1、胶囊内镜检查知情同意书
胶囊小肠镜检查知情同意书
姓名：性别：年龄：电话：
胶囊内镜检查技术是当今对消化道某些疾病最先进的检查方法之一。患者吞服一次性的胶囊内镜，借助胃肠蠕动向前运动，最后由肛门自然排出体外。胶囊内镜填补了小肠盲区检查的空白，是一种无痛、无创、无需插管的全消化道检查新方法。
大量的临床应用表明，胶囊内镜的检查是安全而舒适的无创检查，但医学检查有不确定的因素，必须告知如下：
1.胶囊内镜主要用于小肠疾病的观察和诊断，不能够进行病例活。
2.对于胃及结肠疾病的诊断，尚不能以胶囊内镜代替胃及结肠镜检查。
3.胶囊内镜检查到某些病变时，有可能停滞于病变处，必须及时到医院进行进一步诊治。
4.有下列情况之一，不适宜胶囊内镜检查：
1) 有胃肠道梗阻、狭窄或瘘管临床症状。
2）体内安置有心脏起搏器或植入其他电子医学仪器。
3）孕妇及婴幼儿。
4) 严重吞咽困难。
本人已仔细阅读以上说明，已知悉上述情况，同意检查。
签名：
医师签名：年月日
各种知情同意书
拔牙知情同意书 姓名：性别：年龄： 诊断： 在拔牙过程中,医生需要综合分析患者的身体状况,以利决定是否实行拔牙术和拔牙时间。如有以下情况请主动告知医生；若患者隐瞒病史造成不良后果，由患者自行负责。 1.药物及麻醉过敏史、手术史 2.血液病(血友病、血小板减少性紫癜、白血病、贫血等) 3.全身系统性疾病如心脏病、高血压、肝病、肾病、糖尿病、甲亢等 4.口腔恶性肿瘤及放疗史 5.处于月经期或妊娠期哺乳期 在实行牙拔除术时，一般无并发症,但因病员个体差异,局部解剖结构异常变化等原因,有可能出现麻醉并发症、晕厥、牙根折断、软组织损伤、邻牙或对颌牙损伤、牙槽骨及下颌骨骨折、颞下颌关节脱位、上颌窦穿孔、下颌管损伤、下唇麻木、拔牙后出血、拔牙后感染、皮下气肿等并发症,如出现拔牙并发症患者应积极主动配合医生进行治疗。 拔牙注意事项： 1.紧咬棉球40分钟后,轻轻吐出； 2.24小时内不能刷牙漱口,不食过热食物,不用舌吮拔牙创面，避免剧烈运动； 3.24小时内吐出唾液带血丝为正常状况,如为血块应立即到医院复诊； 4.拔牙后出现感染、疼痛可口服抗生素及止痛药或到医院复诊； 5.一般拔牙后3月需镶假牙（阻生牙除外）。 上述内容医生已向我详细解释，我已完全理解。我愿意承担治疗可能出现的风险并遵从医嘱，配合医生完成全部治疗并同意支付所需全部费用。 患者签字：医生签字： 受委托人／法定监护人签字： 与患者关系： 年月日
根管治疗同意书 姓名：性别：年龄： 诊断： 1.牙髓治疗应用于牙髓炎或已坏死导致根尖周病变的牙齿，目前国际上普遍采用的治疗方法是根管治疗，其过程较为复杂，费用较高。 2. 根管治疗是一种较为复杂的牙髓治疗方法，需要经过根管预备、封药、充填和拍摄多张X线片（一般两到三张）才能完成整个疗程。 3. 由于牙埋在颌骨中，术前医生只能根据X线片或根尖定位仪对根管系统进行大致了解，遇复杂根管，如弯曲、细窄、钙化阻塞或其他特殊情况，偶尔可能发生器械折断在根管内的情况，对于取不出的器械而无症状的患牙，不要求强行取出器械，其可以作为根管充填材料的一部分留在根管中，不会对机体有损害。 4. 根管预备或根管充填后一周内可能会出现疼痛反应，多数是正常反应。如果疼痛严重、伴有局部肿胀和全身反应，应及时复诊，进一步治疗。 5. 牙髓治疗完成后，机体有一个修复过程，在相当一段时间内（少则数周，多则数月），有些患者会感到患牙不适。如果情况不是逐渐加重，可采取观察的方法。但应遵医嘱及时复查。 6. 对常规根管治疗术无法治疗或治疗失败的病例，可采用根尖手术的方法继续治疗。 7. 牙髓治疗后的牙齿抗折断能力降低，易劈裂，治疗后请避免使用患牙咀嚼硬物，或遵医嘱及时行全冠或桩核冠修复。 8. 医学学科在相当程度上是一个实践的学科，治疗的成功率有很大差异。对于治疗效果不佳的病例，医患双方应认真分析原因，共同面对。 上述内容医生已向我详细解释，我已完全理解。我愿意承担治疗可能出现的风险并遵从医嘱，配合医生完成全部治疗并同意支付所需全部费用。 患者签字：医生签字： 受委托人／法定监护人签字： 与患者关系： 年月日
病人样本收集 知情同意书
知情同意书 (ICF Template) “科研项目中需涉及病人或正常人血液、尿液标本采集”受试者须知模版 （括号内斜体字部分需根据课题不同情况自行填写） 方案名称： 方案编号：KY2009-×××（“×××”为伦理审查委员会首次受理号） 方案版本号：01，2009年×月×日（“01”为版本序号，随版本更新而依次递增） 知情同意书版本号：01，2009年×月×日（“01”为版本序号，随版本更新而依次递增）研究机构： 主要研究者（负责研究医师）： 您将被邀请参加一项临床研究。本知情同意书提供给您一些信息以帮助您决定是否参加此项临床研究。请您仔细阅读，如有任何疑问请向负责该项研究的研究者提出。 您参加本项研究是自愿的。本次研究已通过本研究机构伦理审查委员会审查。 研究目的：背景意义（包括国内、国外研究进展）――语言要求通俗易懂。 研究过程：（包括主要研究内容、预期参加的受试者人数、过程与期限、随访的次数、需何种检查操作、告知受试者可能被分配到试验的不同组别等――语言要求通俗易懂）。（例如：如果您同意参与这项研究，我们将对每位受试者进行编号，建立病历档案。在研究过程中我们需要采集一些您的标本，将由专业人员为您取样，例如从您的胳膊上抽取静脉血毫升，或留取尿液毫升，共需次。您的样品仅用于研究。） 风险与不适：对于您来说，所有的信息将是保密的。您的样本采集将严格按照无菌要求操作，标本的采集可能会有一些非常小的风险，包括短暂的疼痛、局部青紫，少数人会有轻度头晕，或极为罕见的针头感染。 受益：通过对您的标本进行检测将有助于对疾病作出诊断，为您的治疗提供必要的建议，或为疾病的研究提供有益的信息。 作为研究受试者，您有以下职责：提供有关自身病史和当前身体状况的真实情况；告诉研究医生自己在本次研究期间所出现的任何不适；不得服用受限制的药物、食物等；告诉研究医生自己在最近是否曾参与其他研究，或目前正参与其他研究。
胃镜知情同意书
武警西藏总队医院 胃镜检查及治疗同意书 检查日期：年月日时检查序号： □电子胃镜□经鼻胃镜□无痛胃镜□超声胃镜□内镜下治疗 1、检查日禁食、禁水，除降压药外，其他药物禁服。 2、60岁以上（含60岁）患者请自带心电图报告（我院一周之内），陪人一名。 3、利多卡因胶浆（胃镜胶）一支备用；纸巾或毛巾一条。 4、按预约时间到达内镜中心候诊室。 电子胃镜：听到屏幕呼叫检查序号时请到胃镜室报到。 其他项目：在指定地点排队报到或等待呼叫姓名。 5、请携带以往内镜检查报告，一边医生对照确诊。 6、经鼻腔插入胃镜检查若因鼻、咽部病变而插入失败，须改为经口插入已完成 检查。 7、检查完毕1消失后可进水，2小时后可进易消化食物。 ※检查费为1000元的超声胃镜检查需要准备纯净水2000ml(4瓶)。 ※无痛胃镜：麻醉有一定风险，请您慎重选择。进行该项检查时，请自带心电图、胸片检查报告（我院一周内）及陪人一名。 医生： 请患者及家属认真阅读下列同意书并签字 胃镜是针对食道、胃、十二指肠等疾病的一种先进诊疗手段，医生根据我的病情已告知作这项检查的必要性，也告知该诊疗技术在一般情况下是安全的，但由于疾病及个体原因，有时也可能出现咽喉肿痛、出血、感染、腹痛、穿孔、心跳呼吸骤停及其他难以预料的并发症。如果发生并发症，一方面医院有责任积极治疗甚至抢救，另一方面经慎重考虑我同意支付由此产生的相关治疗费用，我们经过慎重考虑后表示愿意与医生合作，接受该项检查或相关治疗，并授权医生根据检查中情况决定诊疗方案（如活检、止血及特殊细菌如HP监测等）。 患者签名：联系电话： 家属签名：与患者关系： 20 年月日
口腔知情同意书汇总
牙拔除术知情同意书 姓名：性别：年龄：联系方式：日期： 诊断：手术名称： 手术适应症： 手术禁忌症：在拔牙过程中,医生需要综合分析患者的身体状况,以利决定是否实行拔牙术和拔牙时间。如有以下情况请主动告知医生： 1.药物及麻醉过敏史、手术史 2.血液病(血友病、血小板减少性紫癜、白血病、贫血等) 3.全身系统性疾病如心脏病、高血压、肝病、肾病、糖尿病、甲亢等 4.口腔恶性肿瘤及放疗史 4.处于月经期或妊娠期哺乳期 若患者隐瞒病史造成不良后果，由患者自行负责。 牙拔除术为口腔局部小手术，一般情况下手术较顺利,预后良好。但因病员个体差异,局部解剖结构异常变化等原因,有可能出现麻醉并发症、晕厥、牙根折断、软组织损伤、邻牙或对颌牙损伤、牙槽骨及下颌骨骨折、颞下颌关节脱位、上颌窦穿孔、下颌管损伤、下唇麻木、拔牙后出血、拔牙后感染、皮下气肿等并发症,如出现拔牙并发症医生会采取相应的对症处理措施，患者应积极配合治疗。 拔牙后注意事项 1.紧咬棉球1小时后,轻轻吐出 2.24小时内不能刷牙漱口,不食过热食物,不用舌吮拔牙创面，避免剧烈运动 3.24小时内吐出唾液带血丝为正常状况,如为血块应立即到医院复诊
4.拔牙后出现感染、疼痛可口服抗生素及止痛药或到医院复诊 5.一般拔牙后1-3月需镶假牙（阻生牙除外） 上述内容医生已向我详细解释，我已完全理解。我愿意承担治疗可能出现的风险并遵从医嘱，配合医生完成全部治疗并同意支付所需全部费用。 患者签字：医生签字： 受委托人／法定监护人签字： 与患者关系： 年月日 根管治疗知情同意书 患者姓名________ 性别____ 年龄____ 联系方式________ 尊敬的患者，根管治疗是目前国际上普遍采用的疗效恒定的一种保存患牙的治疗方法。应用于牙髓发炎或已坏死的牙齿。需要经过局部麻醉，开髓，根管预备，封药，充填和拍摄多张x线片（小牙片）才能完成整个治疗过程。 患牙牙位_____ 预计费用____元（不包含全冠修复及x线牙片，x线牙片20元/张）根管治疗须知： 1. 根管治疗后的牙齿抗折断能力降低，易劈裂，治疗后请避免使用患牙咀嚼硬物，或遵医嘱及时行全冠或桩核冠修复。 2. 治疗过程中为了缓解疼痛，需要配合局部麻醉。请如实告知您的全身情况，以便医生为您选择适当的 麻醉方法。注射局麻药后段时间也许会有心跳加快等不适症状，一般平卧后可自行缓解。 3. 一般治疗过的牙齿出现问题，首先要拍 X光片了解以前的治疗方法及效果。做根充治
知情同意书的内容要求及样板
知情同意书的内容要求与样板 知情同意书的内容要求 知情同意书应该简单、不用专业技术词汇，通常要求在初一语文水平、让无专业培训的人也能够理解。在知情同意书中，避免使用可能使人体研究对象失去权利或研究者/资助者逃脱责任的语言；避免使用“我理解”或“你理解”的词语；避免使用对潜在的人体研究对象具强迫性的或过度保证性的话；不能对研究的药物、生物制品、医疗卫生设备、治疗方案或操作过程等的安全性与有效性作出保证。 下面是知情同意书的内容要求： 1、解释研究目的和希望人体研究对象参与的期限 2、描写研究过程，如访问和操作过程（包括哪些为试验性的操作） 3、用非专业语言描述研究对人体研究对象带来的可预见的风险和不适，需说明有可能发生目前无法预见的损害和不适的风险 4、描述研究对人体研究对象或他人带来的利益，需说明不能保证得到这些利益 5、描述研究对人体研究对象带来的预计费用和是否对人体研究对象支付费用及其支付方法 6、描述除参与研究外，人体研究对象还具有的其他选择 7、说明信息的保密性及有关行政与监督部门有权审核研究资料 8、对研究所致的损伤和疾病，是否补偿和/或提供诊疗，谁将负责支付这些补偿和诊疗费。
9、说明如果有关于研究的问题、出现损伤或权利方面的问题，应与谁联系 10、说明人体研究对象是自愿参加研究项目、人体研究对象可以中途退出、研究人员/资助者有权终止人体研究对象参与研究项目 11、说明研究中的新发现将提供给人体研究对象，研究的经费来源和是否有利益冲突，以及人体研究对象将得到一份有签名、有日期的知情同意书的复印件 12、有知情同意的陈述；在信息保密性部分，授权发布医疗或研究数据；说明知情同意书不会让人体研究对象放弃任何权利 13、有适当的签名和日期填写处；如果需要，有人体研究对象的同意书（Assent），有证人。 知情同意书的模板 模板1： 介绍 我们真诚地邀请您参加这项名为“******”研究。本研究旨在探讨******。在您决定参加之前，了解该研究的目的和内容是非常必要的。请您认真阅读这份介绍，并和您的医生、家人和朋友讨论。如果有什么不清楚地，或您想了解更多的内容，请您向医生询问或直接与该介绍后所列的人员联系。 研究的目的是什么？
(完整版)临床试验知情同意书模板
知情同意书 尊敬的病友: 您现在所患疾病是××××××，且（如有额外标准，请说明，例如：已经服用××药物××年以上），我们邀请您参加一项临床研究。参加这项研究完全是您自主的选择。本知情同意书将提供给您一些信息，请您仔细阅读，并慎重做出是否参加本想研究的决定。如有任何关于本项研究的疑问，您可以请您的医生或研究人员给予解释。您可以和家人及朋友讨论，以帮助您决定是否自愿参加此项临床研究。您有权拒绝参加本研究，也可随时退出研究，且不会受到处罚，也不会失去您应有的权利。 如果您同意参加，我们将需要您签署本知情同意书并注明日期。您将获得一份已签字并注明日期的副本，供您保存。 您参加本次研究是自愿的，本项研究已通过本院医学伦理委员会审查。 【研究名称】××××××（名称必须与申请表、自查表、研究方案和立项证明文件中的名称一致） 【研究单位】中山大学附属第三医院××科（如为多中心研究，请标注为“×××医院为研究牵头单位，中山大学附属第三医院医院为参与单位”） 【主要研究者】×××（即主要研究医师、项目负责人，一般不超过2人） 【研究资助者】（若为本院医生自己发起的则写为“研究者自发”，若为厂家发起的则写为“厂家名称”；若为科研课题支撑的就写课题资助单位） 【为什么要进行该项研究？】 （请描述研究目的和背景，语言须通俗易懂。主要回答：本项目的研究对象面临的问题和本课题组拟解决的问题，邀请患者/健康人参与本项目的原因）
【本研究如何进行？】（请描述研究的设计及过程，以下仅为示例，请根据实际研究内容填写） 本研究为×××××研究（例如：多中心、随机、对照、干预性研究或单中心、队列、非干预性研究等），您将被随机分配到治疗组和对照组，治疗组将接受××治疗，以及××××检查；对照组将进行××常规治疗，以及××××的检查。您需要根据医生的×××安排定期回来随访。治疗和随访期间研究人员将使用相关的临床观察表格，收集您所有需要观察的数据，在××时候（时间点，例如：在您接受研究开始时或在您服药1个星期后等）采集您×××ml血液，留取×××尿液进行研究分析（必须注明采集的血/尿标本是否为临床常规检查项目的剩余标本），最后汇总数据并进行统计分析。 【参加研究的条件】（如有多个组别并且各组的入组标准、排除标准不同，请分别列举，例如，对照组：1.入选标准为×× 2.排除标准为××；治疗组：1. 入选标准为××2.排除标准为××） 本研究计划招募××名研究对象。 1.入选标准为：×××× 2.排除标准为：×××× 3.中途退出标准为：××××（例如，受试者主动撤回知情同意书） 【我参加本研究的时间将有多长？】（请根据实际情况填写，阐述研究每个阶段的时间和随访次数） 您参加本研究的时间将持续×年（×周），在此期间，您须到科室进行××次访视。本研究由以下部分组成： 【我有哪些责任？】（请根据实际的研究内容进行填写，以下仅为范例）如果您决定参加本研究，您必须按医生和您约定的随访时间来医院就诊。您的随访非常重要，因为医生将判断您接受的治疗是否真正起作用，并及时指导您。您必须按医生指导用药，并请您及时、客观地填写您的治疗记录。并将正在服用的其他药物带来，包括您有其他合并疾病须继续服用的药物。 【每次研究访视将会做什么？】（如无需随访，可省略此项）
胃镜(无痛胃镜)检查知情同意书
胃镜（无痛胃镜）检查知情同意书 患者姓名 性别 年龄 住院号/门诊号 疾病介绍和治疗建议： 医生告知我目前诊断考虑为，根据病情诊治的需要，有必要进行胃镜（无痛胃镜）检查，建议我认真了解以下相关内容并做出是否接受检查的决定。 胃镜检查的适应证： 1、凡有上消化道症状，疑及食管、胃及十二指肠病变，临床需要确诊者。 2、原因不明的消化道出血。 3、上消化道X线钡餐检查不能确定病变性质者。 4、已确诊的上消化道病变如溃疡、慢性胃炎、胃癌前病变等，需胃镜随访复查者。 5、怀疑上消化道异物患者。 6、有胃癌家族史，需要进行胃镜检查者。
7、有其它系统疾病或临床其它发现，需要胃镜检查进行辅助诊断者。 胃镜检查的禁忌证： （一）相对禁忌证：1、心肺功能不全。2、消化道出血患者而血压未平稳者。3、有出血倾向，血色素低于50g/L者。4、高度脊柱畸形，巨大食管或十二指肠憩室。 （二）绝对禁忌证：1、严重心肺疾患，如严重心律紊乱、心肌梗塞急性期、重度心力衰竭、哮喘发作期、呼吸衰竭不能平卧等患者。2、疑及休克、消化道穿孔等危重患者。3、严重精神失常不合作的精神病患者（必要时可进行无痛内镜）。4、口腔咽喉急性炎症患者。5、食管、胃急性腐蚀性炎症患者。6、明显的主动脉瘤、脑梗急性期、脑出血患者。7、烈性传染病患者。 无痛胃镜： 无痛胃镜是指患者在接受胃镜/肠镜诊断检查和（或）治疗期间，应用适当的麻醉药或/和镇痛药，使患者得到适当镇静或/和镇痛，减轻检查和（或）治疗期间的痛苦及其所带来的不良反应。 胃镜检查潜在风险和对策： 医生告知我如下胃镜（无痛胃镜）检查可能发生的风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的检查方案根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我检查的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。 1、我理解该项操作技术有一定的创伤性和危险性，在实施过程中/后可能出现下列并发症和风险，但不仅限于： (1)过敏反应、过敏性休克 (2)咽喉部损伤、感染、吸入性肺炎 (3)食道贲门撕裂 (4)食管胃肠穿孔 (5)出血 (6)原有食道胃静脉曲张，诱发大出血 (7)各种严重心律失常 (8)急性心肌梗死 (9)脑血管病 (10)下颌关节脱臼 (11)除上述情况外，该医疗措施在实施过程中/后可能发生其它并发症或者需要提请患者及家属特别注意的其它事项，如： 。 2、我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在检查中或检查后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。 3、我理解如果我选择普通胃镜检查，可能会因为我机体抵抗或耐受性差而导致检查无法进行，或转为无痛胃镜检查，这样有可能导致费用额外增加。 4、我理解如果我选择无痛胃镜，可能发生一些目前难以完全避免的全身麻醉意外和并发症，具体情况麻醉医师会与我详细沟通。 特殊风险或主要高危因素 我理解根据我个人的病情，我可能出现未包括在上述所交待并发症以外的风险：
口腔知情同意书全集
一、拔牙知情同意书 姓名：性别：年龄： 诊断：在拔牙过程中,医生需要综合分析患者的身体状况,以利决定是否实行拔牙术和拔牙时间。如有以下情况请主动告知医生；若患者隐瞒病史造成不良后果，由患者自行负责。 1.药物及麻醉过敏史、手术史 2.血液病(血友病、血小板减少性紫癜、白血病、贫血等) 3.全身系统性疾病如心脏病、高血压、肝病、肾病、糖尿病、甲亢等 4.口腔恶性肿瘤及放疗史 5.处于月经期或妊娠期哺乳期 在实行牙拔除术时，一般无并发症,但因病员个体差异,局部解剖结构异常变化等原因,有可能出现麻醉并发症、晕厥、牙根折断、软组织损伤、邻牙或对颌牙损伤、牙槽骨及下颌骨骨折、颞下颌关节脱位、上颌窦穿孔、下颌管损伤、下唇麻木、拔牙后出血、拔牙后感染、皮下气肿等并发症,如出现拔牙并发症患者应积极主动配合医生进行治疗。 拔牙注意事项 1.紧咬棉球1小时后,轻轻吐出 2.24小时内不能刷牙漱口,不食过热食物,不用舌吮拔牙创面，避免剧烈运动 3.24小时内吐出唾液带血丝为正常状况,如为血块应立即到医院复诊 4.拔牙后出现感染、疼痛可口服抗生素及止痛药或到医院复诊 5.一般拔牙后1-3月需镶假牙（阻生牙除外） 上述内容医生已向我详细解释，我已完全理解。我愿意承担治疗可能出现的风险并遵从医嘱，配合医生完成全部治疗并同意支付所需全部费用。 患者签字： 医生签字： 受委托人／法定监护人签字： 与患者关系： 年月日
二、牙根管治疗同意书 姓名：性别：年龄： 诊断： 1、牙髓治疗应用于牙髓炎或已坏死导致根尖周病变的牙齿，目前国际上普遍采用的治疗方法是根管治疗，其过程较为复杂，费用较高。 2、根管治疗是一种较为复杂的牙髓治疗方法，需要经过根管预备、封药、充填和拍摄多张X线片（一般两到三张）才能完成整个疗程。 3、由于牙埋在颌骨中，术前医生只能根据X线片或根尖定位仪对根管系统进行大致了解，遇复杂根管，如弯曲、细窄、钙化阻塞或其他特殊情况，偶尔可能发生器械折断在根管内的情况，对于取不出的器械而无症状的患牙，不要求强行取出器械，其可以作为根管充填材料的一部分留在根管中，不会对机体有 4、根管预备或根管充填后一周内可能会出现疼痛反应，多数是正常反应。如果疼痛严重、伴有局部肿胀和全身反应，应及时复诊，进一步治疗。 5、牙髓治疗完成后，机体有一个修复过程，在相当一段时间内（少则数周，多则数月），有些患者会感到患牙不适。如果情况不是逐渐加重，可采取观察的方法。但应遵医嘱及时复查。 6、对常规根管治疗术无法治疗或治疗失败的病例，可采用根尖手术的方法继续治疗。 7、牙髓治疗后的牙齿抗折断能力降低，易劈裂，治疗后请避免使用患牙咀嚼硬物，或遵医嘱及时行全冠或桩核冠修复。 8、医学学科在相当程度上是一个实践的学科，治疗的成功率有很大差异。对于治疗效果不佳的病例，医患双方应认真分析原因，共同面对。 上述内容医生已向我详细解释，我已完全理解。我愿意承担治疗可能出现的风险并遵从医嘱，配合医生完成全部治疗并同意支付所需全部费用。 患者签字：医生签字： 受委托人／法定监护人签字： 与患者关系： 年月日 三、冠桥修复知情同意书 姓名：性别：年龄：
口腔科根管治疗知情同意书
根管治疗术知情同意书 患者姓名：_________________ 性别：______ 年龄：_____ 联系电话：__________________ 证件号码：___________________________ 通讯地址：__________________________________ 一、疾病介绍和治疗建议： 过敏史（有无）对_________过敏；高血压病、心血管病（有无）疾病名称：_________________，血压：__________。医生已告知我患有__________________________，需要在麻醉下进行根管治疗术治疗。 根管治疗术又称牙髓治疗，是牙医学中治疗牙髓炎、牙髓坏死和牙根感染的一种手术。该手术保留了牙齿，因而与拔牙术互补。根管治疗术适用于治疗牙髓病、根尖周炎、牙髓外露，也是国际公认并普遍采用的疗效恒定的一种保存患牙的治疗方法。该方法技术含量高、手术繁琐，难度大、操作复杂，就诊时间长，价格相对较高，一般要2-4次就诊才能完成。因牙齿根管受种族、年龄、全身状况、病变程度等影响，有明显的个性差异，这些都给根管治疗术增加了难度，影响治疗中和治疗后的临床效果。 二、根管治疗须知： 1、根管治疗后的牙齿抗折断能力降低，易劈裂，治疗后请避免使用患牙咀嚼硬物，或遵医嘱及时行全冠或桩核冠修复。 2、根管治疗术需多次诊治才能完成，持续时间较长。若患牙病损严重，如出现根尖周暗影、病症疑难。则治疗次数和诊疗时间增加；应按医嘱及时复诊，否则影响疗效和疗程。 3、治疗费用按患牙根管数目而定，每次按诊治项目缴费；若需采用特殊器材时，治疗费用会相应提高。 4、治疗过程中为了缓解疼痛，需要配合局部麻醉。请如实告知您的全身情况，以便医生为您选择适当的麻醉方法。局部注射麻药后短时间可能会引起心跳加快等不适症状，一般平卧后可自行缓解。 5、为了保证疗效，通常应在治疗前、中、后各照牙片一张甚至更多牙片，以帮助诊断。 6、治疗患牙一般需要进行牙髓失活，俗称“杀神经”，根据所选失活剂的不同，封药时间也不同，封药后一定遵医嘱按时复诊。在此期间，可能出现疼痛等不适，多属常见封药反应，可口服止痛药缓解。如疼痛较为剧烈，应与医生联系及时就诊。 7、治疗期间不能用患牙咀嚼食物，以免引起封药脱落或患牙折断。 8、治疗过程中，由于张口时间比较长，有可能发生颞下颌关节不舒服或僵硬以及由于器械较长时间牵拉口角唇颊等部位而引起口腔粘膜及软组织损伤等。 9、在根管治疗过程中要清洗消毒根管，以利于用材料将根管充填起来，由于牙埋伏在颌骨中，术前医生只能依据牙体解剖形态及x线片或根尖定位仪对根管系统进行大致了解，遇复杂根管，如弯曲、细
广泛知情同意书(模板)
广泛知情同意书（模板） 致研究者： 1.此模板仅为首都医科大学附属北京胸科医院伦理委员会建议使用的知情同意书模板。研究者需根据提供的模板内容提示撰写适合自己研究使用的知情同意书. 2.此知情同意书包含受试者须知和签字页两部分。 3.此文件第一页（即本页），仅仅为知情同意书的撰写提供参考，不需要包含在知情同意书中。在撰写时可删除第一页。 4.模板使用时中应注意： *括号代表其中应该插入特定信息，插入信息后括号应删除； *黑色文字部分应该保留；但可根据实际情况修改； *黑色斜体字作为参考和提示，在知情同意书成稿时应删除。下一页起为知情同意书模板
（研究项目的简称或项目编号，如XX药研究）的附加知情同意书 项目名称： 申办者/研究者： 尊敬的受试者： 请您仔细阅读本知情同意书并慎重做出是否同意您本人生物标本的保存和未来使用研究的决定，参加这部分研究完全是您自主的选择，当您的研究医生或者研究人员和您本人讨论知情同意书的时候，您可以让他/她给您解释您看不明白的地方。我们鼓励您在做出参与此项研究的决定之前，和您的家人及朋友进行充分讨论。您可以自主决定您的样本是否能够保存，保存年限，是否需要匿名化保存，以及将来可以用于那些研究。这份知情同意书包含以下两部分：*受试者须知（向您解释剩余生物标本的相关信息） *签字页（记录您的同一情况） 第一部分受试者须知 一．收集标本的目的： 我们在您现在参加的题目为“XXXXXXX”(请将主研究的题目填写进去)的研究中收集了您的(根据实际情况撰写哪些标本，如血液/组织/精子/痰液标本)标本，现在我们希望保存您在主研究中的剩余标本，以备首都医科大学附属北京胸科医院可能在将来的研究中使用（也可注明用于具体哪个研究者或科室的其他研究）。 请向受试者说明您在向他/她征求同意存储他们所参加的主研究中收集的剩余生物标本，以备将来在自己的研究或别人的研究中使用。请告知受试者，他们需要做出一些决定，是否允许你对他们的血液/组织/痰液标本（根据实际情况说明那些标本）在他们目前参加研究中权限意外的使用。 二．收集标本的用途 您的标本将来可能会被用于（请说明可能的研究方向）方面的研究，直至标本用完或您要求储存的年限。使用您的标本用于（请说明可能的研究方向）方面的研究，将有利于我们XXXXXXXX。 目前，您的生物标本是可以追溯到您个人信息的，故您需决定希望研究者将您的标本是匿名化储存（通过对样本进行编码，样本不能追溯到您的个人信息），还是非匿名化储存。 如果生物标本是匿名化储存的，您提供的样本将被编码，即采用代码号识别样本而非您的名字或其他个人信息。只有个别研究者及授权的其他人员才能够从该代码识别您的姓名。未来
口腔科治疗项目同意书1
拔牙知情同意书 患者姓名性别年龄诊断 在拔牙过程中,医生需要综合分析患者的身体状况,以利决定是否实行拔牙术和拔牙时间。如有以下情况请主动告知医生；若患者隐瞒病史造成不良后果，由患者自行负责。 1.药物及麻醉过敏史、手术史 2.血液病(血友病、血小板减少性紫癜、白血病、贫血等) 3.全身系统性疾病如心脏病、高血压、肝病、肾病、糖尿病、甲亢等 4.口腔恶性肿瘤及放疗史 5.处于月经期或妊娠期哺乳期 在实行牙拔除术时，一般无并发症，但因病员个体差异，局部解剖结构异常变化等原因，有可能出现麻醉并发症、晕厥、牙根折断、软组织损伤、邻牙或对颌牙损伤、牙槽骨及下颌骨骨折、颞下颌关节脱位、上颌窦穿孔、下颌管损伤、下唇麻木、拔牙后出血、拔牙后感染、皮下气肿等并发症,如出现拔牙并发症患者应积极主动配合医生进行治疗。 拔牙注意事项 1.紧咬棉球1小时后,轻轻吐出 2.二十四小时内不能刷牙漱口,不食过热食物,不用舌吮拔牙创面，避免剧烈运动 3.二十四小时内吐出唾液带血丝为正常状况,如为血块应立即到
医院复诊 4.拔牙后出现感染、疼痛可口服抗生素及止痛药 （如症状无法缓解需及时到医院复诊） 5.一般拔牙后1-3月需镶假牙（阻生牙除外） 上述内容医生已向我详细解释，我已完全理解。我愿意承担治疗可能出现的风险并遵从医嘱，配合医生完成全部治疗并同意支付所需全部费用。 患者或委托人签字签字人与患者关系 医生签字 签字日期
根管治疗知情同意书 患者姓名性别年龄诊断 1.牙髓治疗应用于牙髓炎或已坏死导致根尖周病变的牙齿，目前国际上普遍采用的治疗方法是根管治疗，其过程较为复杂，费用较高。 2.根管治疗是一种较为复杂的牙髓治疗方法，需要经过根管预备、封药、充填和拍摄多张X线片（一般两到三张）才能完成整个疗程。 3.由于牙埋在颌骨中，术前医生只能根据X线片或根尖定位仪对根管系统进行大致了解，遇复杂根管，如弯曲、细窄、钙化阻塞或其他特殊情况，偶尔可能发生器械折断在根管内的情况，对于取不出的器械而无症状的患牙，不要求强行取出器械，其可以作为根管充填材料的一部分留在根管中，不会对机体有危害。 4.根管预备或根管充填后一周内可能会出现疼痛反应，多数是正常反应。如果疼痛严重、伴有局部肿胀和全身反应，应及时复诊，进一步治疗。 3. 上述内容医生已向我详细解释，我已完全理解。我愿意承担治疗可能出现的风险并遵从医嘱，配合医生完成全部治疗并同意支付所需全部费用。 患者或委托人签字签字人与患者关系 医生签字
北京大学人民医院《医疗知情同意书汇编》总目录(最新整理)
北京大学人民医院《医疗知情同意书汇编》目录 主编：王杉黎晓新 公共告知部分 1、入院须知 2、入院宣教 3、授权委托书 4、病危病重通知书 5、输血/血液制品治疗知情同意书 6、使用自费药品和医用耗材告知同意书 7、拒绝或放弃医学治疗告知书 8、自动出院或转院告知书 9、劝阻住院患者外出告知书 10、尸体解剖告知书 第一章呼吸系统 第一节呼吸系统通用知情同意书 1、肺癌化疗知情同意书 第二节呼吸科 1、CT/B超引导下穿刺肺活检知情同意书 2、抗结核治疗知情同意书 3、内科胸腔镜手术知情同意书 第三节胸外科 1、胸腺切除手术知情同意书 2、纵隔镜手术知情同意书 3、胸腔镜肺楔形切除或肺大疱切除术知情同意书 4、胸腔镜肺切除或开胸肺切除手术知情同意书 5、食管切除手术知情同意书 6、手汗症、头汗症、长QT综合症手术知情同意书 7、硬质气管镜手术知情同意书 8、胸腔闭式引流术知情同意书 第二章循环系统 第一节心内科 1、心脏电生理介入诊疗知情同意书 2、心导管诊疗知情同意书 3、心包穿刺检查治疗知情同意书
第二节心外科 1、瓣膜心脏病手术知情同意书 2、冠状动脉旁路移植术知情同意书 3、先天性心脏病手术知情同意书 4、心包疾患手术知情同意书 5、心脏异物探查知情同意书 6、心脏肿瘤手术知情同意书 第三节血管外科 1、肠系膜上动脉切开取栓和/或内膜剥脱术知情同意书 2、大隐静脉高位结扎剥脱术知情同意书 3、大隐静脉激光治疗术知情同意书 4、腹主动脉瘤切除、腹主动脉-双侧髂或股动脉人工血管搭桥术知情同意书 5、肱动脉/股动脉/腘动脉切开探查、取栓术知情同意书 6、股动脉-股动脉人工血管或自体大隐静脉搭桥术知情同意书 7、股动脉-腘动脉人工血管或自体大隐静脉搭桥术知情同意书 8、下肢截肢术知情同意书 9、颈动脉切开探查、硬化内膜剥脱术知情同意书 10、门静脉-腔静脉或肠系膜上静脉-腔静脉或脾静脉-肾静脉分流术/人工血管转流 术知情同意书 11、脾切除、脾-肾静脉分流术（贲门周围血管断流术）知情同意书 12、人工血管切开探查、取栓术知情同意书 13、上肢动静脉内瘘术（或人工血管内瘘）知情同意书 14、升主动脉、主动脉弓、降主动脉人工血管置换术，弓部分支动脉重建，备冠状 动脉重建、主动脉瓣置换术（体外循环下）知情同意书 15、体外循环辅助下布加综合征根治术知情同意书 16、下腔静脉肿物切除术（胸腹联合切口）知情同意书 17、胸腹主动脉瘤切除、人工血管置换、内脏动脉重建术知情同意书 18、血管瘤（静脉畸形）激光或硬化注射治疗术知情同意书 19、血管瘤（静脉畸形）切除术知情同意书 20、腋-腋动脉搭桥术知情同意书 第三章消化系统 第一节消化内科 1、胃镜检查知情同意书 2、肠镜检查知情同意书 3、彩超引导下肝组织穿刺活检（肝囊肿酒精硬化治疗）知情同意书 4、内镜下扩张知情同意书 5、内镜下食管胃静脉曲张介入治疗知情同意书 6、三腔二囊管置入术知情同意书 7、内镜下消化道息肉切除/EMR/ESD知情同意书 8、诊疗ERCP知情同意书
牙周治疗知情同意书
牙周基础治疗及手术知情同意书 姓名：性别：年龄：电话： 诊断： 1.牙周炎患者在治疗前应该去向医生告知自身的系统性疾病，否则治疗可能引起疾病加重，诱发不易控制的全身并发症等 2. 牙周病的病情诊断一般需先进行详细问诊和牙周检查以及 x 片检查（包括全景片和根尖片），再拟定初步治疗计划。 3. 治疗前须如实告知医师自身健康状况和系统性疾病及过敏史，以减少治疗风险和术后并发症 4. 牙周病治疗通常需要就诊多次，拔除无保留价值的患牙是获得良好疗效的前提，自我口腔保健和维护至关重要并需贯穿终身，否则牙周病很容易复发 5. 普通牙周洁治术能使牙齿清洁，但不能增白牙齿，不能去除其它原因（如胃病）引起的口臭。 6. 普通牙周洁治术不包括去除牙面烟斑色素，如有要求须预约进行其他治疗如喷砂洁牙术，但咬合面及牙面的窝沟点隙等处的色素不可能被完全清除。 7. 牙周治疗期间可能出现轻度牙龈疼痛和出血，牙周治疗后可使牙龈炎性肿胀消退(常表现为牙龈退缩)，牙根暴露后可能出现牙齿冷热等敏感症状，多数患者都能逐步自行缓解，必要时需进一步检查治疗。 8. 牙周治疗后，由于牙石被清除以及牙龈炎消退，可能会出现牙缝增大，牙齿松动度暂时性增大，食物嵌塞增多等情况，但可彻底遏制牙周病的继续破坏进展。 9．牙周治疗不能解决因牙根暴露，楔状缺损及龋病，牙周牙髓联合病变，不良充填体等引起的冷热敏感，疼痛，牙龈红肿等症状，此类疾病需另行牙体牙髓诊治。 10．正规的牙周治疗并不会对您的正常牙体组织，充填体，修复体，种植体和正畸装置产生直接损害。 11．基础治疗只是控制牙周炎症，无法修复已经破坏的组织，个别牙位可能需要牙周手术治疗。 12. 个别患者龈下刮治，根面平整需要进行多次，牙周治疗周期长。 13. 若您在牙周手术治疗过程中使用了麻醉药，提前告知麻醉过敏史，过程中可能引起一些不适症状应及时跟医生沟通，麻醉效应（通常 2～3 小时）后方可进食，以避免不必要的创伤 14．医师将对您进行个性化的口腔卫生指导，遵守医嘱是获得最佳疗效的基础 15．如未能按约就诊，又未提前与医师联系者，将视为自动放弃治疗。医师将无法向您保证疗效。 患者应向医生如实告知可能影响治疗和疗效的全身情况、既往史和治疗史。我已详细阅读并完全知晓上述内容，理解医师介绍的牙周治疗的目的和必要性，同意配合医师完成整个疗程并承担可能的医疗风险，接受诊治过程所需的时间并同意支付所需全部费用。 患者理解并同意上述条款，授权并同意手术。 患者签字： 监护人或患者家属签名：经治医师签名： 日期：年月日
根管治疗知情同意书
根管治疗术知情同意书 患者姓名________ 性别____ 年龄____ 联系方式________ 尊敬的患者，根管治疗是目前国际上普遍采用的疗效恒定的一种保存患牙的治疗方法。应用于牙髓发炎或已坏死的牙齿。需要经过局部麻醉，开髓，根管预备，封药，充填和拍摄多张x线片（小牙片）才能完成整个治疗过程。 患牙牙位_____ 预计费用____元（不包含全冠修复及x线牙片，x线牙片15元/张） 根管治疗须知： 1.根管治疗后的牙齿抗折断能力降低，易劈裂，治疗后请避免使用患牙咀嚼硬物，或遵医嘱及时行全冠 或桩核冠修复，如患者不配合做烤瓷冠修复的牙体劈裂、补牙材料脱落患者自负。 2.治疗过程中为了缓解疼痛，需要配合局部麻醉。请如实告知您的全身情况，以便医生为您选择适当的 麻醉方法。注射局麻药后段时间也许会有心跳加快等不适症状，一般平卧后可自行缓解。 3.一般治疗过的牙齿出现问题，首先要拍X光片了解以前的治疗方法及效果。做根充治疗后需拍片检查 根充效果后才能永久充填。对疑似根尖周病变的患牙也需拍摄x线牙片辅助诊断。另外，一些临床上观察不到的位置也需要拍片帮助诊断。 4.治疗过程中，由于张口时间比较长，有可能发生颞下颌关节不舒服或僵硬以及由于器械较长时间牵拉 口角唇颊等部位而引起口腔粘膜及软组织损伤等。 5.治疗患牙一般需要进行牙髓失活，俗称“杀神经”，根据所选失活剂的不同，封药时间也不同，封药后 一定遵医嘱按时复诊。在此期间，可能出现疼痛等不适，多属正常封药反应，可口服止痛药缓解。如疼痛较为剧烈，应与医生联系及时就诊。 6.在根管治疗过程中要清洗消毒根管，以利于用材料将根管充填起来，由于牙埋伏在颌骨中，术前医生 只能依据牙体解剖形态及x线片或根尖定位仪对根管系统进行大致了解，遇复杂根管，如弯曲、细窄、钙化阻塞或其余特别情况，偶然也许发生器械折断在根管内的情况，对于取不出的器械，不可强行取出，可最为根充材料的一部分保留在根管中，不会对机体产生损害。 7.根管治疗过程中，根据患牙情况复诊次数不定，一般需换药2-3次，复诊时间不定，一般3天或7天。 消炎药有一定的刺激性，有可能引起疼痛甚至肿胀，通常几天后会好转，可配合口服消炎药、止痛药。 8.根管预备或根管充填后一周内也许会出现疼痛反应，多数属于正常现象，如疼痛严重，伴有局部肿胀 和全省反应，应及时复诊，酌情进一步治疗。 9.由于患者的个体差异，治疗的成功率也有差异，如常规的根管治疗失败，应采用根尖手术的方法继续 治疗，如果实在无法保守治疗的应当配合医生及时拔除。 10.患牙彻底充填后，24小时内不可咬硬物，待充填材料完全硬固后方可正常使用。 11.治疗过程中，如患者未与医生沟通，擅自取出根管内药物或充填材料，或私自去别院就诊，所出现问 题由患者负全责，不退还治疗费用。 12.需通过根管治疗而姑息保留的患牙（经试验性治疗）成功与否及治疗术后患牙使用的时间长短，均不 能给予保证。并且治疗后患牙不能正常行使其功能的应拔除时，所需费用自负。 上述内容患者已理解，患者愿意承担治疗可能出现的风险并遵从医嘱，配合医生完成根管治疗并同意支付所需全部费用。 患者签名：________ 签字日期：年月日如果患者无法签署知情同意书，请其授权的代理人在此签名：患者家属（或患者委托代理人）签名：________ 与患者的关系：________ 医师签名：________ 签字日期：年月日 （以上为荆州市荆州区老南门口腔诊所根管治疗术知情同意书）
口腔科各类知情同意书
拔牙知情同意书 姓名：性别：年龄：诊断： 在拔牙过程中,医生需要综合分析患者的身体状况,以利决定是否实行拔牙术和拔牙时间。如有以下情况请主动告知医生；若患者隐瞒病史造成不良后果，由患者自行负责。 1.药物及麻醉过敏史、手术史 2.血液病(血友病、血小板减少性紫癜、白血病、贫血等) 3.全身系统性疾病如心脏病、高血压、肝病、肾病、糖尿病、甲亢等 4.口腔恶性肿瘤及放疗史 4.处于月经期或妊娠期哺乳期 在实行牙拔除术时，一般无并发症,但因病员个体差异,局部解剖结构异常变化等原因,有可能出现麻醉并发症、晕厥、牙根折断、软组织损伤、邻牙或对颌牙损伤、牙槽骨及下颌骨骨折、颞下颌关节脱位、上颌窦穿孔、下颌管损伤、下唇麻木、拔牙后出血、拔牙后感染、皮下气肿等并发症,如出现拔牙并发症患者应积极主动配合医生进行治疗。 拔牙注意事项： 1.紧咬棉球1小时后,轻轻吐出 2.24小时内不能刷牙漱口,不食过热食物,不用舌吮拔牙创面，避免剧烈运动 3.24小时内吐出唾液带血丝为正常状况,如为血块应立即到医院复诊 4.拔牙后出现感染、疼痛可口服抗生素及止痛药或到医院复诊 5.一般拔牙后1-3月需镶假牙（阻生牙除外）
上述内容医生已向我详细解释，我已完全理解。我愿意承担治疗可能出现的风险并遵从医嘱，配合医生完成全部治疗并同意支付所需全部费用。 患者签字：医生签字： 受委托人／法定监护人签字： 与患者关系： 年月日 根管治疗同意书 姓名：性别：年龄： 诊断： 1牙髓治疗应用于牙髓炎或已坏死导致根尖周病变的牙齿，目前国际上普遍采用的治疗方法是根管治疗，其过程较为复杂，费用较高。 2根管治疗是一种较为复杂的牙髓治疗方法，需要经过根管预备、封药、充填和拍摄多张X线片（一般两到三张）才能完成整个疗程。 3由于牙埋在颌骨中，术前医生只能根据X线片或根尖定位仪对根管系统进行大致了解，遇复杂根管，如弯曲、细窄、钙化阻塞或其他特殊情况，偶尔可能发生器械折断在根管内的情况，对于取不出的器械而无症状的患牙，不要求强行取出器械，其可以作为根管充填材料的一部分留在根管中，不会对机体有 4根管预备或根管充填后一周内可能会出现疼痛反应，多数是正常反应。如果疼痛严重、伴有局部肿胀和全身反应，应及时复诊，进
胃镜检查知情同意书
xx医院 胃镜检查知情同意书 患者姓名：性别：年龄：科室：病案号：医生告知我目前诊断考虑为，根据病情诊治的需要，有必要进行胃镜检查，建议认真了解以下相关内容并做出是否接受检查的决定。 一、胃镜检查的适应症： (一)凡有上消化道症状，疑及食管、胃及十二指肠病变，临床需要确诊者。 (二)原因不明的消化道出血。 (三)上消化道X线钡餐检查不能确定病变性质者。 (四)己确诊的上消化道病变如溃疡、慢性胃炎、胃癌前病变等，需胃镜随访复查者。 (五)怀疑上消化道异物患者。 (六)有胃癌家族史，需要进行胃镜检查者。 (七)有其他系统疾病或临床其他发现，需要胃镜检查进行辅助诊断者。 二、胃镜检查的禁忌症： (一)相对禁忌症：1.心肺功能不全。2.消化道出血患者而血压未平稳者。3.有出血倾向，血色素低于50gL者。4.高度脊柱畸形，巨大食管或十二指肠憩室。 (二)绝对禁忌症：1.严重心肺疾患，如严重心律紊乱、心肌梗塞急性期、重度心力衰竭、哮喘发作期、呼吸衰竭不能平卧等患者。2.疑及休克、消化道穿孔等危重患者。3.严重精神失常不合作的精神病患者(必要时可进行无痛内镜)。4.口腔咽喉急性炎症患者。5.食管、胃急性腐蚀性炎症患者。6.明显的主动脉瘤、脑梗急性期、脑出血患者。7.烈性传染性疾病。 三、医生告知我胃镜检查可能发生的如下风险： (一)该项操作技术有一定的创伤性和危险性，在实施过程中/后可能出现下列并发症 和风险，但不仅限于：1.过敏反应、过敏性休克;2.咽喉部损伤、感染、吸入性肺炎;3.食道贲门撕裂；4.食管胃肠穿孔；5.出血； 6.原有食道胃静脉曲张，诱发大出血;7.各种严重心律失常； 8.急性心肌梗死； 9.脑血管病； 10.下颌关节脱白； 11.除上述情况外，该医疗措施在实施过程中/后可能发生其他并发症或者需要提请患者及家属特别注意的其他事项，如：。 (二)如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在检查中或检查后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。 (三)一日发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。 四、患者知情选择 （一）我的医生已经告知我将要进行的检查方式、此次检查及检查后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次检查的相关问题。 (二)我同意在检查中医生可以根据我的病情对预定的检查方式做出调整。 患者或被委托人签字：与患者的关系： 科主任签字：经治医师签字： 手术前签字时间：年月日
知情同意书模板：
知情同意书模板： 1.“科研项目中需涉及病人或正常人血液、尿液标本采集”受试者须知模版 2.“科研项目中涉及病人组织标本采集”受试者须知模板 3.“新药临床试验”受试者须知模版 知情同意书 (ICF Template) “科研项目中需涉及病人或正常人血液、尿液标本采集”受试者须知模版 （括号内斜体字部分需根据课题不同情况自行填写） 方案名称： 方案编号：KY2009-×××（“×××”为伦理审查委员会首次受理号） 方案版本号：01，2009年×月×日（“01”为版本序号，随版本更新而依次递增） 知情同意书版本号：01，2009年×月×日（“01”为版本序号，随版本更新而依次递增）研究机构： 主要研究者（负责研究医师）： 您将被邀请参加一项临床研究。本知情同意书提供给您一些信息以帮助您决定是否参加此项临床研究。请您仔细阅读，如有任何疑问请向负责该项研究的研究者提出。 您参加本项研究是自愿的。本次研究已通过本研究机构伦理审查委员会审查。 研究目的：背景意义（包括国内、国外研究进展）――语言要求通俗易懂。 研究过程：（包括主要研究内容、预期参加的受试者人数、过程与期限、随访的次数、需何种检查操作、告知受试者可能被分配到试验的不同组别等――语言要求通俗易懂）。（例如：如果您同意参与这项研究，我们将对每位受试者进行编号，建立病历档案。在研究过程中我们需要采集一些您的标本，将由专业人员为您取样，例如从您的胳膊上抽取静脉血毫升，或留取尿液毫升，共需次。您的样品仅用于研究。） 风险与不适：对于您来说，所有的信息将是保密的。您的样本采集将严格按照无菌要求操作，标本的采集可能会有一些非常小的风险，包括短暂的疼痛、局部青紫，少数人会有轻度头晕，或极为罕见的针头感染。