断、指导治疗或判断预后，在无肾穿刺禁忌证时可行

肾穿刺活检。这对明确各类原发性肾小球病，如轻微性肾小球病变、局灶性节段性肾小球硬化、膜性肾病及各类增生性肾小球肾炎等的组织形态学诊断很有帮助；对一些继发性。肾小球病包括系统性红斑狼疮有无肾损害、分型及指导治疗，遗传性肾脏疾病，急性肾衰竭和移植肾排斥的鉴别诊断等都十分有帮助。

【肾脏疾病常见综合征】

肾及泌尿系统疾病经常会引起一组组临床症状、体征和实验室表现相似的综合征，识别患者属于哪一种综合征对疾病诊断很有帮助。

（一）肾病综合征

各种原因所致的大量蛋白尿（＞3.5g/d），低白蛋白血症（＜30g/L），明显水肿和（或）高脂血症的临床综合征。

（二）肾炎综合征

以血尿、蛋白尿及高血压为特点的综合征。按病程及肾功能的改变，可分为急性肾炎综合征（指急性起病，病程不足一年者）、急进性肾炎综合征（指肾功能急性进行性恶化，于数周至数月内发展为少尿或无尿的肾衰竭者）和慢性肾炎综合征（指病程迁延一年以上）。

（三）无症状性尿异常

包括单纯性血尿和（或）无症状性蛋白尿，以及不能解释的脓尿（白细胞尿）。

（四）急性肾衰竭和急进性肾衰竭综合征

区别GFR的下降是几天（急性肾衰竭，ARF）还是几周（急进性肾衰竭，RPRF）发生，在临床上有用。这两个综合征的病因也稍有不同，如由于脓毒症、肾毒性药物、休克或其他原因导致急性肾小管坏死是ARF的常见病因，而由于免疫损伤或血管炎引起毛细血管外增生性（新月体）肾小球。肾炎是RPRF而非ARF的重要原因。

（五）慢性肾衰竭综合征

慢性肾衰竭（CRF）是指不管什么原因导致的进行性、不可逆性肾单位丧失及肾功能损害。

【肾脏疾病防治原则】

肾脏疾病依据其病因、发病机制、病变部位、病理诊断和功能诊

断的不同，选择不同的治疗方案。其治疗原则包括去除诱因，一般治疗，抑制免疫及炎症反应，防治并发症，延缓肾脏疾病进展和肾脏替代治疗。

（一）肾小球病理及免疫发病机制的研究和对慢性肾衰竭发病机制及有关病理生理研究

为制定合适的治疗方案创造了条件，促进了糖皮质激素、细胞毒药物和亲免素调节剂（immunophillin modulator）等的合理应用。

新型的细胞免疫抑制剂，如亲免素调节剂[包括环孢素、他克莫司和西罗莫司（雷帕霉素）和麦考酚吗乙酯（霉酚酸酯）]等被应用于临床，由于其通过影响细胞内信号转导旁路等途径选择性抑制T辅助细胞及T细胞毒效应细胞，除用于肾移植预防排斥治疗外也被用于难治性肾

小球病的治疗。但其长期疗效、有效剂量及不良反应等还有待于进一步确定。

（二）降压治疗

在肾脏疾病中尤为重要。因为肾小球病变常常伴有高血压，慢性肾衰竭者90％出现高血压。持续存在的高血压是加速肾功能恶化的重要原因之一，积极控制高血压是肾脏疾病各阶段治疗中十分重要的环节。我国高血压防治指南（2005）中有关高血压定义和治疗的临床指南以及美国肾脏病学会有关慢性肾脏病（CKD）的指南均制定了降压治疗的靶目标。降压时除应关注降压达靶目标，还应选择能延缓肾功能恶化、具有肾保护作用的如血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）和（或）血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）类降血压药物。

（三）减少蛋白尿治疗

由于蛋白尿本身对肾的有害作用，故不仅要重视病因治疗减少尿蛋白，也要重视对症治疗，直接减少尿蛋白排泄。

（四）红细胞生成素（EPO）、活性维生素D3、HMG-COA还原酶抑制剂的应用

EPO的广泛应用已使慢性肾衰竭患者的症状和生活质量有明显的改善。近年来对红细胞生成素治疗的靶目标较前有了更高的要求，刺

激红细胞生成又有了新的作用时间更长的药物。

活性维生素D制剂或同类物除了钙内环境平衡外尚有的抗炎作用，还可改善血透患者生存率，降低心血管疾病的死亡率和感染死亡率。

HMG-COA还原酶抑制剂即他汀类调节血脂药物的降脂治疗，在肾脏疾病中也显示了另一些独特的治疗作用。

（五）饮食治疗

在CKD患者推荐减少蛋白质的摄入量，优质低蛋白摄人的代谢作用可降低尿素氮的产生，减少尿毒症毒素，相当于具抗炎及抗氧化作用，改善胰岛素抵抗。研究证明优质低蛋白饮食有独立的减轻蛋白尿作用，还有预防和减轻慢性肾功能不全的并发症包括酸中毒，高钾血症，高磷血症和尿毒症症状的效用。在饮食治疗方面，还应注意减少盐（不超过6g/d）的摄入。最近的研究显示高钠饮食则尿钠排泄增多，体重增加，平均动脉血压较高，尿白蛋白排泄增加。

（六）肾脏替代治疗

肾脏替代治疗是终末期肾衰竭患者唯一的有效治疗方法。最近提出了适时开始透析和一体化（综合）治疗的概念，以提高终末期肾衰竭患者的存活率和生活质量。肾脏替代治疗包括：

1．透析治疗

（1）腹膜透析：包括连续性和间歇性腹膜透析两种。近年来由于腹膜透析连接系统的改进，包括自动腹膜透析机的应用，使腹膜透析有关的感染并发症减少。其操作简便，安全有效以及残存肾功能保护较好的特点在肾脏替代治疗中起了非常重要的作用。

（2）血液透析：通过扩散、对流及吸附清除体内积聚的毒性代谢产物，清除体内

潴留的水分，纠正酸中毒，达到治疗目的。随着透析设备更趋先进，治疗效果更好、更安全。

2．肾移植成功的肾移植可以使患者恢复正常的肾功能（包括内分泌和代谢功能）。肾移植后长期需用免疫抑制剂，以防止排斥反应。近年来随着新型免疫抑制剂的应用，肾移植的存活率明显改善。

（七）中西医结合治疗

祖国医学的辨证施治为肾脏疾病提供了又一治疗手段，大黄、雷公藤总苷、黄芪等制剂的作用也已得到很多的实验研究证实。有关某些中草药（如关木通等）具有的肾毒性已受到重视。

【进展和展望】

肾脏病学通过众多生物分子医学的研究取得了很多的进展。分子细胞生物学及重组DNA技术在肾脏疾病的研究中应用已很普遍。。肾脏疾病的发病机制涉及免疫、肿瘤、炎症、细胞毒损伤以及其他途径的损伤，研究寻找致病通路中有关的分子标志以及分析有关候选基因也有不少的新认识，其中有的已成为各种干预治疗的目标。

肾脏疾病免疫发病机制认识逐步深入。在各种肾小球疾病的发展过程中，在多种损伤因子的作用下，肾脏内炎症、单核或巨噬细胞浸润，各种趋化和黏附分子释放，细胞损伤、凋亡和增生，特别是足细胞的损伤，凋亡和转分化，引起大量蛋白尿，最后导致纤维化和。肾小球硬化，是肾小球疾病发展、恶化、肾功能丧失的共同途径。

终末期肾脏病（ESRD，需要肾脏替代治疗的肾衰竭）的流行病学资料显示全球ESRD人数持续增加，其年增长速度已超过了人口年增长率。为了减轻其对公共卫生资源的负荷，2002年K/DOQI-CKD的临床实践指南中首次正式向全球推出了慢性肾脏病（CKD）这一概念。目的是使公众关注肾脏，注意筛查，及时诊断，治疗合并症，评估进展及延缓疾病进展至ESRD。

慢性肾脏疾病进展机制的研究，已知肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAS）对慢性肾脏病的进展是一个重要的介质，通过ACEI或ATlR 拮抗剂（ARB）药物阻断RAS，可延缓CKD的进展。随着对RAS认识的深入，干预治疗也有新的方向。目前在临床及实验研究中应用螺内酯和新型选择性的醛固酮阻滞剂（SAB）eplerenone（Inspra）在减少心血管和肾脏病患病率和死亡率上提供了新的希望。

进展机制的了解，提示了可能的预防方法，药物干预控制血压，减少蛋白尿，降低血脂，停止吸烟，在糖尿病患者严格控制血糖，饮食治疗减少蛋白摄人。综合多因素处理CKD患者，可延缓肾脏病的进展和延迟肾脏替代治疗的开始。有研究显示以全反式维A酸（AtRA）

为代表的视黄醛衍生物具有抗炎、抗增生、调节细胞分化和凋亡、抑制纤维化及明显的降低蛋白尿和肾脏保护作

用在治疗人类各种肾脏疾病方面展现可能的前景。

在某些。肾脏病例如Fabry病，现在已可采用Agalsidase（重组人半乳糖苷酶A）治疗，替代缺陷的酶。这种称之酶替代治疗（enzyme replacement therapy）是防止。肾脏病进展的又一个例子。

终末期肾脏病患者必须依靠肾脏替代治疗。肾脏替代治疗无论是血液透析、腹膜透析或肾移植，无论是基础研究及临床应用研究都取得了长足进步和良好的效果，使肾在人体的各器官衰竭中成为非常突出的一个替代最为成功的器官。

（钱家麒）

第二章肾小球病概述

肾小球病系指一组有相似的临床表现（如血尿、蛋白尿、高血压等），但病因、发病机制、病理改变、病程和预后不尽相同，病变主要累及双肾肾小球的疾病。可分原发性、继发性和遗传性；原发性肾小球病常病因不明，继发性肾小球病系指全身性疾病（如系统性红斑狼疮、糖尿病等）中的肾小球损害，遗传性肾小球病为遗传变异基因所致的肾小球病（如Alport综合征等）。

本章着重介绍原发性肾小球病，它占肾小球病中的大多数，是我国引起慢性肾衰竭最主要的原因。

【原发性肾小球病的分类】

原发性肾小球病可作临床及病理分型。

（一）原发性肾小球病的临床分型

1．急性肾小球肾炎（acute glomerulonephritis）。

2．急进性肾小球肾炎（rapidly progressive glomerulonephritis）。

3．慢性肾小球肾炎（chronic glomerulonephritis）。

4．无症状性血尿或（和）蛋白尿（隐匿性肾小球肾炎）（asymptomatic hematuria and/or proteinuria）。

5．肾病综合征（nephrotic syndrome）。

（二）原发性肾小球病的病理分型

依据世界卫生组织（WHo）1995年制定的肾小球病病理学分类标准：

1．轻微性肾小球病变（minor glomerular abnormalities）。

2．局灶性节段性病变（focal segmental lesions），包括局灶性肾小球肾炎（focal glomerulonephritis）。

3．弥漫性肾小球肾炎（diffuse glomerulonephritis）。

（1）膜性肾病（membranous nephropathy）。

（2）增生性肾炎（proliferative glomerulonephritis）：①系膜增生性肾小球肾炎（mesangial proliferative glomerulonephritis）；

②毛细血管内增生性肾小球。肾炎（endocapillary proliferative glomerulonephritis）；③系膜毛细血管性肾小球肾炎（mesangiocapillary glomerulonephritis）；④新月体性和坏死性肾小球肾炎（crescentic and necrotizing glomerulonephritis）。

（3）硬化性肾小球肾炎（sclerosing glomerulonephritis）。

4．未分类的肾小球肾炎（unclassified glomerulonephritis）。

本篇第三、四章所提及的病理类型中，微小病变型肾病隶属于轻微性肾小球病变，但在病理生理和临床上两者有明显差别；局灶性节段性肾

小球肾炎和局灶性节段性肾小球硬化均隶属于局灶性节段性肾小球病变。

肾小球病的临床和病理类型之间有一定联系，并随着认识的深化可找到更多的规律。但二者之间又常难以有肯定的对应关系，同一病理类型可呈现多种不同的临床表现，而相同的一种临床表现可来自多种不同的病理类型。因此，肾活检是确定肾小球病病理类型和病变程度的必需手段，而正确的病理诊断又必须与临床密切结合。

【发病机制】

多数肾小球肾炎是免疫介导性炎症疾病。一般认为，免疫机制是

肾小球病的始发机制，在此基础上炎症介质（如补体、细胞因子、活性氧等）的参与，最后导致肾小球损伤和产生临床症状。在慢性进展过程中也有非免疫非炎症机制参与。

遗传因素在肾小球肾炎的易感性、疾病的严重性和治疗反应上的重要性，近年来已受到关注。此外，自身免疫导致或参与各种肾炎的证据也引起了广泛重视。

（一）免疫反应

体液免疫主要指循环免疫复合物（circulating immune complex，CIC）和原位免疫复合物（in situs immune complex，in situs IC）在肾炎发病机制中的作用已得到公认，细胞免疫在某些类型肾炎中的重要作用也得到肯定。

1．体液免疫可通过下列两种方式形成肾小球内免疫复合物（IC）。

（1）循环免疫复合物沉积：某些外源性抗原（如致肾炎链球菌的某些成分）或内源性抗原（如天然DNA）可刺激机体产生相应抗体，在血循环中形成CIC，CIC在某些情况下沉积或为肾小球所捕捉，并激活炎症介质后导致肾炎产生。多个抗原、抗体分子（＞Ag2Ab2）交叉连结所构成的网络样IC，单核-巨噬细胞系统吞噬功能和（或）肾小球系膜清除功能降低及补体成分或功能缺陷等原因使CIC易沉积于肾小球而致病。一般认为肾小球系膜区和（或）内皮下IC常为CIC的发病机制。

（2）原位免疫复合物形成：系指血循环中游离抗体（或抗原）与肾小球固有抗原（如肾小球基底膜抗原或脏层上皮细胞糖蛋白）或已种植于肾小球的外源性抗原（或抗体）相结合，在肾脏局部形成IC，并导致肾炎。一般认为肾小球基底膜上皮细胞侧IC主要是由于原位IC 发病机制。

原位IC形成或CIC沉积所致的肾小球免疫复合物，如为被单核-巨噬细胞、局部浸润的中性粒细胞吞噬或肾小球系膜细胞所清除，病变则多可恢复。若肾小球内IC持续存在或继续沉积和形成，则可导致病变持续和进展。

2．细胞免疫微小病变型肾病肾小球内无IC证据，但研究显示患

者淋巴细胞在体外培养可释放血管通透性因子。急进性肾小球肾炎早期肾小球内常可发现较多的单核细胞。近年来有肾炎动物模型提供了细胞

免疫证据，故细胞免疫在某些类型肾炎发病机制中的重要作用得到认可。但细胞免疫可否直接诱发肾炎，长期以来一直未得到肯定回答，其主要原因有：①缺乏为大家公认的应用致敏的T细胞传输诱发的肾小球肾炎模型；②用单克隆抗体检查人类多数不同类型肾小球肾炎的肾小球，往往不能发现或仅有数量甚微的一过性的T淋巴细胞。

（二）炎症反应

临床及实验研究显示始发的免疫反应需引起炎症反应，才能导致肾小球损伤及其临床症状。炎症介导系统可分成炎症细胞和炎症介质两大类，炎症细胞可产生炎症介质，炎症介质又可趋化、激活炎症细胞，各种炎症介质间又相互促进或制约，形成一个十分复杂的网络关系。

1．炎症细胞主要包括单核-巨噬细胞、中性粒细胞、嗜酸性粒细胞及血小板等。炎症细胞可产生多种炎症介质，造成肾小球炎症病变。近年来，人们进一步认识到肾小球固有细胞（如系膜细胞、内皮细胞和上皮细胞）具有多种免疫球蛋白和炎症介质受体，能分泌多种炎症介质和细胞外基质（ECM），它们在肾小球免疫介导性炎症中并非单纯的无辜受害者，而有时是主动参加者，肾小球细胞自分泌、旁分泌在肾小球病发生、发展中具有重要意义。

2．炎症介质近年来，一系列具有重要致炎作用的炎症介质被认识，并已证实在肾炎发病机制的重要作用（表5-2-1）。炎症介质可通过收缩或舒张血管影响肾脏局部的血流动力学，可分别作用于肾小球及间质小管等不同细胞，可促进（或抑制）细胞的增殖，可促进细胞的自分泌、旁分泌，并可促进细胞分泌ECM或抑制ECM的分解，从而介导炎症损伤及其硬化病变。

【临床表现】

（一）蛋白尿

正常的肾小球滤过膜允许分子量＜2万～4万（单位dalton，下

同）的蛋白顺利通过，因此，肾小球滤过的原尿中主要为小分子蛋白（如溶菌酶、β2微球蛋白、轻链蛋白等），白蛋白（分子量6.9万）及分子量更大的免疫球蛋白含量较少。经肾小球滤过的原尿中95％以上的蛋白质被近曲小管重吸收，故正常人终尿中蛋白含量极低（＜150mg/d），其中约一半蛋白成分来自远曲小管和髓袢升支分泌的Tamm-Horsfall蛋白及其他尿道组织蛋白，另一半蛋白成分为白蛋白、免疫球蛋白、轻链、β2微球蛋白和多种酶等血浆蛋白。正常人尿中因蛋白含量低，临床上尿常规的定性试验不能测出。当尿蛋白超过150mg/d，尿蛋白定性阳性，称为蛋白尿。

肾小球滤过膜由肾小球毛细血管内皮细胞、基底膜和脏层上皮细胞所构成，滤过膜屏障作用包括；①分子屏障：肾小球滤过膜仅允许一定大小的蛋白分子通过；②电荷屏障：内皮及

上皮细胞膜含涎蛋白，而基底膜含硫酸类肝素，共同组成了肾小球滤过膜带负性电荷，通过同性电荷相斥原理，阻止含负电荷的血浆蛋白（如白蛋白）滤过。上述任一屏障的损伤均可引起蛋白尿，肾小球性蛋白尿常以白蛋白为主。光镜下肾小球结构正常的微小病变型肾病患者大量蛋白尿主要为电荷屏障损伤所致；当分子屏障被破坏时，尿中还可出现除白蛋白以外更大分子的血浆蛋白，如免疫球蛋白、C3等，则提示肾小球滤过膜有较严重的结构损伤。

（二）血尿

离心后尿沉渣镜检每高倍视野红细胞超过3个为血尿，1L尿含1ml血即呈现肉眼血尿。肾小球病特别是肾小球肾炎，其血尿常为无痛性、全程性血尿，可呈镜下或肉眼血尿，持续性或间发性。血尿可分为单纯性血尿，也可伴蛋白尿、管型尿，如血尿患者伴较大量蛋白尿和（或）管型尿（特别是红细胞管型），多提示肾小球源性血尿。

可用以下两项检查帮助区分血尿来源：①新鲜尿沉渣相差显微镜检查。变形红细胞血尿为肾小球源性，均一形态正常红细胞尿为非肾小球源性。②尿红细胞容积分布曲线。肾小球源性血尿常呈非对称曲线，其峰值红细胞容积小于静脉峰值红细胞容积；非肾小球源性血尿常呈对称性曲线，其峰值红细胞容积大于静脉峰值红细胞容积。

肾小球源性血尿产生的主要原因为肾小球基底膜（GBM）断裂，红细胞通过该裂缝时受血管内压力挤压受损，受损的红细胞其后通过肾小管各段又受不同渗透压和pH作用，呈现变形红细胞血尿，红细胞容积变小，甚至破裂。

（三）水肿

肾性水肿的基本病理生理改变为水钠潴留。肾小球病时水肿可基本分为两大类：①肾病性水肿：主要由于长期、大量蛋白尿造成血浆蛋白过低，血浆胶体渗透压降低，液体从血管内渗入组织间隙，产生水肿；此外，部分患者因有效血容量减少，刺激肾素-血管紧张素-醛固酮活性增加和抗利尿激素分泌增加等，可进一步加重水钠潴留、加重水肿。近年的研究提示，某些原发于肾内的钠、水潴留因素在肾病性水肿上起一定作用，这种作用与血浆肾素-血管紧张素-醛固酮水平无关。②肾炎性水肿：主要是由于肾小球滤过率下降，而肾小管重吸收功能基本正常造成“球-管失衡”和肾小球滤过分数（肾小球滤过率/肾血浆流量）下降、导致水钠潴留。肾炎性水肿时，血容量常为扩张，伴肾素-血管紧张素-醛固酮活性抑制、抗利尿激素分泌减少，因高血压、毛细血管通透性增加等因素而使水肿持续和加重。肾病性水肿组织间隙蛋白含量低，水肿多从下肢部位开始；而肾炎性水肿（如急性肾小球肾炎）组织间隙蛋

白含量高，水肿多从眼睑、颜面部开始。

（四）高血压

肾小球病常伴高血压，慢性肾衰竭患者90％出现高血压。持续存在的高血压会加速肾功能恶化。肾小球病高血压的发生机制：①钠、水潴留：由于各种因素导致钠、水潴留，使血容量增加，引起容量依赖性高血压；②肾素分泌增多：肾实质缺血刺激肾素-血管紧张素分泌增加，小动脉收缩，外周阻力增加，引起肾素依赖性高血压；③肾实质损害后肾内降压物质分泌减少：肾内激肽释放酶-激肽生成减少，前列腺素等生成减少，也是肾性高血压的原因之一。肾小球病所致的高血压多数为容量依赖型，少数为肾素依赖型。但两型高血压常混合存在，有时很难截然分开。

（五）肾功能损害

急进性肾小球肾炎常导致急性肾衰竭，部分急性肾小球肾炎患者可有一过性肾功能损害，慢性肾小球肾炎及蛋白尿控制不好的肾病综合征患者随着病程进展至晚期常发展为慢性肾衰竭。

（章友康）

第三章肾小球肾炎

第一节急性肾小球肾炎

急性肾小球肾炎（acute glomerulonephritis）简称急性肾炎（AGN），是以急性肾炎综合征为主要临床表现的一组疾病。其特点为急性起病，患者出现血尿、蛋白尿、水肿和高血压，并可伴有一过性氮质血症。多见于链球菌感染后，而其他细菌、病毒及寄生虫感染亦可引起。本节主要介绍链球菌感染后急性肾小球肾炎。

【病因和发病机制】

本病常因β-溶血性链球菌“致肾炎菌株”（常见为A组12型等）感染所致，常见于上呼吸道感染（多为扁桃体炎）、猩红热、皮肤感染（多为脓疱疮）等链球菌感染后。感染的严重程度与急性肾炎的发生和病变轻重并不完全一致。本病主要是由感染所诱发的免疫反应引起，链球菌的致病抗原从前认为是胞壁上的M蛋白，而现在多认为胞浆成分（内链素，endostreptosin）或分泌蛋白（外毒素B及其酶原前体）可能为主要致病抗原，导致免疫反应后可通过循环免疫复合物沉积于肾小球致病，或种植于肾小球的抗原与循环中的特异抗体相结合形成原位免疫复合物而致病。自身免疫反应也可能参与了发病机制。肾小球内的免疫复合物激活补体，导致。肾小球内皮及系膜细胞增生，并可吸引中性粒细胞单核细胞浸润，导致肾脏病变。

【病理】

肾脏体积可较正常增大、病变主要累及肾小球。病变类型为毛细血管内增生性肾小球肾炎。光镜下通常为弥漫性肾小球病变，以内皮细胞及系膜细胞增生为主要表现，急性期可伴有中性粒细胞和单核细胞浸润。病变严重时，增生和浸润的细胞可压迫毛细血管袢使管腔狭窄或闭塞。肾小管病变多不明显，但肾间质

可有水肿及灶状炎性细胞浸润。免疫病理检查可见IgG及C3呈粗颗粒状沿毛细血管壁和（或）系膜区沉积。电镜检查可见肾小球上皮细胞下有驼峰状大块电子致密物沉积（图5-3-1）。

【临床表现和实验室检查】

急性肾炎多见于儿童，男性多于女性。通常于前驱感染后1～3周（平均10天左右）起病，潜伏期相当于致病抗原初次免疫后诱导机体产生免疫复合物所需的时间，呼吸道感染者的潜伏期较皮肤感染者短。本病起病较急，病情轻重不一，轻者呈亚临床型（仅有尿常规及血清C3异常）；典型者呈急性肾炎综合征表现，重症者可发生急性肾衰竭。本病大多预后良好，常可在数月内临床自愈。

本病典型者具有以下表现：

（一）尿异常

几乎全部患者均有肾小球源性血尿，约30％患者可有肉眼血尿，常为起病首发症状和患者就诊原因。可伴有轻、中度蛋白尿，少数患者（＜20％患者）可呈肾病综合征范围的大量蛋白尿。尿沉渣除红细胞外，早期尚可见白细胞和上皮细胞稍增多，并可有颗粒管型和红细胞管型等。

（二）水肿

80％以上患者均有水肿，常为起病的初发表现，典型表现为晨起眼睑水肿或伴有下肢轻度可凹性水肿，少数严重者可波及全身。

（三）高血压

约80％患者出现一过性轻、中度高血压，常与其钠水潴留有关，利尿后血压可逐渐恢复正常。少数患者可出现严重高血压，甚至高血压脑病。

（四）肾功能异常

患者起病早期可因肾小球滤过率下降、钠水潴留而尿量减少（常在400～700ml/d），少数患者甚至少尿（＜400ml/d）。肾功能可一过性受损，表现为轻度氮质血症。多于1～2周后尿量渐增，肾功能于利尿后数日可逐渐恢复正常。仅有极少数患者可表现为急性肾衰竭，易与急进性肾炎相混淆。

（五）充血性心力衰竭

常发生在急性肾炎综合征期，水钠严重潴留和高血压为重要的诱发因素。患者可有颈静脉怒张，奔马律和肺水肿症状，常需紧急处理。老年患者发生率较高（可达40％），儿童患者少见（＜5％）。

（六）免疫学检查异常

起病初期血清C3及总补体下降，8周内渐恢复正常，对诊断本病意义很大。患者血清抗链球菌溶血素“O”滴度可升高，提示近期内曾有过链球菌感染。另外，部分患者起病早期循环免疫复合物及血清冷球蛋白可呈阳性。

【诊断和鉴别诊断】

于链球菌感染后1～3周发生血尿、蛋白尿、水肿和高血压，甚至少尿及氮质血症等急性肾炎综合征表现，伴血清C3下降，病情于发病8周内逐渐减轻到完全恢复正常者，即可临床诊断为急性肾炎。若肾小球滤过率进行性下降或病情于2个月尚未见全面好转者应及时做肾活检，以明确诊断。

（一）以急性肾炎综合征起病的肾小球疾病

1．其他病原体感染后急性肾炎许多细菌、病毒及寄生虫感染均可引起急性肾炎。目前较常见于多种病毒（如水痘-带状疱疹病毒、EB 病毒、流感病毒等）感染极期或感染后3～5天发病，病毒感染后急性肾炎多数临床表现较轻，常不伴血清补体降低，少有水肿和高血压，肾功能一般正常，临床过程自限。

2．系膜毛细血管性肾小球肾炎临床上除表现急性肾炎综合征外，经常伴肾病综合征，病变持续无自愈倾向。50%～70%患者有持续性低补体，8周内不回复。

3．系膜增生性肾小球肾炎（IgA肾病及非IgA系膜增生性肾小球肾炎）部分患者有前驱感染可呈现急性肾炎综合征，患者血清C3一般正常，病情无自愈倾向。IgA肾病患者疾病潜伏期短，可在感染后数小时至数日内出现肉眼血尿，血尿可反复发作，部分患者血清IgA升高。

（二）急进性肾小球肾炎

起病过程与急性肾炎相似，但除急性肾炎综合征外，多早期出现少尿、无尿，肾功能急剧恶化为特征。重症急性肾炎呈现急性肾衰竭者与该病相鉴别困难时，应及时作肾活检以明确诊断。

（三）系统性疾病肾脏受累

系统性红斑狼疮肾炎及过敏性紫癜肾炎等可呈现急性肾炎综合征；此外，细菌性心内膜炎肾损害、原发性冷球蛋白血症肾损害、血管炎肾损害等也可表现为低补体血症和（或）急性肾炎综合征，可根据其他系统受累的典型临床表现和实验室检查，可资鉴别。

当临床诊断困难时，急性肾炎综合征患者需考虑进行。肾活检以明确诊断、指导治疗。肾活检的指征为：①少尿一周以上或进行性尿量减少伴肾功能恶化者；②病程超过两个月而无好转趋势者；③急性肾炎综合征伴肾病综合征者。

【治疗】

本病治疗以休息及对症治疗为主。急性肾衰竭病例应予透析，待其自然恢复。本病为自限性疾病，不宜应用糖皮质激素及细胞毒药物。

（一）一般治疗

急性期应卧床休息，待肉眼血尿消失、水肿消退及血压恢复正常后逐步增加活动量。急性期应予低盐（每日3g以下）饮食。肾功能正常者不需限制蛋白质入量，但氮质血症时应限制蛋白质摄入，并以优质动物蛋白为主。明显少尿者应限制液体入量。

（二）治疗感染灶

以往主张病初注射青霉素10～14天（过敏者可用大环内酯类抗生素），但其必要性现有争议。反复发作的慢性扁桃体炎，待病情稳定后（尿蛋白少于＋，尿沉渣红细胞少于10个/HP）可考虑做扁桃体摘除，术前、术后两周需注射青霉素。

（三）对症治疗

包括利尿消肿、降血压，预防心脑合并症的发生。休息、低盐和利尿

后高血压控制仍不满意时，可加用降压药物（参见本章第三节）。

（四）透析治疗

少数发生急性肾衰竭而有透析指征时（参见本篇第十章），应及时给予透析治疗以帮助患者渡过急性期。由于本病具有自愈倾向，肾功能多可逐渐恢复，一般不需要长期维持透析。

（五）中医药治疗

急性肾小球肾炎属中医“风水”，多由于感受风寒、风热及湿邪所致。病变发展期有外感表证及水肿、尿少、血尿等症状，此期中医治疗往往采用祛风利水、清热解毒、凉血止血等治疗法则，常用方剂有越婢加术汤，麻黄连翘赤小豆汤等。

【预后】

绝大多数患者于1～4周内出现利尿、消肿、降压，尿化验也常随之好转。血清C3在8周内恢复正常，病理检查亦大部分恢复正常或仅遗留系膜细胞增生。但少量镜下血尿及微量尿蛋白有时可迁延半年至一年才消失。仅有＜1％的患者可因急性肾衰竭救治不当而死亡，且多为高龄患者。

本病的远期预后各家报道不一，但均认为多数病例预后良好，可完全治愈，约6％～18％病例遗留尿异常和（或）高血压而转为“漫性”，或于“临床痊愈”多年后又出现肾小球肾炎表现。一般认为老年患者，有持续性高血压、大量蛋白尿或肾功能损害者预后可能较差，散发者较流行者预后可能差；肾组织增生病变重，伴有较多新月体形成者预后差。

第二节急进性肾小球肾炎

急进性肾小球肾炎（rapidly progressive glomerulonephritis，RPGN）是以急性。肾炎综合征、肾功能急剧恶化、多在早期出现少尿性急性肾衰竭为临床特征，病理类型为新月体性肾小球肾炎的一组疾病。

【病因和发病机制】

由多种原因所致的一组疾病，包括：①原发性急进性肾小球肾炎；

②继发于全身性疾病（如系统性红斑狼疮肾炎）的急进性肾小球肾炎；

③在原发性肾小球病（如系膜毛细血管性肾小球肾炎）的基础上形成广泛新月体，即病理类型转化而来的新月体性肾小球肾炎。本文着重

讨论原发性急进性肾小球肾炎（以下简称急进性肾炎）。

RPGN根据免疫病理可分为三型，其病因及发病机制各不相同：①I型又称抗肾小球基底膜型肾小球肾炎，由于抗肾小球基底膜抗体与肾小球基底膜（GBM）抗原相结合激活补体而致病。②Ⅱ型又称免疫复合物型，因肾小球内循环免疫复合物的沉积或原位免疫复合物形成，激活补体而致病。③Ⅲ型为少免疫复合物型，肾小球内无或仅微量免疫球蛋白沉积。现已证实50％～80％该型患者为原发性小血管炎肾损害，肾脏可为首发、甚至唯一受累器官或与其他系统损害并存。原发性小血管炎患者血清抗中性粒细胞胞浆抗体（ANCA）常呈阳性。

RPGN患者约半数以上有上呼吸道感染的前驱病史，其中少数为典型的链球菌感染，其它多为病毒感染，但感染与RPGN发病的关系尚未明确。接触某些有机化学溶剂、碳氢化合物如汽油，与RPGN I型发病有较密切的关系。某些药物如丙硫氧嘧啶（PTU）、肼苯达嗪等可引起RPGN Ⅲ型。RPGN的诱发因素包括吸烟、吸毒、接触碳氢化合物等。此外，遗传的易感性在RPGN发病中作用也已引起重视。

【病理】

肾脏体积常较正常增大。病理类型为新月体性肾小球肾炎。光镜下通常以广泛（50％以上）的肾小球囊腔内有大新月体形成（占肾小球囊腔50％以上）为主要特征，病变早期为细胞新月体，后期为纤维新月体（图5-3-2）。另外，Ⅱ型常伴有肾小球内皮细胞和系膜细胞增生，Ⅲ型常可见肾小球节段性纤维素样坏死。免疫病理学检查是分型的主要依据，I型IgG及C3呈光滑线条状沿肾小球毛细血管壁分布；Ⅱ型IgG及C3呈颗粒状沉积于系膜区及毛细血管壁；Ⅲ型肾小球内无或仅有微量免疫沉积物。电镜下可见Ⅱ型电子致密物在系膜区和内皮下沉积，I型和Ⅲ型无电子致密物。

【临床表现和实验室检查】

我国以Ⅱ型多见，I型好发于青、中年，Ⅱ型及Ⅲ型常见于中、老年患者，男性居多。

患者可有前驱呼吸道感染，起病多较急，病情急骤进展。以急性肾炎综合征（起病急、血尿、蛋白尿、尿少、水肿、高血压），多在

早期出现少尿或无尿，进行性肾功能恶化并发展成尿毒症，为其I临床特征。患者常伴有中度贫血。Ⅱ型患者约半数可伴肾病综合征，Ⅲ型患者常有不明原因的发热、乏力、关节痛或咯血等系统性血管炎的表现。

免疫学检查异常主要有抗GBM抗体阳性（I型）、ANCA阳性（Ⅲ型）。此外，Ⅱ型患者的血循环免疫复合物及冷球蛋白可呈阳性，并可伴血清C3降低。

B型超声等影像学检查常显示双肾增大。

【诊断和鉴别诊断】

凡急性肾炎综合征伴。肾功能急剧恶化，无论是否已达到少尿性急性肾衰竭，应疑及本病并及时进行肾活检。若病理证实为新月体性肾小球肾炎，根据临床和实验室检查能除外系统性疾病，诊断可成立。

原发急进性肾炎应与下列疾病鉴别：

（一）引起少尿性急性肾衰竭的非肾小球病

1．急性肾小管坏死常有明确的肾缺血（如休克、脱水）或肾毒性药物（如肾毒性抗生素）或肾小管堵塞（如血管内溶血）等诱因，临床上肾小管损害为主（尿钠增加、低比重尿及低渗透压尿），一般无急性肾炎综合征表现。

2．急性过敏性间质性肾炎常有明确的用药史及部分患者有药物过敏反应（低热、皮疹等）、血和尿嗜酸性粒细胞增加等，可资鉴别，必要时依靠肾活检确诊。

3．梗阻性肾病患者常突发或急骤出现无尿，但无急性肾炎综合征表现，B超、膀胱镜检查或逆行尿路造影可证实尿路梗阻的存在。

（二）引起急进性肾炎综合征的其他肾小球病

1．继发性急进性肾炎肺出血-肾炎综合征（Goodpasture综合征）、系统性红斑狼疮肾炎、过敏性紫癜肾炎均可引起新月体性肾小球肾炎，依据系统受累的临床表现和实验室特异检查，鉴别诊断一般不难。

2．原发性肾小球病有的病理改变并无新月体形成，但病变较重和（或）持续，临床上可呈现急进性肾炎综合征，如重症毛细血管内