种植新病历
No：
上海涵贝口腔门诊部
种植专科病例
姓名：性别：年龄：岁工作单位：
家庭住址：
电话：
药物过敏：
人工种植牙须知
姓名：出生日期：年月日
一、人工种植牙的治疗过程
人工种植牙俗称种牙，是治疗牙齿缺失的一种较新的成熟的医疗技术。种牙通常分为两阶段，第一阶段先把钛金属的人工牙根植入缺牙的牙槽骨内，经过一定的愈合期，骨与钛金属表面结合，为种植体提供了稳固的基础，再在人工牙根上制作假牙。手术是在牙槽骨内制备出一个与种植体大小及形状相近的受植窝，然后把种植体植入。一般经过3~6个月的愈合时间，骨与种植体结合，义齿便可修复在种植体上。在复杂情况下，如骨质差需植骨的病例，则需更长的愈合时间。同时对于一些骨质情况非常好的病例，也可种植后即刻临时修复，经过一定的愈合期后改为永久性修复。
种植手术的创伤不大，与拔牙手术相似。手术在无菌条件下进行，用局部麻醉止痛。手术后部分病例会出现不同程度的疼痛和肿胀，口服药物多数可有效地控制。
二、影响种植成功之因素
人工牙种植技术目前是一种非常成熟的技术，其成功率也非常高，但极少出现失败仍不可避免。以下因素可影响种植效果，甚至导致失败：局部骨质条件差；术后口腔卫生护理不当；意外创伤；不良的愈合能力；吸烟；新发全身疾病或原有的全身疾病加重（如糖尿病等）；术者的技术水平等等。如果仅为局部因素所致失败者，通常可通过补种（再次种植）完成修复；或通过改善局部骨质条件的小手术后再次种植完成修复。目前人工牙种植10年成功率大于90%（传统的活动托牙和固定义齿约为70%）。以下一些情况会影响到牙种植的使用寿命：如不能自行作好口腔卫生维护，又不能定期复诊；吸烟嗜好；咀嚼时过度受力（例如咀
嚼骨头、硬壳类食物等）；病人的全身身体情况的变化（如出现糖尿病等影响到骨正常代谢的疾病）。
三、人工种植牙之时机
人工牙种植体可在拔牙后即刻植入，也可在拔牙后一个月植入，有些病例则要求在拔牙后三个月以后再植入，这要根据具体情况，由医生评估后做出决定。一般来说，在条件允许情况下，要求越早种植越好，以防齿槽骨费用性萎缩，过多吸收缺失。所以最好在拔牙前或拔牙后立即咨询种植医师，以便尽早种植，减少骨的吸收。
四、人工种植牙之适应症
不论是单颗牙缺失或全口牙缺失，均可采用人工牙种植修复。人工牙种植修复要求病人全身健康状况能容许接受一般的外科手术。
五、人工种植牙之禁忌症
对一些患有全身疾病的患者，如近期内出现过心肌梗塞、植有人工心脏瓣膜、血友病、再生障碍性贫血、白血病、类风湿、甲亢、癫痫、代谢障碍性疾病等等，均不可采用人工牙种植修复。其他例如可控制的糖尿病、高血压等，则应先寻求医生意见才可进行人工牙种植。
以上我已仔细阅读，不明之处已向经治医师了解。
患者或监护人签名：201 年月日
人工种植牙知情同意书
一、我已仔细阅读“人工种植牙须知”，不明之处已向经治医师了解。医生已向我详细解释了
人工种植牙的全部过程，并提供了多种可行的设计方案供我选择。我已知道有其他方法如活动修复及固定修复等可以修复缺失的牙齿，并已考虑过或使用过这些方法。但现在，通过医生解释及本人对这方面知识的认识，权衡各种修复方式的利弊后，我决定并请求用牙种植方式来支持修复我的失牙。
二、医生已向我介绍了有关麻醉、手术及用药的危险性及可能出现的并发症、术后反应等，
如肿胀、疼痛、局部麻木（一时性或永久性）、牙齿损伤，颌骨骨折、上颌窦穿孔、上颌窦炎、延迟愈合、感染、种植体失败等。我理解这些治疗过程中的一系列问题，并在此基础上同意医生实施种植治疗。
三、当种植体在骨内愈合不良或失败时，医生可根据情况，决定取出种植体及采取必要的措
施。
四、我已将自己的健康状况如实告诉医生，对隐瞒病情而导致的不良后果，责任自负。
五、我授权医生在治疗过程中照相、录象以及搜集各种资料，医生可利用这些资料作为学术
交流与研究，但不公开患者身份。
六、我将遵照医生的所有医嘱，保证术后控制吸烟、喝酒及注意饮食，坚持正确刷牙，保持
口腔卫生，术后避免外伤等。我理解定期的口腔专业护理及依据医嘱执行推荐之口腔护理对增加种植的成功机会极为重要。
七、我理解在术中、术后可能会出现原治疗方案设计未预料到的情况，医生可根据具体情况，
与我协商后，更改设计方案。
八、我同意医生采用下述治疗方案，接受并同意支付所列治疗费用
（一）缺牙区（）共缺牙颗，拟种植颗，修复义齿颗。
（二）种植系统：１、Nobelpharma系统；２、OSSTEM3 、其他
（三）计划费用：
１、植骨费用：手术费、骨代用品、膜等特殊材料费用元。
２、种植义齿费用：种植系统材料费元。
义齿费用元。
治疗费用元。
（四）收费：总费用元。
已收费元。
欠费元。（以上费用不包括挂号费、药费、放射检查费、检验费、印模费、设计费、种植模型制备费）。
九、医院承诺提供以下保障：
１）种植义齿修复前失败，重新种植可免除治疗费用，只需种植体材料费及特殊材料费。
２）上部结构提供一年免费保修（患者使用不当除外）。
十、备注：
患方已仔细阅读上述内容，理解并同意人工种植及修复。
医生签名：患者或监护人签名：
日期２０1 年月日日期２０1 年月日（此同意书一式两份，由患方和经治医师签字后医院和病人各保留一份！）
初诊记录
日期：
一、系统疾病及医疗史（阳性史打 ）：
血液系统；心血管系统；肿瘤；胃肠道；神经肌肉；精神疾患；肾脏疾患；
肝脏疾患；风湿病；爱滋病；甲状腺疾患；糖尿病；免疫系统；骨质疏松症；过敏史；放疗史；化疗史；夜磨牙症；口腔不良习惯；吸烟；喝酒等。
重点说明：
实验室检查：见检验报告单
医生
日期
Patient Name：Lab Number：1
D.O.B：Ordering Physician:
Medical Record Number：Collection Date：
Tests Results Reference Range Complete Blood Count
White Blood Cells 白细胞计数 4 -- 10 K/mcl Red Blood Cells 红细胞计数 4 -- 5.5 M/mcl Hemoglobin 血红蛋白120 -- 180 g/L Hematocrit % 红细胞容积35 -- 52 %
MCV 平均红细胞体积80 -- 100 fL MCH 平均红细胞血红蛋白质量25 -- 35 Pg MCHC 平均红细胞血红蛋白浓度300 -- 370 g/L RDW % 红细胞体积分布宽度11 -- 14.5 % Platelets 血小板计数150 -- 400 K/mcl Neutrophil # 中性粒细胞绝对数 2 -- 7 K/mcl Lymphocyte # 淋巴细胞绝对数0.8 -- 4 K/mcl Monocyte # 单核细胞绝对数0.1 -- 0.8 K/mcl Eosinophil # 嗜酸细胞绝对数0 -- 0.5 K/mcl Basophil # 嗜碱细胞绝对数0--0.1 K/mcl Neutrophil % 中性粒细胞% 50 -- 70 % Lymphocyte % 淋巴细胞% 20 -- 40 % Monocyte % 单核细胞% 3 -- 10 %
Eosinophil % 嗜酸细胞% 0.5 -- 5 %
Basophil % 嗜碱细胞% 0--1 %
Hemolytic Panel
PTT 活化部分凝血活酶时间27.9--43.3秒
PT 凝血酶元时间11.0 -- 14.0 秒
PT/INR 血浆凝血酶原时间/INR 0.8--1.5
Thrombin Time 凝血酶时间14 -- 21 秒
Fibrinogen 纤维蛋白原2--4g/l
PRIORITY:ROUTINE REPORTED BY: APPROVED SIGNATORY: ON:
二、专科检查：
１、缺牙情况：
（１）缺牙部位：
（２）缺牙时间：
（３）缺牙原因：龋；牙周病；外伤；先天因素；治疗拔牙。
（４）缺牙修复：PRD、FPD、NON。
２、邻牙情况：正常
龋：
牙髓及尖周病：
牙周病（轻、中、重）：
错牙合（扭转、倾斜、移位）：
３、对牙合牙情况：正常伸长修复（瓷、金、塑、金塑冠）缺失
４、种植床软组织情况：正常；异常（角化龈不足、缺损、凹陷、其他）５、咬合关系情况：正常深覆牙合切牙合反牙合锁牙合６、颌间距离：正常过低过高
三、种植区X线检查记录
（１）可利用骨高度（mm）：
（２）骨质：正常；钙化不良；病变
四、全身常规检查：正常；异常
五：治疗计划：
患者自愿接受口腔种植治疗，能按时复诊，保证口腔卫生，遵守医嘱。
患者签名：医生签名：
骨增量手术记录
日期：术者：助手：护士：
１、骨劈开：
部位：术前牙槽骨宽度：
骨移植材料：盖膜：术后即刻牙槽骨宽度：特殊记录：
２、骨挤压
部位：术前牙槽骨宽度：
骨移植材料：盖膜：术后即刻牙槽骨宽度：特殊记录：
３、On-lay植骨
部位：术前牙槽骨宽（高）度：
骨块来源：骨移植材料：盖膜：
术后即刻牙槽骨宽（高）度：
特殊记录：
４、上颌窦提升（外提/内提）：
部位：术前上颌窦底骨高度：
植入材料：特殊记录：
５、骨引导再生：
部位：膜：移植材料：
骨缺损类型
（１）拔牙创：１壁；２壁；３壁；４壁
（２）愈合后骨缺损
Ａ增宽：术前骨宽度：术后即刻骨宽度：术后（）月骨宽度：B增高：术前骨高度：术后即刻骨高度：术后（）月骨高度：特殊记录：
第一期手术记录
日期：术者：助手：护士：
一．手术方式的选择：
骨增量手术
即刻种植术
延期即刻种植术
延期种植术
二．种植体的选择与设计（部位/系统/尺寸）：
三．手术情况及处理措施：
手术记录：
四．术后处理：
种植材料标签粘贴处：
复诊记录
日期：
一．主诉：
二．检查：
1．牙龈：正常；红肿；溢脓；穿孔
2．种植体：正常；暴露：松动：3．X-ray：
三．处理：
四．临时义齿修复：
PRD：
FPD：
种植体支持：
过度种植体支持：
第二期手术记录
日期：术者：助手：护士：
一．种植部位检查：
1．牙龈：正常；异常（红肿溢脓穿孔）2．种植体：正常；异常（暴露松动）
二．X-ray显示：
骨性结合形成
骨性结合未形成
骨吸收：无有
三．手术记录及术后处理：
四、术中观察：
牙龈厚度：
种植体稳定性：
种植体颈部骨吸收：五、愈合基台种类：
六、术后过渡义齿处理：
口腔种植技术管理规范 (2)
关于印发口腔种植技术管理规范的通知 中华人民共和国国家卫生和计划生育委员会2013-04-23 卫办医政发〔2013〕32号 各省、自治区、直辖市卫生厅局（卫生计生委）,新疆生产建设兵团卫生局: 为加强我国口腔种植技术管理，规范口腔种植技术临床应用行为，加强口腔种植技术医疗质量管理与控制，保障医疗质量和医疗安全，我委组织制定了《口腔种植技术管理规范》（可从我委网站医政管理栏目下载）。现印发给你们，请遵照执行。 附件：口腔种植技术管理规范 国家卫生和计划生育委员会办公厅 2013年4月23日 口腔种植技术管理规范 为规范口腔种植技术的临床应用，保证医疗质量和医疗安全，制定本规范。本规范为医疗机构及其医师开展口腔种植技术的最低要求。 本规范所称口腔种植技术，是指通过外科方法在口腔或颌面部植入人工种植体，进而进行有关牙列缺损、缺失或颌面部器官缺损、缺失修复的技术。 口腔种植技术分为简单种植技术与复杂种植技术。简单种植技术是指无需在术区进行复杂种植技术处理即可进行种植体植入进而实施修复的种植技术。复杂种植技术是指在术区需经下列一项及一项以上处理，方可进行种植体植入和修复的种植技术，包括：骨劈开技术、上颌窦底提升植骨技术、即刻修复技术、牙槽突牵引成骨技术、功能性颌骨重建技术，以及面部赝复体种植修复技术等。 一、医疗机构基本要求 （一）医疗机构开展口腔种植诊疗技术，应当与其功能、任务相适应。 （二）有卫生行政部门核准登记的口腔科诊疗科目。 （三）房屋建筑面积与功能划分、设备设施与人员配备应当符合原卫生部印发的《医疗机构基本标准（试行）》的基本要求。 （四）用于口腔种植外科治疗的诊室应当是独立的诊疗间。用于口腔种植诊疗的诊室除具备基本诊疗设备及附属设施外，同时应当装备口腔种植动力系统、种植外科器械、种植修复器械及相关专用器械。 （五）具备曲面体层或颌骨CT影像诊断设备及诊断能力。 （六）用于口腔种植诊疗的诊室的消毒管理应当符合《医疗机构口腔诊疗器械消毒技术操作规范》要求。 （七）从事使用射线装置的医疗技术人员应当持有当地卫生行政部门颁发的《放射工作人员证》，并按照相关规定开展诊疗活动。 二、医师基本要求 （一）取得《医师执业证书》，执业范围为口腔专业。 （二）具有口腔医学专业本科及本科以上学历的口腔执业医师接受正式口腔种植学课程120
口腔种植病历记录
一、术前检查记录基本资料： 主诉： 期望： 全身情况：
我确保以上填写内容真实有效：__________
口颌系统检查 面型： 开口度： 笑线高度（露龈）： 无牙颌：【】1.上颌 2.下颌 3.全口 失牙时间： 有无义齿修复：【】 1.有 2.无 缺失牙： 缺牙区跨度（mm）:___________________________________ 缺牙区的邻牙及对颌牙情况：______________________________________________________ 术区牙因______（残根、龋坏过大、牙髓根尖疾患、松动牙）拔除。 牙龈质量： 牙槽嵴情况：1.丰满 2.较丰满 3.萎缩 4.严重萎缩 5.骨缺损口内术区原修复体情况：（无、有） 修复情况：【】1.固定义齿 2.可摘义齿 3.未完全修复 4.未修复 旧义齿情况：【】1.好 2.中 3.差 颞颌关节： ________________________________________________________________ ________ 夜磨牙：【】1.无 2.轻.严重 颞颌关节絮乱正：【】 1.中 2.疼痛 3.关节杂音 4.开口障碍 5.异常牙合运动 6.其它 X—线片：【】 1.牙片 2.咬片 3.全景片 . 附图摄片时间：
读片内容：________________________________________________________________ ________________________________________________________________ ________________ ________________________________________________________________ ________ 原始模型记录：（附图） 拟治疗计划：(由于存在个体差异，实际治疗过程有可能变更原治疗计划) 根据患者检查及身体情况，拟定下列治疗计划：患者将分____次进行手术。 一期第一次手术 一期第三次手术
口腔种植专用病历
口腔种植专用病历 种植编号: X线号： 1.全身健康情况 ●是否有下列疾病 心脏病、糖尿病、肾脏病、过敏性疾病、爱滋病、消化系统病、血液病、风湿 病、甲状腺病、神经系统疾病、循环系统疾病、骨质疏松症。 ●是否作过颌面部放疗是/否 ●是否有夜磨牙习惯是/否 ●是否吸烟是/否 ●是否经常饮酒是/否 2.什么原因导致牙缺失：龋齿/牙周病/外伤/… ●最近一次拔牙距今( )个月 ●曾否作义齿修复是/否 3.选择种植义齿是为了(请在您同意的项目后画√) ●希望把义齿作成固定的 ●改善义齿咀嚼效率 ●改善义齿固位稳定 ●改善义齿美观效果 ●改善发音 签字：时间：
负责医师签名：
种植部位（牙位）： 唇舌向最小厚度（骨）：mm 种植方法：□即刻□延期周 种植体系统：Dentis种植系统（韩国） 种植体序号：□无□有 种植体长度：mm 种植体直径：mm 种植体形态：□非螺纹柱状——HA涂层、TPS涂层 □螺纹柱状（RBM） 种植体初始稳定性： □很稳固（植入时有较大阻力） □稳固（植入时阻力较小） □不够稳固（植入时无阻力） 种植体周围骨质缺损：□无□有（部位） 种植体肩与骨缘关系 □唇侧（平骨缘mm；骨缘下；骨缘上） □舌侧（平骨缘mm；骨缘下；骨缘上） □近中（平骨缘mm；骨缘下；骨缘上） □（平骨缘mm；骨缘下；骨缘上） 骨密度：□良好□一般□疏松 骨量：①近远中向②唇舌向③切龈向 骨轴线：□可用（垂直）□临界（轻微倾斜）□不可用（严重倾斜）肌肉附丽：□无□轻微□严重 X线检查：□牙片□曲面断层片 术前照片：□否□是 研究模型编号： 缺隙近远中向距离：mm 颌龈向距离：mm 手术模板：□无 术前牙周洁治疗：□是□否
口腔种植专科病历
医院种植外科专科病历
口腔种植专科病历使用须知
口腔种植专科病历为记录口腔种植病人详尽资料而设置,非相关 科室临床工作人员不得擅自借阅取走病历。确有需要阅读或借用该病 历的人员,须先经我院医务科和种植科负责人同意。
种植专科病人个人资料登记
登记日期： 姓 名： 家庭住址： ： 联系人：
病案号： 性 别：
(家庭) ： ，
医疗卡号： 出生日期：
（办公）
（移动）Email:：
转诊记录
初诊医生：
个人资料变更 1. 新地址：
新： 日 期： 2. 新地址：
新： 日 期：
种植专科病人个人健康状况登记
1. 正在接受药物治疗
是否
2. 对食物或某药物敏感
是否
3. 受伤或者拔牙后是否流血不止 是 否
4. 常有头晕或哮喘
是否
5. 接受过放射治疗
是否
6. 肝脏疾病
是否
7. 甲状腺疾病
是否
8. 心脏病
是否
9. 糖尿病（Ⅰ/Ⅱ）
是否
10. 结核病
是否
11. 传染性疾病
是否
12. 血压不正常
是否
13. 夜磨牙
是否
14. 偏侧咀嚼
是否
15. 怀孕
是否
16. 吸烟（量：支/天）
是否
17. 经常饮酒
是否
药物：
其它未知情况：
牙科标准种植病历
新疆职业病医院口腔种植病历 姓名______________ 年龄______________ 联系方式______________ 就诊日期______________
种植病例号：种植义齿原始记录 一般资料 姓名：民族： 性别：职业： 出生年月：既往病史： 嗜好：□烟（支/日）□烟（两/日）□其他 工作单位： 邮编：电话： 家庭地址： 邮编：电话： 第二联系人姓名：电话： （以上由患者填写） X线号： 照片号： 研究模型编号： 临床追踪病例：□否□是 典型病例：□否□手术□修复 初诊时间：年月日时 预约手术时间：年月日时 实际手术时间：年月日时 预约修复时间：年月日时 实际修复时间：年月日时 首诊医生：
种植病例号：术前检查- 术前检查 全身情况（系统性疾病史及精神心理状态） 心血管：心脏病□血压（高，低）□血液疾病□ 肝肾：肝病□肾脏疾病□ 内分泌：甲状腺机能异常□肾上腺皮质功能异常□糖尿病□ 骨病：炎症□肿瘤或囊肿□骨质疏松□传染病：TB □AIDS □ 习惯：吸烟习惯□嗜酒习惯□夜磨牙□ 口腔卫生情况：良□中□差□ 口腔检查情况 咬颌情况： 正常颌: 深覆颌: 切颌: 反颌: 开颌: 深覆盖: 曾修复的种类：部分活动义齿□固定义齿□全口义齿□未修复□牙周情况：牙周病□牙龈炎□牙周炎□ 牙缺失：龋齿：残根： 牙松动：I0II0III0 牙缺失的原因：先天缺失□龋病□牙周病□外伤□ 肿瘤或囊肿□原因不明□ 牙缺失的时间：年月
术前检查-1 种植病例号：I期手术 种植部位（牙位）： 唇舌向最小厚度（骨）：mm 种植方法：□即刻□延期周 种植体系统： 种植体序号：□无□有 种植体长度：mm 种植体直径：mm 种植体初始稳定性： □很稳固（植入时有较大阻力） □稳固（植入时阻力较小） □不够稳固（植入时无阻力） 种植体周围骨质缺损：□无□有（部位） 种植体肩与骨缘关系 □唇侧（平骨缘mm；骨缘下；骨缘上） □舌侧（平骨缘mm；骨缘下；骨缘上） □近中（平骨缘mm；骨缘下；骨缘上） □（平骨缘mm；骨缘下；骨缘上）
口腔种植病历模板(草)
卡号：病历号： XXX医院 口腔种植病历 姓名：________________ 性别：_____________________ 出生年月：____________ 职业：_____________________ 工作单位：__________________________________________ 家庭住址： 电话：________________ 邮箱：_____________________ 第二联系人姓名：______ 电话：_____________________
（以上由患者填写） _ 首诊医生：____________ 首诊日期：_________________种植部位：__________________________________________ 手术医生：____________ 手术日期：_________________
诊疗经过索引
术前检查情况 患者要求种植修复的主要原因 □希望把义齿做成固定的□希望改善美观效果□希望改善义齿的咀嚼效果□希望改善发音效果□不愿磨削天然牙 全身状况 心血管：□心脏病□血压□血液疾病 内分泌：□甲状腺功能异常□糖尿病□肾上腺皮质功能 骨病：□炎症□肿瘤或囊肿□骨质疏松 传染病：□结核□AIDS □肝病 习惯：□吸烟□饮酒□夜磨牙 病史：□手术史□药物过敏史_____ □放化疗史 用药史：□抗凝药□激素□抗骨质疏松药 其他：□无□有___________ 签字：___________ 专科检查： 口腔卫生：□良□中□差 咬合分析：□正常牙合□深覆牙合□深覆盖 □反牙合□开牙合□对刃牙合 开口度：□正常□过大□过小 牙体：□龋齿_______ □根尖炎_______ □残根_______ □阻生牙_______ □牙折_______ 其他 _______ 牙周：□牙龈炎□牙周炎□（—） □松动牙：Ⅰ度______ Ⅱ度______ Ⅲ度_______ 笑线：□低位□中位□高位 颞下颌关节：□疼痛□弹响其他 _______ 牙缺失的部位及时间：______________________ 牙缺失的原因：□先天缺失□龋病□外伤□牙周病□肿瘤或囊肿曾修复的种类：□可摘局部义齿□固定义齿□全口义齿□未修复拟种植部位：___________
口腔种植专用病历之欧阳光明创编
口腔种植专用病历 欧阳光明（2021.03.07） 种植编号: X线号： 1.全身健康情况 ●是否有下列疾病 心脏病、糖尿病、肾脏病、过敏性疾病、爱滋病、消化系统 病、血液病、风湿病、甲状腺病、神经系统疾病、循环系统 疾病、骨质疏松症。 ●是否作过颌面部放疗是/否 ●是否有夜磨牙习惯是/否 ●是否吸烟是/否 ●是否经常饮酒是/否 2.什么原因导致牙缺失：龋齿/牙周病/外伤/… ●最近一次拔牙距今 ( )个月 ●曾否作义齿修复是/否 3.选择种植义齿是为了(请在您同意的项目后画√) ●希望把义齿作成固定的 ●改善义齿咀嚼效率
●改善义齿固位稳定 ●改善义齿美观效果 ●改善发音 签字：时间：检查记录
负责医师签名： 种植部位（牙位）： 唇舌向最小厚度（骨）： mm 种植方法：□即刻□延期周 种植体系统：Dentis种植系统（韩国） 种植体序号：□无□有 种植体长度：mm 种植体直径：mm 种植体形态：□非螺纹柱状——HA涂层、TPS涂层 □螺纹柱状（RBM） 种植体初始稳定性： □很稳固（植入时有较大阻力） □稳固（植入时阻力较小） □不够稳固（植入时无阻力） 种植体周围骨质缺损：□无□有（部位） 种植体肩与骨缘关系 □唇侧（平骨缘 mm；骨缘下；骨缘上） □舌侧（平骨缘 mm；骨缘下；骨缘上） □近中（平骨缘 mm；骨缘下；骨缘上） □（平骨缘 mm；骨缘下；骨缘上） 骨密度：□良好□一般□疏松 骨量：①近远中向②唇舌向③切龈向 骨轴线：□可用（垂直）□临界（轻微倾斜）□不可用（严重倾斜） 肌肉附丽：□无□轻微□严重 X线检查：□牙片□曲面断层片 术前照片：□否□是 研究模型编号： 缺隙近远中向距离：mm 颌龈向距离：mm 手术模板：□无 术前牙周洁治疗：□是□否 典型手术病例：□是□否
种植病历
种植病历 病历号 姓名性别 生日（农历）年月日（职业）单位： 电话： 首诊医生： 组别号：
在这里，您可以体会到我的“牙医”带给您的关心和呵护！请爱护您的每一颗牙齿
种植治疗告知书× 姓名：性别：出生日期：年月日 病历号：地址：电话： 诊断： 1.医生以向我介绍目前国外缺失牙修复方法（活动义齿、固定义齿 及种植义齿），我只愿接受种植修复方式。 2.我理解种植手术的目的和治疗程序，愿配合医生完成整个疗程。 3.医生已向我详细介绍了全部治疗过程所需时间和费用，我同意支 付所需全部费用。 费用明细： 种植体：×= 骨粉骨膜：×= 其他特殊费用：×= 上部修复管：×= 总计：已付： 付费记录： 4.医生已告诉我无法保证种植体永远稳定，我理解少量病人在种植 体植入或修复后的不同阶段会有种植体脱落发生，属于植体修复治疗 的正常情况（脱落后免费补种） 5.医生以向我详细介绍了有关麻醉、用药及手术的危险性，以及术
后可能出现的一系列并发症：如：肿胀、疼痛、局部（颏部、下唇、颊、舌以及取骨区）一时性或永久性麻木、局部皮下淤血及皮肤一时性变色、上颌窦粘膜、穿孔、感染、颌骨骨折、种植体脱落等。 6.我同意当种植体在颌骨内愈合不良时，医生可根据情况取种植体，重新补种免费或采取其他必要的治疗措施。 7.我同意医生为我制定的治疗计划，包括种植体种类及种植方式，同意医生在术中根据实际需要而改变种植计划。 8.我保证如实向医生报告自己的健康状况，即过往病史及家族史，如有隐瞒，愿承担一切后果。 9.我将遵照医生的医嘱，不吸烟，控制饮酒量及注意饮食（不咬过硬食物）。坚持正确刷牙方法，定期进行口腔保健。 10.我将保证定期修复（修复完成后半年一次），并采取医生建议的种植修复体周围清洁方式。 患者签字：医生签字： 受委托人/法定监护人签字： 与患者关系： 年月日
标准种植病历
保密北京莱顿生物材料有限公司
种植病例号：种植义齿原始记录 一般资料 姓名：民族： 性别：职业： 出生年月：既往病史： 嗜好：□烟（支/日）□烟（两/日）□其他 工作单位： 邮编：电话： 家庭地址： 邮编：电话： 第二联系人姓名：电话： （以上由患者填写） X线号： 照片号： 研究模型编号： 临床追踪病例：□否□是 典型病例：□否□手术□修复 初诊时间：年月日时 预约手术时间：年月日时 实际手术时间：年月日时 预约修复时间：年月日时 实际修复时间：年月日时 首诊医生： 首诊护士：
种植病例号：术前检查- 术前检查 全身情况（系统性疾病史及精神心理状态） 心血管：心脏病□血压（高，低）□血液疾病□ 肝肾：肝病□肾脏疾病□ 内分泌：甲状腺机能异常□肾上腺皮质功能异常□糖尿病□ 骨病：炎症□肿瘤或囊肿□骨质疏松□传染病：TB □AIDS □ 习惯：吸烟习惯□嗜酒习惯□夜磨牙□ 口腔卫生情况：良□中□差□ 口腔检查情况 咬颌情况： 正常颌: 深覆颌: 切颌: 反颌: 开颌: 深覆盖: 曾修复的种类：部分活动义齿□固定义齿□全口义齿□未修复□牙周情况：牙周病□牙龈炎□牙周炎□ 牙缺失：龋齿：残根： 牙松动：I0II0III0 牙缺失的原因：先天缺失□龋病□牙周病□外伤□ 肿瘤或囊肿□原因不明□ 牙缺失的时间：年月
术前检查-1 种植病例号：I期手术 种植部位（牙位）： 唇舌向最小厚度（骨）：mm 种植方法：□即刻□延期周 种植体系统：□BLB 种植系统（合资）□Lifecore 种植系统（美国） 种植体序号：□无□有 种植体长度：mm 种植体直径：mm 种植体形态：□非螺纹柱状——HA涂层、TPS涂层、 □螺纹柱状（RBM） 种植体初始稳定性： □很稳固（植入时有较大阻力） □稳固（植入时阻力较小） □不够稳固（植入时无阻力） 种植体周围骨质缺损：□无□有（部位） 种植体肩与骨缘关系 □唇侧（平骨缘mm；骨缘下；骨缘上） □舌侧（平骨缘mm；骨缘下；骨缘上） □近中（平骨缘mm；骨缘下；骨缘上） □（平骨缘mm；骨缘下；骨缘上）
口腔种植病历记录
术前检查记录 基本资料： 主诉： 期望： 全身情况： 我确保以上填写内容真实有效：_____________ 口颌系统检查 面型： 开口度： 笑线高度（露龈）： 无牙颌：【】1?上颌2?下颌3?全口 失牙时间： 有无义齿修复：【】1?有2?无 缺失牙： 缺牙区跨度（mm） : __________________________________________ 缺牙区的邻牙及对颌牙情况： 术区牙因_______ （残根、龋坏过大、牙髓根尖疾患、松动牙）拔除。 牙龈质量： 牙槽嵴情况：1?丰满2?较丰满3?萎缩4严重萎缩5?骨缺
损
口内术区原修复体情况：（无、有） 修复情况：【】1?固定义齿 2?可摘义齿 3?未完全修复 4?未修 复 旧义齿情况：【 】1?好 2?中 3?差 颞颌关节： 颞颌关节絮乱正：【］ 2?疼痛 3?关节杂音 4?开口障碍 5?异常牙合运动 X —线片：【］1?牙片 2?咬片 3?全景片 4.CBCT.附图 摄片时 间： 读片内容: 原始模型记录：（附图） 拟治疗计划：（由于存在个体差异，实际治疗过程有可能变更原治疗计划 ） 根据患者检查及身体情况，拟定下列治疗计划：患者将分 ________ 次进行手 术。 夜磨牙: ］1.无2.轻微 3严重 1冲 6?其它
一期第一次手术 一期第二次手术 一期第三次手术 二期种植上修复 施术医生：____________________ 二、手术记录 1、术前准备：全口洁治（无、有）呼吸道疾病：______________________ 压： ____________ 心率：_____________________ 血糖：____________ 术前抗生素：____________ 术模板：__________ 其他（如：经期、用药等）：_________________________ 2、种植术中情况： 术中照片：（附图） 使用其他材料：【】1.无2.骨粉3.骨膜4. BGC 5. HA 6.自 体骨7.其他 伴随手术：【】1.无2.牙龈修整3.前庭沟成形4.骨劈开手术5.组织诱导再生6.上颌窦内提升7.上颌窦外提升8.瓣膜移植.9其他 伴随手术详情： 并发症：【】 1.无 2.骨穿孔 3.损伤神经（下牙槽N、颏N、舌N、鼻腭N） 4.鼻腔或上颌窦穿孔 5.骨折 6.出血 7.感染 8.创口开裂 9.邻牙损伤10.钻针折断11.术后面部血肿12.术后肿胀13.热损伤 14.植体就位不良15植体折裂16.术中未植入种植体
种植新病历
No： 上海涵贝口腔门诊部 种植专科病例 姓名：性别：年龄：岁工作单位： 家庭住址： 电话： 药物过敏：
人工种植牙须知 姓名：出生日期：年月日 一、人工种植牙的治疗过程 人工种植牙俗称种牙，是治疗牙齿缺失的一种较新的成熟的医疗技术。种牙通常分为两阶段，第一阶段先把钛金属的人工牙根植入缺牙的牙槽骨内，经过一定的愈合期，骨与钛金属表面结合，为种植体提供了稳固的基础，再在人工牙根上制作假牙。手术是在牙槽骨内制备出一个与种植体大小及形状相近的受植窝，然后把种植体植入。一般经过3~6个月的愈合时间，骨与种植体结合，义齿便可修复在种植体上。在复杂情况下，如骨质差需植骨的病例，则需更长的愈合时间。同时对于一些骨质情况非常好的病例，也可种植后即刻临时修复，经过一定的愈合期后改为永久性修复。 种植手术的创伤不大，与拔牙手术相似。手术在无菌条件下进行，用局部麻醉止痛。手术后部分病例会出现不同程度的疼痛和肿胀，口服药物多数可有效地控制。 二、影响种植成功之因素 人工牙种植技术目前是一种非常成熟的技术，其成功率也非常高，但极少出现失败仍不可避免。以下因素可影响种植效果，甚至导致失败：局部骨质条件差；术后口腔卫生护理不当；意外创伤；不良的愈合能力；吸烟；新发全身疾病或原有的全身疾病加重（如糖尿病等）；术者的技术水平等等。如果仅为局部因素所致失败者，通常可通过补种（再次种植）完成修复；或通过改善局部骨质条件的小手术后再次种植完成修复。目前人工牙种植10年成功率大于90%（传统的活动托牙和固定义齿约为70%）。以下一些情况会影响到牙种植的使用寿命：如不能自行作好口腔卫生维护，又不能定期复诊；吸烟嗜好；咀嚼时过度受力（例如咀
门诊病历模板48613
牙髓炎模版 一 主诉：上后牙疼痛3天 现病史：10天前患者发现上后牙疼痛，冷水热水刺激加重，放射至头部，夜间疼痛明显，咬合疼痛不明显，自服消炎药不详，症状无明显缓解，遂来我院，要求治疗。 检查：牙远中邻（牙合）面深龋洞，探及穿髓点，探（+/-），叩（+/-），松（+/-），冷（+++）。X线片示：牙冠部分缺失，牙周膜增宽，牙槽骨无明显暗影。 诊断：牙髓炎 处理：牙局麻下开髓引流，去龋，揭髓顶，置失活剂+丁香油酚棉球，暂封。嘱：勿用患侧咀嚼，一周后复诊。不适随诊。 二、 主诉：牙复诊 检查：牙暂封存，叩（+/-），松（+/-），冷（+/-），近中、远中、腭根根管口探痛（+/-）。 处理：牙去暂封，拔根髓3，侧长3，扩挫至30#，近颊17mm,远颊17mm，腭，反复冲洗，封CP+碘仿棉球，暂封。 嘱：勿用患侧咀嚼，一周后复诊。不适随诊。 三、 主诉：牙复诊 检查：牙暂封部分缺失，叩（+），松（+/-），冷（+/-） 处理：牙去暂封，反复冲洗根管，封CP+碘仿棉球，暂封。 嘱：勿用患侧咀嚼，一周后复诊。不适随诊。 四
主诉：牙复诊 检查：检查：牙暂封存，叩（+/-），松（+/-），冷（+/-），近中、远中、腭根根管通畅。 处理：去暂封，根管糊剂+牙胶尖根充3，恒垫底，酸蚀，粘接，玻璃离子/树脂充填牙远中邻（牙合）洞，调（牙合） 医嘱：24小时以内勿用患侧咀嚼，若无不适，2周后行全冠修复。 根尖周炎 主诉：上后牙疼痛3天 现病史：10天前患者发现上后牙疼痛，咬合疼痛明显，自服消炎药不详，症状无明显缓解，遂来我院，要求治疗。 检查：牙远中邻（牙合）面深龋洞，髓腔暴露，探（-），叩（+++），松（+/-），冷（-）。X线片示：牙冠部分缺失，牙周膜增宽，根尖周牙槽骨暗影明显，牙槽骨吸收至根中1/3。 诊断：根尖周炎 处理：去龋、开髓引流，去龋，揭髓顶，疏通根管3，置CP+碘仿棉球，降咬合，暂封。 嘱：勿用患侧咀嚼，一周后复诊。不适随诊。 中龋 主诉：右上后牙酸痛10天 现病史：10天前患者发现上后牙冷水刺激时酸痛，咬合无明显疼痛，遂来我院，要求治疗。 检查：牙远中邻（牙合）面龋洞，未探及穿髓点，探（-），叩（-），松（-），冷（+）。X线片示：牙冠部分缺失，牙周膜、牙槽骨无明显异常。 诊断：中龋 处理：去龋，备洞，清洗牙面，酸蚀，粘接，树脂充填牙远中邻（牙合）洞，调
正畸专科病历
就诊时间年月日时分 一、主诉: 约余年,要求正畸治疗 二、现病史: 三、既往史: 1、系统疾病:否认 2、口腔疾病:否认 3、替牙异常:否认乳牙滞留、乳牙早失 4、口腔不良习惯:否认、吮指唇、伸舌 恒牙早萌、恒牙早失咬下唇、咬上唇 四、遗传史:否认祖父、祖母、外祖父、外祖母、父亲、母亲类畸 五、专科检查: (一)颜面部评价 1.正面观 ⑴面型:平均较长较短⑵面部对称:对称左侧丰满右侧丰满 ⑶颏中线:居中偏左偏右 mm⑷唇闭合: 正常、轻、中、重度开唇露齿 ⑸面下1/3高度:平均较长较短⑹唇轮廓: 正常、短缩、翻卷、薄、厚 2.侧面观 (1)颌骨:上颌:正常前突后缩(2)面形:直凸凹面型 下颌:正常前突后缩 (二) 口内检查 1 2龋坏 │││││ 3、磨牙关系: 左: 中性近中远中右: 中性近中远中 4、前牙中线: 上颌:一致、偏左右 mm、下颌:一致、偏左、右mm 5、前牙覆牙合: Ⅰ°Ⅱ°Ⅲ° mm 前牙覆盖:Ⅰ°Ⅱ°Ⅲ° mm 6、牙弓对称: 上颌: 对称不对称下颌: 对称不对称 7、牙弓突度: 上颌: 正常前突后缩下颌: 正常前突后缩 8、牙弓宽度: 上下颌牙弓宽度协调上颌狭窄、过宽下颌狭窄、过宽 9、纵牙合曲线: 上颌:正常过大平坦反向下颌:正常平坦陡峭反向 10、横牙合曲线: 上颌:正常平坦反向下颌:正常平坦反向 (三)牙周情况 1.口腔卫生:较好一般较差 2、牙周结石:无前牙、后牙Ⅰ°Ⅱ°Ⅲ° 3、牙龈增生:无前牙、后牙Ⅰ°Ⅱ°Ⅲ° 4、牙龈萎缩:无前牙、后牙Ⅰ°Ⅱ°Ⅲ° (四)功能检查 1.张口度: mm 2、开口型: (五)颞颌关节检查 1.活动度:两侧对称左侧活动度较大右侧活动度较大 2.关节杂音:无左、右侧开口(初中末)、闭口(初中末),清脆、摩擦、捻发声
种植新病历1
No： 口腔种植专用病历 种植专科病例 姓名：性别：年龄：岁工作单位： 家庭住址： 电话： 药物过敏：
种植牙须知及手术治疗同意书 姓名：出生日期：年月日一、人工种植牙的治疗过程 人工种植牙俗称种牙，是治疗牙齿缺失的一种较新的成熟的医疗技术。种牙通常分为两阶段，第一阶段先把钛金属的人工牙根植入缺牙的牙槽骨内，经过一定的愈合期，骨与钛金属表面结合，为种植体提供了稳固的基础，再在人工牙根上制作假牙。种植手术的创伤不大，与拔牙手术相似。手术后部分病例会出现不同程度的疼痛和肿胀，口服药物多数可有效地控制。 二、影响种植成功之因素 人工牙种植技术目前是一种非常成熟的技术，其成功率也非常高，但出现失败仍不可避免。以下因素可影响种植效果，甚至导致失败：局部骨质条件差；术后口腔卫生护理不当；意外创伤；不良的愈合能力；吸烟；新发全身疾病或原有的全身疾病加重（如糖尿病等）；术者的技术水平等等。如果仅为局部因素所致失败者，通常可通过补种（再次种植）完成修复；或通过改善局部骨质条件的小手术后再次种植完成修复。目前人工牙种植10年成功率大于90%。以下一些情况会影响到牙种植的使用寿命：如不能自行作好口腔卫生维护，又不能定期复诊；吸烟嗜好；咀嚼时过度受力（例如咀嚼骨头、硬壳类食物等）；病人的全身身体情况的变化（如出现糖尿病等影响到骨正常代谢的疾病）。 三、种植手术有可能出现以下并以症和术后反应，如麻醉意外、术后肿胀、疼痛、局部麻木（一时性或永久性）、牙齿损伤，颌骨骨折、上颌窦穿孔、上颌窦炎、感染、延迟愈合、种植失败等情况，如果出现以上情况，医生会针对具体情况采取积极治疗措施。 四、牙齿缺失后牙槽骨可能会发生一些变化如骨吸收、周围牙倾斜、对颌牙伸长等。医生视术中情况确定是否需要植骨，如植骨需增加植骨术及人工骨粉及生物膜等材料费用；倾斜牙做适当磨改；伸长牙适当降低或做牙髓治疗后全冠修复。 五、应用PRF血小板纤维蛋白离心技术，因个体原因未能获得富血小板纤维蛋白（PRF），需改变治疗方案。 六、种植体部分或者全部未能实现结合，修复前出现松动、脱落，需要拔出。修复后也可能出现个别骨吸收，甚至全部松动、脱落，导致种植失败，需要重新植入种植体。种植体周围牙龈发炎、增生、甚至伴有骨吸收，需定期到医院复诊、治疗。 七、医生在整个治疗过程中的照相、录象以及收集和各种资料，作为治疗经过保留。医生可利用这些资料进行学术交流与研究，但不公开患者身份。 八、上述内容我已仔细阅读，不明之处已向经治医师了解。医生已向我详细解释了人工种植牙的全部过程，并提供了多种可行的设计方案供我选择。我已知道有其他方法如活动修复及固定修复等可以修复缺失的牙齿，但现在通过医生解释及本人对这方面知识的认识，权衡各种修复方式的利弊后，我决定并请求用牙种植方式来支持修复我的失牙。 九、我已将自己的健康状况如实告诉医生，对隐瞒病情而导致的不良后果，责任自负。我理解在术中、术后可能会出现原治疗方案设计未预料到的情况，医生
口腔种植病历模板(草)之令狐文艳创作
卡号：病历号： 令狐文艳 XXX医院 口腔种植病历 姓名：________________ 性别：_____________________出生年月：____________ 职业：_____________________工作单位：__________________________________________家庭住址： 电话：________________邮箱：_____________________ 第二联系人姓名：______ 电话：_____________________（以上由患者填写） _ 首诊医生：____________ 首诊日期：_________________种植部位：__________________________________________手术医生：____________手术日期：_________________
诊疗经过索引 术前检查情况 患者要求种植修复的主要原因 □希望把义齿做成固定的□希望改善美观效果□希望改善义齿的咀嚼效果□希望改善发音效果□不愿磨削天然牙 全身状况 心血管：□心脏病□血压□血液疾病 内分泌：□甲状腺功能异常□糖尿病□肾上腺皮质功能 骨病：□炎症□肿瘤或囊肿□骨质疏松 传染病：□结核□AIDS □肝病 习惯：□吸烟□饮酒□夜磨牙
病史：□手术史□药物过敏史_____□放化疗史 用药史：□抗凝药□激素□抗骨质疏松药 其他：□无□有___________ 签字：___________ 专科检查： 口腔卫生：□良□中□差 咬合分析：□正常牙合□深覆牙合□深覆盖 □反牙合□开牙合□对刃牙合 开口度：□正常□过大□过小 牙体：□龋齿_______□根尖炎_______□残根_______□阻生牙_______□牙折_______ 其他_______牙周：□牙龈炎□牙周炎□（—） □松动牙：Ⅰ度______ Ⅱ度______ Ⅲ度 _______ 笑线：□低位□中位□高位 颞下颌关节：□疼痛□弹响其他 _______ 牙缺失的部位及时间：______________________ 牙缺失的原因：□先天缺失□龋病□外伤□牙周病□肿瘤或囊肿 曾修复的种类：□可摘局部义齿□固定义齿□全口义齿□未修复 拟种植部位：___________ 种植区情况：
口腔种植病历记录.doc
一、术前检查记录 基本资料： 姓名性别年龄籍贯档案号职业 出生日期身份证号码 电话地址 主诉： 期望： 全身情况： 为了确保手术的顺利进行及您的身体健康请逐条阅读并认真填写以下内容 最近一次测量血压值 : 高血压有（）无（） 是否有长期服用降压药: 无（）有（）药名: 有（）无（）最近一次测量血糖值 高血糖 是否有长期服用降血糖药: 无（）有（）药名: 吸烟无（）有（）每日抽烟（）支 近日感冒、咳嗽无（）有（） 鼻炎 / 鼻窦炎无（）有（） 药物、食物过敏史无（）有（）过敏物：
是否长期服用药物无（）有（）药名： 近期如有体检，请附上体检报告 最近是否做过体检无（）有（） （如：血常规、肝功、凝血功能等）妊娠(怀孕) 无（）有（）妊娠（）月、哺乳期（） 传染性疾病肝炎无（）有（）类型： 结核无（）有（） 艾滋病无（）有（） 其他传染性疾病： 骨疾病无（）有（）骨疏松（）骨软化（）骨硬化（ ) 心肌梗塞及冠心病无（）有（）（）个月内有发病 是否长期服用洋地黄制剂： 先天性心脏病无（）有（） 请让为您主治的医师确认您现在身体是否适合手术（附） 其他心脏病：请让为您主治的医师确认您现在身体是否适合手术（附） 是否有装心脏起搏器/ 心脏支架无（）有（） 血液病无（）有（）罹患疾病： 脑血管意外无（）有（）（）个月内有发病 支气管哮喘无（）有（）发作频率：（）次/ 月 肾上腺皮质功能低下无（）有（）近期是否有服用药物： 无（）近期是否有服有（）药名：甲状腺功能紊乱甲减（）甲亢（） 有（）用药物无（）停药时长：精神疾病无（）有（） 我确保以上填写内容真实有效：__________
口腔种植病历模板 草
卡号：病历号： X医院 口腔种植病历 姓名：________________ 性别：_____________________ 出生年月：____________ 职业：_____________________ 工作单位：__________________________________________ 家庭住址： 电话：________________ 邮箱：_____________________ 第二联系人姓名：______ 电话：_____________________ （以上由患者填写） _ 首诊医生：____________ 首诊日期：_________________ 种植部位：__________________________________________ 手术医生：____________ 手术日期：_________________
疗 经 过 索 引 前 检 查 情 况 患者 要求 种植修复的主要原因 □希望把义齿做成固定的□希望改善美观效果□希望改善义齿的咀嚼效果 □希望改善发音效果□不愿磨削天然牙 全身状况 心血管：□心脏病□血压□血液疾病 内分泌：□甲状腺功能异常□糖尿病□肾上腺皮质功能 骨病：□炎症□肿瘤或囊肿□骨质疏松 传染病：□结核□AIDS □肝病 习惯：□吸烟□饮酒□夜磨牙
病史：□手术史□药物过敏史_____ □放化疗史 用药史：□抗凝药□激素□抗骨质疏松药 其他：□无□有___________ 签字：___________ 专科检查： 口腔卫生：□良□中□差 咬合分析：□正常牙合□深覆牙合□深覆盖 □反牙合□开牙合□对刃牙合 开口度：□正常□过大□过小 牙体：□龋齿_______ □根尖炎_______ □残根_______ □阻生牙_______ □牙折_______ 其他 _______ 牙周：□牙龈炎□牙周炎□（—） □松动牙：Ⅰ度______ Ⅱ度______ Ⅲ度_______ 笑线：□低位□中位□高位 颞下颌关节：□疼痛□弹响其他 _______ 牙缺失的部位及时间：______________________ 牙缺失的原因：□先天缺失□龋病□外伤□牙周病□肿瘤或囊肿曾修复的种类：□可摘局部义齿□固定义齿□全口义齿□未修复拟种植部位：___________ 种植区情况： 术前牙周治疗：□是□否 X 线检查：□牙片□曲断□CT 骨密度：□良好□一般□疏松
种植病历1
姓名：___________ 种植编号：___________ X 线号：___________ 医院 口腔种植专用病历 1．全身健康状况 ● 是否有下列疾病 心脏病、糖尿病、肾脏病、过敏性疾病、艾滋病、消化系统疾病、血液病、肝脏病、风湿病、甲状腺病、肺病、神经系统疾病、骨质疏松症 ● 是否做过颌面部放疗是/否 ● 是否有夜磨牙习惯是/否 ● 是否吸烟是/否 ● 是否经常饮酒是/否
2．什么原因导致牙缺失？龋齿/牙周病/外伤/… ● 最近一次拔牙距今 _____个月 ● 曾否作义齿修复？是/否 3．选择种植义齿是为了……（请在您同意项目后面画√） ● 希望把义齿做成固定的 ● 改善义齿固位效果 ● 改善义齿美观效果 ● 改善义齿发音 签字：__________________ 时间：_____________________ 检查记录 姓名：种植编号：日期： 口腔检查：（缺牙部位、缺牙间隙、牙槽嵴形状、牙槽骨宽度、高度、粘膜、附着龈宽度、邻牙情况、牙合与颌位关系、龈牙合间距离、牙周情况）
放射检查： 初步治疗设计： ● 修复方式： ● 种植体数量和植入部位： ● 手术模板设计： 过渡义齿情况： ● 需制作过渡义齿 ● 可用旧义齿作为过渡义齿 负责医师签名： I 期手术报告 姓名：手术日期： 手术者：助手： 手术观察： 牙龈厚度：牙槽骨吸收程度： 骨强度：植入种植体的扭力（NCM）： 其他：牙槽嵴宽度： 种植体类型：【种植体植入数量和部位】（如与计划不同注明原因）种植体术中稳定性： 软组织瓣：
手术后是否将粘膜缝合关闭：是/否术后过渡义齿处理： II 期手术报告 姓名：手术日期： 手术者：助手： 术中观察： 牙龈厚度： 种植体稳定性(PTV 值)： 种植体颈部骨吸收： 基台类型： 术后过渡义齿处理： 其他: 种植义齿修复治疗记录 患者姓名：种植编号：种植日期：负责医师：负责技师：修复日期：修复治疗设计
口腔种植病历记录
口腔种植病历记录
一、术前检查记录基本资料： 主诉： 期望： 全身情况：
我确保以上填写内容真实有效：__________
口颌系统检查 面型： 开口度： 笑线高度（露龈）： 无牙颌：【】1.上颌 2.下颌 3.全口 失牙时间： 有无义齿修复：【】 1.有 2.无 缺失牙： 缺牙区跨度（mm）:___________________________________ 缺牙区的邻牙及对颌牙情况： ______________________________________________________ 术区牙因______（残根、龋坏过大、牙髓根尖疾患、松动牙）拔除。 牙龈质量： 牙槽嵴情况：1.丰满 2.较丰满 3.萎缩 4.严重萎缩 5.骨缺损口内术区原修复体情况：（无、有） 修复情况：【】1.固定义齿 2.可摘义齿 3.未完全修复 4.未修复 旧义齿情况：【】1.好 2.中 3.差 颞颌关节： ________________________________________________________________________ 夜磨牙：【】1.无 2.轻微 3.严重 颞颌关节絮乱正：【】 1.中 2.疼痛 3.关节杂音 4.开口障碍 5.异常牙合运动 6.其它X—线片：【】 1.牙片 2.咬片 3.全景片 4.CBCT. 附图摄片时间： 读片内容： ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________
种植病历
No：医院名称：夏春明口腔门诊 种植专科病历 姓名：性别：年龄：工作单位： 通讯地址： 电话： 药物过敏： X－ray编号：
人工种植牙须知 姓名出生日期年月日 一、人工种植牙的治疗过程 人工种植牙俗称种牙，是治疗牙齿缺失的一种较新的成熟的医疗技术。种牙通常分为两阶段，第一阶段先把钛金属的人工牙根植入缺牙的牙槽骨内，经过一定的愈合期，骨与钛金属表面结合，为种植体提供了稳固的基础，再在人工牙根上制作假牙。手术是在牙槽骨内制备出一个与种植体大小及形状相近的受植窝，然后把种植体放入。一般经过3～6个月的愈合时间，骨与种植体结合，义齿便可修复在种植体上。在复杂的情况下，如骨质差需植骨的病例，则需更长的愈合时间。同时对一些骨质情况非常好的病例，也可种植后即刻临时修复，经过一定的愈合期后改为永久性修复。 种植手术创伤不大，与拔牙手术相似。手术在无菌条件下进行，用局部麻醉止痛。手术后部分病例会出现轻度的疼痛和肿胀，口服药物多数可有效地控制。 二、影响种植成功之因素 人工牙种植技术目前是一种非常成熟的技术，其成功率也非常高，但极少数出现失败仍不可避免。以下因素可影响种植效果，甚至导致失败：局部骨质条件差；术后口腔卫生护理不当：意外创伤；不良的愈合能力；吸烟：新发全身疾病或原有的全身疾病加重（如糖尿病等）；术者的技术水平等等。如果仅为局部因素所致失败者，通常可通过补种（再次种植）完成修复。或通过改善局部骨质条件的小手术后再次种植完成修复。目前人工牙种植10年成功率大于90％（传统的活动托牙和固定义齿约为70％）。以下一些情况会影响到牙种植的使用寿命，如不能自行作好口腔卫生维护，又不能定期复诊；吸烟嗜好：咀嚼时过度受力（例如咀嚼骨头、硬壳类食物等）：病人的全身身体情况的变化（如出现糖尿病等影响到骨正常代谢的疾病）。 三、人工种植牙之时机 人工牙种植体可在拔牙后即刻植入，也可在拔牙后一个月植入，有些病例则要求在拔牙后三个月以后再植入，这要根据具体情况，由医生评估后做出决定。一般来说，在条件允许的情况下，要求越早种植越好，以防齿槽骨废用性萎缩，过多吸收缺失。所以最好在拔牙前或拔牙后立即咨询种植医师，以便尽早种植，减少骨的吸收。 四、人工种植牙之适应证 不论是单颗牙缺失或全口牙缺失，均可采刚人工牙种植修复。人工牙种植修复要求病人全身健康状况能容许接受一般的外科手术。 五、人工种植牙之禁忌证 对一些患有全身疾病的患者，如近期内出现过心肌梗塞、植有人工心脏瓣膜、血友病、再生障碍性贫血、白血病、类风湿、风心病、甲亢、癫痫、代谢障碍性疾病等等，均不可采用人工牙种植修复。其他例如可控制的糖尿病、高血压等，则应先寻求医生意见才可进行人工牙种植。………………………………………………………………………………………………………以上我己仔细阅读，不明之处已向经治医师了解。 患者或监护人签名：20 年月日