管理制度-医疗核心制度(精神专科医院)

医疗核心制度

一、首诊负责制度

1、首诊负责制是指第一位接诊医师(首诊医师)或科室对其所接诊病人，特别是对急、危、重病人的检查、诊断、治疗、会诊、转诊、转院等工作负责到底的制度。

2、首诊医师除按要求对病人进行病史采集、体格检查、必要的辅助检查之外，并做好相应记录，对诊断已明确的病人应及时治疗或收住入院；

3、如遇危重病人需抢救时，应迅速送到抢救室，组织人员进行抢救；不能处理的问题应及时请上级医生诊治；诊断明确须住院治疗的急、危、重病人，必须收住入院，如因本院条件所限确需转院者，按转院制度执行，并向患者、家属或护送人员解释清楚。

4、若发现本专科不能处理的问题时应及时请有关医院专家会诊，必要时转院治疗，并向患者、家属或护送人员解释清楚；若有本专科相关的疾病应负责随诊，继续协助治疗。

5、对不执行首诊负责制发生医疗差错、事故、医疗纠纷造成医院经济损失，对当事人按医院有关规定处理。

二、三级医师查房制度

1.住院患者须有固定医师负责，实行住院医生、主任（副主任）医师三级负责制。上级医师查房，下级医师必须参加。科主任查房，护士长和有关人员应参加。科

主任、主任医师（副主任）查房每日不少于1次，主治医师每日查房不少于2次，住院医师对所管理病员每日至少查房2次.

2.查房前医护人员要做好准备工作，如病历、各项有关检查报告及所需用的检查器材等。查房时要自上而下逐级严格要求，认真负责。经治住院医师要报告简要病史、目前的病情并提出需要解决的问题，主任（副主任）医师或主治医师根据情况做必要的病情分析并下达指示。

3.为了对住院病员实行保护性医疗，所有住院病员的病例讨论、病情分析等均应在医师办公室或会议室进行，病员及家属不应参与。

4.对危重病员，住院医师应随时观察病情变化并及时处理，必要时请示上级医师检查、处理。

5.查房内容：

（1）科主任、主任（副主任）医师查房：审查和决定急、危、疑难患者及新入院患者的诊断及治疗计划，抽查医嘱、病历、护理质量并听取各级医师、护士对诊疗护理工作的意见，进行必要的教学工作及介绍本学科专业领域的新进展和新成果。

（2）主治医师查房：对所管病员进行系统查房。系统了解所管住院患者的病情变化，进行系统的全面的物理检查，检查医嘱执行情况及治疗效果，提出进一步处理意见；对新入院、重危、未明确诊断、治疗效果不好的患者进行重点检查讨论，确定治疗方案；听取患者对医护人员的意见；指导下级医师实施各项特殊治疗操作，每周进行一次教学查房。检查下级医师病历、医嘱执行情况及诊疗效果，发现问题及时纠正；签署会诊、特殊检查申请单；审查特殊药品处方。对本组患者的诊治负责，48小时内做出入院诊断，决定患者的会诊、转科、出院、转院；

检查出院患者，审批患者出院，提出患者的最后诊断及出院后注意事项。对危重、疑难患者和遇到重大问题时，及时报告主任（副主任）医师。

（3）住院医师查房：检查所管患者的全面情况，及时掌握患者病情变化，对危重患者要随时检查处理，及时报告上级医师。对新入院、危重、疑难、待诊断的患者都要重点巡视，根据各项检查结果进行分析，提出进一步检查、治疗意见。检查当天医嘱执行情况，必要时给予临时医嘱，主动征求患者对医疗、护理、生活安排等方面的意见。落实各项检查，一般检验项目应在入院三天内完成，结果有异常须分析原因，做出相应处理并报告上级医师；

三、病历讨论制度

（一）临床病例讨论制度

1.各科室定期组织临床病例讨论，疑难或典型案例由临床科室提出讨论申请，报医务科组织临床病例讨论会。

2.提出临床病例讨论会申请的科室必须事先做好材料的整理，并以书面形式发给参与讨论的人员。

3.参加讨论人员在讨论前应查阅病历资料、检索文献资料、准备发言意见。

4.病例讨论会由经治科室主任或二线医师主持，负责介绍及解答有关病情、诊断、治疗等方面的问题并提出分析意见。会议结束时由主持人作总结。讨论记录纳入病历归档。

（二）出院病例讨论

1、科室定期组织出院病例讨论会，作为出院病历归档的最后审查。由科室主任主持，所在科室的医师、护士长医师参加。

2、讨论内容如下：

（1）记录内容有无错误或遗漏；

（2）病历是否按规定顺序排列：

（3）审查出院诊断和治疗效果：

（4）是否存在问题，取得哪些经验教训。

（三）疑难病例讨论制度

1、入院一周未确诊或治疗难度大者，应进行疑难病例讨论，以明确诊疗方案。

2、讨论前主管医师应完善相关辅助检查，准备好病历资料，提出需要解决的问题，提前发出通知。

3、科内讨论须由科室主任或正（副）主任医师主持，主管医师汇报病史及需要解决的疑难问题，

4、各级医师在讨论前应熟悉病史和诊疗经过，检索相关文献资料，讨论时发表意见。

5、疑难病例讨论包括病情分析、诊断意见、检查意见、治疗方案、疗效分析以及预后的评估。讨论后主持人总结发言。

6、讨论记录应简明扼要记录参加讨论人员的主要意见以及最终诊断、治疗意见。讨论情况在病历和专用记录本上记录，讨论记录由主管医师书写，主持人审阅并签名，同时应及时实施讨论意见。

7、讨论记录纳入病历归档。

8、对科内讨论不能明确诊治方案的患者，应上报医务科，申请医院内扩大会诊。（四）死亡病例讨论

1．死亡病例，应在死亡一周内讨论，尸检病例，待病理报告后进行，但不迟于

2周。由科主任主持，科内医护和有关人员参加、

2.死亡病例讨论由科室主任主持，主管医师汇报病史，参与抢救的科室和医护人员参加，必要时请医务科参加。

3．死亡病例讨论内容：由经治医师报告病史及诊治经过，参加抢救的医生介绍抢救经过，总结诊疗过程中的经验及教训，对死亡原因进行讨论，总结抢救经验。

4.讨论记录包括讨论时间、地点、主持人、参加人员的姓名和职称职务、病例摘要、病情变化经过、抢救经过、死亡时间、死亡诊断及死亡原因等，讨论情况计入病历和专用记录本上，记录者签名，科室主任审签。如有医疗纠纷的死亡病例，应上报医务科及业务院长，讨论时业务院长或医务科派人参加。

四、危重患者抢救制度

1.遇危重患者必须立即抢救；各科抢救工作应有科主任、护士长负责组织和指挥，对重大抢救需根据病情提出抢救方案；需其他科室协助抢救的患者应及时报请医务科、护理部；

2.对危重患者抢救必须严格执行首诊医师负责制度、急会诊制度，不得以任何借口推诿延误抢救。抢救时严格遵守三级医师负责制度和请示报告制度。

3.为保证抢救工作的顺利进行，抢救器材及药品必须齐全完备，定放置地点、定人员管理、顶起检查消毒与维修，值班人员必须熟练掌握各种器械、仪器性能及使用方法，抢救物品一般不外借，以保证应急使用；

4.参加抢救的人员必须全力以赴、分工明确、紧密配合、坚守岗位、听从指挥，严格执行各项规章制度。医师未到之前，护理人员应根据病情及时测量生命体征、建立静脉通道、给氧、吸痰、进行心肺复苏术、止血等，并及时提供诊断依据。

5.严密观察病情，详细及时记录，用药处置要准确，对危急病人应就地抢救，待病情稳定后方可移动；

6.严格执行交接班制度和查对制度，24小时专人留守，对病情变化、抢救经过，各种用药要详细交代，所有药品的空安瓶必须经过二人核对后方可弃去，口头医嘱在执行时，应加以复核;

7.及时与病人家属及单位联系，及时向患者家属告知病情及预后，签发《病危（重）通知书》。

8.抢救完毕，除做好记录、登记和消毒外，必须做好抢救小结工作。

五、会诊制度

1.科内会诊：凡遇疑难病例需要会诊者，由经治医师提出，科主任应及时组织科内会诊，并做好会诊前准备。会诊时，经治医师介绍病史，提出会诊要求，并做好会诊记录。会诊医师应对伤病员详细查体，结合有关检查资料，综合分析，明确提出会诊意见。主持人应进行小结，对会诊意见应认真组织实施。

2.院内会诊:疑难病例经科内讨论未能解决需要多颗共同会诊时，须由科主任提出，并确定会诊时间，报医务科备案。会诊由申请科主任主持，医务科组织相关人员参加，经治医师做好会诊记录。

3.院外会诊：本院不能解决的重危、疑难及非本专业的病例，由科主任提出，提交会诊申请报医务科批准后，由医务科与有关单位联系会诊事宜，商定会诊时间。会诊申请前应征求患者家属意见。会诊由科主任主持，遇有重要会诊，由院领导或医务科主任主持。必要时。亦可由科主任派医师携带病案资料，陪同伤病员去

院外会诊。会诊后的诊治计划应该由科室主任确定并组织实施，派出医院同意会诊申请函和会诊记录纳入病历存档。会诊医师资格按照《执业医师法》第二章第十四条规定，及《医师外出会诊管理暂行规定》第二条规定执行。

4.急会诊：病情危重者经请示本科二线以上医师后邀请相关专科急会诊，急会诊可以口头或电话直接请求会诊，后补写会诊申请单。被邀请急会诊的科室，及时到达会诊现场。

专家外出会诊管理制度：

1.医师外出会诊是指医师经我院医务科批准，为其他医疗机构特定的患者开展执业范围内的诊疗活动。

2.医务科负责对医师外出会诊的监督管理。建立医师外出会诊管理档案，登记医师外出会诊情况及会诊处理意见。医师凡未经医务科同意，不得擅自外出会诊。

3.邀请会诊的医院，需想我院传真会诊邀请函，经我院医务科同意，有关资料备案后，由医务科通知科室负责人委派副高以上专业技术职务资格或具备相应诊疗经验的二线医师前往会诊。如遇患者病情危急，需紧急抢救的可电话向医务科提出会诊邀请，待会诊结束后应当及时补办书面手续。

4.医务科接受会诊邀请后，在不影响我院正常业务工作和医疗安全的前提下，应当及时安排医师外出会诊。需要时经主管副院长批准。

5.医师接受会诊任务后，应当详细了解患者的病情，亲自诊查患者，完成相应的会诊工作，并按照规定书写医疗文书。

6.医师在会诊过程中应当严格执行有关的医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规。

7.医师在会诊过程中发现难以胜任会诊工作，应当及时、如实告知邀请医疗机构，

并终止会诊。医师在会诊过程中发现邀请医疗机构的技术力量、设备、设施条件不适宜收治该患者，或者难以保障会诊质量和安全的，应当建议将该患者转往其他具备收治条件的医疗机构诊治。

8.会诊结束后，医师应当在返回本单位24小时内将外出会诊的有关情况以书面形式报告所在科室负责人和医务科。

9.医师在外出会诊过程中发生的医疗事故争议，由邀请医疗机构按照《医疗事故处理条例》的规定进行处理。必要时，我院医务科给予协助处理。

10.会诊中涉及的会诊费用按照中山市物价局规定执行。邀请医疗机构支付会诊费用应当统一支付给我院财务科，医务人员不准私自向患者收取或截留会诊费。医师在外出会诊时不得违反规定接受邀请医疗机构报酬，不得收受或者索要患者及其家属的钱物，不得牟取其他不正当利益。

医疗安全制度

一、医疗安全管理制度

1.医务人员应当具备良好的职业道德和医疗职业水平，发扬人道主义精神，履行防病治病，救死扶伤，保护人民健康的神圣职责。

2.严格遵守法律、法规，遵守技术操作规范；严格执行人员、技术准入管理制度。

3.对急危患者，应当采取经济措施进行诊治。

4.各科室对毒、麻、精神药品严加管理，按制度用药。

5.各科室对科室的医疗设备、电源、氧气要定期检查维修，严格按照规程操作。

6.各科室对消防设备定期检查。

7.定期对职工进行安全教育。

8.各级各类医务人员恪守工作职责，严防医疗安全事件发生。

二、医疗安全事件报告制度

1.医务人员在医疗活动中发生或者发现医疗安全事件、可能引起医疗安全事件的医疗过失行为，应当立即向所在科室负责人报告，科室负责人应当及时向医务科报告。报告内容包括：

（1）发生科室；

（2）当事医务人员的姓名、性别、专业、职务和/或专业技术职务任职资格；（3）患者姓名、性别、年龄、国籍、就诊或入院时间、简要诊疗经过、目前状况；

（4）医疗安全事件发生的时间、经过；

（5）采取的医疗救治措施；

（6）患者或患方的要求；

（7）医务科接到报告后，应当立即进行调查、核实，将有关情况如实向分管领导报告。

2、医院发生或发现医疗安全事件后，应及时向中山市卫生局报告，报告的内容包括；

（1）医院名称；

（2）当事医务人员的姓名、性别、专业、职务和/或专业技术职务任职资格；（3）患者姓名、性别、年龄、国籍、就诊或入院时间、简要诊疗经过、目前状况；

（4）医疗安全事件发生的时间、经过；

（5）采取的医疗救治措施；

（6）患方的要求。

三、医疗差错及事故登记报告制度

1. 医务人员在医疗活动中发生或者发现医疗事故、可能引起医疗事故的医疗过失行为或者发生医疗事故争议的，应当立即向所在科室负责人报告，科室负责人应当及时向医务科报告。医务科借到报告后，应当立即进行调查、核实，将有关情况如实向分管领导报告。报告内容包括：

（1）发生科室；

（2）当事医务人员的姓名、性别、专业、职务和/或专业技术职务任职资格；（3）患者姓名、性别、年龄、国籍、就诊或入院时间、简要诊疗经过、目前状况；

（4）重大医疗过失行为发生的时间、经过；

（5）采取的医疗救治措施；

（6）患者或患方的要求；

2.医疗差错或事故发生后，必须迅速采取积极有效的处理和防范措施。

3.问题发生后先由科内负责组织讨论、处理，必要时医务科予以协助解决。

4.如形成纠纷，科内指定专门人员接待家属。

5.相关负责人和所属科室应写出今后整改措施，送医务科备案。

6.各科室都应建立差错事故登记本，对所发生的差错事故应定期讨论，总结教训，做好记录，防止类似情况再次发生。

7.如需提交医院医疗事故鉴定委员会讨论的事项，由科室负责提供材料，所提供的材料必须确切，并附有科室的讨论意见，交有关部门按医院规定执行。

四、医疗纠纷预警制度

为了进一步提高医疗质量、保障医疗安全；增强主动服务意识，提高服务质量；减少医疗缺陷、医疗差错、医疗事故的发生和因此而产生的医疗投诉及医疗纠纷，结合本院实际，制定如下医疗纠纷预警制度。

医疗纠纷警示范围

在实施诊断、治疗过程中，发生任何“作为”与“不作为”的医疗事件，无论患者与家属有无投诉，都是医疗纠纷的警示范围。

医疗纠纷警示分级

根据诊疗过程中责任人实际造成的影响医疗纠纷的缺陷性质、程度，将医疗纠纷警示分为三级。

一级医疗纠纷警示：

1、未及时完成入院首次病程记录、病历、各种侵入性操作术前记录（术前诊断）、术后记录；未及时签订各种重要的医患协议书及书写影响病案内涵质量的重要医疗文献内容；

2、未及时查房，连续两次以上，患者有投诉，但未发生医疗缺陷后果（一下简称后果）；

3、在诊疗过程中，有一定缺陷，但无后果；

4、各种医疗操作不当或不成功，患者投诉但无后果；

5、其他未引起后果，但有患者投诉的诊疗行为。

二级医疗纠纷警示：

1、超过24小时未完成住院病历、首次病程记录、各种侵入性操作术后记录等重要医疗文件，或超过6小时未补记抢救记录，可能酿成医疗缺陷或医疗纠纷投诉；

2、非特殊、疑难病人，未及时确诊（超过72小时）或未及时确定与更正、补充治疗方案，延误治疗，造成患者投诉；

3、三级查房不及时，特别是上级医师查房不及时，造成患者投诉；

4、经上级卫生行政部门鉴定或法院判决虽未构成医疗事故，但有一定的过失或差错；

5、一年内，被二次一级医疗纠纷警示。

三级医疗纠纷警示：

经医疗事故鉴定委员会鉴定或人民法院判决为医疗事故；

由于各种“不作为”因素，酿成医疗纠纷，责任人过失严重，虽未认定医疗事故，但影响恶劣，造成医院声誉的损害；

由于责任人的过失，造成医疗缺陷，经调解，给患者经济补偿的；

一年内，二次被二级医疗纠纷警示。

医疗纠纷警示责任者处罚程序

凡发生医疗纠纷投诉的科室，24小时内由医务科立案，调阅病历，下达《医疗纠纷投诉通知单》；

在调查取证及院有关人员讨论后，根据情节及责任，分别给予不同级别的医疗纠纷警示；

在发出医疗纠纷警示的同时，由医务科对责任者下达《医疗缺陷限期整改通知