妇产科专科护理表格书写要求

为了清楚显示病人住院期间病情变化情况，客观、真实、及时、准确、完整地进行护理记录，并突出专科护理特点，特将妇产科专科常见疾病的护理表格书写进行规范。

一、总要求

1、以广东省“临床护理文书规范”和深圳市人民医院护理系统通用作业指导书中NS-TY-WI-003护理表格书写规范为原则。

2、病人入院时存在的阳性体征一定要有追踪记录；

二、妇产科常见病护理记录重点：

（一）妇科：

1、盆腔炎：发热情况；腹痛；睡眠等。

2、子宫颈癌：阴道出血；阴道分泌物；伤口疼痛；切口敷料；引流管情况；留置尿管情况；术后留置镇痛泵情况；肛门排气。

3、子宫肌瘤：阴道出血；有无贫血；面色；精神状况；伤口疼痛；切口敷料；引流管情况；留置尿管情况；术后留置镇痛泵情况；肛门排气。

4、卵巢肿瘤：腹部包块情况；疼痛；伤口疼痛；切口敷料；引流管情况；留置尿管情况；术后留置镇痛泵情况；肛门排气。

5、子宫内膜癌：阴道流血；疼痛；有无贫血；精神状态；伤口疼痛；切口敷料；引流管情况；留置尿管情况；术后留置镇痛泵情况；肛门排气。

6、葡萄胎：阴道出血；腹痛。

7、功能失调性子宫出血：阴道出血；贫血。

8、妊娠剧吐：精神状况；呕吐次数、量、性状、颜色；进食情况；出入水量（尿量）。

9、异位妊娠：神志；面色；腹痛；阴道流血；伤口疼痛；切口敷料；引流管情况；留置尿管情况；术后留置镇痛泵情况；肛门排气。

说明：1、遵循护理记录单（通用格式）中的所有书写说明。

2、腹痛：如无则在表格上以“无”来表示；如有异常则可用简单的文字“腹痛”在表格中描述，在特殊情况记录栏中描述出疼痛的部位、范围、程度、伴随症状、缓解方式等。

3、伤口疼痛：在表格上以“无”（无诉疼痛）、“轻度”、“中度”、“重度”描述；在特殊情况记录栏中记录疼痛的部位、性状、处理方法和效果。

4、切口敷料：在表格是以“干洁”、“渗液”、“渗血”来表示；如有渗血渗液时在特殊情况记录栏中记录渗血渗液的颜色、处理方法及效果。

5、留置尿管：如无则不用填写；如有且通畅则在表格中以“通畅”表示；如有异常则用简单的文字描述，在特殊情况记录栏中记录尿液的量、颜色、性状、处理方法及效果。

6、术后留置镇痛泵：如无则不用填写；如有且通畅则在表格中以“通畅”表示；如有异常则用简单的文字描述，并在特殊情况记录栏中补充说明。

7、阴道分泌物：以“正常”、“异常”表示，并在特殊情况记录栏中描述出性状，如“血性”、“豆腐渣样”等，并记录量的多少。

8、阴道出血：记录量“**ml”，在特殊情况记录栏中描述其具体的性状。

9、未列出的项目，可继续在空格栏处添加，填写要求参照上述规定。

（二）生理产科：

1、顺产后：乳房情况；泌乳情况；宫底高度（U-Fb）；子宫收缩；阴道流血；伤口；阴道出血；产后排尿；

2、剖宫产后：乳房情况；泌乳情况；宫底高度（U-Fb）；子宫收缩；阴道流血；伤口；阴道出血；伤口疼痛；切口敷料；引流管情况；留置尿管情况；术后留置镇痛泵情况；肛门排气。

说明：1、遵循护理记录单（通用格式）中的所有书写说明。

2、乳房情况：主要观察有无乳腺炎、乳房胀痛等情况。如无异常体症以“（-）”记录；有异常者在特殊情况记录栏中记录。

3、泌乳情况：以“少”、“中等”、“多”等描述。

4、宫底高度（U-Fb）：以横指为单位，U=0表示平脐，脐以下一指以“U-1Fb”，脐以上一指以“U+1Fb”表示。

5、子宫收缩：以“硬”、“柔软”描述。

6、阴道流血：记录量“**ml”，在特殊情况记录栏中描述其具体的性状。

7、腹部伤口、会阴伤口：在对应的空格处填写对伤口的观察情况，如正常体征以“（-）”表示，异常体征如“红肿、渗液、水肿“等以简单的文字描述，并在特殊情况记录栏中描述具体的情况。

8、未列出的项目，根据需要可继续在空格栏处添加，填写要求参照上述规定。

（注：现在产科使用的是表格式记录，与一般护理记录单有很大的区别）（三）病理产科：

1、先兆流产：阴道流血；腹痛；阴道排出物；体温；异常检查情况；

2、前置胎盘：阴道流血；腹痛；胎心音；胎动情况；

3、妊娠高血压综合症：神志；瞳孔；生命体征；水肿；自觉症状（头痛、胸闷、眼花）；抽搐；出入水量（尿量）；胎动；胎心音；异常化验检查结果及处理；使用硫酸镁时观察记录膝跳反射、尿量、呼吸；（参照心内科专科护理记录要点；术后参照剖宫产后记录）

4、妊娠合并心脏病：体温、脉博、呼吸、血压；水肿；自觉症状（心悸、气短、浮肿、疲劳感增加等）；体重；出入水量；胎动；胎心音；异常化验检查结果及处理；（参照心内科专科护理记录要点；术后参照剖宫产后记录）。

5、妊娠期糖尿病：多饮、多尿、多食、血糖、尿糖、血氧饱和度；胎动；胎心音；异常化验检查结果及处理；（参照内分泌科专科护理记录要点；术后参照剖宫产后记录）。