关于规范实践教学环节材料的说明(2016版)

关于规范实践教学环节材料的说明(2016版)
关于规范实践教学环节材料的说明(2016版)

关于规范实践教学环节材料的说明

(2016版)

一、总则:

1、未说明电子文档的均指纸质文档(应填写详尽并加盖单位公章)。有条件的学院可将电子文档归档保存;

2、下述所有材料学院均应装袋存档。未明确具体保存地点和份数的,保存地点和份数由各学院根据自身管理实际情况进行妥善安排,以备检查;

3、未涉及到的实践过程中用到的其他材料应尽量保存。

二、实践环节

1、实习

材料内容基本要求

实习教学大纲教研室存档,学院存档。

实习计划在实习前两周一式两份交至学院,学院统一收取整理后在实习前一周交一份至教务处实践教学科。

实习日志(附总结)①实习结束一周内交学院存档。

②材料中的“总结”页和“实习(课程设计)基本情况”页(可复印),两者订在一起,实习经费报销时交至教务处实践教学科,无报账的也须在实践结束一周内提交。

实习经费外支清单实习结束一周内交学院存档。

实习单位鉴定意见表实习结束一周内交学院存档。

学生的实习成果(如实习报告等)实习结束一周内交学院存档。

其他(如实习指导书等)实习结束一周内交学院存档。

★实习经费报销经教务处实践教学科审核时需要携带的材料

①实习教学计划表一份;②实习经费外支清单一份;③实习日志材料中的“总结”页和“实习(课程设计)基本情况”页(可复印),两者订在一起;④报销单。

2、课程设计

材料内容基本要求课程设计教学大纲教研室存档,学院存档。

课程设计任务书及计划书在设计前两周一式三份交至学院,学院统一收取整理后在设计前一周分别交一份至教学督导团、教务处实践教学科。

课程设计日志(附总结)①设计结束一周内交至学院一套存档。

②材料中的“总结”页和“实习(课程设计)基本情况”页(可复印),两者订在一起,由学院统一收取整理后在设计结束一周内交至教务处实践教学科。

学生的设计成果(如设计报告等)设计结束一周内交学院存档。

其他(如课程设计指导书等)设计结束一周内交学院存档。

3、实验教学

材料内容基本要求

实验教学大纲教研室存档,学院存档。

实验教学计划表一式四份,由实验指导教师填写后,每学期第一周内由学院统一收取整理后交至教务处实践教学科一份,教学督导团一份;学院留存一份,实验室留存一份。

实验教学课程表以实验室为单位填写,一式两份,交学院一份,实验室留存一份。

实验教学执行情况记录表一式两份,学期末交学院一份,实验室留存一份。学生的实验成果(如实验报告等)实验结束一周内提交,学院指定存放地。

实验总结在学期末由各学院交至教务处实践教学科一份(电子文档和纸质文档)。

其他(如实验指导书等)实验结束一周内交学院存档。

★备注:实验总结:按学院总结,包括实验设备使用情况(是否满足教学需要,需要更新新增的设备等);实验开出情况统计表;设计性、创新性、研究性实验开出情况的分析。

4、毕业设计(论文)

材料内容

说明

基本要求 ①大纲

全部装入袋1,一专业一袋。 其中:

②③④⑤按要求同

时上报纸质和电子

文档至教务处实践教学科。 ②工作实施细则 按照学校文件要求根据专业特点细化。 ③成绩评定细则 包括评分要素,权重,评分标准等。 ④选题统计表

⑤学院工作总结

按学院总结。包括选题、检查、答辩、评优等环节,应进行选题情况分析、成

果质量情况分析。

⑥成绩单

教务系统打印成绩单。另:应有各评分要素统计表。

⑦答辩过程评分表 ⑧周记录

⑨学生成果(含外文翻译、开题报告、任务书)

按学校格式要求,保存纸质和WORD 文档。 全部装入袋2,一学生一袋。

⑩答辩委员会决议书 ?毕业设计(论文)评定表

★注:如果有评定表、答辩过程评分表之外的评分要素材料,按专业或者学生装入袋1或袋2。 ?答辩委员会成员及各答辩小组成员名单

包括一次答辩、优秀答辩、二次答辩。 ?~?按要求同时上报纸质和电子

文档至教务处实践

教学科,其中:?

无纸质要求,?无电子文档要求。

另外,此部分所有材料学院整理一套装袋存档。

?优秀答辩、二次答辩的答辩安排表 一次答辩安排如实录入教务系统,不上报。

?一次答辩不及格学生名单 录入成绩之前,交给教务科成绩管理员。 ?二次答辩申请表

附上汇总表交给教务科成绩管理员,教务处审批后领回,答辩结束给出结论后

交一份到教务处实践教学科。

?校级优秀一、二、三等奖推荐表

?优秀毕业设计组推荐材料 内容需含设计组名称、指导教师、专业、各组的总结等。

?校级优秀一等奖光盘 按学校格式要求的WORD 文档。 ?中期检查表

?校外毕业设计(论文)申请表

_课题申报表

学院应按照学校文件要求认真审核。

病历书写规范

病程记录书写要求 (一)首次病程记录书写要求 1、首次病程记录:急危重病例及时完成;平诊病客入院后8小时内完成。首次病程记录需标明具体的日期和时间(如:2002—11—6,14:30)。 2、首次病程记录包括: (1)姓名、性别、年龄; (2)病例特点:主要临床症状和体征,辅助检查(应经过综合分析、加工整理后书写;切忌从入院记录上刻板地重复)。 (3)初步诊断和诊断依据(应分条归纳,简明扼要地提出拟诊理由)。 (4)讨论(鉴别诊断)要求:医师要对诊断依据进行全面解释,要提出自己独立见解,还可以引经据典。 (5)初步的诊疗计划(检查项目、治疗护理措施等)。如诊断非常明确,可列出治疗计划。 危重抢救病例应详细记录抢救情况,用药剂量、方法和执行时间以及向家属或单位交代的情况并提出观察病情变化的注意事项。 (二)日常病程记录书写要求 1、病危病例随时记录,并注明具体记录时间(几时几分),每天最少1次; 一级护理的病例最长2天记录1次; 二级护理的病客最长3天记录1次; 三级护理的病客最长5天记录1次。 入院前3天均要有病程记录,手术后病例应连续记录3天,以后视病情按上述要求记录。对于非危重病例其病情有特殊变化或者需要即时记录的事项均应随时记录,并注明几时几分。 2、内容: (1)病人当前的主诉,病情变化、情绪、饮食、睡眠、大小便等。 (2)体检的重要发现或变化(不允许写“体检同前”)。 (3)辅助检查的结果及其判断。 (4)诊治工作的进展情况。 (5)最后分析病人病情变化可能的原因及处理意见。 (6)特殊变化的判断、处理及后果,应立即记入。 通过上述内容的记录,应能反映出: (1)病人的病情变化和转归情况; (2)实验室、特殊检查的结果及判断; (3)诊疗操作经过、所见、病人状态及不良反应等; (4)治疗计划的执行情况、疗效和反应; (5)住院期间诊疗方案的修改、补充及其依据; (6)家属及有关人员的反映、希望和意见;以及行政领导人所交代的重要事项。 3、病程记录书写注意点: (1)应重点突出,简明扼要 (2)有分析,有判断 (3)病情有预见,诊疗有计划 (4)切忌流水帐。 4、病程记录始终要贯穿两条主线,一条是真实、科学地反映病客的病情现状及其变化转归;另一条是准确地反映医师拟定及修改诊治方案的思维活动和科学依据,再现所有医务人员为救治病客所做的一切努力。 (三)上级医师查房记录

2018年病历书写规范测试题

2018年病历书写基础培训测试题 、单选题(每题1分,共25 分) 1、入院记录应在患者入院( )小时内完成。 2、以下哪些医师可以书写入院记录。() 5、对新入院的危重患者入院( )小时内,应有上级医师查房记录。 9、抢救记录是指患者病情危重,采取抢救措施时作的记录。因抢救急危患者,未能及时书写病历 的,有关医务人员应当在抢救结束后( )小时内据实补记,并加以注明。 10、术后首次病程记录,是指参加手术的医师在患者术后( D.即刻 11、死亡病例讨论记录是指在患者死亡( )周内,由科主任或具有副主任医师以上专业技术职 务任职资格的医师主持,对死亡病例进行讨论、分析的记录。 () 12、患者住院治疗期间,出于个人原因要求转入上级医院治疗,首页离院方式应填写为。 科室: 姓名: 分数: A.本院注册的执业经治医师 B.实习医师 C 试用期医师 D.以上均可 3、 月经史记录的正确格式是哪一项。 A 、 5-7 15 28-30 2007 年 10 月 20 B 、 5-7 28-30 15 2007 年 10 月 20 C 、 5 7 15 2007 年 10 月 20 日 28-D 、 5 7 2007 年 10 月 20 日 15 28-30 4、 以下哪些医师可以书写首次病程记录。 A.本院注册的执业经治医师 B.实习医师 C 试用期医师 D.以上均可 &科主任或副高以上职称医师首次查房记录,应当于患者入院( A 、24 B 、48 D 、72 )小时内完成。 B 、48 C 、36 7、日常病程记录是指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。由( )医师书写 A.执业经治医师 B.实习医师 C.试用期医师 D.以上均可 8、手术记录完成时限要求在术后( )小时内完成,危重患者即刻完成。 )完成的病程记录。

病历书写规范

病历书写规范 一、病历书写规范 1、病历按3月15日护理部李主任发到各科室,就按那种格式完成入院记录,以及病程记录。 1)病程记录: 病史特点:a.主诉 b.病史,主要症状。 c.既往史 d.体格检查,T、P、R、Bp,主要体征 2)初步诊断 3)诊断依据 4)鉴别诊断,需二种病鉴别。 5)诊治计划,病程记录(包括入院第一次起公算起共三次) 例:2014-3-16 9:00 ×××主治医师查房 2014-3-17 9:00 ×××副主任或主任医师、科主任查房。 普通病人隔三天记录一次病程记录; 危重病人隔两天记录一次病程记录; 危重病人每天记录一次病程记录,如有病情变化随时可记录。 上级医师查房,每周记录一次。 患者住院期间到一个月,需要阶段小结一次, 例:2014-5-15 9:00 阶段小结 患者姓名、性别、年龄、职业、因×××病情于2014年3月15日入院,入院时主要症状、体征、既往史,入院相关检查,异常结果写入病历,入院诊断、处理,治疗效果如何,如效果不佳,下面再做如何处理。 2、每份病历不得缺项漏项,每缺一项,要扣分,不能涂改,每一页病历中错字不超过四个字,如超过四个,必须重写,写错了字划两横,在划横杠时,错

别字能识别,在错字上方签上年月日及你的姓名。 例: 3、写病历要求时间:外科病历,如病情需要手术,病理记录中,在术前讨论,术前诊治,术前小结,手术记录,妇产科术后(产后)记录。 新入院的病人,首次病程记录,是在患者入院后8小时内完成,24小时完成入院记录。 危重病人,病历在当天内完成,抢救记录是在抢救结束6小时内据实补记录 例: 2014-3-17 10:00 抢救记录。患者×××,性别,年龄,因什么病情变化在本院住院治疗,在住院过程中,×××年×月×日×时×分出现病情变化,查体,做哪些处理,效果如何,密切观察病情变化,参加抢救医师×××、护师×××、护师×××,最后签上你的姓名,上级医师阅看后签上他的姓名。 二、病历归档要求: 患者出院后一周内病历归档,不得超过10天,死亡病历不得超过一周,质控小组由科主任、病案室人员,主治医师以上职称的医师,科护士长负责本病区病历质量检查。患者出院后由科主任及护士长质控病历,检查后归入病案室。以后医院不定期来科室检查运行病历及归档病历是否合格。 三、合理用药 患者什么诊断,处理时用药要合理。 四、要按时交接班制度 1、24小时要有值班医生在岗,不能脱岗。 2、值中夜班医生,提前半小时吃饭,提前5-10分钟接班,有危重病人到床头交接班,在值班时要经常巡视病人,内、外、妇、康复科医务人员要相互协作好,团结一致,以免科室医生脱岗现象,减少医疗纠纷。 从下达文件后希望各科室医生第一线人员多阅看,下周会进行理论考试。 高安九洲医院 2014年3月19日 2014-3-15 姓名××× 患者×××

病历书写规范试题及答案

病历书写规范测试题 一、选择题:(1-20为单选,21-30为多选) 1、主诉的写作要求下列哪项不正确() A.提示疾病主要属何系统 B.提示疾病的急性或慢性 C.指出发生并发症的可能 D.指出疾病发热发展及预后 E..文字精练、术语准确 2、病程记录书写下列哪项不正确() A.症状及体征的变化 B.体检结果及分析 C.各级医师查房及会诊意见 D.每天均应记录一次 E.临床操作及治疗措施 3、病历书写不正确的是() A,入院记录需在24小时内完成 B.出院记录应转抄在门诊病历中 C.接收记录有接受科室医师书写 D.转科记录由原住院科室医师书写 E.手术记录凡参加手术者均可书写 4、有关病历书写不正确的是() A.首次由经管的住院医师书写 B.病程记录一般可2-3天记录一次 C.危重病人需每天或随时记录 D.会诊意见应记录在病历中 E.应记录各项检查结果及分析意见 5、下列哪项不是手术同意书中包含的内容() A.术前诊断、手术名称 B.上级医师查房记录 C.术中或术后可能出现的并发症、手术风险 D.患者签署意见并签名 E.经治医师或术者签名 6、些列关于抢救记录叙述不正确的是() A.指具有生病危险(生命体征不平稳)病人的抢救 B.每一次抢救都要有抢救记录 C.无记录者不按抢救计算 D.抢救成功次数:如果病人有数次抢救,最后一次抢救失败而死亡均记录抢救失败 7、下列哪些不属于病历书写基本要求() A.让患者尽量使用医学术语 B.不得使用粘、刮、涂等方法掩盖或去除原来的字迹 C.应当客观、真实、准确、及时、完整、规范 D.文字工整,字迹清晰,表述准确,语句通顺,标点正确 8、术后首次病程记录完成时限为() A.术后6小时 B.术后8小时 C.术后10分钟 D.术后即刻 E.术后24小时 9、问诊正确的是() A.您心前区痛放射到左肩区吗 B.你右上腹痛反射到右肩痛吗 C.解大便有里急后重吗 D.你觉得主要是哪里不适 E腰痛反射到大腿内侧痛吗

职业技术学院实践教学标准

职业技术学院实践教学标准 职业技术学院实践教学标准 为了建立正常的实践教学秩序,不断提高实践教学质量和管理水平,使实践教学管理科学化、规范化,特制定本标准。 第一章总则 第一条实践教学是指理论教学以外的所有教学环节,如实训(包括生产性实训)、各类实习(教学实习、认识实习、专业实习、顶岗实习、毕业实习)、各类设计/论文(课程设计、毕业设计、课程设计报告、毕业论文)、各类调查(社会调查、专业调查)等教学环节。是实现高职培养目标的主体教学之一,也是高职教育办出成效、办出特色的关键。是对学生进行技能基本训练、专业技术应用能力及分析解决问题能力,职业能力培养的重要途径,是教育过程中不可缺失的重要环节。实践教学要与理论教学相辅相成,必须贯彻科学性与思想性相统一,理论联系实际等教学原则。 第二条人才培养方案是指导教学工作的基本文件,是培养专门人才和组织教学过程的主要依据,它体现了学校培养人才的模式和基本要求。课程标准是指导实践教学工作的纲领性文件,必须根据教学文件和课程的基本要求制定。实践教学工作必须严格按照课程标准进行,以保证实践教学秩序的稳定和实践教学任务保质保量地完成。 第三条实践教学人员应以高度的责任感认真对待实践教学工作,精心设计实践教学过程,启发和调动学生的积极性和创造性,要运用

各种教学手段加强学生的操作技能训练。 第四条加强实践教学工作的管理和领导是提高实践教学质量的根本保证。各级管理干部都要认真学习教育科学理论和管理理论,借鉴国内外的实践教学管理经验,熟悉业务,坚持深入教学第一线,注重调查研究,勇于探索和改革,努力提高实践教学管理水平。 第二章实践教学文件 第五条实践教学必须在人才培养方案、课程标准、学期授课计划、教材或指导书等教学文件规定的指导下进行,杜绝实践教学的随意性。 第六条课程标准是以纲要形式编写的有关学科教学内容的教学指导文件。各类实践课均须制定课程标准,要对本课程实践教学总的目的、任务、要求,项目的确定(包括选做项目),学时分配,教学方式,考试和评分要求作出明确规定。课程标准是组织和检查教学活动的依据,也是编写实践指导书(或教材)和考核学生实践课成绩的依据。没有课程标准不能开课。 第七条课程标准应由骨干教师编写,经教研室、实训科集体讨论经所在系审查后报教务处,再由教务处负责组织专家评议后报主管院长批准。经主管院长批准的课程标准为法定文件,任何部门、个人未经批准不得擅自变动,应维护课程标准的严肃性。各有关部门必须认真组织实施,保证实践教学的顺利进行。 第八条实践教材或指导书应根据课程标准选用或编写,要对每个实践项目的名称、内容、学时、设施、方法、操作规程、注意事项、

输血病历书写规范

输血病历书写规范 1.病程记录 1.1有专门的输血记录 1.2输血记录包含的内容: 1.2.1必须有输血前检测并原因评估:悬浮红细胞、血浆、血小板、冷沉淀等 掌握各血液成分输血适应症: ①如红细胞,血红蛋白在70~100g/L 之间,必须有患者的贫血程度、心肺代偿功能、有无代谢率增高、或有缺氧症状:胸痛、疲劳、气短,体位性低血压、心动过速或充血性心衰,乳酸水平增高及年龄等因素的评价。②血红蛋白>100g/L,危重患者、老年患者、心血管手术患者、消化道活动性出血患者、凝血功能障碍患者、创伤性脑损伤的评估等。 ③如血小板计数在50~100×109/L之间,应有是否有自发性出血或伤口渗血等评估。④如术中出现不可控渗血,确定血小板功能低下,MA <45mm,输血小板不受上述限制。 ⑤如新鲜冰冻血浆:PT18或APTT56>正常1.5倍,创面弥漫性渗血,伴有出血表现、凝血因子功能低下、纤维蛋白原功能低下、急性大出血输入大量库存血,INR >1.5、TEGR >12等评估。 ⑥冷沉淀输注,存在严重伤口渗血且纤维蛋白原浓度<0.8~1.0g/L;存在严重伤口渗血且已大量输血,无法及时测定纤维蛋白原浓度。)。 1.2.2输入血型、血液品种、输血量、输血起止时间(要求精确到分钟,与输血护理实施记录相吻合)、输血过程是否顺利及有无输血不良反应(如有应注明何种症状及处置方法并记录于病历) 1.2.3必须有输血后的检测并疗效评价(输血疗效分析) 1.2.3.1单次输血后24小时检测指标 2016年6月13日18:21输血病程 术前患者贫血,患者术中出血较多,术中血常规检查示:HB:69.9g/L,红细胞压积:25.2%,红细胞:2.42×1012/L.提示贫血。根据上述情况,故准备输A型Rh阳性红细胞悬液4U,血浆400ml。患者于术中2011-06-13.11:40开始输血,输血开始15分钟无不适,输血过程中无不适,继续输注血液,术中输血未完毕,带回病房继续输血。2011-06-13.16:30输血完毕。输血结束后血压BP:142/85mmHg,心率122次/分,呼吸20次/分,输血后血压平稳。次日复查血常规,血红蛋白:73.5g/L,红细胞压积:26.9%,红细胞:2.65×1012 /L,输血效果良好。 1.2.3.2 多次输血每次输血后24小时检测指标 ①2016年8月20日23:30首次输血病程 患者今日查血常规:白细胞 1.22×109/L,红细胞2.04×1012/L,血红蛋白66g/L,红细胞压积0.192,血小板14×109/L。血色素低于70g/L,血小板低于20×109/L。患者为恶性血液病患者,目前正在化疗期间,为防止出血,纠正贫血,今日给予O 型悬浮红细胞2U及O 型单采血小板1U 静点。于今日19:00 开始输血治疗,于今日23:30 输完上述血液成分。输血过程顺利,患者无寒战、皮疹、恶心等特殊不适。明日复查血常规后评价此次输血结果。 ②2016 年8月21日18:30再次输血病程 患者今日查血常规:白细胞 1.21×109/L,红细胞2.43×1012/L,血红蛋白75g/L,红细胞压积0.216,血小板24×109/L。从以上检测结果分析,昨日输注血后,血红蛋白与血小板计数均有所上升,可确认为输注血液有效。

2016年度社会实践流程安排

2016年度2014级思政暑期社会实践流程安排 1、准备环节 领导小组负责:2016年两课社会实践教学安排及实施规划(包括调整教学安排、选配指导教师等相关环节)。 思政教研室负责:确定主题、编写印制资料、分解教学任务、明确实践流程、提出具体教学要求等。各教学组负责:下发教学任务、分发印制资料、规划组内实践教学方案等。 2、教师培训与任务分解(2016.5.16-2016.5.20/第12周) 以组为单位,由组长组织全体指导教师集中培训,确保每位指导教师在组织动员之前具备独立指导学生完成社会实践的能力。同时,由各教学组组长给每位指导教师下发本年度社会实践教学任务。培训的主要内容有: ①学生开展社会实践的意义,今年的主题思想及其意义。 ②学生开展社会实践的主要要求,对指导教师的具体要求。 ③今年社会实践的主题内容,围绕这个中心怎样展开实践活动,提出一些调研内容的参考题目,其中应该注意的主要问题。 ④今年社会实践的流程安排。 ⑤今年社会实践相关环节的调整。 ⑥认真学习《思想政治理论课社会实践教学手册》相关内容。 3、组织动员(2016.5.23-2016.6.3/第13-14周) 以指导教师为单位,对学生进行关于思想政治理论课社会实践的意义、主题、选题原则、调研方法、报告撰写等内容的面对面辅导,指导学生阅读相关内容,查阅相关资料,准备开题。每位指导教师需要将组织动员确定好的时间和地点上报所在教学组组长,再由教研室主任汇总后上报学院教学质量与评估部备查。同时,所有领取教学任务的指导教师需要与被指导的学生之间建立信息沟通渠道。 (所有指导教师必须参加组织动员,具体任务由各组组长根据实际情况统一安排。) 4、开题立项(2016.6.6-2016.6.17/第15-16周) 每位指导教师组织其所带学生根据思想政治理论课所学内容,围绕今年社会实践的主题,结合个人特点及个人所具有的社会资源,参照《思想政治理论课社会调研选题原则》,进行个性化选题,并填写《两课社会实践调研立项书》,经指导教师批准后即可立项。 5、社会调研(2016.7.18-2016.8.31/暑假) 在社会调研过程中,指导教师要与所带学生保持沟通,随时提供指导和帮助。 6、报告撰写与交稿(2016.8.29-2016.9.9/开学第1-2周)

2020年大病历书写标准模板

作者:非成败 作品编号:92032155GZ5702241547853215475102 时间:2020.12.13 大病历书写标准模板——医生必备 大病历书写标准模板——医生必备 姓名:_____ 性别:_____ 年龄:_____ 住院号:_____ 性别:_____ 工作单位:_______________年龄:_____ 住址:____________________民族:_____ 入院时间:__________ (精确到分,格式:2016-02-22 10:30) 婚姻:_____ 病历采写时间:__________籍贯:_____ 病史陈述者:__________可靠程度:_____ 联系电话:__________ 主诉:20字左右,症状及持续时间。 现病史:本次就诊主要疾病的首次发作情况,包括它的诱因,性质,阵发性或持续性,程度,与进食或体位的关系,是否影响活动,伴随症状等,采用何种措施,是否缓解等。有意义的阴性体征,用药(他人叙述的疾病或药物名称均应加引号),效果。(时间不能用英文缩写来代替,必须用文字表述。)做过何种检查及结果。患者自发病以来,食欲、大小便、精神、体力、睡眠、体重改变。 既往史:平素身体健康状况较好,无冠心病、高血压、糖尿病、肝炎、胆囊炎等病史,(若既往患病则要表述出年限,高血压、糖尿病等应写明极值。)无传染病史,否认结核接触史,无疫区、疫水接触史,无输血史,无外伤或手术史,预防接种史不详,无药物及食物过敏史。

系统回顾: 呼吸系统:无慢性咳嗽、咯痰、咯血史,无胸闷、呼吸困难,无发热、盗汗,无结核患者密切接触史。循环系统:无心悸、气促、发绀,无心前区疼痛,无高血压史,无晕厥、水肿病史,无动脉硬化,无风湿热病史。 消化系统:无腹痛、腹胀、反酸、嗳气,无呕血、便血,无食欲不振、恶心或呕吐史,大便正常。泌尿生殖系统:无尿频、尿急、尿痛,无腰痛及排尿困难,无眼睑浮肿,无血尿,尿潴留或尿失禁史。无肾毒性药物应用史。 造血系统:无苍白乏力、眼花、耳鸣等,皮肤黏膜无瘀点、紫癜,无反复鼻出血或牙龈出血。 内分泌系统及代谢:无畏寒、多汗、烦渴,无头痛或视力障碍,无食欲异常、烦渴、多尿等,毛发分布均匀,第二性征无改变,性格及智力无改变。 神经精神系统:无头痛、失眠、嗜睡,无喷射性呕吐、记忆力改变,无意识障碍、瘫痪、昏厥、痉挛,无视力障碍、感觉及运动异常,无性格改变,无狂躁、抑郁及幻觉等。 肌肉骨骼系统:无关节肿痛,无运动障碍,无肢体麻木,无痉挛萎缩或瘫痪史。 个人史:出生地及居住地,无疫区疫水接触史,无特殊化学品及放射线接触史,吸烟史,饮酒史,冶游史。 月经史:行经天数初潮年龄月经周期末次月经时间/绝经年龄月经是否规律,月经量(中),(轻)度痛经,是否影响日常活动。 婚姻史:已/未婚,结婚年龄,配偶健康状况(死亡应注明死因)。 生育史:育子女几人,子女健康状况。 家族史:家族中无肝炎传染病、代谢性疾病、血友病、肿瘤等病史,无家族遗传倾向性疾病。 体格检查T:P:R:BP: 一般状况:身高,体重,发育正常,营养良好,步入病室/平车入室,自主体位,表情自如,语言流利,无慢性病容/面容痛苦,神志清楚,步态正常/蹒跚,体型正常,查体合作。 皮肤黏膜:皮肤弹性正常,皮温可,无皮疹,未见皮下出血,无蜘蛛痣、肝掌,无瘢痕,无

病历书写规范细则(2016年版)

病历书写规范细则( 2016 年版) (征求意见稿) 第一章基本要求 第一条病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、检验、切片等资料的总和,包括门(急)诊病历和住院病历。 第二条病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料,并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。 第三条病历书写应遵循客观、真实、准确、及时、完整和规范的原则。 第四条病历书写中几项记录格式要求。 (一)日期记录格式。应统一采用公历制,按“年、月、日”的顺序,使用阿拉伯数字书写,例如"2013-2-8"或"2013 年2 月8 日"。 (二)时间记录格式。统一采用24 小时计时制,时间记录到分。如"上午8 点10 分"记为 "8:10","晚上8点10分"记为"20: 10"。 (三)度量衡单位记录格式。统一采用法定计量单位,书写时一律采用国际符号。如血压 使用"mmHg",长度单位要写”米(m)、厘米(cm)、毫米(mm)"等,不能写”公尺、公分、公厘 "等;容量应写”毫升(ml)"、”升(L)",不能写"公升、立升等。 (四)疾病分类编码和手术操作编码。疾病分类编码统一按照国际疾病分类ICD-I0; 手 术、操作分类按ICD-9-CM-3 。 (五)抢救记录补记格式。要按照补记时间书写,但抢救记录内容中必须记录开始抢救时间,具体到分钟。 第五条病历书写应当使用中文,通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。书写应规范使用医学术语,文字工整,字迹清晰,表述准确,语句通顺,标点正确。 第六条住院病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水,门(急)诊病历和需复写的病历资料可以使用蓝色或黑色油水圆珠笔书写。 第七条病历书写过程中出现错字时,应当用双横线划在错字上,保留原记录清晰、可辨,并注明修改时间,修改人签署全名。不得采用刮、粘、涂、描等方法掩盖或去除原来的字迹。 上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。修改时,应在需要修改的部

2018年病历书写规范测试题

2018年病历书写基础培训测试题 科室:姓名:分数: 一、单选题(每题1分,共25分) 1、入院记录应在患者入院()小时内完成。 A.8 B.12 C.24 D.48 2、以下哪些医师可以书写入院记录。() A.本院注册的执业经治医师 B.实习医师 C.试用期医师 D.以上均可 3、月经史记录的正确格式是哪一项。() A、15 5-7 28-30 2007年10月20日 B、 5-7 28-30 15 2007年10月20日 C、15 2007年10月20日 5-7 28-30 D、2007年10月20日 15 5-7 28-30 4、以下哪些医师可以书写首次病程记录。() A.本院注册的执业经治医师 B.实习医师 C.试用期医师 D.以上均可 5、对新入院的危重患者入院()小时内,应有上级医师查房记录。 A.8 B.12 C.24 D.48 6、科主任或副高以上职称医师首次查房记录,应当于患者入院()小时内完成。 A、24 B、48 C、36 D、72 7、日常病程记录是指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。由()医师书写? A.执业经治医师 B.实习医师 C.试用期医师 D.以上均可 8、手术记录完成时限要求在术后()小时内完成,危重患者即刻完成。 A.8 B.12 C.24 D.48 9、抢救记录是指患者病情危重,采取抢救措施时作的记录。因抢救急危患者,未能及时书写病历的,有关医务人员应当在抢救结束后()小时内据实补记,并加以注明。 A.5 B.6 C.7 D.8 10、术后首次病程记录,是指参加手术的医师在患者术后()完成的病程记录。 A.8 B.12 C.24 D.即刻 11、死亡病例讨论记录是指在患者死亡()周内,由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持,对死亡病例进行讨论、分析的记录。() A.1 B.2 C.3 D.4

2016实践教学操作流程

实践教学操作流程 根据重庆理工大学2013年本科人才培养方案,《毛泽东思想和中国特色社会主义理论体系概论》实践教学采取“单独设立、独立运行、独立考核”的模式。 《毛泽东思想和中国特色社会主义理论体系概论》实践教学课程总学分为2个学分,总学时为32学时。学生按照《方案》的要求通过实践教学考核,即可获得相应学分。全体三年级开设《毛泽东思想和中国特色社会主义理论体系概论》课程的本科学生(应用本科除外)均应参加实践教学活动。 1、积极参加实践教学动员大会。 根据学校的统一安排部署,积极参加实践动员大会,明确实践教学活动的目的、意义、活动内容、相关安排及要求,并严格按此实施实践教学活动。 2、观看一部经典视频(电影)并撰写观后感或研读一部马列经典著作并撰写读书笔记。 根据指导老师提供的视频(电影)资料的范围,任选1部观看并撰写观后感(字数1000字以上,手写或打印均可),应在规定时间内按指导老师要求提交正式的书面材料。或根据实践指导老师开列的数目,任选其中1篇(部)马列经典著作进行研读并撰写读书笔记(字数1000字以上,手写或打印均可),应在规定时间内按指导老师要求提交正式的书面材料。 3、参加一次小组讨论并提交小组讨论记录。各班划分4-5个小组进行小组讨论,讨论的时间、地点和讨论主题由各小组成员协商确定,但讨论主题应紧密结合本课程的教学内容以及大学生实际且不得与后面所撰写的社会调研报告内容相重复。讨论结束后,应在规定时间内按指导老师要求提交正式的书面讨论记录。 4、参加一次校外社会实践并提交实践报告。每一位同学根据指导老师提供的社会调研参考主题,深入社会展开调查研究,调研结束后,应在规定时间内向指导老师提交一份高质量的社会调研报告(字数2000字以

2016年教师企业实践工作计划

单县职业中专 2016年教师企业实践工作计划 为进一步提高专业教师的操作技能和实践教学能力,了解企业生产经营的工作过程和职业标准,加快培养“双师型”教师队伍,按照学校的统一安排,决定安排教师下企业顶岗锻炼,今年将组织机电技术应用专业、电子商务专业、会计专业、服装专业、汽修专业、烹饪专业的部分专业教师到相关行业、企业进行实践锻炼。具体安排如下: 一、实践时间 2016年5-10月,教师根据自己的实际情况灵活安排时间,但累计实践时间不少于一个月。 二、参与实践教师 机电专业:张国泰、权西保、贺高路、刘灿、张秀峰 计算机专业:李秀峰、刘萌、张金林、李雨晴 汽修专业:任思顺、肖聪、王宏业、秦浩 会计专业:李辉、赵清云、王岩 服装专业:刘丹、马傲然、关本淹、时梦男 烹饪专业:张慧、姜暖、张秋凤 三、实践要求 1、专业教师必须严格按照学校、教务处、实训处的要求,保证累计实践时间不少于一个月,在锻炼过程中要按照单位的作息时间始终参与工作过程,不得迟到、早退、旷工;

2、专业教师进行实践锻炼选择的行业、企业要与所学专业相符; 3、专业教师进行实践选择的锻炼岗位要与自己未来的主讲课程方向衔接; 4、专业教师在锻炼过程中要充分运用所学专业理论,结合岗位实践去解决生产经营当中遇到的实际问题; 5、参与实践的专业教师在进行锻炼前要向教务处、实训处上交比较详细的下企业实践锻炼计划,锻炼结束后上交个人总结、企业鉴定等资料; 6、专业教师上交的个人总结要求具有科学性和针对性,能够结合行业情况、锻炼岗位和自己未来的主讲课程总结实践的收获,反思存在的问题,并提出切实、可行的课程建设建议; 7、参与实践的专业教师要对锻炼单位进行专业市场调研,锻炼结束后向教务处、实训处提供问卷调查表、企业座谈记录和个别访谈记录等调研资料。 四、考勤 将安排专人严格按照学校的要求和教师下企业实践锻炼计划进行定期与不定期的电话考勤与实地考勤,并结合锻炼单位对教师的出勤记录确定教师的锻炼时间。 五、工作量计算 按照《单县职业中专教师工作量计算办法》执行。

实践教学工作规范

山西工程职业技术学院实践教学工作规范实践教学是高等职业技术教育的重要教学内容和教学特色,是培养学生专业实践技能、综合职业素质与能力、创新与创业意识及能力不可缺少的重要教学环节。为进一步加强实训教学的管理,提高实训教学的质量,突出高职教育特色,使我院的实训教学工作有章可循,特制定本实训教学规范。 一、实验实训课程标准的编制 专业实验实训课程标准是根据教学计划而编写的有关实践教学内容的指导性文件,它规定了目的、任务、要求,实验、实训、实习项目(包括选做项目)、学时分配、教学方式、考试和评分要求等。专业实践教学大纲由课程归口教学系部负责制订,根据教学计划,不同专业开设的学期、学时(学分)、考核方式可以适当调整,相同课程基本内容各专业统一。 实验实训课程标准内容包括三个部分:实验实训课程标准基本情况,说明部分和文本部分。 1.基本情况包括适用对象、实践时数、课程性质、课程编号、执笔人及审定人等。 2.说明部分包括课程性质、目的和任务,教学基本要求,教学中需注意的问题等。 3.文本部分包括课程教学内容(用项目的形式,每个项目指出教学重点、难点和训练要求)、教学方法和手段、考核形式与方法、学时分配、教材与教学参考书。 4.实验实训课程标准格式见附件1。 二、实习实训教学授课计划的编制 1.实训教学分校内实习实训、课程实训(验)和校外实习实训三种,实习实训教学授课计划的格式见附表。 2.实习实训教学授课计划的填写。 (1)实习实训授课计划应根据专业教学大纲和实习实训大纲制定的校内实习实训计划进行编制。 (2)实习实训教学授课计划应在期初两周内填写完毕,经教研室主任、系主任和教务处长签字批准后实施。

病历书写规范细则(2016年版)

邯郸市病历书写规范细则(2016年版) (征求意见稿) 邯郸市卫生计划生育委员会医政处 邯郸市病案质量管理与控制中心 第一章基本要求 第一条病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、检验、切片等资料的总和,包括门(急)诊病历和住院病历。 第二条病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料,并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。 第三条病历书写应遵循客观、真实、准确、及时、完整和规范的原则。 第四条病历书写中几项记录格式要求。 (一)日期记录格式。应统一采用公历制,按“年、月、日”的顺序,使用阿拉伯数字书写,例如"2013-2-8"或"2013年2月8日"。 (二)时间记录格式。统一采用24小时计时制,时间记录到分。如"上午8点10分"记为"8:10","晚上8点10分"记为"20: 10"。 (三)度量衡单位记录格式。统一采用法定计量单位,书写时一律采用国际符号。如血压使用"mmHg",长度单位要写"米(m) 、厘米(cm)、毫米(mm)"等,不能写"公尺、公分、公厘"等;容量应写"毫升(ml)"、"升(L)",不能写"公升、立升等。 (四)疾病分类编码和手术操作编码。疾病分类编码统一按照国际疾病分类 ICD-I0;手术、操作分类按ICD-9-CM-3。 (五)抢救记录补记格式。要按照补记时间书写,但抢救记录内容中必须记录开始抢救时间,具体到分钟。 第五条病历书写应当使用中文,通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。书写应规范使用医学术语,文字工整,字迹清晰,表述准确,语句通顺,标点正确。 第六条住院病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水,门(急)诊病历和需复写的病历资料可以使用蓝色或黑色油水圆珠笔书写。 第七条病历书写过程中出现错字时,应当用双横线划在错字上,保留原记录清晰、可辨,并注明修改时间,修改人签署全名。不得采用刮、粘、涂、描等方法掩盖或去除原来的

吉林大学实践教学管理系统毕业论文模块法学院操作流程教师版一

吉林大学实践教学管理系统毕业论文模块 法学院操作流程(教师版) 一、系统网址:https://www.360docs.net/doc/3113172360.html, 二、账号密码:初始账号密码均为教师工号 三、操作流程 1.教师录入题目信息及上传论证书 位置:实践教学运行 -- 毕业论文管理 -- 教师出题 1)点击‘录入’按钮,增加改论文题目,表中的信息必须填写完整(合作导师、教师联系电话与教师简介可以不填)。 2)输入要查询题目的相关信息,点击‘查询’按钮,即可查询相关论文题目记录。 3)选择需要修改的题目,点击‘编辑’按钮,可以修改论文题目信息。 4)选择一条记录,点击上传论证书,选择本地文件,上传题目论证书(附件一)。 5)在录入、编辑、上传论文题目记录后,需点击‘提交’按钮,将新增或修改的记录提交给组长进行审核。

2.组长审核题目 位置:实践教学运行 -- 毕业论文管理 -- 组长审核题目 1)组长选择相关信息后点击‘查询’按钮,即可查询教师已经录入的题目。 2)选择一条记录,点选‘审核’按钮,审核该题目或任务书是否通过。 3)至少选择一条记录,点击‘批量通过’(或‘批量否决’)按钮,则被选记录通过(或没有通过)审核。 3.教师审核学生选题申请 ※该步骤在学生申请选题完成后进行 位置:实践教学运行 -- 毕业论文管理 -- 学生选题管理 1)点击‘查询’按钮,查看学生的选题申请。 2)点击需要审核的搜索结果,再点击审核按钮,进行审核。 4.教师发布任务书 位置:实践教学运行 -- 毕业论文管理 -- 任务书及开题报告 -- 任务书 1)选择一条题目记录,点击上传任务书,为该题目上传任务书(附件二)。 2)选择已经上传任务书的题目,点击发布,发布该任务书。

2016病历书写质量分析评价总结整改措施

病历书写质量分析、评价、总结、整改措施 病历书写质量控制是医疗质量管理的重要组成部分,也是核心部分。病历是病人接受医疗救治的客观记录,它反映医疗行为的真实性、及时性和客观性。病历质量监控是在政策、法律、法规和相关规章制度的框架下,保证病案真实性、及时性和客观性,并保证医疗行为的可追溯性。 一、病历书写的意义 反映患者病情及诊治情况,反映医院医疗质量、学术水平及管理水平,是医疗质量的文字表达,也是新一轮医院评价的要求。 二、病历书写的作用 是临床实践的原始记录是临床科室及医技科室诊治疾病的基础资料,为科研提供极其宝贵的原始素材,为临床教学提供不可缺少的生动的教学材料,为医院管理提供医疗工作信息。是医保付费的凭据,是医疗纠纷不可替代的原始证据。 1、病历书写面对的挑战:目前法律法规要求更趋严格、规范,患方强烈的维权意识和社会舆论的影响,片面追求经济效益,忽视基础医疗质量,病历书写质量的下滑影响医疗质量。 2、病案质控工作要有新的认识高度:高质量的病历来源于高标准、严要求。书写完整而规范的病历,是培养临床医师思维能力的基本方法,是提高临床医师业务水平的重要途径。医院要把病历书写质量的优劣作为考核临床医师实际工作能力的客观检验标准之一。 三、病历书写质控的现状 1、目前过分强调:

(1)付费的凭证; (2)自我保护的工具; (3)法庭上的证据; 2、造成后果: (1)重视形式,忽视内涵; (2)重视签字,忽视沟通; (3)重视计费,忽视记录; (4)重视终末,忽视运行,从而造成核心制度落实流于形式; 3、病历质量有不同的认识: (1)病人眼中的病历质量; (2)医生眼中的病历质量; (3)医保眼中的病历质量; (4)律师眼中的病历质量; (5)质量管理者眼中的病历质量; 4、目前病历质控工作中存在的问题: (1)评价标准不统一,格式不规范; (2)医院、科室领导重视不够; (3)病历质控人员不足、素质不一、水平不齐,对病历书写规范理解有偏差; (4)培训教育方法单一; (5)医务人员对病历书写要求掌握不够; (6)病历监控流程不规范; (7)配套政策不落实,造成检查效果不理想; 四、病历质控目标的转变:由单一型向多元化转变 1、保证医疗质量,保证核心制度的落实,保障医疗流程顺畅,

(完整word版)最新思修课实践教学手册2016版

南阳师范学院 《思想道德修养与法律基础》 教学改革与教学实践实施手册 学院: 专业: 班级: 上课时间:星期第节 第组 马克思主义学院思修教研室制

教学目标: 以马克思主义、毛泽东思想和中国特色社会主义理论体系为指导,在课程教学实践中培养学生马克思主义理论水平和实践能力,深入践行社会主义核心价值观,树立正确的世界观、人生观、价值观、道德观和法制观,切实提升大学生思想道德素质和法律素质。 教学内容:教材各章节 教学方式方法:1、学生全员参与,以课内与课外相结合的方式进行。 2、网络课程互动及答疑。网址:http://115.158.18.67/sxdd/ 一、课内教学操作流程 (一)教师 事先设计好课本各个章节的实践教学课题或项目,并将学生参与课题或项目的方式方法及要求布置给学生。 (二)学生 1、分组 以“专业班级”为单位,以每6-10人为标准将“专业班级”分成若干小组。 2、选题 “小组”同学根据老师给定课题,选定其中一个作为“小组”的研讨课题;各“小组”选定的课题不能重合。 3、论证与讨论 “小组”选定课题后,严格按照以下操作步骤进行: ①小组成员根据所选课题,写出自己的“论证报告”; ②小组成员持“论证报告”参与小组讨论; ③小组成员从讨论中集体得出结论,形成小组“讨论报告”。 ④在课堂上,小组将课题讨论过程、结果以PPT形式展示,由专人向全 班同学讲解并回答质疑。 4、注意事项:每位同学参与课堂讨论(提问、发言)不得少于3次。

二、课外社会实践活动形式 课外社会实践活动可以采取小组形式进行,也可以单独开展。鼓励参与社团、协会、学生会、团委等与课程内容相关的活动,撰写社会实践活动计划和社会实践活动感想。每位同学一学期社会实践不少于3次。 三、组织机构及职责 专业班级班长:负责督促本专业班级各小组组长的工作,负责小组材料的收集和上交,负责与老师、其他班级班长的沟通协调工作;负责督促本班级同学的社会实践活动开展工作;完成老师布置的其他工作。 小组组长:负责开展本小组整体工作。填写《操作手册》相关表格、收集和上交小组材料;与老师、班长沟通协调;完成老师布置的其他工作。 四、考核内容及办法 1、考核内容: 小组“讨论报告” 个人“主题论证” 社会实践活动计划 个人社会实践感想 课堂讲解及讨论质量、出勤率、课堂表现。 2、考核办法 讨论报告20分。每小组提交1份。 论证报告20分。每位同学提交1份。 课堂ppt讲解10分。 出勤率10分。 课堂表现(参与讨论情况)10分。 课外社会实践活动30分:其中个人社会实践计划10分;社会实践活动感想20分(附活动内容的照片或视频。)

病历书写规范细则(2016年版)

病历书写规范细则(2016年版) 第一章基本要求 第一条病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、检验、切片等资料的总和,包括门(急)诊病历和住院病历。 第二条病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料,并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。 第三条病历书写应遵循客观、真实、准确、及时、完整和规范的原则。 第四条病历书写中几项记录格式要求。 (一)日期记录格式。应统一采用公历制,按“年、月、日”的顺序,使用阿拉伯数字书写,例如"2013-2-8"或"2013年2月8日"。 (二)时间记录格式。统一采用24小时计时制,时间记录到分。如"上午8点10分"记为"8:10","晚上8点10分"记为"20: 10"。 (三)度量衡单位记录格式。统一采用法定计量单位,书写时一律采用国际符号。如血压使用"mmHg",长度单位要写"米(m) 、厘米(cm)、毫米(mm)"等,不能写"公尺、公分、公厘"等;容量应写"毫升(ml)"、"升(L)",不能写"公升、立升等。 (四)疾病分类编码和手术操作编码。疾病分类编码统一按照国际疾病分类 ICD-I0;手术、操作分类按ICD-9-CM-3。 (五)抢救记录补记格式。要按照补记时间书写,但抢救记录内容中必须记录开始抢救时间,具体到分钟。 第五条病历书写应当使用中文,通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。书写应规范使用医学术语,文字工整,字迹清晰,表述准确,语句通顺,标点正确。 第六条住院病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水,门(急)诊病历和需复写的病历资料可以使用蓝色或黑色油水圆珠笔书写。 第七条病历书写过程中出现错字时,应当用双横线划在错字上,保留原记录清晰、可辨,并注明修改时间,修改人签署全名。不得采用刮、粘、涂、描等方法掩盖或去除原来的字迹。 上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。修改时,应在需要修改的部分划双横线,并保持原有记录清晰可辨,在其上方填写修改内容并注明修改时间、修改人签署全名(如果上方无空隙,可以在就近空白处填写)。修改用笔和书写用笔颜色一致。

2016年病历书写基本规范测试题

2016年6月病历书写基本规范测试题 一、单选题: 1、主诉的写作要求下列哪项不正确(D ) A. 提示疾病主要属何系统 B. 提示疾病的急性或慢性 C. 指出发生并发症的可能 D. 指 出疾病发热发展及预后 2、病程记录书写下列哪项不正确(D ) A. 症状及体征的变化 B. 体检结果及分析 C. 各级医师查房及会诊意见 D. 每天均应记录一次 3、病历书写不正确的是(D ) A, 入院记录需在24小时内完成B. 出院记录应转抄在门诊病历中C. 接收记录有接受科室医师书写 D 手术记录凡参加手术者均可书写 4、有关病历书写不正确的是(A ) A. 首次由经管的住院医师书写 B. 病程记录一般可2-3天记录一次 C. 危重病人需每天或随时记录 D. 会诊意见应记录在病历中 5、下列哪项不是手术同意书中包含的内容(B ) A. 术前诊断、手术名称 B. 上级医师查房记录 C. 术中或术后可能出现的并发症、手术风险 D. 患者签署意见并签名 E. 经治医师或术者签名 6、下列些关于抢救记录叙述不正确的是(D ) A. 指具有生病危险(生命体征不平稳)病人的抢救 B. 每一次抢救都要有抢救记录 C. 无记录者不按抢救计算 D. 抢救成功次数:如果病人有数次抢救,最后一次抢救失败而死亡均记录抢救失败 7、下列哪些不属于病历书写基本要求(A ) A. 让患者尽量使用医学术语 B. 不得使用粘、刮、涂等方法掩盖或去除原来的字迹 C. 应当客观、真实、准确、及时、完整、规范 D. 文字工整,字迹清晰,表述准确,语句通顺,标点正确 8、术后首次病程记录完成时限为(D ) A. 术后6小时 B. 术后8小时 C. 术后10分钟 D. 术后即刻 9、问诊正确的是(D ) A. 您心前区痛放射到左肩区吗 B. 你右上腹痛反射到右肩痛吗 C. 解大便有里急后重吗 D. 你觉得主要是哪里不适 10、死亡病历讨论记录应在多长时间内完成(A ) A.7天 B.9天 C.14天 D.3天 11、下列义务人员哪些有审签院外会诊的权利(A ) A. 科主任 B. 经管主治医师 C. 副主任医师 D. 主任医师 12、病史的主题部分,应记录疾病的发展变化的全过程,是指(B ) A. 主诉 B. 现病史 C. 既往史 D. 个人史 13、患者对青霉素、磺胺过敏应记录于(C ) A. 主诉 B. 现病史 C. 既往史 D. 个人史 14、患者有长期的烟酒嗜好应记录于(D ) A. 主诉 B. 现病史 C. 既往史 D. 个人史 15、转入记录由转入科室医师于患者转入后(B )小时内完成 A.8小时B 24小时 . C.48小时 . D. 72小时 16、病情稳定的慢性病患者至少(A )天记录一次病程 A.3天 B.1天C2天 .D.4天

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