2019年医疗机构感染防控自查报告

克旗蒙医中医医院院感工作自查报告根据卫健委下发的《关于组织开展医疗感染预防与控制专项排查工作的通知》有关内容，我院严格落实《传染病防治法》、《医院感染管理办法》、《医疗质量管理办法》以及2016年新颁布的医院管理相关12项卫生行业标准等法律、法规，强化岗位责任,组织相关人员与旗人民医院互查，现将汇报如下：

一、医院感染管理制度组织机构情况

我院有独立的医院感染管理科，于2010年成立了以院长为首的医院感染管理委员会，完善了医院感染三级管理体系，制订了各层级院感监控人员的岗位职责，责任明确。院感科负责全院的感控工作，全院医护人员每人一册医院感染管理相关法律、法规、规章制度，科室每月组织人员进行学习各项学习记录完整。

二、多科室共同参与医院感染工作

全院多部门共同参与感染防控工作，医务科、护理部、药剂科、总务科、耗材科、检验科，明确工作目标和岗位职责，落实医院感染防控，发现问题及时进行沟通、整改落实。感染管理科按着年初的工作计划对全院感染防控工作进行监督、指导、检查，每月对监测结果进行分析汇总，定期对全院及重点科室进行专项培训，科室有专门的感染管理小组负责本科室日常感染管理工作。

三、手卫生及监测落实情况

按照《医务人员手卫生规范》制定了本院的手卫生制度，每年开展培训教育，利用手卫日进行宣传，提高医务人员手卫生依从性，手卫生及干手设备符合要求。在开展综合性监测的基础上，开展了目标性监测，就存在的问题进行统一反馈。每年进行一次医院感染暴发应急管理预案模拟演练。加强多重耐药菌的医院感染管理，发现多重耐药菌及时做好消毒隔离工作。

四、一次性无菌物品及药物的监管情况

医院所有的一次性医疗用品由耗材科统一采购，严格按着一次性物品使用规范执行，无重复使用的现象存在，专人负责管理、存放。药剂科有专业人员负责抗菌药物临床应用管理，每月进行考核处方点评等工作。

五、消毒灭菌药械及医疗废物的管理

消毒灭菌药械，灭菌器械使用规范。医疗废物各项制度健全，严格分类、放置，交接完整，包装容器符合国家规定，全院污水集中处理，达标排放。

六、重点科室医院感染落实情况

1、重症监护病房，各项制度健全，严格执行消毒隔离制度防护用品齐全。

2、手术室严格落实医院感染预防与控制相关规章制度和工作规范，有单独的隔离手术间，日常工作按着《消毒技

术规范》严格执行一次性物品使用规范，遵守无菌技术原则。

3、口腔科各类器械统一由消毒供应中心清洗、消毒、灭菌，手卫生设施及执行情况良好，隔离防护措施执行到位。

4、产房有完善的针对医院感染管理的规章制度和预防控制措施，有消毒、隔离与灭菌制度与流程并落实。严格划分各类区域，标识明显，设置隔离分娩室。

5、检验科工作流程合理，符合预防和控制医院感染,一次性检验用一次性使用，废弃的病原体培养基、保养液，消毒灭菌后按着医疗垃圾处理。

6、消毒供应中心有建立健全管理制度并落实，各类使用物品齐全，各类监测齐全。

7、内镜室分设单独的清洗、消毒室和内镜诊疗室，不同部位和不同系统的诊疗工作分时间段进行，清洗、消毒设备分开。防护用品使用规范内镜按时进行生物监测。

8、门诊、普通病区成立了医院感染管理小组，负责病区感染工作，每月开质控会议，落实医院消毒隔离制度。

9、治疗室、换药室内各类物品分类放置，医务人员在进行职业操作室时严格执行无菌操作规程，无菌物品及消毒产品使用规范。

七、存在问题情况

重点科室（手术室、供应室、口腔科、消化内镜室）建筑陈旧房屋面积使用不够布局流程有待遇进一步规划，手术

室未临近重症监护室，无层流净化设施。ICU无负压病房。消毒供应中心无独立的下送区域。消化内镜室无排气装置，无独立的清洗消毒间。全院医生手卫生依从性低。针对目前存在的不足，基本对策有。

我院已申请新的建筑楼，预计将部分重点科室搬迁规范其布局流程，内镜室已提出申请更换消毒设备，增加其排风设施。2019年进一步加强医院感染管理相关知识的培训，尤其是专科的培训，在强化基础感控知识和感控法律法规的基础上，及时传达新信息、新观念，逐步提高医务人员对感控工作的重视程度。加强手卫生的宣传、教育、培训活动，改善不合格洗手设施，加强手卫生规范的落实。保障医疗质量和医疗安全。