糖皮质激素医嘱点评表

糖皮质激素类药物临床应用监测记录表

填表人：日期：

处方点评汇总表

处方点评结果分析（门诊） 1.门诊处方点评依据：《抗菌药物临床应用指导原则》、《卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知》（卫办医政发（2009）

38号）、《中国药典临床用药须知》2010年版、《医院处方点评管理规范（试行）》、《2011年医疗机构合理用药指标》以及《西安市长安区医院处方、医嘱专项点评制度》等各项管理规范，调查评价门急诊处方应用的合理性。 2.抽样办法：本月随机抽取2012年4月10日（周2）西药房门急诊处方，共200张，使用抗菌药物处方数93张，抗菌药物使用率 46.5%，合理处方数123张，不合理处方数67张，处方合格率61.5%。 3.结果： 1.统计出2012年4月处方合格率为：儿科43.3%。急诊科63.3%。眼科50%。皮肤科60%。内1科90%。内2科25%。内3科20%。内5科73.3%。耳鼻喉科50%。外1科60%。外2科100%。妇产科70%。 2.2012年4月，典型不合理处方数29张。 4.不合理用药处方主要表现在： 1)处方的前记有缺项。 2)临床诊断书写不全。 3)处方书写无用法两字，用法用量含糊不清。 4)药品的剂量、规格、数量单位等书写不规范。 5)无适应症用药。 6)处方超量并未注明延长处方用量的理由。 7)未使用药品规范名称。 8)无适应症用药，未见会诊记录使用特殊级抗生素。 5.质量改进建议：将处方点评结果汇总后上报医务科和质控办。其中对于儿科，眼科，内2科，内3科，耳鼻喉科的合格率较低，应在全院给予通报。希望各科室乃需加强学习处方管理办法规定，进一步规范化。处方点评小组 2012.4.17

病例医嘱点评-经典模板

某某医院住院医嘱点评表点评科室：抽查病历数：30点评时间：2017-2 抽查的病历ID号 0005532068 0000108533 0000441635 0005533063 0000024890 0000692671 0005444196 0005551475 0005577053 0005226790 0000726179 0000453757 0005551804 0000318682 0005552467 0000077998 0000617575 0005566119 00055674380005565722 不合理用药的病历 ID号患者姓名年龄点评医师主要诊断存在的问题 0005532068 69 1.入院：慢性肾功能衰竭,尿毒症期 2.出院：慢性肾功能衰竭,尿毒症期用药指针不明确 0005444196 69 慢性肾功能衰竭,尿毒症期重复用药 0005565722 29 肾病综合征重复用药0000453757 21 肾病综合征重复用药总结分析

点评依据：《处方管理办法》、《医院处方点评管理规范（试行）》、《抗菌药物临床应用指导原则（2015版）》、《中国医师药师临床用药指南》、《中药注射剂临床使用基本原则（卫医政发（2008）71号）》《四川省中药注射剂、PPI、辅助用药处方点评指南》及药品说明书和医院相关文件。总体情况：从PASS系统随机抽取2月1日-2月28日出院患者使用血栓通注射液病历20份，进行分析点评。科室用药存在的主要问题： 1.用药指针不明确 2.重复用药 3.使用中药注射剂随意性比较大，个别患者使用1次或2次，维持有效血药浓度的时间短，达不到很好的治疗效果，而且病程记录缺乏对患者病情评估。典型病例案例1 病历号：0005532068 病史简介：患者，刘永寿，男，68岁11月，因“咳嗽、气喘伴头晕、心累、心悸1+月，加重2+天”入院，1+月前，患者不明原因出现咳嗽、咳痰、气喘，咳白色泡沫痰，伴心累、心悸、头晕、多汗、厌油、饮食差。2+天前，患者上述症状加重，咳嗽咳痰加重，面色苍白，并咯出血痰，伴乏力、头晕，12.31日入院治疗。1.23病程中记录“剑突下疼痛较前明显好转”，12.31患者凝血象无明显异常，1.24 血小板未见异常。主要诊断：慢性肾功能衰竭,尿毒症期主要用药： 1.25 注射用血栓通(150mg) 450mg 静滴每天一次 0.9%氯化钠注射液(科伦)(100ml:0.9g) 100ml 静滴每天一次点评分析： 1.用药指针不明确病程记录中提示：12月31日患者凝血象无明显异常；1月23日患者“剑突下疼痛较前明显好转。”；1月24日血小板未见异常。故使用活血化瘀中药注射剂血栓通注射液指针不明确。 2.用药缺乏病情评估使用药物前及停药时，病程记录中无相关依据描述。 3.疗程过短

药剂科处方点评工作小组成员和职责

医院药剂科处方点评工作小组成员和职责为认真贯彻《处方管理办法》，提高处方质量，促进合理用药，保障医疗安全，按照《医院处方点评管理规范（试行）》《医疗机构药事管理规定》《抗菌药物临床应用管理办法》《执业医师法》等相关要求，结合医院实际，经有关部门研究决定调整药剂科处方点评工作小组如下：一、小组成员组长：药剂科主任成员：XXX XXX 二、工作职责（一）组长工作职责： 1、负责“处方点评工作小组”的具体日常工作，对于疑难或点评结论有争议的处方，可定期交由专家组进行处方点评。 2、负责贯彻和落实《医院处方点评管理规范（试行）》、《执业医师法》、《处方管理办法》、《抗菌药物临床应用指导原则》《医疗机构药事管理规定》等相关法律法规。 3、负责落实并执行本院处方和医嘱点评实施细则、相关制度、质量控制标准、奖罚细则等。 4、负责相关法律法规和管理制度的培训和执行，做好书面记录。 5、依据相关法律法规和管理制度，负责我院处方和医嘱点评工作的开展，提高处方和医嘱质量。

6、负责检查我院处方和医嘱的规范情况及质量，及时予以规范、合理的指导 7、每月由处方点评工作小组的处方点评人和负责人向药事会汇报一次当月全院用药情况及处方和医嘱点评情况。 &每月向相关部门和科室提交当月（常用药品使用量前十位药品目录）、（处方点评阶段性统计汇总分析表）（处方和医嘱点评公示表）、（处方和医嘱点评奖惩表）等复印件。 9、负责组织讨论、研究、提出整改措施、追踪落实，解决临床用药及处方开具等存在的问题，以保证全院处方和医嘱点评工作顺利开展。（二）成员工作职责： 1、协助组长做好相关管理工作的落实和实施。 2、配合组长完成处方点评工作小组的日常工作。 3、负责对不合理处方和医嘱给予科学合理的指导和干预，以保证全院临床用药合理、安全、经济有效。 4、为保证我院医师用药的合理性，负责对不合理用药进行监测、干预、制约、纠正等，提升药物治疗水平，节约医疗卫生资源。 5、配合组长组织讨论、研究、提出整改措施、追踪落实，解决临床用药及处方开具等存在的问题，以保证全院处方和医嘱点评工作顺利开展，做好处方点评的窗口工作。特此通知 XXXXX）医院【下载本文档，可以自由复制内容或自由编辑修改内容，更多精彩文章，期待你的好评和关注，我将一如既往为您服务】

第一季度处方点评情况及分析

2016年1-3月对处方点评、住院医嘱点评情况及分析一、点评目的：为了充分掌握我院医师临床用药的合理性，加强建立不合理用药监测、制约、干预机制，纠正不合理用药，提升我院药物治疗水平，节约卫生资源，药剂科每月开展处方点评，希望有利于改善药物治疗效果及医患关系。二、点评方法 1.处方点评：每月随机抽取3日门急诊处方为点评处方（不含中药饮片处方），在3日处方中在抽取≥100张处方主要点评并登记列表。 2.医嘱点评：每月随机抽取30份住院医嘱为点评对象。三、点评依据：根据《处方管理办法》、《医院处方点评管理规范（试行）》、《2015年抗菌药物临床应用指导原则》、《****医院处方点评制度及实施考核细则》结合二级综合医院等级评审检查内容，对门诊处方、住院医嘱进行点评。四、点评结果 1.门急诊处方：平均每张处方药品数为 2.97种，抗菌药物处方数占比21.37%，注射剂处方数占比26.13%，平均每张处方金额为142.03元，处方合理百分率99%。

妇产科24% 35% 100% 五官科28% 20% 100% 口腔科48% 30% 99% 皮肤科11% 15% 99% 中医科0 0 99% 针伤科0 0 100% 平均21.37% 22.25% 99% 2.住院医嘱：（1）住院患者抗菌药物使用率为（要求：≤60%）：56.23%;使用强度（要求：控制在40DDD以下）：61.79 （2）在抽查的50份Ⅰ类切口手术病历中，预防使用抗菌药物比例（要求：≤30%）为80%；预防使用抗菌药物时间（要求≤24h）：＜24h的占25%，24-48h 的占20%，＞48h的占35%。五、不合理处方存在问题 1.适应症不适宜例1 患者男 53岁外科临床诊断：荨麻疹处方：0.9%氯化钠注射液100ml 注射用泮托拉唑40mg 静滴 st 【分析】荨麻疹的常规治疗主要是使用抗组胺药物，而泮托拉唑是质子泵抑制剂，属于抗溃疡药物。这与临床诊断不符，建议细化诊断或添加第二诊断，以体现用药目的。例2 患者男 61岁内科临床诊断：绝经后骨质疏松

医院住院病历书写质量评估标准

医院住院病历书写质量评估标准（100分）

说明（一）住院病历质量设百分制进行评价。（二）用于病历环节质量评价时，按评分标准找出病历书写中存在的缺陷，不评定病历等级。（三）用于病历终末质量评估时： 1、先用单项否决的方法进行筛选，病历中存在两项单项否决所列缺

陷，为乙级病历，存在三项单项否决所列缺陷者，为丙级病历，不再进行病历质量评分。 2、选合格病历按照评估标准进行质量评分。 3、对每一书写项目的扣分采取累加的计分办法，最高不超过本书写项目的总分值。如：病程记录部分总分值50分，在病程记录部分扣分累计最高应为50分，不得超过该分数。 4、总分值为100分，根据所得分数划分病历等级： ≥90分为甲级病历； 89～70分为乙级病历； 69分以下为丙级病历。处方点评细则及评分标准项目点评内容备注扣分及原因处方规格处方规格正确、各类处方区分明确（5分）内容完整规范1、处方楣栏填写齐全（10分）患者姓名、性别、年龄（婴儿要注明月龄、体重）、科别、病室、床位号、住院号、开具日期等（一项不完整扣2分）。 2、临床诊断（5分）无诊断扣5分，诊断不规范扣2分。 3、药名正规，字迹清楚（5分）处方一律用规范的中文名称（无中文名称的可用英文名称）书写；药品名称必须使用国家规定的通用名（不得使用中、英文简写、化学分子式等代替）。 4、药物剂型清楚（5分）中文药品的剂型写在中文药品名称后面，英文药品的剂型，用英文写在英文药品名称前面，应注明含量；一种药品名称和剂型的中英文不得混用。 5、药物剂量、数量准确、清楚（5分）剂量应当使用公制单位：重量以克（g）、毫克（mg）、微克（μg）、纳克（ng）为单位；容量以升（l）、毫升（ml）为单位；国际单位（IU）、单位(U)。 6、用法正确，必要时向患者交待清楚（10分）书写规范，不得使用“遵医嘱”、“自用”等含糊不清的字句。处方字迹清楚，不得涂改。如有修改，必须在修改处签名。处方签名1、具有处方权的医师签全名（5分）一般应按照药品说明书中的常用剂量使用，特殊情况需超剂量使用时，应注明原因并再次签名（签2、调配、核发人双签名（5分）

处方点评工作表填表说明

处方点评工作表填表说明 1．有=1 无=0；结果保留小数点后一位。 A:用药品种数； B:平均每张处方用药品种数=A/处方总数； C：使用抗菌药的处方数； D：抗菌药使用百分率＝C/处方总数； E：使用注射剂的处方数； F：注射剂使用百分率＝E/处方总数； G：处方中基本药物品种总数； H：国家基本药物占处方用药的百分率＝G/A； I：处方中使用药品通用名总数； J：药品通用名占处方用药的百分率＝I/A； K：处方总金额； L：平均每张处方金额＝K/处方总数； O：合理处方总数； P：合理处方百分率:O/处方总数 2．存在问题代码（1）不规范处方： 1-1．处方的前记、正文、后记内容缺项，书写不规范或者字迹难以辨认的； 1-2．医师签名、签章不规范或者与签名、签章的留样不一致的； 1-3．药师未对处方进行适宜性审核的(处方后记的审核、调配、核对、发药栏目无审核调配药师及核对发药药师签名，或者单人值班调剂未执行双签名规定)； 1-4．新生儿、婴幼儿处方未写明日、月龄的； 1-5．西药、中成药与中药饮片未分别开具处方的； 1-6．未使用药品规范名称开具处方的； 1-7．药品的剂量、规格、数量、单位等书写不规范或不清楚的； 1-8．用法、用量使用“遵医嘱”、“自用”等含糊不清字句的； 1-9．处方修改未签名并注明修改日期，或药品超剂量使用未注明原因和再次签名的； 1-10．开具处方未写临床诊断或临床诊断书写不全的； 1-11．单张门急诊处方超过五种药品的； 1-12．无特殊情況下，门诊处方超过7日用量，急诊处方超过3日用量，慢性病、老年病或特殊情况下需要适当延长处方用量未注明理由的； 1-13．开具麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品、放射性药品等特殊管理药品处方未执行国家有关规定的； 1-14．医师未按照抗药物临床应用管理规定开具抗菌药物处方的； 1-15．中药饮片处方药物未按照“君、臣、佐、使”的顺序排列，或未按要求标注药物调剂、煎煮等特殊要求的。（2）用药不适宜处方： 2-1．适应症不适宜的； 2-2．遴选的药品不适宜的； 2-3．药品剂型或给药途径不适宜的； 2-4．无正当理由不首选国家基本药物的； 2-5．用法、用量不适宜的； 2-6．联合用药不适宜的； 2-7．重复给药的； 2-8．有配伍禁忌或者不良相互作用的； 2-9．其它用药不适宜情况的。（3）出现下列情况之一的处方应当判定为超常处方： 3-1．无适应症用药； 3-2．无正当理由开具高价药的； 3-3．无正当理由超说明书用药的； 3-4．无正当理由为同一患者同时开具2种以上药理作用相同药物的。

处方点评、医嘱审核及案例讨论

处方点评、医嘱审核及案例讨论单选题：每道题只有一个答案。 1-处方审核的内容不包括（） A.规定必须做皮试的药物，处方医师是否注明过敏试验及结果的判定 B.是否有潜在临床意义的药物相互作用和配伍禁忌 C.处方用药与临床诊断的经济性 D.是否有重复给药现象 2-下列哪类药品每次使用不得超过十日剂量（） A.抗消化性溃疡药 B.抗菌药物 C.第二类精神药品 D.降压药物 3-处方点评的作用是（）

A.保证合理用药 B.促进合理用药 C.以上都是 D.以上都不是 4-按处方点评的实施要求，门急诊处方的抽样率≥总处方量的（），每月点评处方绝对数≥（） A.1‰；100张 B.1%；30张 C.1‰；30张 D.1%；100张 5-诊断“盆腔炎”开具“叶酸片”的属于（） A.诊断不全

B.药品剂型/给药途径不适宜 C.适应证不适宜 D.用法用量不适宜多选题：每道题有两个或两个以上的答案，多选漏选均不得分。1-药学人员在调配处方时审查处方，主要是审查（） A.处方填写的完整性 B.用药剂量是否合理 C.用药方法是否恰当 D.药物相互作用和配伍禁忌 E.有无缺货及可代用的药品 2-不合理用药的表现形式有（） A.有适应证但未得到治疗

B.选用的药物不对症 C.剂量过小或疗程不足 D.未使用昂贵的药品 E.没有实行联合用药 3-医疗机构对要求使用麻醉药品和第一类精神药品的患者，应提供（） A.处方不超过7日用量的常释剂型 B.处方不超过7日用量的控缓释制剂 C.处方不超过3日用量的注射剂 D.只能在医疗机构使用的一次量注射剂 E.处方不超过3日用量盐酸二氢埃托啡、盐酸哌替啶 4-下列属于超常处方的是（）

中药处方点评工作表

中药处方点评工作表医疗机构名称：点评人：填表日期：序号处方日期 (年月日) 年龄 (岁) 诊断药品品种中药饮片（0/1）中成药（0/1）国家基本药物品种数药品通用名数处方金额处方医师审核调配药师核对发药药师是否合理（0/1）存在问题（代码） 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13

中药处方点评工作表医疗机构名称：点评人：填表日期：序号处方日期 (年月日) 年龄 (岁) 诊断药品品种中药饮片（0/1）中成药（0/1）国家基本药物品种数药品通用名数处方金额处方医师审核调配药师核对发药药师是否合理（0/1）存在问题（代码） 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 总计 A= G= I= K= O= 平均 B= L= P= ％H= J=

注： 1.有＝1 无＝0；结果保留小数点后一位。 A：用药品种总数；B：平均每张处方用药品种数= A/处方总数； G：处方中基本药物品种总数；H：国家基本药物占处方用药的百分率= G/A； I：处方中使用药品通用名总数；J：药品通用名占处方用药的百分率=I/A； K：处方总金额；L：平均每张处方金额＝K/处方总数。 O：合理处方总数P：合理处方百分率：O/处方总数 2.存在问题代码（1）不规范处方： 1-1.处方的前记、正文、后记内容缺项，书写不规范或者字迹难以辨认的； 1-2.医师签名、签章不规范或者与签名、签章的留样不一致的； 1-3.药师未对处方进行适宜性审核的（处方后记的审核、调配、核对、发药栏目无审核调配药师及核对发药药师签名，或者单人值班调剂未执行双签名规定）； 1-4.新生儿、婴幼儿处方未写明日、月龄的； 1-5.西药、中成药与中药饮片未分别开具处方的； 1-6.未使用药品规范名称开具处方的； 1-7.药品的剂量、规格、数量、单位等书写不规范或不清楚的； 1-8.用法、用量使用“遵医嘱”、“自用”等含糊不清字句的； 1-9.处方修改未签名并注明修改日期，或药品超剂量使用未注明原因和再次签名的； 1-10.开具处方未写临床诊断或临床诊断书写不全的； 1-11. 单张门急诊处方超过五种药品的； 1-12. 无特殊情况下，门诊处方超过7日用量，急诊处方超过3日用量，慢性病、老年病或特殊情况下需要适当延长处方用量未注明理由的； 1-13. 开具麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品、放射性药品等特殊管理药品处方未执行国家有关规定的； 1-14. 医师未按照抗菌药物临床应用管理规定开具抗菌药物处方的; 1-15中药饮片处方药物未按照“君、臣、佐、使”的顺序排列，或未按要求标注药物调剂、煎煮等特殊要求的。（2）用药不适宜处方：

2020执业药师继续教育处方点评、医嘱审核及案例讨论试题及答案

处方点评、医嘱审核及案例讨论 ——在线答题得分：100 单选题（每道题只有一个答案） 1-处方审核的内容不包括（） A.规定必须做皮试的药物，处方医师是否注明过敏试验及结果的判定 B.是否有潜在临床意义的药物相互作用和配伍禁忌 C.处方用药与临床诊断的经济性 D.是否有重复给药现象 2-下列哪类药品每次使用不得超过十日剂量（） A.抗消化性溃疡药 B.抗菌药物 C.第二类精神药品 D.降压药物 3-处方点评的作用是（） A.保证合理用药 B.促进合理用药 C.以上都是 D.以上都不是 4-按处方点评的实施要求，门急诊处方的抽样率≥总处方量的（），每月点评处方绝对数≥ （） A.1‰；100张 B.1%；30张 C.1‰；30张

D.1%；100张 5-诊断“盆腔炎”开具“叶酸片”的属于（） A.诊断不全 B.药品剂型/给药途径不适宜 C.适应证不适宜 D.用法用量不适宜多选题（每道题有多个答案，多选或者少选均不得分） 1-药学人员在调配处方时审查处方，主要是审查（） A.处方填写的完整性 B.用药剂量是否合理 C.用药方法是否恰当 D.药物相互作用和配伍禁忌 E.有无缺货及可代用的药品 2-不合理用药的表现形式有（） A.有适应证但未得到治疗 B.选用的药物不对症 C.剂量过小或疗程不足 D.未使用昂贵的药品 E.没有实行联合用药 3-医疗机构对要求使用麻醉药品和第一类精神药品的患者，应提供（） A.处方不超过7日用量的常释剂型 B.处方不超过7日用量的控缓释制剂 C.处方不超过3日用量的注射剂

D.只能在医疗机构使用的一次量注射剂 E.处方不超过3日用量盐酸二氢埃托啡、盐酸哌替啶 4-下列属于超常处方的是（） A.无适应证用药 B.无正当理由超说明书 C.用法用量不适宜 D.有不良相互作用和配伍禁忌 5-下列属于联合用药不适宜的是（） A.产生拮抗作用的药物联合使用 B.联用后加重药物不良反应的 C.联用后减弱药物治疗作用的 D.有不良相互作用和配伍禁忌

医嘱处方点评方法概述

预警。登记并通报不合理处方，对不合理用药及时予以干预。实施处方点评的目的： ● 发现处方或用药医嘱中存在的问题、实施干预措施，达到改进与提高的目的。 ? 规范医师处方和药师调剂医疗行为，提高处方质量。 ? 促进合理用药，保障患者的用药权益。 ? 要逐步解决从“事后点评”提升到“事前认真审核处方” ● 为此，应规范处方点评，规定点评的（组织、程序与方法），提高点评质量。差错处方登记数据库。（处方信息；争议内容；处理结果）时间；科别；患者姓名；处方医生；药品名称；具体错误；分析依据；正确建议；干预结果。处方点评由药学部门具体负责，应成立“处方点评小组” ● 处方点评小组主要成员应是调剂药师 ● 处方点评主要是调剂药师的职责 ● 处方点评中发现的用药问题，说明药师调剂工作的缺陷与不足 ● 从事后处方点评，逐步提升到事前处方审核、及时发现不适宜处方，干预及纠正点评小组药师资质： 1. 技术水平：系统药学专业知识；较丰富药物合理应用知识 2. 具有获得信息能力：具有获得新药物和临床正确、适宜使用药物知识能力 3. 熟悉、并掌握相关的药事法律法规和规章制度 4. 有一定的交流沟通技能 5. 实践经验：有较丰富审核处方和临床用药经验 6. 药学专业技术职务任职资格：二级以上医院主管药师以上；其他医疗机构药师以上医师也参加处方点评小组处方点评工作应坚持的基本原则有哪些 1. 坚持科学、公正、实事求是的原则

2.处方点评要有完整的书面记录，并要坚持客观、准确的原则 3.每次处方点评后应有小结，并至少每年应进行一次较全面的总结 4.对不规范处方和不合理用药情况及不规范调剂，应有医疗管理部门通知当事人及其所在科室 5.药学部门要十分关注自身存在的不足、特别是调剂工作中存在的问题。容易发生问题的高风险药品： 1.使用频率高、用量大的药物 2.严重ADR发生率高的药物 3.治疗窗口窄的药物 4.抗菌药物（预防、治疗） 5.中药静脉用注射剂 6.某些疗效不确切的药物 7.某些复方制剂应关注容易发生问题的特殊人群 1.老年患者 2.儿童、特别是新生儿、幼儿 3.孕妇、浦乳期 4.肝、肾功能损害的患者 5.高危患者的用药 6.器官移植患者 7.抗凝治疗的患者 8.高过敏患者标准化点评方法的需求 ●医疗机构应当建立临床用药监测、评价和超常预警制度，对药物临床使用安全性、有效性和经济性进行监测、分析、评估，实施处方和用药医嘱点评与干预。 ●本次培训目的是为医疗机构的药学人员在处方点评工作中，提供标准化的方法，引导点评流程及判断标准的一致性，以形成可共享的处方评价信息。点评方法：一、处方用药不规范。二、处方药物不适宜。（一）判断为不规范处方的情况： 1)处方的前记、正文、后记内容缺项，书写不规范或者字迹难以辨认的； 2)医师签名、签章不规范或者与签名、签章的留样不一致的； 3)药师未对处方进行适宜性审核的（处方后记的审核、调配、核对、发药栏无审核调配药师及核对发药药师签名，或者单人值班调剂未执行双签名规定）； 4)新生儿、婴幼儿处方未定明日、月龄的； 5)未使用药品规范名称开具处方的； 6)药品的剂量、规格、数量、单位等书写不规范或不清楚的； 7)用法、用量使用“遵医嘱”“自用”等含糊不清字句的；

住院医嘱点评小结

2017年11月住院医嘱点评小结尊敬的医院领导：根据《医院处方点评管理规范（试行）》，临床药师小组从我院2017年11月的住院病例中随机抽取110份病历（每科10份），对病历中的用药医嘱进行分析，现汇总如下：一、医嘱点评结果本月共点评住院医嘱110份，主要抽查抗生素和辅助用药情况，其中合理病例90份，20份存在部分用药不合理现象。不适宜医嘱问题汇总表

不合理医嘱内容及整改建议详见附表一。点评日期：2017年11月

抽查病历号：外一科：770688、771332、770936、771084、771405、771479、771492、771797、771092、770844。外二科：771484、772714、772009、772282、770982、771963、772579、772527、772971、772484。外三科：770766、770667、771651、772015、773215、771014、772821、772150、773162、773469。内一科：772021、771382、771489、772365、771668、770871、772562、771723、771542、771592。感染科：771754、771612、771749、770996、772404、772752、772362、771160、772093、771854。内三科：771526、771552、771523、770986、771680、771574、771433、771518、771008、51517。急诊科：739437、772877、761689、772167、771620、772547、772352、772038、772795/771462。儿科：771891、772434、772575、772059、771869、771995、772411、771631、771552、772322。中医康复科：771550、772870、769398、771866、769911、773168、771300、771558、770874。妇产科：771241、772512、772494、771882、772597、772216、771515、771804、769795、769531。五官口腔科：771976、771794、772779、772376、772734、772195、772821、770890、772903、773420.

病历医嘱单点评工作表

病历医嘱单点评工作表 SANY GROUP system office room 【SANYUA16H-SANYHUASANYUA8Q8-SANYUA16

病房医嘱单点评工作表医疗机构名称：点评人：填表日期：

注： 1.有＝1 无＝0；结果保留小数点后一位。 A：用药品种总数； C：使用抗菌药的病历数； D：抗菌药使用百分率= C/病历用药总数；E：使用注射剂的病历数； F：注射剂使用百分率= E/病历用药总数；G：病历中基本药物品种总数； H：国家基本药物占病历用药的百分率= G/A； I：病历中使用药品通用名总数； J：药品通用名占病历用药的百分率=I/A；O：合理病历医嘱总数 P：合理病历医嘱百分率：O/病历总数 2.存在问题代码（1）不规范病历医嘱书写： 1-1.病历医嘱书写不规范或者字迹难以辨认的； 1-2.医师签名、签章不规范或者与签名、签章的留样不一致的； 1-3.新生儿、婴幼儿病历未写明日、月龄的； 1-4.未使用药品规范名称开具病历的； 1-5.药品的剂量、规格、数量、单位等书写不规范或不清楚的； 1-6.用法、用量使用“遵医嘱”、“自用”等含糊不清字句的； 1-7.病历修改未签名并注明修改日期，或药品超剂量使用未进行用药分析记录的； 1-8. 开具麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品、放射性药品等特殊管理药品未执行国家有关规定的； 1-9. 医师未按照抗菌药物临床应用管理规定开具抗菌药物病历的; 1-10.中药饮片病历药物未按照“君、臣、佐、使”的顺序排列，或未按要求标注药物调剂、煎煮等特殊要求的。（2）用药不适宜病历： 1-1.适应证不适宜的； 1-2.遴选的药品不适宜的； 1-3.药品剂型或给药途径不适宜的； 1-4.无正当理由不首选国家基本药物的； 1-5.用法、用量不适宜的； 1-6.联合用药不适宜的； 1-7.重复给药的； 1-8.有配伍禁忌或者不良相互作用的； 1-9.其它用药不适宜情况的。（3）出现下列情况之一的病历应当判定为超常病历： 1-1.无适应证用药； 1-2.无正当理由开具高价药的； 1-3.无正当理由超说明书用药的；

处方点评

2009年 1月处方点评各相关临床科室、药剂科：为提高处方、医嘱用药质量，促进合理用药，保障医疗安全，药剂科会同医务科、质控办按照卫生部《医院处方点评管理规范（试行）》（卫医管发〔2010〕28号）要求，抽查本月门急诊处方、住院病历医嘱用药，发现存在部分不合理处方与医嘱用药予以通报，各科主任务必反馈给当事人，并责成与督促当事人及时纠正或改进存在的问题。按照卫生部有关规定处方点评结果将作为重要指标纳入医师定期考核指标体系。对于开具超常处方的医师按照《处方管理办法》的规定予以处理（出现超常处方3次以上且无正当理由的医师提出警告，限制其处方权；限制处方权后，仍医师续2次以上出现超常处方且无正当理由的，取消其处方权）；一个考核周期内5次以上开具不合理处方的医师，应当认定为医师定期考核不合格，离岗参加培训。药师未按规定审核处方、调剂药品、进行用药交待或未对不合理处方进行有效干预的，医院应当采取教育培训、批评等措施。要求临床各科主任采取教育培训、批评等措施，并针对存在问题组织科内业务学习，进一步加强处方质量和药物临床应用管理，规范医师用药行为，进行合理用药知识培训与教育，认真落实持续质量改进措施。要求药剂科应规范调剂的工作模式，对药师未按规定审核处方、调剂药品、进行用药交待或未对不合理处方进行有效干预的，应当采取教育培训、批评等措施，并针对存在问题组织科内业务学习。为落实国家基本药物政策，应优化药品结构与把好购进关，完善药品筛查与淘汰制度，防止购入即不是医、农保更不是国家基本药物的非临床必需的品规，以减少不合理用药，减轻患者经济负担，增强竞争力。 XXX医院医务科、质控办、药剂科 2009年1月30日 2009年1月处方、医嘱用药点评结果通报药剂科会同医务科、质控科抽查本月门急诊处方、住院病历医嘱用药，协同处方点评工作小组按照《医院处方点评管理规范（试行）》（卫医管发〔2010〕28号）要求，对处方进行点评，抽查结果通报如下。一、不合理处方医嘱用药通报㈠儿科 1.不规范处方医嘱：上感不规范。 2.用药不适宜处方医嘱：抗菌药：上感、鹅口疮给予头孢克肟颗粒。鹅口疮属于口腔黏膜白念珠菌感染，宜选药物制霉菌素局部应用给予头孢菌素可能加重病情；按照《抗菌药物临床应用指导原则》：急性上呼吸道感染是最常见的社区获得性感染，大多由鼻病毒、冠状病毒、流感病毒、副流感病毒、腺病毒等病毒所致，病程有自限性，不需使用抗菌药，予以对症治疗即可痊愈。但少数患者可为细菌性感染或在病毒感染基础上继发细菌性感染，应该注意明确诊断，如诊断为急性细菌性咽炎及扁桃体炎、急性细菌性中耳炎、急性细菌性鼻窦炎，可给予抗菌治疗。患者男性、2岁，支气管炎给予美洛西林舒巴坦钠针。入院就使用高起点的β-内酰胺酶抑制剂，不符合《抗菌药物临床应用指导原则》。普通药品：支气管肺炎或毛细支气管炎给予半衰期长地塞米松针雾化药品剂型不适宜且不良反应大，应选吸入用布地奈德混悬液。

处方点评工作表完整版

处方点评工作表 HEN system office room 【HEN16H-HENS2AHENS8Q8-HENH1688】

凉山州精神病医院医院处方点评工作表1：门急诊处方 1.有＝1 无＝0；结果保留小数点后一位。 A：用药品种总数； B：平均每张处方用药品种数 = A/处方总数；C：使用抗菌药的处方数； D：抗菌药使用百分率= C/处方总数； E：使用注射剂的处方数； F：注射剂使用百分率= E/处方总数； G：处方中基本药物品种总数； H：国家基本药物占处方用药的百分率= G/A； I：处方中使用药品通用名总数； J：药品通用名占处方用药的百分率=I/A； K：处方总金额； L：平均每张处方金额＝K/处方总数。 O：合理处方总数 P：合理处方百分率：O/处方总数 2.存在问题代码（1）不规范处方： 1-1.处方的前记、正文、后记内容缺项，书写不规范或者字迹难以辨认的； 1-2.医师签名、签章不规范或者与签名、签章的留样不一致的； 1-3.药师未对处方进行适宜性审核的（处方后记的审核、调配、核对、发药栏目无审核调配药师及核对发药药师签名，或者单人值班调剂未执行双签名规定）； 1-4.新生儿、婴幼儿处方未写明日、月龄的；

1-5.西药、中成药与中药饮片未分别开具处方的； 1-6.未使用药品规范名称开具处方的； 1-7.药品的剂量、规格、数量、单位等书写不规范或不清楚的； 1-8.用法、用量使用“遵医嘱”、“自用”等含糊不清字句的； 1-9.处方修改未签名并注明修改日期，或药品超剂量使用未注明原因和再次签名的；1-10.开具处方未写临床诊断或临床诊断书写不全的； 1-11. 单张门急诊处方超过五种药品的； 1-12. 无特殊情况下，门诊处方超过7日用量，急诊处方超过3日用量，慢性病、老年病或特殊情况下需要适当延长处方用量未注明理由的； 1-13. 开具麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品、放射性药品等特殊管理药品处方未执行国家有关规定的； 1-14. 医师未按照抗菌药物临床应用管理规定开具抗菌药物处方的; 1-15中药饮片处方药物未按照“君、臣、佐、使”的顺序排列，或未按要求标注药物调剂、煎煮等特殊要求的。（2）用药不适宜处方： 2-1.适应证不适宜的； 2-2.遴选的药品不适宜的； 2-3.药品剂型或给药途径不适宜的； 2-4.无正当理由不首选国家基本药物的； 2-5.用法、用量不适宜的； 2-6.联合用药不适宜的； 2-7.重复给药的； 2-8.有配伍禁忌或者不良相互作用的； 2-9.其它用药不适宜情况的。（3）出现下列情况之一的处方应当判定为超常处方： 3-1.无适应证用药； 3-2.无正当理由开具高价药的； 3-3.无正当理由超说明书用药的； 3-4.无正当理由为同一患者同时开具2种以上药理作用相同药物的。

处方点评医嘱点评实列.docx

年月医嘱点评年月日-日，医院组织查房。检查小组以“药品说明书”为根本，以《处方管理办法》等为参考，从医院管理系统中随机抽取病例医嘱进行点评。药品使用存在的主要问题： 1、使用指征把握不严。 2、使用药品存在配伍不当。 3、溶媒选择不当，剂量不当。案例1、病历号：XX男岁科室：医师：诊断：脑梗死、高血压3级（极高危）、后循环缺血、主动脉硬化、高脂血症主要用药： 5月14日：阿托伐他汀钙片20mg*7 20mg 口服每日一次 0.9%氯化钠注射液250ml / 吡拉西坦注射液8g 0.9%氯化钠注射液250ml / 天麻素注射液0.6g /续滴每日一次苯磺酸氨氯地平片5mg 口服每日一次点评：阿托伐他汀钙片和苯磺酸氨氯地平片同服会使精子质量降低案例2、病历号：XX男岁科室：医师：诊断：脑梗死主要用药： 4月30日：0.9%氯化钠注射液100ml 注射用奥扎格雷钠80mg /静滴每日二次 0.9%R化钠注射液250ml 注射用血塞通400mg 5月5日和9日：乳果糖口服溶液100ml 20ml 口服每日一次 5月14日：阿托伐他汀钙片20mg*7 20mg 口服每日一次硫酸氢氯吡格雷片75mg*1盒75mg 口服每日一次点评：1、注射用奥扎格雷钠成人一次40?80mg ,一天1?2次，溶于500ml 氯化钠注射液或5%葡萄糖溶液中。医嘱选用100ml氯化钠注射液。药师建议：除非患者本身疾病需要出入量控制，尽量按照说明书要求进行配液。 2、根据患者年龄及其它用药，建议适当减少奥扎格雷钠的用量。 3、5月5日的乳果糖口服溶液当日没有病程记录，5月6日才有使用乳果糖口服溶液的记录。 4、氯吡格雷与阿托伐他汀的联合使用临床较为常见，临床医师需注意，氯吡格雷的活性代谢物的血清浓度会降低，有可能导致功效下降。案例3、病历号：XX女岁科室：医师：诊断：1、2型糖尿病2.糖尿病肾病川级3.腔隙性脑梗死4.高血压病2级（极高危）5.冠状动脉粥样硬化性心脏病主要用药：

医嘱单处方点评表1

病房医嘱单抗菌药物使用专项点评工作表医疗机构名称：点评人：填表日期：序号住院号年龄诊断经治医师抗菌药种类抗菌药物名称注射剂 0/1 药品通用名数国家基本药物品种数是否合理 0/1 是否越级使用（0/1）更换药品病程无分析次数存在问题 (或代码） 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14

种类0/1 名数品种数0/1 （0/1）析次数 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 3

种类0/1 名数品种数0/1 （0/1）析次数 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 4

种类0/1 名数品种数0/1 （0/1）析次数 47 48 49 50 结果分析： 5

注：1.有＝1 无＝0； 2.存在问题代码（1）不规范处方： 1-1.处方的前记、正文、后记内容缺项，书写不规范或者字迹难以辨认的； 1-2.医师签名、签章不规范或者与签名、签章的留样不一致的； 1-3.药师未对处方进行适宜性审核的（处方后记的审核、调配、核对、发药栏目无审核调配药师及核对发药药师签名，或者单人值班调剂未执行双签名规定）；1-4.新生儿、婴幼儿处方未写明日、月龄的； 1-5.西药、中成药与中药饮片未分别开具处方的； 1-6.未使用药品规范名称开具处方的； 1-7.药品的剂量、规格、数量、单位等书写不规范或不清楚的； 1-8.用法、用量使用“遵医嘱”、“自用”等含糊不清字句的； 1-9.处方修改未签名并注明修改日期，或药品超剂量使用未注明原因和再次签名的； 1-10.开具处方未写临床诊断或临床诊断书写不全的； 1-11. 单张门急诊处方超过五种药品的； 1-12. 无特殊情况下，门诊处方超过7日用量，急诊处方超过3日用量，慢性病、老年病或特殊情况下需要适当延长处方用量未注明理由的； 1-13. 开具麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品、放射性药品等特殊管理药品处方未执行国家有关规定的； 1-14. 医师未按照抗菌药物临床应用管理规定开具抗菌药物处方的; 1-15中药饮片处方药物未按照“君、臣、佐、使”的顺序排列，或未按要求标注药物调剂、煎煮等特殊要求的。（2）用药不适宜处方： 2-1.适应证不适宜的； 2-2.遴选的药品不适宜的； 1-3.药品剂型或给药途径不适宜的； 2-4.无正当理由不首选国家基本药物的； 2-5.用法、用量不适宜的； 2-6.联合用药不适宜的； 2-7.重复给药的； 2-8.有配伍禁忌或者不良相互作用的； 2-9.其它用药不适宜情况的。（3）出现下列情况之一的处方应当判定为超常处方： 3-1.无适应证用药； 3-2.无正当理由开具高价药的； 3-3.无正当理由超说明书用药的； 3-4.无正当理由为同一患者同时开具2种以上药理作用相同药物的。

处方点评工作表

O：合理处方总数 P：合理处方百分率：O/处方总数 2.存在问题代码（1）不规范处方： 1-1.处方的前记、正文、后记内容缺项，书写不规范或者字迹难以辨认的； 1-2.医师签名、签章不规范或者与签名、签章的留样不一致的； 1-3.药师未对处方进行适宜性审核的（处方后记的审核、调配、核对、发药栏目无审核调配药师及核对发药药师签名，或者单人值班调剂未执行双签名规定）；1-4.新生儿、婴幼儿处方未写明日、月龄的； 1-5.西药、中成药与中药饮片未分别开具处方的； 1-6.未使用药品规范名称开具处方的； 1-7.药品的剂量、规格、数量、单位等书写不规范或不清楚的； 1-8.用法、用量使用“遵医嘱”、“自用”等含糊不清字句的； 1-9.处方修改未签名并注明修改日期，或药品超剂量使用未注明原因和再次签名的； 1-10.开具处方未写临床诊断或临床诊断书写不全的； 1-11. 单张门急诊处方超过五种药品的； 1-12. 无特殊情况下，门诊处方超过7日用量，急诊处方超过3日用量，慢性病、老年病或特殊情况下需要适当延长处方用量未注明理由的； 1-13. 开具麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品、放射性药品等特殊管理药品处方未执行国家有关规定的； 1-14. 医师未按照抗菌药物临床应用管理规定开具抗菌药物处方的; 1-15中药饮片处方药物未按照“君、臣、佐、使”的顺序排列，或未按要求标注药物调剂、煎煮等特殊要求的。（2）用药不适宜处方： 2-1.适应证不适宜的； 2-2.遴选的药品不适宜的； 2-3.药品剂型或给药途径不适宜的； 2-4.无正当理由不首选国家基本药物的； 2-5.用法、用量不适宜的； 2-6.联合用药不适宜的； 2-7.重复给药的； 2-8.有配伍禁忌或者不良相互作用的； 2-9.其它用药不适宜情况的。（3）出现下列情况之一的处方应当判定为超常处方： 3-1.无适应证用药； 3-2.无正当理由开具高价药的； 3-3.无正当理由超说明书用药的； 3-4.无正当理由为同一患者同时开具2种以上药理作用相同药物的。