2018年度诊疗质量持续改进计划实施组织
医院各科室：
为持续改进医疗质量，规范诊疗行为，防范和减少医疗纠纷，保障医疗安全。按照国家中管局《三级中医医院评审标准实施细则（2017年版）》、《临床科室建设与管理指南》以及国家卫计委《医疗质量管理办法》要求，结合医院实际，制定本方案。本方案经2018年3月26日医院医疗质量管理委员会审议通过，于今日下发，从2018年4月1日起执行。
重庆市梁平区中医医院
2018医疗质量持续改进实施方案医疗质量是衡量医院人员素质、设备条件、技术水平、管理水平和医疗保健服务效果的主要指标。医院里的一切工作都必须从提高医疗质量和服务质量出发，各项工作的效果都应体现在质量上，因此，质量管理是医院管理的核心。为切实加强内涵建设，提高医院法制化、规范化、科学化管理的服务水平，确保医疗质量与医疗安全，特制定本方案。
一、实施依据
（一）国家卫计委《医疗质量管理办法》。
（二）国家中管局《三级中医医院评审标准实施细则（2017年版）》。
（三）上级医政管理部门管理文件要求。
二、指导思想
（一）实行全面质量管理和全程质量控制。建立从患者就医到离院，包括门诊医疗、病房医疗和部分院外医疗活动的全程质量控制流程和全程质量管理体系。明确管控内容并将其纳入医疗管理部门的日常工作，实施动态监控并与科室目标责任制结合，保证质控措施的落实。
（二）以规章制度和医疗常规为依据，并不断修订完善。
（三）强化各种医疗核心相关制度，如三级医师查房制度、会诊制度和疑难病例讨论制度等，将医务人员个人医疗行为最大限度地引
导到正确的诊疗方案中。
（四）加强医疗质量关键环节、重点部门和重要岗位的管理。加强对医疗质量、病案质量、输血质量、医技质量的日常监管督查，掌握动态信息并持续整改提高。
（五）质量控制部门有计划、有针对性地进行干预，对多因素影响或多项诊疗活动协同作用的质量问题，进行专门调研，并制定全面的干预措施。
三、健全院科质量组织体系满足质量管理与持续改进需要
健全院科医疗质量管理组织，实行院科二级负责制。院长、科主任为院、科质量安全管理第一责任人，要定期专题研究医疗质量与医疗安全工作。健全医疗质量与医疗安全管理体系和质控网络，设立医疗质量与安全管理委员会，委员会下设医疗质量管理专家组及医疗安全管理领导组，强化职能科室及医疗质量监管负责人的管理责任，加大质量控制监管力度。
医疗质量管理职能部门组织实施医疗质量与安全管理，负责指导、监督、考核、分析、评价医疗质量及安全工作，定期进行医疗质量与安全指标的检查分析并督导落实。监管检查须有计划、有记录、有分析、有反馈、有整改措施、有实际效果。建立执行部门与监管部门交叉协调管理机制。
四、医疗质量管理与持续改进内容
（一）基础医疗质量管理与持续改进
1．核心制度管理
认真执行医疗质量和医疗安全的18项核心制度，如首诊负责工作制度、三级医师查房制度、病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救工作制度、手术审批分级制度、手术准入制度、分级护理制度、查对制度、病历书写规范与管理制度、交接班制度、临床用血管理制度、知情同意谈话制度等。
加强医疗质量核心制度的管理。进一步抓好各项医疗管理制度的贯彻，真正做到制度落实。定期检查使医疗质量管理制度化。新入院病人48小时内必须有主治医师或高级职称医师查房；术前（非急诊）、术后必须各有一次上级医师查房；病人入院一周以上，每周必须有一次高级职称医师查房。每月抽查首次主任（副主任）医师查房及首次主治医师查房制度执行情况、抽查术前小结及谈话、手术审批、麻醉会诊及谈话、输血评估、输血治疗谈话、科间会诊、病例讨论制度、交接班等制度落实情况。有效防范、控制医疗风险，及时发现医疗质量和安全隐患。
2．病历质量管理
（1）贯彻落实《（中西医）病历书写基本规范》、《医疗机构病历管理规定》、《侵权责任法》等有关规定。
（2）强化证据意识，医疗文书书写及时、准确、完整、规范，及时打印上架并签字。
（3）建立、健全病历全程质量监控、评价、反馈制度，提高甲级病历率。医院甲级病历达到90%以上，无丙级病历，出院病历限期归档。
（4）加强运行病历的监控与管理，重点检查与医疗质量和患者安全相关的内容。做好各个环节质量控制。加强病历书写的质量教育，每年新职工上岗前进行病历书写规范教育。定期检查病历书写的环节质量和终末质量，各类检查结果均纳入医疗服务质量管理考核，与当月奖金挂钩。
3．单病种质量管理和临床路径管理
重点以重庆市卫计委规定的100个单病种和本院制定各科试点的临床路径管理病种。住院患者均有适宜的诊疗计划，符合路径管理病种严格按路径表执行，认真进行路径变异分析，严格符合标准。持续提高诊断、治疗质量，包括：诊断准确，治疗安全、及时、有效、经济。
（1）临床路径管理
1）符合准入标准的，签署《临床路径管理知情同意书》，下“按临床路径管理”医嘱，患者进入临床路径管理。
2）发现患者在接受临床路径诊疗服务的过程中出现变异或其它情况的，经过分析符合临床路径的退出条件，经治医师填写《临床路径变异退出记录单》，并将相关变异分析处理情况记录于病程中。出院时在科室《临床路径管理本》中填写《单病种及临床路径变异退出登记表》以便进行分析总结。
3）符合临床路径退出条件的，签署《退出临床路径告知书》，下医嘱停“按临床路径管理”，患者退出临床路径管理。
4）按临床路径诊疗流程执行完毕，符合国家颁布的各病种临床
路径文本制定的相关出径标准者，准予出径。
（2）单病种管理
1）符合单病种准入标准，并按单病种限价管理的病例，签署《按单病种收费管理诊疗协议书》，下“按单病种管理”医嘱，患者进入单病种管理。
2）根据患者病情，在需要使用血液及制品、该病种明确规定的除外内容如高值耗材，或进行不在病种临床路径内的项目及与病种无关的诊疗时，所产生的各项费用需要在单病种限价标准外进行额外支付的，需沟通后签署《单病种付费额外支付费用知情同意书》。
3）发现患者在接受临床路径诊疗服务的过程中出现变异或其它情况的，符合单病种临床路径的退出条件，经治医师填写《临床路径变异退出记录单》。并将相关变异分析处理情况记录于病程中。出院时在科室《临床路径管理本》中填写《单病种及临床路径变异退出登记表》以便进行分析总结。
4）符合单病种退出条件终止限价管理的，需沟通后签署《终止单病种限价管理告知书》，下医嘱停“按单病种管理”，患者退出单病种管理。
5）单病种按临床路径诊疗流程执行完毕，符合国家颁布的各病种临床路径文本制定的相关出径标准者，准予出径。
6）第一诊断符合单病种管理的病例未进入单病种管理或退出单病种管理的病例，经治医师填写《第一诊断为单病种且未按单病种结算办法结算备案表》交医保办备案留存。
（二）医疗质量关键环节管理与持续改进
1．急危重患者管理
（1）执行危重病人抢救及报告制度，在抢救的同时，逐级报告，必要时组织科间和全院会诊及抢救。。
（2）落实危重患者病情评估，按照相关诊疗指南及时诊断治疗。院前急救出车时间≤5分钟。从患者入院到开始处置时间≤5分钟，紧急抢救患者（如心衰、呼衰、休克、脑疝等）立即采取相应救治措施；急诊输血时间≤90分钟；新入住（转入）10分钟内有初步处理意见。
（3）病历书写及时、准确、规范，按照《病历书写规范》执行。首次病程记录须由本院取得执业资格的经治医师在患者入院6小时内完成并签全名，首次上级医师查房记录应在患者入院24小时内完成。病程记录每天至少一次，但出现病情变化须随时完成病程记录（施行抢救的抢救结束后须及时写抢救记录），需记录病情变化时间及医生到位的准确时间。抢救、应急处理的准确时间。
（4）病例讨论按照疑难病例讨论制度执行。
（5）急诊急危重病人会诊应在≤10分钟到达现场。
（6）门诊、急诊留观不得超过72小时，住院病人3日未明确诊断或病情恶化者必须组织相关专业会诊，住院病人7日未明确诊断或病情恶化者必须疑难病例讨论，尽快明确诊断，制定相应诊治计划和方案。疑难危重死亡病例要组织相关部门和人员及时进行讨论分析。
（7）履行告知义务。入院病时及诊疗过程中需向患者及家属交
待的病情变化情况、治疗效果和患者及家属意见，更变诊断需告知患者及家属并有沟通签字，病危者有病危通知书，手术、有创检查（治疗）、输血治疗、使用自费项目、放弃抢救等患者或委托人须签相关知情同意书。紧急情况时，若无法与家属取得联系，为抢救患者生命，可在征得医务科或值班院领导同意后进行转院或有创诊疗措施。事后及时将诊疗情况向家属通报，并将通报的内容和家属的意见记录在病历上。
（8）急诊手术当日实施、抢救手术≤1小时实施。紧急手术应在15分钟内开出术前医嘱，30分钟内做好必要的术前检查及相关准备，麻醉科在接到通知后应立即前往病人所在地点(病房、急诊科、放射科、B超室等地)检查病人并随病人进入手术室，麻醉手术科必须在30分钟内完成各项准备。急症抢救手术由有关专科按医院手术分类与审批权限规定指派相应职称的外科医师主刀。
（9）严格执行交接班制度和查对制度，口头医嘱执行时，应加以复核，并于6小时内及时、完整、准确补录医嘱。
2．围手术期管理
（1）术前检查齐全，准备完善，做好各项术前准备工作，纠正手术相对禁忌症。做好手术适应证及禁忌证、风险评估、术式选择、手术审批、术前麻醉会诊、手术查对、签署知情同意书、手术安全核查等工作。
（2）择期手术前，必须完成必要的辅助检查，尽可能明确诊断，按规定进行术前讨论。大型手术、复杂手术、危重病员、新开展手术
有术前讨论，制定较详细的手术方案。
（3）择期手术应予手术前一日，急诊手术提前30分钟通知麻醉手术科，参加手术的医护人员必须按时做好准备和参加手术，急诊手术随叫随到。
（4）术前履行告知义务，并签署手术同意书及相关医疗文书。
（5）手术人员安排按照《手术分级管理》标准执行。
（6）严格请示汇报制定手术安排的变动、术中发现异常、“意外”等均应及时请示上级医师、科主任，必要时应立即向医务科、业务副院长或院长汇报。
（7）标本必须病检，不愿病检的患方必选签字，必要时展示给病员及家属，。
（8）围手术期抗菌药物使用应严格按照“抗菌药物分级管理办法”执行。
3．输血管理
（1）严格执行《医疗机构临床用血管理办法》、《中华人民共和国献血法》等规定，医院成立输血管理委员会，严禁非法擅自采血。
（2）输血科严格执行《临床输血技术规范》，严格按照《全国临床检验操作规范》执行交叉配血、Rh(D)血型检查及抗体筛选试验。
（3）输血科严格掌握输血适应症，无输血指征病例拒绝配血。对非抢救用血病例必须先查血确定输血指征，指导临床严格掌握输血适应症，科学合理用血。制订用血计划，不得浪费和滥用血液。医师需根据患者病情决定需输血量、成份、性质。
（4）申请输血前须充分告知输血原因、必要性及重要性，以及输血存在的风险，输血前签订输血治疗同意书征得病员及家属同意。
（5）采血、输血科接收血液标本、输血等医疗过程必须严格核查。输血过程中严密观察受血者有无输血不良反应。
（6）输血后24小时内复查血常规等，及时评价输血效果100%。
（7）输血前完成相关检查。首次输血前必须作如下检验：血型、血常规、HbsAg、Anti-HBs、HbeAg、Anti-HBe、Anti-HBc、Anti-HCV、Anti-HIV1/2、梅毒，病情允许时需做ALT。再次输血必须作血常规检查。检验结果必须填入《输血治疗同意书》、《输血申请单》。
（8）输血按照《临床输血技术规范》操作。严格执行双人查对，发生输血不良反应，主管医生应逐项填写“输血不良反应回报单”，连同血袋、输血管一起于送输血科至少保存一周。输血科对每例输血不良反应病例进行追踪调查，每月统计上报质控办。医院输血管理委员会应对输血不良反应进行定期分析，制定对策，不断提高临床输血安全水平。
（9）实施临床用血申请、登记制度，执行输血前安全检验和核对制度。为临床提供２４小时供血服务，满足临床需要。患者病情需输血治疗时，由经治医师决定需输血量、成份、性质。逐项填写《临床输血申请单》，由上级医师核准签字，连同受血者血样于预定输血日期前（急诊用血及时）送交输血科备血。
（10）临床用血实行分级管理，履行用血报批手续，：同一患者一天申请备血量少于800毫升的，由具有中级以上专业技术职务任职
资格的医师提出申请，上级医师核准签发后方可备血；同一患者一天申请备血量在800毫升至1600毫升的，由具有中级以上专业技术职务任职资格的医师提出申请，经上级医师审核，科室主任核准签发后，方可备血；同一患者一天申请备血量在1600毫升至2000毫升的，由具有中级以上专业技术职务任职资格的医师提出申请，科室主任核准签发后，报医务部门批准，方可备血。同一患者一天申请备血量达到或超过2000毫升的，由具有中级以上专业技术职务任职资格的医师提出申请，科室主任核准签发后，报分管院长批准，方可备血。急救用血不受限制但急诊用血后应补办手续。
（11）输血科定期检查血液检测试剂原始凭据及使用记录，开展冰箱消毒与细菌培养。
（12）输血科定期检查核对血液出入科专用记录簿中双签名是否符合要求。
（13）输血用器材必须符合国家标准，有三证（产品许可证、卫生许可证、医疗器械注册证）。
（三）医技科室质量管理与持续改进：
1、超声放射医学影像质量
（1）为临床提供专业设备（设施）及２４小时急诊检查服务。
（2）执行技术操作规范与质量控制标准，开展临床随访、疑难讨论。
（3）医学影像质量符合临床要求并达到相应标准。
（4）检诊报告及时准确规范，有审核制度，所有检诊报告需经
执业医师审核签名。
（5）落实接诊登记、影像片保管、借阅及交接班制度。
（6）严格执行设备专（兼）职人员负责与维修保养制度，认真做好记录。
2、检验质量
（1）贯彻落实《病原微生物实验室生物安全管理条例》等有关规定，严格执行各种检验制度。
（2）检验项目满足临床需要，并提供２４小时急诊检验服务。
（3）全面开展室间质控并记录，建立差错事故登记本，并有整改措施。
（4）检验结果准确无明显误差与漏检。检验报告及时、准确、规范，报告单有审核人签字。
（5）检验标本采集运送和保存符合要求，有信息结果反馈，有急诊、危急值以及重要标本采集时间记录。
（6）遵守检验项目和检测仪器操作规程，定期校准检测系统。
五、医疗质量持续改进质控工作计划
（一）全年继续加强对病历的质量控制，落实医疗核心制度，注重医患沟通环节，把安全防范工作做实做细。
（二）结合三级中医医院创建要求，指导督促各临床及医技科室建立、完善相关质控制度与各种质控管理记录本。
(三)每季度组织召开全院医疗质量与安全管理例会一次，对全院医疗质量与安全进行调查研究和分析，反馈医疗质量存在的问题，
研究医疗质量管理问题和解决方案，部署下一步工作，对存在的问题及时分析、总结，提出整改和解决的措施，督促有关科室及责任人进行整改。
（四）2018年质控工作重点计划表
注：注明△为该月督查内容。
六、质量管理与持续改进控制办法
（一）完善院级监控考核评价机制
各职能科室要对医疗制度、医疗质量、护理质量、医院感染、中医特色监测等方面，加强管理。
1、质控办逐日在医院局域网上对医院住院运行病历质量进行日常抽查，上下午下班时对发现的质量缺陷在医院局域网的“质控办文
件夹”（ftp://192.168.0.89/）中按科室进行通报告知，管床医生每日自行关注浏览，对于通报的缺陷限期责任人在通报之时起48小时（2天）内进行整改，对限期未整改的缺陷进行扣分。
2、每周三质控办在医院局域网上对全院住院运行病历书写完成情况、打印情况进行检查考评，对发现的质量缺陷进行扣分。
3、每月对病历中当月重点质控内容，进行相关项目的质量检查与考评，对发现的质量缺陷进行扣分。
4、质控办对归档病历进行抽查。每月每科室抽取10份归档病历，予以病历书写质量及综合质量等级考评，对发现的质量缺陷进行扣分并评定科室甲级率。
5、质控办组织医疗质量管理领导小组人员，每年对临床科室归档病历质量进行一次展评抽查，予以病历综合质量考评。
6、质控办每月不定期对临床、麻醉、急诊、医技科室医疗质量情况考评一次。
7、发挥名中医与中医药特色优势作用，提高中医药治疗率和临床疗效。
（二）强化业务科室医疗质量管理
1、科室主任全面负责本科室医疗质量管理工作。各科室制订医疗服务质量目标管理，每月自查措施落实情况。各科室医疗质量与安全管理小组根据实际情况设立数量不等的质控员负责不同方面的质控内容，在科主任的领导下开展科室的质控检查工作，做好记录并存档。
2、制定科室年度医疗质量持续改进实施方案，包含有：
（1）年度科室医疗质量指标。
（2）每季度、每月科室质控工作重点（参照质控办对科室每季度质控重点和月计划）。
（3）科室医疗质量考核标准。
（4）科室医疗质量考核办法，建立与质控配套的奖罚机制。
3、科室负责人每月组织科室人员召开科室质控专题分析会议，内容包括：
（1）通报医院各职能部门上月检查结果；
（2）本月科室各方面质控检查情况汇报；
（3）追踪上月质控缺陷整改情况；
（4）对以上三点运用PDCA等管理工具进行分析、讨论，查找问题，分析原因，制定整改措施，形成下月整改方案，落实到具体责任人及完成时间。做好质控记录、存档备查。
（三）医疗质量管理职能部门行使指导、检查、考核、评价和监督职能。通过检查、分析、评价、反馈等措施，持续改进医疗质量。
重庆市梁平区中医医院
2018年3月26日
医疗质量管理和持续改进计划
医疗质量管理和持续改进实施方案 1、科室医疗质量管理小组要完善和落实各项医疗规章和制度,医疗诊疗规程,各级岗位职责,做到每项医疗行为有制度有规程,各级岗位职责有落实;要提高医疗水平,保证因病施治、合理检查、合理收费;切实抓好医务人员的“三基”培训。 2、按照新的医疗质量管理、考核和评价体系，提升全体医务人员医疗质量管理与改进的意识，提升科室自我改进质量管理的能力，促进全程医疗质量管理与环节医疗质量管理的结合与实施。 3、疑难病例讨论是一种需要医院各方面积极参与、互助，利用医院现有资源优化医疗过程、提高工作效率、减少医疗资源浪费、提升“两个效益”的先进的医疗质量管理方法；科室必须每月选择两个疑难病例，开展疑难病例讨论工作。 4、促进科室合理用药，提升临床用药水平；完善执业医师处方制度及管理流程，完善用药检测及药物过敏与不良反应报告制度，规范药物使用的合理性与安全性，完善用药差错登记、报告、处理制度。 5、完善医疗文书书写规范，在加强在架病历、终末病历日常检查的基础上，重点加强对死亡病历质量的检查、剖析及讲评，促进病历质量的提高。 6、抓好住院医师规范化培训和管理，建立住院医师培训个人
档案，注重住院医师素质培养和实际工作能力培养；坚决执行住院医师24小时负责制度；建立住院医师个人考核档案定期对住院医师的履行职责情况和业务水平进行考评。 7、明确主治医师的工作职责，发挥他们在医疗工作中“对下指导、对上汇报”的核心骨干作用；建立主治医师个人考核档案，定期对主治医师的履行职责情况和业务水平进行考评。 8、有能力的科室严格执行三级医师查房制度，努力提高查房水平，严禁擅自取消主任医师查房；充分发挥三级查房的作用，将此项工作常规化、制度化，定期巡回督导检查。 9、确保住院病人医护诊疗计划及时完成，有适宜的检查计划、治疗计划，完善病人或家属的知情告知制度，特殊检查和治疗要得到病人或家属的认可；完善病人出院康复及随访制度。 10、加强完善交接班制度。 2
医疗质量管理和持续改进计划
医疗质量管理和持续改进计划 管理目标及 分段实施方案 一、医疗质量管理和持续改进实施方案 1、科室医疗质量管理小组要完善和落实各项医疗规章和制度医疗诊疗规程,各级岗位职责, 做到每项医疗行为有制度有规程各级岗位职责有落实;要提高医疗水平,保证因病施治、合理检查、合理收费; 切实抓好医务人员的“三基”培训。 2、按照新的医疗质量管理、考核和评价体系，提升全体医务人员医疗质量管理与改进的意识，提升科室自我改进质量管理的能力，促进全程医疗质量管理与环节医疗质量管理的结合与实施。 3、疑难病例讨论是一种需要医院各方面积极参与、互助，利用医院现有资源优化医疗过程、提高工作效率、减少医疗资源浪费、提升“两个效益”的先进的医疗质量管理方法；科室必须每月选择两个疑难病例，开展疑难病例讨论工作。 4、促进科室合理用药，提升临床用药水平；完善执业医师处方制度及管理流程，完善用药检测及药物过敏与不良反应报告制度，规范药物使用的合理性与安全性，完善用药差错登记、报告、处理制度。
5、完善医疗文书书写规范，在加强在架病历、终末病历日常检查的基础上，重点加强对死亡病历质量的检查、剖析及讲评，促进病历质量的提高。 6、抓好住院医师规范化培训和管理，建立住院医师培训个人档案，注重住院医师素质培养和实际工作能力培养；坚决执行住院医师24 小时负责制度；建立住院医师个人考核档案定期对住院医师的履行职责情况和业务水平进行考评。 7、明确主治医师的工作职责，发挥他们在医疗工作中“对下指导、对上汇报”的核心骨干作用；建立主治医师个人考核档案，定期对主治医师的履行职责情况和业务水平进行考评。 8、严格执行三级医师查房制度，努力提高查房水平，严禁擅自取消主任医师查房；充分发挥三级查房的作用，将此项工作常规化、制度化，定期巡回督导检查。 9、确保住院病人医护诊疗计划及时完成，有适宜的检查计划、治疗计划，完善病人或家属的知情告知制度，特殊检查和治疗要得到病人或家属的认可；完善病人出院康复及随访制度。 10、加强精神科量表在临床上的应用；建立完善的急诊急救制度，责任到人；加强对卫生法律法规知识的学习；加强精神科新理论新进展的学习。 二、具体计划
医疗质量管理和持续改进计划
医疗质量管理和持续改 进计划 Company number：【WTUT-WT88Y-W8BBGB-BWYTT-19998】
医疗质量管理和持续改进实施方案 1、科室医疗质量管理小组要完善和落实各项医疗规章和制度,医疗诊疗规程,各级岗位职责,做到每项医疗行为有制度有规程,各级岗位职责有落实;要提高医疗水平,保证因病施治、合理检查、合理收费;切实抓好医务人员的“三基”培训。 2、按照新的医疗质量管理、考核和评价体系，提升全体医务人员医疗质量管理与改进的意识，提升科室自我改进质量管理的能力，促进全程医疗质量管理与环节医疗质量管理的结合与实施。 3、疑难病例讨论是一种需要医院各方面积极参与、互助，利用医院现有资源优化医疗过程、提高工作效率、减少医疗资源浪费、提升“两个效益”的先进的医疗质量管理方法；科室必须每月选择两个疑难病例，开展疑难病例讨论工作。 4、促进科室合理用药，提升临床用药水平；完善执业医师处方制度及管理流程，完善用药检测及药物过敏与不良反应报告制度，规范药物使用的合理性与安全性，完善用药差错登记、报告、处理制度。 5、完善医疗文书书写规范，在加强在架病历、终末病历日常检查的基础上，重点加强对死亡病历质量的检查、剖析及讲评，促进病历质量的提高。
6、抓好住院医师规范化培训和管理，建立住院医师培训个人档案，注重住院医师素质培养和实际工作能力培养；坚决执行住院医师24小时负责制度；建立住院医师个人考核档案定期对住院医师的履行职责情况和业务水平进行考评。 7、明确主治医师的工作职责，发挥他们在医疗工作中“对下指导、对上汇报”的核心骨干作用；建立主治医师个人考核档案，定期对主治医师的履行职责情况和业务水平进行考评。 8、有能力的科室严格执行三级医师查房制度，努力提高查房水平，严禁擅自取消主任医师查房；充分发挥三级查房的作用，将此项工作常规化、制度化，定期巡回督导检查。 9、确保住院病人医护诊疗计划及时完成，有适宜的检查计划、治疗计划，完善病人或家属的知情告知制度，特殊检查和治疗要得到病人或家属的认可；完善病人出院康复及随访制度。 10、加强完善交接班制度。
医院医疗质量管理与持续改进计划
XX医院医疗质量管理与持续改进计划 口腔科医疗质量管理与持续改进计划；全程医疗质量与安全管理的持续改进工作是医院管理工；一、全面实施医疗质量管理，成立以科主任为组长的口；二实行科主任负责制，科室成立质量控制小组，科主；三、医疗质量持续改进目标及内容；强化学习“医疗核心制度和患者安全十大目标”并；2、完善医疗质量 管理组织， 口腔科医疗质量管理与持续改进计划 全程医疗质量与安全管理的持续改进工作是医院管理工作中最重点的工作，根据医院工作计划和总体目标要求，结合等级医院评审细则中医疗质量持续改进的检查要点，特制定如下管理方案： 一、全面实施医疗质量管理，成立以科主任为组长的口腔科质量管理委员会，成员由科医护人员组成。研究质量改进意见，对全科医疗质量进行监督。 二、实行科主任负责制，科室成立质量控制小组，科主任任组长，组员为护长和科室业务骨干。每月进行科内医疗质量自查一次以上，并填写医疗质量持续改进记录表，科主任负责检查整改后的效果评价。 四、医疗质量持续改进目标及内容。 1、强化学习“医疗核心制度和患者安全十大目标”并贯彻到工作中
2、完善医疗质量管理组织，科主任担任科室医疗质控小组的组长，全面负责本科室医疗质量管理工作，每月进行一次质量自查；对职能部门反馈的质量问题科主任负责落实整改。同完成） 3、布局合理，口腔诊疗区和器械清洗、消毒区域分开， 单独设置器械清洗室、消毒室。5 、保持室内环境整洁，每天操作结束后进行清洁、消毒，每日定时通风，对可能造成污染的诊疗环境表面及时进行清洁、消毒处理。每周对环境进行一次彻底的清洁、消毒。6 、对每一位病人操作前后必须洗手；操作时必须戴口罩、帽子、手套，手套一人一换，必要时配戴防护镜。7 、严格执行消毒隔离制度。凡接触病人伤口、血液、破损粘膜或者进入人体无菌组织的器械（如手机、车针、扩大针、拔牙钳等）使用前必须达到灭菌；接触病人完整黏膜、皮肤的常用的口腔科检查器、充填器、托盘等必须达到消毒。凡接触病人体液、血液的修复、正畸模型等物品，操作前必须消毒。进入病人口腔的所有诊疗器械，必须达到“一人一用一消毒或灭菌”的要求。8 、严格执行口 腔诊疗器械消毒工作程序。重复使用的医疗器械必须先清洗、加酶浸泡、注油、干燥，然后再灭菌。特殊污染器械应单独处置，先高水平消毒后再清洗- 灭菌。9、严格执行监测制度，定时进行工艺、化学和生物监测。 10、麻药应注明启用日期与时间，启封后使用时间不得超过24 小时，现用 现抽，尽量使用小包装。11、X线照相室应严格控制拍片中的交叉感染，夹片器应一用一消毒，干燥保存或使用避污纸一次性使用。12、配备器械清洗消毒设备，包括专用的器械清洗池、超声清洗机、压力蒸汽灭菌器或干热灭菌器。10 、诊疗过程中产生的医疗废弃物 应严格按照《医疗废物管理条例》及有关规定进行分类、处理
质量持续改进计划
海南省农垦三亚医院 内科医疗质量考核评分表（100分） 科别：神经内科检查日期： 2011 年 11 月30 日
神经内科2011年11月份医疗质量指标 2011年11月份的入院人数、出院人数、死亡人员、差错、事故、用抗生素人数、病例质量存在的问题等
神经内科2011年11月医疗质量会议 时间:2011年12月5日星期一 地点：神经内科医生办公室 主持人：何超明主任、王小丽护士长。 参加者： 内容：1、2011年10月三个月医疗质量会议记录。10月核心制度落实总结： 1、10份出院230份，诊断符合率98%以上，无医疗差错及事故，无坠床、跌倒及压疮等事件的发生。 2、抗生素使用按分级管理，无滥用抗生素情况。 3、各项医疗指标完成较好。 4、医疗制度落实好。 5、院内感染执行到位，多重耐药菌按要求隔离。 6、病例讨论及时完成。 不足之处： 床位使用率高，125.64%，住院环境相对差。 病程记录异常检查无分析或分析简单，重要治疗记录有缺陷，病情变化时未能及时记录、分析。
2011年11月质量持续改进计划 严格执行各项医疗制度。科室主任及科室质量管理小组定时检查，督促落实。 严格按照卫生部《抗生素分级管理》要求使用抗生素。特殊使用抗生素要科内讨论或医院抗生素小组同意并签名后用。 按照卫生部《患者十大安全目标》进行医疗工作。科室主任及科室质量管理小组定时检查，督促落实。 针对床位使用率高，125.64%，加快周转率，缩短平均住院日。 针对住院环境相对差，加强病房管理，搞好病房卫生。 2011年12月5日
2011年11月质量持续改进计划 从8月份始我科的平均住院日低于质量考核的标准原因可有
医疗质量持续改进方案
医疗质量管理和持续改进措施 医疗质量是医院管理的核心。优质的医疗质量必然产生良好的社会效益和经济效益。为保证我院在医疗市场竞争中保持可持续、和谐发展，特此制定全程医疗质量控制方案，以求正确有效地实施医疗质量管理制度和规范。 一、指导思想 （一）、实行全面质量管理和全程质量控制。建立从患者就医到离院，包括门诊医疗、病房医疗和部分院外医疗活动的全程质量控制流程和全程质量管理体系。明确质量内容并将其纳入医疗管理部门的日常工作，实施动态监控并与科室目标责任制结合，保证质控措施的落实。 （二）、以各类法律法规、规章制度和医疗操作规程为依据，并不断修订完善质量考核体系、考核标准。（三）、强化各种医疗核心制度的执行力度，如三级医师查房制度、会诊制度和病例讨论制度医院医疗质量的核心制度等，将每个医务人员的单体医疗行为最大限地引导到正确的诊疗方案中。 （四）、质量控制部门有计划、有针对性地进行干预，对多因素影响或多项诊疗活动协同作用的质量问题，进行专门调研，并制定全面的干预措施。 二、管理体系： 全程医疗质量控制系统分为三级：各类医院医疗质量管理委员会、科室医疗质量控制小组和各级医务人员自我管理的三级管理体系。各职能部门执行质量控制组织三级的指导、协调、督导作用。 （一）、医院医疗质量管理委员会包括（医疗质量管理委员会、病案管理委员会、药事管理委员会、医院感染管理委员会、输血管理委员会等），各委员会由院领导、科室主任、职能科相关人员组成，院长任主任，院长是医疗质量管理工作的第一责任者。医疗质量控制办公室作为常设的办事机构。其职责分述如下：1、医疗质量管理委员会职责（职责、办公室、常务秘书）： （1）、教育各级医务人员树立全心全意为患者服务的思想，落实“以病人为中心”的措施，改进医疗作风，改善服务态度，增强质量意识，保证医疗安全，严防差错事故。 （2）审校医院内医疗、护理方面的规章制度，并制定各项质量评审要求和奖惩制度。 （3）、掌握各科室诊断、治疗、护理等医疗质量情况．及时制定措施，不断提高医疗护理质量。 （4）、对重大医疗、护理质量问题进行鉴定，对医疗护理质量中存在的问题，提出整改要求。 5）、定期向全院通报重大医疗、护理质量情况、医院感染质量情况和处理决定。 （6）、对院内有关医疗管理的体制变动，质量措施的修定进行讨论，提出建议，提交院长办公会审议。 2、医疗质量控制办公室职责（1）、医疗质量控制办公室接受主管院长和医疗质量管理委员会的领导，对医院全程医疗质量进行监控。（2）、定期组织会议收集科室主任和质控小组反馈医疗质量问题（3）、抽查各科室住院环节质量，向主管院长或医院医疗质量管理委员会汇报提出干预措施（4）收集门诊和病案质控组反馈的各科室终未医疗质量统计结果，分析、确认后，通报相应科室人员并提出整改意见。（5）、每月向医院提出全程医疗质量量化考核结果，以便与绩效工资挂钩。（6）、每月编辑医疗质量简报和医疗质量缺陷通报。 办公室：院长办公室 常务秘书：质量控制办公室主任、医务科主任 2、医院感染委员会：（职责、办公室、常务秘书） （1）认真贯彻医院感染管理方面的法律法规及技术规范、标准，制定本医院预防和控制医院感染的规章制度、医院感染诊断标准并监督实施。 （2）根据预防医院感染和卫生学要求，对本医院的建筑设计、重点科室建设的基本标准、基本设施和工作流程进行审查并提出意见。 （3）研究并确定本医院的医院感染管理工作计划，并对计划的实施进行考核和评价。
质量管理持续改进制度
质量管理持续改进制度 1、目的 不断地对过程、活动和产品性能持续改进，提高公司业绩，确保公司持续发展。 2、范围 适用于公司内各项活动的持续改进项目。 3、术语 突破性项目：即对现有过程进行修改和改进，或实施较重大的长远改进项目，通常由日常运作之外的专题小组来实施。 日常持续改进：公司内人员对现有过程进行渐进式的过程改进活动 4、职责 4.1持续改进项目分突破性项目和渐进式的日常持续改进，根据不同项目明确不同的职责。 4.2突破性持续改进项目由专题小组负责人提出突破性持续改进计划，主管副总经理审核，总经理批准后实施，由公司总体进行改进效果的评价和考核。 4.3渐进式的日常持续改进项目由各部门负责制订“持续改进计划”，并组织实施 5、控制程序 5.1突破性的持续改进项目由公司总体进行策划，由公司任命专题小组，确定改进的目标和总体的要求。由专题小组分析现有的过程状况，确定具体的改进方案和实施计划，并按实施计划改进。 5.2渐进式的日常持续改进项目由各部门制订“持续改进计划”报归口管理部门审批后实施。 5.2.1制造过程的改进必须持续关注产品的特性和制造过程参数的变化。 5.2.2其他可以改进的项目举例说明如下，但不局限于此范围： a）过长的生产周期； b）报废、返工和返修； c）人力和材料的浪费； d）质量成本； e）产品难以装配或安装； f）过多的搬运和贮存； g）顾客不满意，如抱怨、修理、退货、错送、售后质量保证等。 5.2.3持续改进的一般过程：
a）明确改进的原因：识别过程中存在的问题，选择改进的区域，并记录改进的原因： b）掌握现状：评价现有过程的有效性和效率。收集数据并进行分析，采用优先顺序选择特定问题并确立改进目标； c）分析问题原因：识别并验证产生问题的根本原因； d）拟定对策并实施：寻找解决问题的可替代办法。选择并实施最佳的解决问题的办法，即选择并实施能消除产生问题的根本原因以及防止其再发生的解决办法； e）确认效果：确认问题及其产生的根源已经消除或其影响已经减少，解决办法已产生作用，并实现了改进的目标； f）实施新办法并规范化：用改进的过程替代老过程，防止问题及其根本原因的再次发生；g）评价改进的有效性和效率；对改进项目的有效性和效率作出评价，并考虑在公司的其他地方使用这种解决方案。 改进过程可重复用于遗留问题，以及用于为进一步改进过程制定目标和解决方法。 5.2.4改进项目以任务的形式下达，作为项目负责人应做到： a）要检查进度，并上报本部门负责人； b）对未按期完成的要说明原因，并有下一步对策措施； c）项目完成后，项目负责人须对效果验证三个月以上，验证期内，须一直达到指标要求，项目负责人可凭此提供“持续改进评定表”。 5.3效果的确认与激励 a）归口管理部门在各部门填报“持续改进评定表”的基础上，对改进项目进行效果评定；b）持续改进项目以一年为期限，到年底仍未完成的，当年12月份列入考核； c）持续改进项目完成后，根据效果在12月底进行评定奖励。 6、使用表格 《持续改进计划》 《持续改进评定表》
科室医疗质量与持续改进方案
科室医疗质量与持续改进方案 在医院医疗质量管理与持续改进方案指导下，通过全面质量管理与持续改进，逐步建立我科室科学、严谨、有效的医疗质量管理机制，促进医疗技术水平不断提高，保障医疗安全与服务质量，体现“以人为本”、“以病人为中心”的宗旨，促进医疗质量持续改进，实现医疗管理与社会、经济效益和谐统一，特制订本科室医疗质量与持续改进方案。 一、目标 在科室质量安全管理小组全程、全时监控下，逐步推行全面质量管理与控制，建立任务明确、责任清晰、相互制约、协调促进的质量保障体系，使我科室医疗质量管理实现法制化、科学化、规范化，确保科室医疗质量达到三级医院标准，全面提高医务人员综合素质和医疗技术水平。 二、建立（调整）科室质量安全管理小组 根据科室人员组成及人员素质要求调整质量安全管理小组，认真履行质量安全小组职责，确保科室医疗质量和医疗安全。 三、医疗质量管理与持续改进具体措施 （一）质量继续教育 1、配合医院职能部门完成科室人员培训、演练，包括法律法规、三基三严、应急培训、演练等内容。 2、科室不定期进行应急演练，提高科室人员应对意外事件的反应能力和处理能力。 3、制定科室业务学习计划、培训计划，并按照计划组织科室人员认真学习。科室指定专人书写科室记录以备存档和未参加人员学习，同时科室各成员需认真做笔记以备学习和科室定期检查。在此基
础上，为进一步强化科室人员提高自身素质的意识，科室定期组织相关知识的考试考核，全面提高医务人员的整体素质。 4、质量意识教育：旨在提高科室人员质量意识，树立科学的质量观。 5、服务意识教育：积极参加医院和科室组织的服务意识教育，并在日常工作中以事实为例不失时机地进行教育，强化医务人员服务意识，提高医务人员职业道德素质，使其对患者充满爱心、耐心、细心、责任心。 6、不定期进行前沿性教育：旨在加强科室人员对前沿性医学知识的了解、探讨和应用。 7、开展岗位练兵，在实践中实行引、传、帮、带，帮助年轻医护人员尽快成长。 8、按照科教科进修学习培训计划科室每年选送出几名业务骨干到外医院进修学习，拓展业务范围，提高业务素质。 9、积极参加院内外组织的学术活动，以开拓视野，更新知识。 （二）医疗质量全过程管理 1、配合医院医疗质量管理委员会各质量控制组的监督、检查，对质量安全发现问题，科室及时组织讨论，提出整改措施，限期整改，未按期整改或情节严重者，根据医院和科室相关规定给予处罚。 2、医疗质量管理目标实施 按照医院科室年度质量管理目标，制定科室质量管理重点，加强科室质量督导，制定质量管理小组年度工作计划，每月组织活动1~2次，每月召开质量安全管理会议一次。 3、专业技术监控：以常规技术质控为基础，以新技术、新项目质控、临床合理用药质控、重点环节（围手术病人管理环节、危重病人管理环节、急危重病人抢救环节、有创诊疗操作管理环节、输血与
2018年度诊疗质量持续改进计划实施组织
医院各科室： 为持续改进医疗质量，规范诊疗行为，防范和减少医疗纠纷，保障医疗安全。按照国家中管局《三级中医医院评审标准实施细则（2017年版）》、《临床科室建设与管理指南》以及国家卫计委《医疗质量管理办法》要求，结合医院实际，制定本方案。本方案经2018年3月26日医院医疗质量管理委员会审议通过，于今日下发，从2018年4月1日起执行。
重庆市梁平区中医医院 2018医疗质量持续改进实施方案医疗质量是衡量医院人员素质、设备条件、技术水平、管理水平和医疗保健服务效果的主要指标。医院里的一切工作都必须从提高医疗质量和服务质量出发，各项工作的效果都应体现在质量上，因此，质量管理是医院管理的核心。为切实加强内涵建设，提高医院法制化、规范化、科学化管理的服务水平，确保医疗质量与医疗安全，特制定本方案。 一、实施依据 （一）国家卫计委《医疗质量管理办法》。 （二）国家中管局《三级中医医院评审标准实施细则（2017年版）》。 （三）上级医政管理部门管理文件要求。 二、指导思想 （一）实行全面质量管理和全程质量控制。建立从患者就医到离院，包括门诊医疗、病房医疗和部分院外医疗活动的全程质量控制流程和全程质量管理体系。明确管控内容并将其纳入医疗管理部门的日常工作，实施动态监控并与科室目标责任制结合，保证质控措施的落实。 （二）以规章制度和医疗常规为依据，并不断修订完善。 （三）强化各种医疗核心相关制度，如三级医师查房制度、会诊制度和疑难病例讨论制度等，将医务人员个人医疗行为最大限度地引
导到正确的诊疗方案中。 （四）加强医疗质量关键环节、重点部门和重要岗位的管理。加强对医疗质量、病案质量、输血质量、医技质量的日常监管督查，掌握动态信息并持续整改提高。 （五）质量控制部门有计划、有针对性地进行干预，对多因素影响或多项诊疗活动协同作用的质量问题，进行专门调研，并制定全面的干预措施。 三、健全院科质量组织体系满足质量管理与持续改进需要 健全院科医疗质量管理组织，实行院科二级负责制。院长、科主任为院、科质量安全管理第一责任人，要定期专题研究医疗质量与医疗安全工作。健全医疗质量与医疗安全管理体系和质控网络，设立医疗质量与安全管理委员会，委员会下设医疗质量管理专家组及医疗安全管理领导组，强化职能科室及医疗质量监管负责人的管理责任，加大质量控制监管力度。 医疗质量管理职能部门组织实施医疗质量与安全管理，负责指导、监督、考核、分析、评价医疗质量及安全工作，定期进行医疗质量与安全指标的检查分析并督导落实。监管检查须有计划、有记录、有分析、有反馈、有整改措施、有实际效果。建立执行部门与监管部门交叉协调管理机制。 四、医疗质量管理与持续改进内容 （一）基础医疗质量管理与持续改进 1．核心制度管理
医疗质量与安全管理和持续改进实施方案(正式)
编订：__________________ 单位：__________________ 时间：__________________ 医疗质量与安全管理和持续改进实施方案(正式) Deploy The Objectives, Requirements And Methods To Make The Personnel In The Organization Operate According To The Established Standards And Reach The Expected Level. Word格式 / 完整 / 可编辑
文件编号：KG-AO-5496-14 医疗质量与安全管理和持续改进实 施方案(正式) 使用备注：本文档可用在日常工作场景，通过对目的、要求、方式、方法、进度等进行具体、周密的部署，从而使得组织内人员按照既定标准、规范的要求进行操作，使日常工作或活动达到预期的水平。下载后就可自由编辑。 医疗质量与安全是医院发展之本，优质的医疗质量必然产生良好的社会效益和经济效益。为保证我院在医疗市场竞争中保持优势、不断发展，为正确有效地实施标准化医疗质量与安全管理，结合我院实际，特制定本方案。 一、指导思想 （一）实行全面质量与安全管理和全程质量控制。建立从患者就医到离院，包括门诊医疗、病房医疗和部分院外医疗活动的全程质量与安全控制流程和全程质量管理体系。明确管控内容并将其纳入医疗管理部门的日常工作，实施动态监控并与科室目标责任制结合，保证质控措施的落实。 （二）以规章制度和医疗常规为依据，并不断修
订完善。 （三）强化医疗核心制度及监督实施，如三级医师负责制度、会诊制度和病例讨论制度等，将医务人员个人医疗行为最大限地引导到正确的诊疗方案中。 （四）质量与安全控制部门有计划、有针对性地进行干预，对多因素影响或多项诊疗活动协同作用的质量问题，进行专门调研，并制定全面的干预措施。 二、管理体系 全程医疗质量控制系统的人员组成可分为医院医疗质量与安全管理委员会及医务处质量与安全控制办公室、科室医疗质量与安全控制小组和各级医务人员自我管理三级管理体系。 （一）医院医疗与安全质量管理委员会 医院医疗质量与安全管理委员会由院领导和专家教授组成，院长任主任，院长是医疗质量与安全管理工作的第一责任者。医务处、质控办、护理部、门诊部、院感办等为医院质量与安全管理职能部门，其职
医疗质量持续改进计划活动方案
医疗质量持续改进计划活动方案 为进一步提高医疗质量，保障医疗安全，强化医疗服务监管制度建设，在开展2009 医疗安全百日专项检查的基础上，结合医药卫生体制改革、持续开展医院管理年活动和创建“平安医院”工作需要，特制订《医疗质量持续改进计划活动方案》（以下简称“方案”）。 一、指导思想 坚持“民本卫生、和谐卫生”发展理念，以科学发展观为指导，紧紧围绕医药卫生体制改革要求，加强医疗服务监管，深化医疗机构内涵建设，不断提高医疗服务质量，创造和谐执业环境，努力为人民群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗服务，切实维护群众的健康权益。 二、活动目标及范围《医疗质量持续改进计划》活动以三年为一个周期，以提高医疗服务质量和群众满意度为目标，在全市各级各类医疗机构中开展，重点是二级以上医疗机构。 三、组织管理市卫生局成立《医疗质量持续改进计划》活动领导小组（以下简称领导小组，见附件），负责制订《医疗质量持续改进计划活动方案》并组织实施。领导小组下设办公室。 成立相应的《医疗质量持续改进计划》活动组织，制订具体活动计划，落实工作责任，确保活动顺利实施。 四、活动内容
持续质量改进，是在全面抓好质量管理基础上，趋于更注重过程管理、环节质量控制的一种质量体系管理方法。以建立完善质量管理组织体系、改进质量评价考核体系、建立质量信息报告分析体系和创建质量管理教育培训体系为主要活动内容。 （一）进一步建立健全质量管理组织体系进一步建立健医疗质控组织，确定对医疗质量管理的主体地位，完善运行机制，落实质控标准与管理制度，提升医疗质量监管水平。 成立以院长为主任的医疗质量管理委员会，加强本单位的医疗质量组织领导工作；要设置配备相关医疗业务管理科室；重点加强医务科管理能力建设，配足配强医务科管理工作人员，充分行使医疗质量综合协调管理职能；相关医疗业务管理科室要各司其职，全力配合，推进医院质量管理水平的不断提高。 （二）进一步改进质量评价考核体系 认真贯彻执行上级制定的医疗技术管理规范、诊疗指南和评价标准。结合本市实际，制订和完善质量检查标准；探索多种形式的检查、评价和考核方法，不断改进和创新质量评估方法。实行质量管理专家准入制，建立医疗质量监督员制度，加强日常质控评价考核工作。 （三）建立质量信息报告分析体系建立质量信息报告、收集、分析和研判制度，及时发现质量管理中存在的问题；实行质量信息的反馈、通报制度，及时消除影响医疗质量的各种因素。 医院质量管理部门要全面收集相关信息，报告医院质量管理
最新口腔科医疗质量管理与持续改进计划资料
口腔科医疗质量管理与持续改进计划 全程医疗质量与安全管理的持续改进工作是医院管理工作中最重点的工作，根据医院工作计划和总体目标要求，结合等级医院评审细则中医疗质量持续改进的检查要点，特制定如下管理方案： 一、全面实施医疗质量管理，成立以科主任为组长的口腔科质量管理委员会，成员由科医护人员组成。研究质量改进意见，对全科医疗质量进行监督。 二、实行科主任负责制，科室成立质量控制小组，科主任任组长，组员为护长和科室业务骨干。每月进行科内医疗质量自查一次以上，并填写医疗质量持续改进记录表，科主任负责检查整改后的效果评价。 四、医疗质量持续改进目标及内容。 （一）总体目标： 1、门诊量力达2000人次，全年业务总收入为54万元。 2、强化学习“医疗核心制度和患者安全十大目标”并贯
彻到工作中，抓好创“二甲”的各项准备工作。 3、完善医疗质量管理组织，科主任担任科室医疗质控小组的组长，全面负责本科室医疗质量管理工作，每月进行一次质量自查；对职能部门反馈的质量问题科主任负责落实整改。同完成） 4、布局合理，口腔诊疗区和器械清洗、消毒区域分开，单独设置器械清洗室、消毒室。 5、保持室内环境整洁，每天操作结束后进行清洁、消毒，每日定时通风，对可能造成污染的诊疗环境表面及时进行清洁、消毒处理。每周对环境进行一次彻底的清洁、消毒。 6、对每一位病人操作前后必须洗手；操作时必须戴口罩、帽子、手套，手套一人一换，必要时配戴防护镜。 7、严格执行消毒隔离制度。凡接触病人伤口、血液、破损粘膜或者进入人体无菌组织的器械（如手机、车针、扩大针、拔牙钳等）使用前必须达到灭菌；接触病人完整黏膜、皮肤的常用的口腔科检查器、充填器、托盘等必须达到消毒。凡接触病人体液、血液的修复、正畸模型等物品，操作前必须消毒。进入病人口腔的所有诊疗器械，必须达到“一人一用一消毒或灭菌”的要求。 8、严格执行口腔诊疗器械消毒工作程序。重复使用的医疗器械必须先清洗、加酶浸泡、注油、干燥，然后再灭菌。特殊污
医院医疗质量管理与持续改进方案
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目标: 通过医疗质量管理组织，依据我院医疗质量评价体系、检查标准、奖惩措施，对全院医疗质量实施考核评价，责任追究，重点实施全程医疗质量管理，医疗技术管理，本院主要专业部门质量管理，以达到完成质控指标，确保医疗安全的目标，提升我院医疗服务功能，提高医疗绩效，提高病人满意度。 实施方案： 一、健全院科两级质量管理组织，执行院医疗质量评价体系、检查标准、奖惩措施。 二、重点实施全程医疗质量管理，医疗技术管理，本院主要专业部门质量管理。 三、明确各组织职责，岗位职责，严明纪律。 四、组织落实，实施管理计划，加强检查，督导反馈整改，循环实施，持续改进。 细则及附件 1、管理组织及职责，工作制度。 2、支持文件（各管理组织工作记录）。 3、法律、法规、制度职责、管理手册、诊疗技术规范及操作规程、应急预案、工作流程、医疗质量评价体系、检查标准、奖惩、改进措施等。 内容 1、明确院科两级医疗质量管理、药事质量管理、病案质量管理、输血质量管理小组及医院感染管理小组成员组成，各管理组织职责，工作制度，专、兼职质控人员职责。 2、各管理组织、成员履职记录。
院医疗质量管理小组 组长： 副组长： 成员：院质控组成员XXX（专职质控员） 职责： 1负责本院医疗护理、药事、病案、输血等全面的质量管理。明确院长为全院医疗质量管理的第一责任人，领导全院医疗质量管理，履行医疗质量管理与持续改进的领导与决策工作。院长定期参加质量管理活动，每年作一次全院质量管理报告。 2．领导小组主抓医德医风建设，严格执行医疗卫生法律法规，严格依法执业，加强医疗、医技、药事、输血、病案管理，建立为改进医疗质量的应急预案，信息系统，为医疗工作运行提供设备及后勤保障。 3、制定和修改医院质量控制方案，审议、制定和修改质量管理标准和考核办法，定期召开全院医疗质量控制工作会议。 4、定期对医院医疗、护理质量进行研究，制定全院性的质量管理规划。 5、开展全员质量教育、努力提高全体医务人员的质量意识，对全院医疗质量实行目标管理，实行全程医疗质量管理，建立医疗责任追究制度，责任到人。 6、组织、领导医院的医疗、医技、护理、药剂的质量检查和评比工作。 7、督促、检查管理工作的执行落实情况，对执行力差及违反医疗质量管理制度的科室或个人提出处理及改正意见，对执行医疗质量好的科室或个人进行表彰或奖励的建议，以便持续改进工作。 8、经常调查研究，定期开展医疗质量分析，发现医疗质量管理存在的问题和隐患，及时加以纠正，采取行之有效的改进措施。 9、小组每半年召开一次会议，报告半年来的医疗、护理管理工作情况，并研究下半年工作计划，制定实施措施。形成质量报告以便汇报。 10．下设院医疗质量控制小组组长: 成员: 质控小组职责： 1、在院医疗质量管理小组的领导下开展工作，具体组织实施医疗质量评价体系， 对照标准实施检查，落实奖惩措施并记录。
护理质量管理与持续改进计划
2017年护理质量管理持续改进计划 护理质量管理是护理管理的核心，护理质量的优劣直接影响疾病的治疗效果，甚至关系到病人的生命安危，并影响医院的总体医疗质量。为了加强医院护理管理，规范护理服务行为，提高护理质量，为患者提供优护理服务，保障病人安全，提高患者满意度，制订本计划。 护理质量管理的原则：“患者第一”“预防为主”“事实和数据化”“以人为本，全员参与”“质量持续改进”。 护理质量管理的目的：通过对护理工作的监控，使护理人员在业务行为、思想职业道德等方面都符合客观的要求和患者需要，使护理工作能够以最短的时间、最好的技术、最低的成本，产生最优化的治疗护理效果，保证患者安全，为患者提供优质服务的目的。 护理质量管理目标 依法执业率100%（100分） 护理事故发生次数为零，严重差错每百张床位100% 临床教学管理合格率100%（90分合格） 护理核心制度知晓率100%（90分合格） 护理核心制度执行率100%（100分合格） 患者身份识别正确率100%（100分合格） 常用护理技术操作并发症预防与处理流程知晓率100%（90分合格） 重点环节应急预案知晓率100%（90分合格） 围手术期措施落实执行率100%（100分合格） 正确执行医嘱核对程序合格率100%（100分合格） 用药正确率100%（100分合格） 输血操作合格率100%（100分合格） 护理人员对护理安全（不良）事件报告制度知晓率100%（90分合格） 护理安全（不良）事件报告率100%（100分合格） 护理安全（不良）事件分析率100%（100分合格） 急救车物品、毒麻药品及仪器设备管理合格率100%（100分合格） 治疗室药品管理合格率100%（95分合格） 高危药品、毒麻药品管理合格率100%（100分合格） 管道护理执行合格率100%（95分合格） 高危患者入院时压疮风险评估表100%（100分合格）
质量持续改进
质量持续改进的意义 质量改进有很高的投资收益率； 可以促进新产品开发，改进产品性能，延长产品的寿命周期； 通过对产品设计和生产工艺的改进，更加合理、有效地使用资金和技术力量，充分挖掘组织的潜力； 提高产品的制造质量，减少不合格品的出现，实现增产增效的目的； 通过提高产品的适应性，从而提高组织产品的市场竞争力； 有利于发挥各部门的质量职能，提高工作质量，为产品质量提供强有力的保证。 质量改进的组织 质量改进的组织是分为两个层次，一是从整体的角度为改进项目调动资源，这是管理层，即质量管理委员会。二是为了具体地开展工作项目，这是实施层，即质量改进团队或称质量改进小组。质量改进的基本途径 企业跨部门人员参加的突破性改进； 由企业各部门内部人员对现有过程进行渐进的持续改进活动。 质量改进的基本过程 任何一个质量改进活动都要遵循的基本过程是PDCA（由W alter Shewhart提出）循环过程。即：策划（plan）、实施（do）、检查（check）、处置（action）四个阶段，这四个阶段一个也不能少，大环套小环不断上升的循环。 质量改进的步骤 质量改进的步骤本身就是一个PDCA循环，可分为七个步骤完成 1. 明确问题：组织需要改进的问题会很多，经常提到的不外乎是质量、成本、交货期、安全、激励、环境六方面。选题时通常也围绕这六方面来选，如降低不合格率、降低成本、保证交货期等。 活动内容： 明确要解决的问题为什么比其它问题重要； 问题的背景是什么，到目前为止的情况是怎样的； 将不尽人意的结果用具体的语言表现出来，有什么损失，并具体说明希望改进到什么程度； 选定题目和目标值如果有必要，将子题目也决定下来； 正式选定任务负责人，若是小组就确定组长和组员；
口腔科医疗质量管理与持续改进计划剖析
口腔科医疗质量管理与持续改进计划第一、医疗质量 1、传统的医疗质量概念，是指医疗服务的及时性、安全性和有效性，是通过临床技术科室和医务人员遵循医疗管理规章制度，执行操作规程和技术规范，实施自我评价和控制所达到的医疗技术和医疗效果。 2、美国卫生机构资格认证联合委员会（JCAHO ）对现代医疗质量的定义是：在现有医学知识（技术水平、条件及能力）的基础上，医疗卫生服务可以提高满意结果可能性的程度和降低不满意结果可能性的程度。 现代的医疗质量概念外延扩大，内涵更加丰富，它包括了对医疗效率、医疗技术、经济效益、病人心理及其他医疗服务（营养、卫生环境）的满意程度。 第二、医疗质量管理 医疗质量管理的概念，包含基础质量、环节质量、终末质量的系统管理概念，是以医疗质量为核心，并包含各项工作质量的系统管理。 三级质量管理：基础质量，指满足医疗工作要求的各要素所进行的质量管理。环节质量，对各环节的具体工作实践所进行的质量管理，是全员管理。终末质量，成果质量管理。 一、医疗质量管理内容 （一）基础医疗质量管理：基础医疗质量管理是指医院人力资源、财务管理、医院的管理制度、医院环境、设施、医疗设备、业务技术、药品供应、后勤保障、信息方面的管理，是医疗质量管理中最基本的一环。 1、制度建设：建立健全（1）工作制度、岗位职责；（2）诊疗规范操作技术、常规；（3）医疗流程；（4）医疗质量考核标准。 2、人力资源管理：按照一级甲等医院要求和我院规模，合理设置科室，合理安排人员，做到合理、高效、优质服务，充分调动人员的积极性。 3、服务临床一线：信息科、办公室、医疗服务队、后勤科、供应室、等科室、深入到一线，服务到临床一线，坚持下送下收。 4、方便快捷舒适服务，让病人满意服务。交费缩短时间，未检查完或门诊病人未看完，抢救病人未脱离危险不下班，设立院长信箱、意见箱、意见薄，为病员煎药，有水服药，为病人导医，诊费公开，提供查询，保持清洁安静的舒适环境等。 （二）环节质量管理：医疗质量是医务人员利用医疗技术为患者提高诊断和治疗过程中体现出来的，医疗服务的提供过程与实现同时进行，很难对医疗服务进行检查，即合格后校对，因此环节质量直接影响到医疗质量，且医疗服务对象是人，服务过程中出现不合格可能产生严重后果，且难以纠正，可见，环节质量管理十分重要。 1、职工自觉履行好岗位职责。全院各岗位人员都有自己的岗位职责，必须严格自觉履行好，否则为岗位不作为或不能胜任岗位工作。每个岗位人员履行好职责是环节质量管理重要一环，自觉履职，自觉接受院、科两级检查，院科要经常开展履职教育。 2、抓好科室质量管理：科室质量管理是环节管理的中间环节、关键环节，能及时发现及纠正医疗过程中的质量问题。科主任、护士长是科室质量管理负责人，要狠抓落实。 3、抓好环节中的重点环节和薄弱环节。⑴、抓好二级行政查房、会诊、病例讨论、手术审批、转诊转院、分科收治等制度的贯彻落实。⑵、抓好查对工作。⑶、做好危重病人、手术期病人和特殊病人的管理。⑷、抓好临床输血管理。确保用血安全。⑸、抓好急诊急救工作，对急诊科应急反应、人员、设备、急救药品等情况随时抽查。⑹、抓好值班制度，节假日值班技术力量要保证，做好交接班及报告书写，经常随机抽查（特别是节假日夜⑺、做好病历书写和管
医疗质量管理和持续改进措施方案
医疗质量管理和持续改进措施方案 医疗质量是医院管理的核心。优质的医疗质量必然产生良好的社会效益和经济效益。为保证我院在医疗市场竞争中保持可持续、和谐发展，特此制定本方案。 一、指导思想： （一）实行全面质量管理和全程质量控制。建立患者就医从入院到出院，包括门诊医疗、病房医疗活动的全程质量控制流程和全程质量管理体系。明确质量内容并将其纳入医疗管理部门的日常工作，实施动态监控并与科室目标责任制结合，保证质控措施的落实。 （二）以各类法律法规、规章制度和医疗操作规程为依据，并不断修订完善质量考核体系、考核标准。 （三）强化各种医疗核心制度的执行力度，如三级医师查房制度、会诊制度和病例讨论制度等医院医疗质量核心制度，将每个医务人员的单体医疗行为最大限地引导到正确的诊疗方案中。 （四）质量控制部门有计划、有针对性地进行干预，对多因素影响或多项诊疗活动协同作用的质量问题，进行专门调研，并制定全面的干预措施。 二、管理体系： （一）一级管理部门：医院医疗质量管理委员会，包括：院长和医疗质量控制办公室、药事管理委员会、医院感染管理委员会、输血管理委员会、护理质量管理委员会、病案管理委员会等组织。 （二）二级管理部门:各分管院长。 （三）三级管理部门：相关职能科室。医务科、护理部、院感科、药剂科、设备科、信息科、综合科。 （四）四级管理部门：各科室负责人及科室医疗质量控制员。 其职责分述如下： （一）一级管理部门职责： 1、医疗质量管理委员会职责： （1）教育各级医务人员树立全心全意为患者服务的思想，落实“以病人为中心”的措施，
改进医疗作风，改善服务态度，增强质量意识，保证医疗安全，严防差错事故。 （2）审校医院内医疗、护理方面的规章制度，并制定各项质量评审要求和奖惩制度。 （3）掌握各科室诊断、治疗、护理等医疗质量情况．及时制定措施，不断提高医疗护理质量。 （4）对重大医疗、护理质量问题进行鉴定，对医疗护理质量中存在的问题，提出整改要求。（5）定期向全院通报重大医疗、护理质量情况、医院感染质量情况和处理决定。 （6）对院内有关医疗管理的体制变动，质量措施的修定进行讨论，提出建议，提交院长办公会审议。 2、医疗质量控制办公室职责： （1）接受主管院长和医疗质量管理委员会的领导，对医院全程医疗质量进行监控。 （2）定期组织会议收集科室主任和质控小组反馈医疗质量问题 （3）抽查各科室住院环节质量，向主管院长或医院医疗质量管理委员会汇报提出干预措施 （4）收集门诊和病案质控组反馈的各科室终未医疗质量统计结果，分析、确认后，通报相应科室人员并提出整改意见。 （5）每月向医院提出全程医疗质量量化考核结果，以便与绩效工资挂钩。 3、医院感染管理委员会职责： （1）认真贯彻医院感染管理方面的法律法规及技术规范、标准，制定本医院预防和控制医院感染的规章制度、医院感染诊断标准并监督实施。 （2）研究并确定本医院的医院感染管理工作计划，并对计划的实施进行考核和评价。 （3）研究并确定本医院的医院感染重点部门、重点环节、重点流程、危险因素以及采取的干预措施，明确各有关部门、人员在预防和控制医院感染工作中的责任。 （4）研究并制定本医院发生医院感染暴发及出现不明原因传染性疾病或者特殊病原体感染病例等事件时的控制预案。 （5）建立会议制度，定期研究、协调和解决有关医院感染管理方面的问题。 （6）根据本医院病原体特点和耐药现状,配合药事管理委员会提出合理使用抗菌药物的指导意见。