2014爱婴医院-护理组检查内容doc

四、帮助母亲在1小时内开始母乳喂养

（一）90%以上的新生儿在生后1小时内进行母婴皮肤接触并进行早吸吮，皮肤接触及早吸吮时间应不少于30分钟。（2分）

1、正常新生儿1小时内进行母婴皮肤接触和早吸吮。在皮肤接触时，母婴应有目光交流，并注意新生儿保暖。（1分）

2、留产房观察期间要尽可能保证母婴在一起。（1分）

评估方法：

1、现场查看和询问产妇皮肤接触和早吸吮情况。

（1）正常新生儿1小时内进行母婴皮肤接触和早吸吮。在皮肤接触时，母婴应有目光交流，新生儿裸体（或仅穿尿裤）抱放在产妇胸前进行完全皮肤接触和早吸吮，注意新生儿保暖。

（2）剖宫产术分娩的新生儿在脐带处理完毕后，进行母婴部分皮肤接触（面部）。回病房后及早补做母婴的皮肤接触和早吸吮。

2、分娩后在产房观察期间要保证母婴在一起。

3、查看护理病历：是否有早接触、早吸吮记录。

五、指导产妇如何哺乳，以及保持良好泌乳

（一）产科、儿科/新生儿科、保健科的全体医护人员具备指导哺乳的能力（6分）

1、将母乳喂养指导纳入常规护理工作程序，对产妇进行规范的母乳喂养指导。（2分）

2、医护人员指导示范……（2分）

3、母婴分离的产妇，分娩后6小时内开始挤奶，每3小时挤一次奶，每次挤奶持续20～30分钟，每天不少于8次，注意夜间挤奶。（2分）（二）80%以上产妇掌握正确的哺乳和泌乳方法。（4分）

1、产妇掌握正确的哺乳技能，如哺乳体位、新生儿含接姿势、挤奶/

吸奶方法、泌乳方法（4分）

评估方法：

1、护理常规、工作流程、制度等有母乳喂养指导内容，护理人员对产妇进行规范的母乳喂养指导。

2、医护人员通过示范和指导，教会产妇哺乳体位、新生儿含接姿势、挤奶/吸奶方法、泌乳方法。（如没有产妇，医护人员可模拟情景）

3、产妇演示正确的哺乳技能：如哺乳体位、新生儿含接姿势、挤奶/吸奶方法、泌乳方法。

4.查看产妇的乳房与乳头，是否有乳头皲裂、乳房肿胀等情况。（在询问过程中如婴儿产生过乳头错觉，要追溯病历，了解是否给予护理措施）

5.询问母婴分离产妇是否接受过挤奶手法指导和如何保持泌乳、储存奶等的知识。

6.查看护理病历：母亲开始挤奶的时间、方法、奶的储存

六、除母乳外，禁止给新生儿吃任何食物或饮料，除非有医学指征。（一）除有医学指征的新生儿外，80%以上的新生儿出生后即开始纯母乳喂养。（10分）

1、为产妇提供个性化的母乳喂养咨询指导（2分）

3、混合喂养新生儿可用乳旁加奶或使用小勺、奶杯加奶（2分）

4、制订母乳代用品配置和使用管理制度，设置规范的配奶区，配制配方奶必须在配奶区完成，做到现配现用，清洁配制。（4分）

评估方法：

1、询问产妇是否接受过母乳喂养指导（针对性，个性化），是否给婴儿吃过母乳以外的食品和饮料。

（母乳喂养存在问题干预流程、入出院评估等规范）

2、医学指征的新生儿，需要添加配方奶时，应遵循医嘱。在护理记录上记录医学指征，以及使用配方奶的数量和次数。

（使用辅助用品要有适应症，操作流程等，第一次使用护理人员必须指导并教会产妇）

3.现场查看产科、新生儿科与N I C U设置配奶间。

4.配制配方奶必须在配奶间完成，并做到现配现食用，配奶器具是否符合清洗消毒要求。

七、实行24小时母婴同室。

（一）除非有医学指征的母婴分离外，产妇和新生儿应24小时在一起，每天分离时间不超过1小时

1、取消婴儿室，在产科病房设置婴儿床，减少母婴分离时间（2分）

2、新生儿洗澡及治疗时间每天不超过1小时（1分）

评估方法：

1、母婴分离的新生儿病历有病程记录。

（责任护士要知晓分室新生儿的指针，母亲要知晓孩子的去向）

2、询问产妇或护士新生儿洗澡、抚触、接种等治疗和护理项目分开累积时间（不能超过1小时）。（最好实施床边护理）。

3、查看新生儿安全制度落实情况。（新生儿离开母亲身边等的安全措施）

八、鼓励按需哺乳

（一）新生儿喂奶间隔时间和持续时间没有限制，每天有效吸吮次数应不少于8次（包括夜间哺乳）

1、产科、儿科、保健科的医护人员了解按需喂养的意义，使产妇了解按需哺乳的重要性和方法（2分）

2、加强对剖宫产母亲的护理和母乳喂养指导（1分）

评估方法：

1.询问产妇按需哺乳的含义和重要性，及识别新生儿饥饿的征象。

2.询问医护人员：如何指导与鼓励母亲按哺乳。

3．加强对剖宫产母亲术后的护理和指导。（询问皮肤接触早吸吮如何完成；查看护理记录是否病区后补做皮肤接触和早吸吮的记录;母乳喂养宣教手

册）4．医护人员掌握新生儿体重及生长情况及大小便、黄疸的情况。

九、不要给母乳喂养的新生儿吸人工奶嘴或使用作安慰物。

（一）在母婴同室内，100%母乳喂养的新生儿未使用过奶瓶、奶嘴或安慰奶嘴。

1、让产妇了解使用奶瓶、奶嘴和安慰奶嘴的危害（2分）

2、鼓励乳头条件不好的产妇建立信心并帮助其解决困难（1分）

3、有医学指征需要加奶的新生儿，使用小杯、小碗或乳旁加奶（1分）

4、需要人工喂养的新生儿，使用的奶瓶、奶嘴及奶粉由医院提供并管理（1分）

评估方法：

1、母婴同室人工喂养的工具和奶瓶的管理规范。

2、乳头条件不好的产妇如何喂养。（评估表、措施）

3、奶粉领取后要记录，使用的什么品牌的奶粉外包装遮挡

4、喂奶的工具不可使用一次性纸杯，必须可以清洗消毒。

5、婴儿添加配方奶的指针护理人员要知晓。

检查流程

（1、母婴同室病房 2、N I C U或新生儿病房 3、产房 4、孕妇学校）

一、母婴同室病房

1、母婴同室三个十条张贴情况

2、检查10名孕产妇：询问母乳喂养知识掌握情况（见孕产妇问题检查单）；

3、查看产妇是否有乳头皲裂或奶涨；

4、查看产妇哺乳姿势；挤奶等

5、询问产妇新生儿沐浴、抚触、接种疫苗、取足跟血等，医院是如何操作的？

6、产妇床头桌或抽屉中是否有奶瓶、奶粉？

7、询问产妇如果新生儿需要加奶，奶粉由谁提供的？

8、检查医务人员询问母乳喂养知识；

9、查看医务人员指导产妇母乳喂养或医务人员演示母乳喂养的抱奶体位和挤奶方法。

10、查看配奶专区

11、查看母婴皮肤接触的记录：查看加奶记录：查看护理记录单有关新生儿大小便记录等

二、N I C U或新生儿病房

1、三个十条张贴情况

2、配奶间

3、配奶间配奶流程；

4、奶具清洗消毒和储存；

5、送来的母乳如何储存和加热

三、产房

1、三个十条张贴情况

2、新生儿及时处理

3、早期皮肤接触

4、早吸吮

5、小时观察母婴位置

四、孕妇学校

1、孕妇学校场地是否是专门的宣传场所

2、孕妇学校中是否有乳房教具、模型娃娃、宣教光盘、课件、母乳喂养图片等

3、孕妇学校课表以及根据分娩量母乳喂养课程是否匹配

4、是否有专人管理

5、是否对听课的孕妇有登记？查看登记本

询问医护人员的表单询问孕产妇的表单

一、询问医护人员

（一）询问医护

1、今年接受母乳喂养复训的时间，什么时候进行的？

2、母乳喂养的好处（至少说出5条）

3、你院爱婴医院的职能部门是哪个部门？

4、演示坐位、卧位、环抱式哺乳体位或指导正在哺乳的产妇

5、实际教产妇如何挤奶

6、什么是纯母乳喂养？纯母乳喂养应持续多长时间？母乳喂养应持续多长时间？

7、促进母乳喂养成功的十条措施是什么？（至少说出8条算合格）

8、示范如何挤奶 9.新生儿生理性体重下降？

（二）询问护士

1、工作职责中母乳喂养方面的是什么

2、医生开了加奶的医嘱，你如何给新生儿加奶

3、剖宫产的产妇，回室后如何进行母婴皮肤接触

4、你们医院母婴同室如何保证母婴24小时在一起？

5、母婴分离的产妇分娩后多长时间开始挤奶

6、新生儿沐浴、抚触、听力筛查、接种疫苗、取足跟血如何操作的

（目的是看是否24小时母婴分离累计超过1小时）

7、为混合喂养的新生儿提供的奶粉来源？如何保存？开启后使用时间？

8、为新生儿添加配方奶时如何配置？在哪里配置？如何喂给新生儿？

9、加奶的奶具如何清洗和消毒？

10、新生儿饥饿的表现？

11、新生儿正确含接乳房的表现？

产房或母婴同室

1、孩子出生后是否和你进行皮肤接触；进行了多少时间？如果没有皮肤接触是什么原因？

2、您知道上班以后如何坚持母乳喂养吗？

母婴同室

1、是否知道母乳喂养的好处

2、什么是纯母乳喂养；纯母乳喂养喂到婴儿几个月；在添加辅食的基础上继续母乳喂养应该喂到孩子多大？

3、每天护士给孩子洗澡是抱出去洗还是在您床边洗，如果是抱出去洗大约洗多长时间？孩子接种疫苗、新生儿抚触、听力筛查、取足跟血时是否护士也把孩子抱走？夜间孩子跟您在一起吗？

4、知道最快最好的下奶方法是什么吗？

5、您知道如何坐着喂奶吗？（视产妇当时情况）

6、您知道如何卧位哺乳吗？（视产妇当时情况）

7、您每天（24小时）给孩子喂几次奶？您知道应该多长时间喂一次孩子吗？

8、孩子出生后加过奶粉吗？加过水或糖水吗？

9、艾滋病、病毒性肝炎产妇的母乳喂养视检查时是否有这样的产妇而定

10、（母婴分离的产妇）您知道如何挤奶吗？多长时间挤一次？夜间挤奶吗？

11、您是否能给我们演示一下挤奶？

12、如果您的奶不够，是使用什么方法给孩子加奶粉的？

13、新生儿是否使用过奶瓶？知道什么是乳头错觉吗？

爱婴医院复核----母乳喂养知识（九条）

一、母乳喂养的好处

（1）对孩子的好处：母乳是婴儿的最佳食物，能够满足6个月内婴儿的全部营养的需要；

（2）对母亲的好处：促进子宫收缩，减少产后出血和贫血；能够帮助妈妈恢复体型；减少乳腺癌和卵巢癌发病的机率。

（3）对家庭的好处；方便，经济，增进家庭和睦。

（4）对社会的好处：有利于提高全民族身体素质，有助于小儿智能、社交能力的发育。

二、什么是纯母乳喂养，6个月内纯母乳喂养和继续母乳喂养到2岁或以上的重要性。

纯母乳喂养概念：只给婴儿喂哺母乳，而不给其他任何液体和固体食物，包括水（除外药物、维生素、矿物质滴剂）。也允许吃挤出的母乳！

重要性：

（1）增加母子之间的感情（2）预防奶胀

（3）减少乳头错觉及婴儿过敏

（4）避免因添加了非母乳以外的食品减少婴儿吸吮次数而引起母亲乳汁分泌不足。（5）增加婴儿的免疫力，预防感染。

三、分娩后皮肤早接触、早开奶的重要性

1、有助于保持新生儿体温，

2、减少哭闹，增进亲子情感连结。

3、刺激母亲早下奶，让新生儿学会怎样吃奶。

4、增进母子感情

5、促进宫缩，减少母亲出血

四、24小时母婴同室的重要性：

（1）可以充分保证按需哺乳，促进乳汁分泌

（2）可加强亲子依附关系、增加母子感情及适当的开始哺乳的机会，能够提升母亲母乳喂养婴儿的信心。使母亲和婴儿建立成功的母乳喂养关系。

（3）母亲可以学到母乳喂养及新生儿护理知识（4）减少新生儿交叉感染的机会

五、产妇喂奶的姿势和婴儿含接姿势：

正确的喂奶姿势：哺乳时将婴儿抱好的四个要点

（1）孩子的头和身体呈一条直线（2）孩子的脸对着乳房，鼻子对着乳头。

（3）母亲抱着孩子贴近自己。

（4）若是新生儿，母亲不只托他的头部还应托着他的臀部。

正确的含接姿势

（1）嘴张大（2）下唇外翻（3）舌头呈勺状环绕乳晕（4）面颊鼓起呈圆形

（5）婴儿口腔上方可见更多的乳晕（6）婴儿慢而深的吸吮（7）能看或听到吞咽正确托起乳房的方法

用手“C”字形托起乳房，食指支撑着乳房基底部，靠在乳房下的胸壁上，大拇指放在乳房的上方

六、按需哺乳的重要性：

按需哺乳的概念：即当婴儿饿了或母亲觉得乳房胀了就应喂哺，哺乳的时间、哺乳的次数和间隔时间不受限制。

按需哺乳的重要性：频繁有效的吸吮乳房，促使乳汁增多，保证产妇有充足的乳汁。

七、如何保证产妇有充足的乳汁：

（1）母婴同室，（2）按需哺乳，（3）频繁有效吸吮，

八、特殊情况如艾滋病、病毒性肝炎等的母乳喂养：

乙肝：如果母亲乙肝病毒e抗原（HBeAg)阳性，则母婴垂直传播发生率为85~90%，如果母亲HBeAg阴性，而HBsAg阳性，则母婴垂直传宝发生率为32%。哺乳期母婴传播可以通过接种乙型肝炎疫苗预防是最有效的方法。可以进行母乳喂养。

艾滋病的母婴传播主要发生在妊娠、分娩和哺乳三个阶段（宫内传播、产程传播和产后传播）。产后哺乳也是母婴传播的重要传播途径，因为艾滋病感染母亲乳汁中含有艾

滋病病毒。

我国提出的婴儿喂养政策是：提倡人工喂养，避免母乳喂养，杜绝混合喂养。

九、产妇上班后如何坚持母乳喂养？

妈妈上班前的一段时间要学会挤奶和存储乳汁，等到上班后妈妈不在婴儿身边的时候就吃储存的母乳，母亲下班回到家里就又可以在乳房上亲喂了。妈妈要学会挤奶和母乳的储存方法。

2014护理质量管理小组

威中医字第[2014] 号关于成立威宁县中医医院护理质量管理小组的通知参照《中医医院中医护理工作指南》及国家关于护理质量管理的相关规定，结合我院实际，为了明确职责，贯彻落实全院中医护理工作的实施、监督、检查与反馈。经2014年4月9日院办公会议研究决定，成立威宁县中医医院护理质量管理领导小组，成员如下：组长：李丹副组长：张泽富张超成员：张彩卯倩夏丹盖莉办公室设在部，由张超同志兼任办公室主任，具体负责全院护理工作。附：各级护理人员职责威宁县中医医院 2014年4月10日报县食药卫监督局下发院内各科室

护理副院长的职责 1.在院长领导下，负责全院的护理和其它相关部门的分管工作。制定护理工作发展规划，定期参加全院护理活动，及时解决护理工作中存在的问题。 2.严格遵守卫生部颁布的《中华人民共和国护士管理办法》中对护士的任职资格，确保护理队伍的整体素质。 3.负责指导并审定护理部工作计划，工作总结，不断完善规章制度、工作职责。定期检查危重护理、专科护理、基础护理、分级护理、技术操作等工作的实施，发现情况，采取有效对策。 4.定期参加护理查房，定期听取护理部工作汇报，了解护理管理指挥系统的组织管理效应。重视护理部正副主任的在职培训，不断提高护理管理水平。支持护理部对全院护理工作行使领导、管理职权，确保护理部管理目标的实现和各项任务的完成。 5.负责指导护理部开展护理继续教育工作及职业道德教育。医学`教育网搜集整理不断引进有关的新理论、新技术，有计划地培养护理骨干人才，造就一支素质优良的护理队伍。 6.督促检查各级护理人员的业务学习、护理教学、整体护理及护理科研工作。威宁县中医医院制

爱婴医院标准(2014版)文件【新版】

爱婴医院标准（2014版）标准具体指标内容检查方法评分标准一、制订保护婴儿健康和安全的（一）建立爱婴医院领导1、领导小组由本院医务处（科）牵头组织，由业听取领导小组、技术指有关规定，并及时传达到全体医小组和技术指导小组。务院长、医务处（科）、护理部、产科、儿科/ 新生导小组和职能科室爱护人员。（20 分）（10 分）儿科、乳腺科、感染科、妇保科、儿保科、健康教婴医院工作情况汇报，育科、营养科等主任组成，职责分工明确。（ 4 分）查阅相关文件。2、技术指导小组由产科、儿科/ 新生儿科、乳腺科、护理部、妇保科、儿保科、感染科、健康教育科、营养科专家及护士长组成，职责分工明确。（3 分）3、有爱婴医院年度工作计划、总结、督导检查记查阅年度工作计划、工录和改进措施。（3 分）作记录、相关会议记录等资料以及归档情况。（二）有本院制订的母乳1、本院制订的具体规定应与WHO《促进母乳喂养成巡查爱婴医院工作氛喂养、新生儿安全的具体功十项措施》、《国际母乳代用品销售守则》、《母乳围和“母乳喂养规定”规定。（10 分）代用品销售管理办法》和《医疗机构新生儿安全管张贴情况；巡查院区内理制度》保持一致。（3 分）是否有奶粉、奶瓶及奶嘴等出售，是否有母乳2、在产科、儿科和保健科的门诊、病区、候诊区代用品宣传标识；询问和公共区域展示规定内容。（3 分）孕产妇是否有医护人3、严禁医疗机构及其人员推销宣传母乳代用品。员向她推荐过母

乳代（一票否决）用品。4、将住院期间纯母乳喂养率和非医学需要剖宫产查阅产科、儿科医疗质率纳入产科、儿科医疗质量管理体系，纳入产科、量管理指标；查阅产儿科医护人员岗位责任目标体系。（4分）科、儿科医护人员岗位责任指标；查阅产科、儿科病程和护理记录。二、对全体医护人员进行必要的（一）每年对全体医护人1、每年对全体医护人员开展形式不同的母乳喂养查阅培训方案、培训材管理和技术培训。（10分）员进行爱婴医院管理和母政策和知识的培训。（2分）料和培训记录。乳喂养知识培训至少一2、利用岗前教育，对新参加工作人员进行不少于8次。（6分）小时的母乳喂养政策和知识、技术培训。（2分）3、每年对产科、儿科、行政、后勤等职能科室人观摩了解相关人员掌员进行母乳喂养知识的复训，时间不少于3小时。握母乳喂养知识情况。（2分）（二）80%以上的产科、儿1、产科、儿科医护人员能够正确掌握母乳喂养的抽取部分医护人员对科医护人员能够正确回答知识和技能。（2分）母乳喂养规定、知识、80%以上的有关母乳喂养技能进行考核。2、母乳代用品销售管理办法。（1分）问题。（4分）3、促进母乳喂养成功的十项措施。（1分）三、将有关母乳喂养的好处及方（一）通过多种形式向孕 1、通过产科门诊、孕妇学校、产科病房等途径，询问医护人员如何开法告诉所有的孕产妇。（10分）产妇传播母乳喂养的知识对产妇进行母乳喂养知识和技能教育。（2分）展母乳喂养宣

护理质控总结及分析

2014年度护理安全与质量控制总结及分析按照2014年工作计划和护理质量检查“月重点、季覆盖”的原则，护理部组织护理质量与安全质控组、护理文书书写质控组、消毒隔离质控组、护理资料控制组，进行全院检查4次，专项检查12次，对每次检查发现的问题汇总进行原因分析，提出整改措施并进行持续改进追踪，临床护理质量较前明显提升，具体情况汇总如下：一、质控成效 1、护理质量与安全质控组：本年度共检查住院病人1560人次，其中特、一级护理病人占80%，通过检查促进了临床护理质量的全面提升。（1）、持续改进效果明显的方面： ①、全员安全防范意识增强，各种管道标识、警示标识使用意识增强。 ②、各科室的健康教育处方逐步规范，健康宣教覆盖率达到100%，大多数科室健康教育工作到位，病人熟知分管护士，掌握所患疾病的相关知识，知识掌握率达到99%。 ③、从分管护士填写掌握病人病请调查表情况看，第四季度合格率为95%，护士护理病人的能力有所提高，能针对性的找出重点的护理问题，采取有效的护理措施，而不是机械的执行医嘱。（2）、目前仍存在的问题： ①、各类危险因素评估细则掌握不全面，有的高危病人未筛查出来，科室需结合实际病例加强培训。 ②、基础护理工作重视程度降低，未形成常态。 ③、吸氧、雾化病人管理不到位：吸氧、雾化患者不挂四防牌；吸氧患者氧流量不符。 2、护理文书书写质控组：本年度共抽查归档病历630余份，运行病历1200份，护理文书书写合格率由最初的86.4%提高至98%。（1）、持续改进效果明显的方面： ①提高体温图绘制正确率结合临床工作实际情况，护理部制定无惩罚性三日内体温图修改规定，分两次进行专项培训，全员参加。质控组对各科室并进行专项检查，抽查195份体温单，合格率100%。 ②、危重护理记录单书写质量明显提高 a.、对ICU、NICU重点特殊科室危重护理记录单反复修改认证，即达到临床要求又减轻护士重复记录的项目，检查、抽查120份，合格率99%。

一级医院基本标准[1]

一级医院基本标准本标准是审定一级医院资格的必备条件，达到本标准合格线才能参加等级评审。基本标准包括以下七个方面：一、医院规模应具有与一级医院功能、任务及管理要求相适应的医院规模。 1.病床数不得少于20张。如果不足上述限度，必须做出合理解释。 2.病房每床单元必备设施达到规定要求（见附件六）。 3.每床建筑面积不少于45平方米。 4.病床与医院正式职工人数之比为：1∶1-1.4。 5.卫生技术人员占全院职工总数之比为80-85%（非卫生技术人员，不得从事医疗、医技和护理技术工作。）二、医院功能与任务一级医院应承担本社区的各项医疗卫生服务和一定的卫生行政管理工作。（一）预防保健 1.做好社区卫生防疫工作，包括计划免疫、传染病、寄生虫和地方病防治，在上级卫生防疫部门指导下，实施卫生监督管理工作。 2.积极开展妇幼保健工作，开展妇女、婴幼儿多发病的普查普治，开展婚、育、产系统保健，推广科学接生等工作。

3.做好计划生育手术和技术指导工作。 4.采取多种形式开展健康教育，针对危害社区人群健康的因素，普及卫生知识，提高人群的自我保健能力和整体健康水平。（二）医疗服务 1.完成社区内常见病、多发病的门诊、住院（含家庭病床）诊治任务，进行急、重、危病人的维持生命体征的救护，并组织转诊。 2.向群众普及急救知识与技术，院内医务人员必须掌握有效的徒手心肺复苏术。 3.根据条件开展社区康复医疗、精神卫生服务、慢性非传染性疾病的人群防治。（三）卫生行政管理1.在当地政府和上级卫生行政部门领导下，依据当地社会经济发展规划，协助制定和实施社区的初级卫生规划。 2.配合有关部门动员组织群众开展爱国卫生活动，逐步改善社区卫生状况。 3.贯彻执行国家各种卫生法规，对社区内有关行业实行监督管理。 4.负责村级卫生组织和个体开业医生的管理和技术指导，培训乡村医生、卫生员和接生员。三、医院管理医院应有健全的管理体系，有相应的制

护理质量检查内容主要有

护理质量检查内容主要有？一、护理质量评价的目的及内容（一）评价的目的与原则 1.目的 ①可以衡量工作计划是否完成，衡量工作进展的程度和达到的水平。 ②检查工人作是否按预定的目标或方向进行。 ③根据提供护理服务的数量、质量，评价护理工作需要满足病人的程度、未满足的原因及其影响的因素。为管理者提高护理质量提供参考。 ④评价指标和批准的确立是质量控制的主要形式和护理的指南。 ⑤通过评价工作结果，可以肯定成绩，找出缺点和不足，并指出今后的努力方向。也可通过比较，选择最佳方案，如选用新技术、新方法等。 ⑥可检查护理人员工作中实际缺少的知识和技能，为护士继续教育提供方向和内容。 ?2.原则（1）评价应是实事求是的。评价应建立在事实的基础上，将实际执行情况与原定的标准和要求进行比较。这些标准必须是评价对象能够接受的，并是在实际工作中能够衡量的。（2）对比要在双方的水平、等级相同的人员中进行，就是所定标准应适当，不可过高或过低。过高的标准不是所有的护士都能达到的。（二）护理质量评价的内容护理工人作质量控制的对象主要包括护理工作的质量和护理人员的质量两个方面。根据控制纠正措施作业环节不同的分类方法，控制内容包括：对护理工作的基础质量（属前馈控制，也可称背景或要素质量）、过程质量（属现场控制，也称环节质量）、结果质量（属反馈控制，也称终末质量）进行控制，对护理人员的素质质量（属前馈控制）、行为质量（属现场或环节控制）、结果质量（属反馈控制）进行控制。 1.护理人员质量评价定义：即对执行护理工作的人员进行定期的正式的评价，考察其完成护理工作的情况。护士工作的任务和方式是样化的。因此在评价中应从不同方面去进行。如护士的积极性和创造性，完成任务所具备的基础知识，与其他人一起工作的协调能力等。近年来，对

2014年上半年护理质量与安全管理半年工作总结

榆中县第三人民医院 2014年上半年护理质量与安全管理半年工作总结为进一步提高产科护理质量与安全管理工作质量，现将妇产2014年度上半年的护理质量与安全管理小组的工作进行总结。一、半年护理目标完成情况：上半年危重病人抢救1人、输血1人、围手术期管理115人、分娩218人、留置导尿115人、心电监护115人、吸氧922人次、静脉留置针穿刺218人、危重及特一级护理合格率94.6%、基础护理合格率95%、优质护理合格率93%、护理文书合格率97.3%、急救药品合格率99%、消毒灭菌合格率98.8%、住院患者满意度97%、护理技术合格率92%、护理基础理论考核合格率84.8%、护理不良事件2例、跌倒、坠床风险评估例数331人。继续认真落实医院护理质量管理制度，护理质量管理实行护理部、---病区两级质控标准，在护理部指导下，科室质量安全管理小组依照质控标准，结合科室实际情况进行全面质控。以便及时发现工作中的问题，及时改进，持续提高护理质量。做好科室护理人员相关培训，针对薄弱环节，做好重点督促见检查工作，学习医院有关妇产科护理质量与安全管理的相关规章制度。二、上半年存在问题：科室护理质量与安全主要从消毒隔离、病人安全、护理服务、医疗急救物品、药品、设备完好管理、护理文书、特殊科室护理质量管理等方面进行质控。发现问题，分析原因，提出整改措施，进行总结分

析。并记录每月护理质量安全记录中。存在主要问题有： 1、护理文书书写欠认真，各种记录本字迹潦草。 2、药品交接有时流于形式，未认真检查。 3、特殊科室护理质量欠完善，有待进一步提高。 4、病房管理方面巡回病房不及时，健康教育落实不到位。 5、重点环节之间交接衔接不紧密，个别手术病人腕带标识未佩戴。三、原因分析各质控组责任不明确，科室相关规章制度不到位，培训不到位，业务培训流于形式，护理人员缺乏责任心，对护理文书基础知识掌握欠缺，护理人员之间缺乏团结心。四、整改措施 1、加强对急救药品、物品、设备的管理，严格仔细交接班，，定位放置。 2、严格执行核心制度的落实情况。 3、加强培训学习。无菌操作、院感安全制度方面的学习。 4、加强工作责任心的锻炼，加大低年资护士的培养力度。

爱婴医院母乳喂养三十条标准

爱婴医院母乳喂养三十条标准 Document number：PBGCG-0857-BTDO-0089-PTT1998

促使母乳喂养成功的十点措施 1、有书面的母乳喂养政策，并常规地传达到所有的保健人员。 2、对所有的保健人员进行必要的技术培训，使其能实施这一政策。 3、要把有关母乳喂养的好处及处理方法告诉所有的孕妇。 4、帮助母亲在产后1小时内开始母乳喂养。 5、指导母亲如何喂奶，以及在需要与其婴儿分开的情况下如何保持泌乳。 6、除母乳外，禁止给新生儿吃任何食物或饮料，除非有医学指征。 7、实行母婴同室，让母亲与婴儿一天24小时在一起。 8、鼓励按需哺乳。 9、不要给母乳喂养的婴儿吸橡皮奶头，或使用奶头作安慰物。 10、促进母乳喂养支持组织的建立，并将出院的母亲转给这些组织。

国际母乳代用品销售守则 1、禁止对公众进行代乳品、奶瓶或橡皮奶头的广告宣传； 2、禁止向母亲免费提供代乳品样品； 3、禁止在卫生保健机构中使用这些产品； 4、禁止公司向母亲推销这些产品； 5、禁止向卫生保健工作者赠送礼品或样品； 6、禁止以文字或图画形式宣传人工喂养，包括在产品标签上印婴儿的图片； 7、向卫生保健工作者提供的资料，必须具有科学性和真实性； 8、有关人工喂养的所有资料，包括产品标签都应说明母乳喂养的优点及人工喂养的代价与危害； 9、不适当的产品，如加糖炼乳不应推销给婴儿； 10、所有的食品必须是高质量的，同时要考虑到使用这些食品的国家的气候条件及储存条件。

XXX医院实施母乳喂养十条措施 1、认真贯彻执行WHO/UNICEF提出的促进母乳喂养成功的十条措施，对全院职工进行母乳喂养技术培训。对新调入人员，培训合格后再上岗。 2、成立孕妇学校，对孕产妇及家属进行母乳喂养宣教，使其认识母乳喂养的好处，树立母乳喂养的信心。 3、孕期检查必须检查乳房、乳头，发现乳头平坦或凹陷，及时给予纠正，做好首诊负责制。 4、产后1小时内让母婴皮肤接触至少30分钟，并由护理人员协助指导母亲给新生儿哺乳，并教会母亲哺乳方法。鼓励按需哺乳。 5、认真落实国家卫计委《医疗机构新生儿安全管理制度（试行）》，加强新生儿安全管理。实行24小时母婴同室，如需分开，不得超过1小时。 6、除非有医学指证，禁止给婴儿吃任何食物或饮料，取消奶瓶及橡皮奶头喂养，避免产生奶头错觉。 7、在母亲与婴儿需要分开的情况下，要教会母亲挤奶的方法，保持泌乳，满足特殊婴儿需要。 8、严格执行“母乳代用品销售守则”，拒绝接受以任何形式、任何借口奶粉商馈赠的奶粉。 9、产妇出院时将产时情况，泌乳情况转给所在地妇幼人员管理，坚持纯母乳喂养6个月。设立母乳咨询门诊，及时进行咨询指导。

一级医院的基本标准

一级医院是直接向具有一定人口（≤10万）的社区提供医疗、预防、保健和康复服务的基层医疗卫生机构，是在我国实施初级卫生保健，实现“人人享有卫生保障”全球目标的基层医疗机构。一级医院基本标准本标准是审定一级医院资格的必备条件，达到本标准合格线才能参加等级评审。基本标准包括以下七个方面：一、医院规模应具有与一级医院功能、任务及管理要求相适应的医院规模。 1.病床数不得少于20张。如果不足上述限度，必须做出合理解释。 2.病房每床单元必备设施达到规定要求（见附件六）。 3.每床建筑面积不少于45平方米。 4.病床与医院正式职工人数之比为：1∶1-1.4。 5.卫生技术人员占全院职工总数之比为80-85%（非卫生技术人员，不得从事医疗、医技和护理技术工作。）二、医院功能与任务一级医院应承担本社区的各项医疗卫生服务和一定的卫生行政管理工作。（一）预防保健 1.做好社区卫生防疫工作，包括计划免疫、传染病、寄生虫和地方病防治，在上级卫生防疫部门指导下，实施卫生监督管理工作。 2.积极开展妇幼保健工作，开展妇女、婴幼儿多发病的普查普治，开展婚、育、产系统保健，推广科学接生等工作。 3.做好计划生育手术和技术指导工作。 4.采取多种形式开展健康教育，针对危害社区人群健康的因素，普及卫生知识，提高人群的自我保健能力和整体健康水平。（二）医疗服务

1.完成社区内常见病、多发病的门诊、住院（含家庭病床）诊治任务，进行急、重、危病人的维持生命体征的救护，并组织转诊。 2.向群众普及急救知识与技术，院内医务人员必须掌握有效的徒手心肺复苏术。 3.根据条件开展社区康复医疗、精神卫生服务、慢性非传染性疾病的人群防治。（三）卫生行政管理 1.在当地政府和上级卫生行政部门领导下，依据当地社会经济发展规划，协助制定和实施社区的初级卫生规划。 2.配合有关部门动员组织群众开展爱国卫生活动，逐步改善社区卫生状况。 3.贯彻执行国家各种卫生法规，对社区内有关行业实行监督管理。 4.负责村级卫生组织和个体开业医生的管理和技术指导，培训乡村医生、卫生员和接生员。三、医院管理医院应有健全的管理体系，有相应的制度、措施、监督、考核与评价。有人分工负责行政管理。业务管理和思想政治工作。（一）必备制度根据1982年卫生部发布的《全国医院工作条例、医院工作制度与医院工作人员职责》有关规定，结合医院实际，必须认真制订和严格执行各项规章制度，主要包括： 1.医院工作制度。除一般医院工作制度，应包括妇幼保健、卫生防疫、家庭病床工作制度，指导乡村医生等工作制度。 2.各级各类人员岗位责任制。 3.各项技术操作规程。 4.职工继续教育制度。（二）信息管理 1.按卫生部《卫生统计工作制度（试行）》的规定配合综合信息管理专（兼）职人员。 2.对信息及时收集、储存、分析、反馈与利用，且有成效。

爱婴医院标准(2014版)

爱婴医院标准（2014版）标准具体指标内容检查方法评分标准一、制订保护婴儿健康和安全的（一）建立爱婴医院领导1、领导小组由本院医务处（科）牵头组织，由业听取领导小组、技术指有关规定，并及时传达到全体医小组和技术指导小组。务院长、医务处（科）、护理部、产科、儿科/新生导小组和职能科室爱护人员。（20分）（10分）儿科、乳腺科、感染科、妇保科、儿保科、健康教婴医院工作情况汇报，育科、营养科等主任组成，职责分工明确。（4分）查阅相关文件。 2、技术指导小组由产科、儿科/新生儿科、乳腺科、护理部、妇保科、儿保科、感染科、健康教育科、营养科专家及护士长组成，职责分工明确。（3分）3、有爱婴医院年度工作计划、总结、督导检查记查阅年度工作计划、工录和改进措施。（3分）作记录、相关会议记录等资料以及归档情况。（二）有本院制订的母乳1、本院制订的具体规定应与WHO《促进母乳喂养成巡查爱婴医院工作氛喂养、新生儿安全的具体功十项措施》、《国际母乳代用品销售守则》、《母乳围和“母乳喂养规定”规定。（10分）代用品销售管理办法》和《医疗机构新生儿安全管张贴情况；巡查院区内理制度》保持一致。（3分）是否有奶粉、奶瓶及奶嘴等出售，是否有母乳2、在产科、儿科和保健科的门诊、病区、候诊区代用品宣传标识；询问和公共区域展示规定内容。（3分）孕产妇是否有医护人3、严禁医疗机构及其人员推销宣传母乳代用品。员向她推荐过母

乳代（一票否决）用品。4、将住院期间纯母乳喂养率和非医学需要剖宫产查阅产科、儿科医疗质率纳入产科、儿科医疗质量管理体系，纳入产科、量管理指标；查阅产儿科医护人员岗位责任目标体系。（4分）科、儿科医护人员岗位责任指标；查阅产科、儿科病程和护理记录。二、对全体医护人员进行必要的（一）每年对全体医护人1、每年对全体医护人员开展形式不同的母乳喂养查阅培训方案、培训材管理和技术培训。（10分）员进行爱婴医院管理和母政策和知识的培训。（2分）料和培训记录。乳喂养知识培训至少一2、利用岗前教育，对新参加工作人员进行不少于8次。（6分）小时的母乳喂养政策和知识、技术培训。（2分）3、每年对产科、儿科、行政、后勤等职能科室人观摩了解相关人员掌员进行母乳喂养知识的复训，时间不少于3小时。握母乳喂养知识情况。（2分）（二）80%以上的产科、儿1、产科、儿科医护人员能够正确掌握母乳喂养的抽取部分医护人员对科医护人员能够正确回答知识和技能。（2分）母乳喂养规定、知识、80%以上的有关母乳喂养技能进行考核。2、母乳代用品销售管理办法。（1分）问题。（4分）3、促进母乳喂养成功的十项措施。（1分）三、将有关母乳喂养的好处及方（一）通过多种形式向孕1、通过产科门诊、孕妇学校、产科病房等途径，询问医护人员如何开法告诉所有的孕产妇。（10分）产妇传播母乳喂养的知识对产妇进行母乳喂养知识和技能教育。（2分）展母乳喂养宣

病房护理质量检查内容

病房护理质量检查内容集团企业公司编码：（LL3698-KKI1269-TM2483-LUI12689-ITT289-

一、海南省护理质控标准： 1、正确确认患者身份（1）所有患者佩戴腕带（2）使用两种方法识别患者，如：使用姓名和住院号作为患者身份识别方法 2、在诊疗活动中，严格执行“查对制度”，确保对正确的患者实施正确的操作（1）有标本采集、给药、输血或血制品、发放特殊饮食、诊疗活动时患者身份确认的制度、方法和核对程序（2）诊疗活动中查对制度落实到位，查对方法正确、 3、严格执行特殊情况下医护人员的有效沟通（1）护士知晓本专科常见危急值（2）护士执行“危急值接获流程”正确（3）危急值登记无漏项，信息记录完整（4）危急值患者病情观察和处理有相应护理记录（5）护士知晓什么情况下执行口头医嘱（根据医院制度）（6）口头医嘱执行正确 4、高危药物的安全管理和使用（1）科室有高危药物申请报告，高危药物帐物相符（与药剂科备案种类、数量一致）（2）高危药品单独区域存放有警示标识。普通病区不能存放高浓度电解质（存放病区有申请报告复印件）（3）贮存温、湿度、避光符合药物管理要求（4）配置和使用药物时双人核对 5、确保手术安全（正确的部位、正确的操作、正确的患者）（1）责任护士知晓手术部位及手术部位标记落实情况（2）手术交接记录单填写完整正确

6、降低医疗相关感染的风险（1）护士知晓洗手指证（2）手卫生设施、用品齐全（3）适时洗手或手消毒（4）洗手方法正确 7、降低患者坠床/跌倒导致的伤害风险（1）入院时有高危坠床/跌倒风险评估并记录（2）高危患者每周有评估并记录（3）病情变化随时有评估（4）评估结果与患者病情相符（5）高危坠床/跌倒患者床头有警示标识（6）高危坠床/跌倒患者：有患者（家属）签字告知（7）坠床/跌倒预防措施落实到位并有记录（8）护士知晓发生坠床/跌倒后处理流程 8、防范与减少患者压疮发生（1）入院时有压疮风险评估并记录（2）病情变化时随时评估并记录（3）压疮风险评估正确（4）压疮预防措施落实到位并有记录（5）护士知晓压疮分期及处理方法 9、危重患者转运（含转科）（1）转运前有患者病情评估记录（2）转运工具良好（3）转科交接时执行身份识别制度和流程，尤其是与急诊、重症病房、手术室、产房之间的转接

第二季度护理质量分析2014.2

第二季度护理质量分析本季度护理质量管理委员会对各科室护理质量进行大检查，对检查结果反馈，下面就护理质量检查中存在的问题进行分析、讨论：一、存在问题: 分级护理管理: 1、个别患者头发凌乱，有异味，指甲长、有污垢。 2、个别床单位脏乱不平整、不清洁。 3、个别患者信息卡填写不完整。 4、使用中的多条管路凌乱交错，无标识，不清洁。 5、使用中的监护仪表面不清洁。病房管理: 1、个别科室个别科室操作盘无整理，操作盘无整理。 2、病房地面脏、乱，病房床单元脏乱， 3、个别科室卫生间有臭味，、卫生间用物随意乱标。 4、病室不安静，陪伴人多，声音大。 5、医疗垃圾桶无加盖、地上有污迹。 6、、治疗车上用物使用后无及时处置。 7、窗帘不清洁，不整齐。急救物（药）品： 1．心电监护仪器表面不清洁、导线乱未整理。。 2、使用后的用物、仪器无及时清洁消毒、归位。 3、抢救车上作用物品无及时整理 4、外借仪器无记录。 5、维修仪器无记录。医院感染管理 1、个别科室的治疗室操作台上的酒精用完未盖上盖，瓶口暴露在空气中。 2、有些科室无菌包用塑料包装带包装。 3、个别科室用完的输液器针尾未分离 4、在科室中可发现生活垃圾桶中有医用垃圾，医疗废物桶无加盖，2、个

别科室的医疗废物交接单没有收集者的签名。。 5、无菌物品柜有灰尘， 6、个别医务人员护理操作、换药未戴口罩。 7、个别科室的安尔碘开启后未签名和写有效期。护理安全管理 1．部分药品无原盒包装，混装，药品囤积过多。 2．使用后的空氧气筒存放在走廊。 3．使用后的空血袋无及时归还化验室保存。 4．提问护士标准预防概念回答不完整、 5．护士不了解病人的皮肤情况。 6．输液器使用后针头无分离放入锐器盒。 7．偏瘫病人床头无防跌倒警示标识。心衰病人无评估表，无使用意外事件警示标识。 8．长期医嘱护士签字潦草，短期医嘱有有执行护士无签名 9、提问护士输血查对制度、输液、输血反应应急预案回答不完整。 10、医疗垃圾桶内有生活垃圾，生活垃圾内有医疗垃圾，医疗垃圾桶周围有医疗垃圾。护理书写 1．体温单入院时间记录错误、底栏漏记体重，血压，体温漏连线并有涂改。楣栏手术日期未记录 2．迁床医嘱未及时执行 3．执行“取消”医嘱无记录执行时间，未使用红笔签字，无签名 4．皮试结果无记录在体温单、医嘱单上面。 5．术后首次记录漏记录手术麻醉苏醒时间。 6．体温单页面有污迹，底栏漏记录、。 7、临床护理记录单页码填写错误，术后首页未记录麻醉方式。。健康教育 1、病人不知道责任护士和医生姓名。 2、病人不了解所患疾病的病因和诱因。 3、病人住院能够离院。 4、病人不了解主要用药的作用及不良反应。 5、病人不了解特殊检查、治疗的目的。

病房护理质量检查内容

病房护理质量检查内容 Standardization of sany group #QS8QHH-HHGX8Q8-GNHHJ8-HHMHGN#

护士分层级管理实施方案

护士分层级管理实施方案（修订稿）为加强护理队伍的科学管理，调动护理人员的积极性，提高护理质量，按照原卫生部《三级医院评审标准》和《卫生部关于实施医院护士岗位管理的指导意见》的要求，结合优质护理服务工作发展和我院实际，实施护士的分层管理和使用，特制定本方案。一、指导思想及分层原则根据《山东省医院护士岗位管理实施原则》及《山东省三级医院临床护士培训指导意见》，依据业务能力，结合工作年限、学历等将护士分为NO-N4五个层级；按照能级对应关系，将病情轻重不同的患者分配给不同能级的护士进行护理；遵循层级职责明确、能级对应、分工协作、层层指导、共同负责的工作原则。实施护士分层培训和考核。二、总体目标建立临床护理岗位护士分级进阶管理体系，体现能级对应，提高护理管理质量，调动临床护士的积极性；并为护士绩效考核提供依据（即绩效奖分配依据护士层级、工作量、质量、技术难度、风险程度等），为逐步实现的护士岗位管理奠定基础。三、实施步骤和方法（一）组织领导 1.成立护士分层级管理领导小组组织：副院长副组长：主任成员：护理部干事护士长

护士分层级管理领导小组职责：（1）制定护士分层级管理实施方案及相关培训计划；（2）组织实施护士分层级的培训及指导；（3）组织对各层级护士的考核及进阶评定；（4）指导各层级护士的薪酬及绩效分配；（5）及时反馈并协调解决实施过程中遇到的问题；（6）对实施过程和效果进行评价及分析并提出持续改进措施； 2.制定方案、动员培训：护理部制定分层管理方案，并组织护士长进行培训，熟悉能级对应与分层管理的理念及实施目标、方法等。（二）分层细则（各层级护士任职资格、能力要求、工作职责及考核指标）以岗位胜任能力为主要评价指标，结合工作年限、学历等要素，将护理人员分为NO-N4五个层级，具体如下： 1.NO护士（助理护士）（1）任职资格（同时具备）：①医学院校护理专业毕业，未取得护士执业证书的人员或已取得护士执业证书，但从事临床工作≤12个月。②通过我院40学时的岗前培训，考核合格。（2）能力要求：基本掌握基础护理技能和常见疾病护理常规；在上级护士指导下能胜任本岗位工作职责。（3）工作职责：承担助理护士的工作。 ①助理护士在责任护士的指导下，根据病情和患者治理能力，协助完成生活照顾性基础护理及非技术护理工作。如：1）协助护士整理病历或办公用品，联系工作（接听电话，联系和预约检查、

病房护理质量检查内容

一、海南省护理质控标准： 1、正确确认患者身份（1）所有患者佩戴腕带（2）使用两种方法识别患者，如：使用姓名和住院号作为患者身份识别方法2、在诊疗活动中，严格执行“查对制度”，确保对正确的患者实施正确的操作（1）有标本采集、给药、输血或血制品、发放特殊饮食、诊疗活动时患者身份确认的制度、方法和核对程序（2）诊疗活动中查对制度落实到位，查对方法正确、 3、严格执行特殊情况下医护人员的有效沟通（1）护士知晓本专科常见危急值（2）护士执行“危急值接获流程”正确（3）危急值登记无漏项，信息记录完整（4）危急值患者病情观察和处理有相应护理记录（5）护士知晓什么情况下执行口头医嘱（根据医院制度）（6）口头医嘱执行正确 4、高危药物的安全管理和使用（1）科室有高危药物申请报告，高危药物帐物相符（与药剂科备案种类、数量一致）（2）高危药品单独区域存放有警示标识。普通病区不能存放高浓度电解质（存放病区有申请报告复印件）（3）贮存温、湿度、避光符合药物管理要求（4）配置和使用药物时双人核对 5、确保手术安全（正确的部位、正确的操作、正确的患者）（1）责任护士知晓手术部位及手术部位标记落实情况（2）手术交接记录单填写完整正确

爱婴医院国际双十条标准[详]

爱婴医院国际双十条标准一、促使母乳喂养成功的十点措施 1、有书面的母乳喂养政策，并常规地传达到所有的保健人员。 2、对所有的保健人员进行必要的技术培训，使他们能实施这一政策。 3、要把有关母乳喂养的好处及处理方法告诉所有的孕妇。 4、帮助母亲在产后30分钟开奶。 5、指导母亲如何喂奶，以及在需要与其婴儿分开的情况下如何保持泌乳。 6、除母乳外，禁止新生儿喂任何食物或饮料，除非有医学指征。 7、有实行母婴同室，让母亲与婴儿每天24小时在一起。 8、鼓励按需哺乳。 9、不要给母乳喂养的婴儿橡皮奶头，或使用奶头作安慰物。 10、促进母乳喂养支持组织的建立，并将出院的母亲转给这些组织。二、国际母乳代用品销售守则 1、禁止对公众进行代乳品、奶瓶或橡皮奶头的广告宣传； 2、禁止向母亲免费提供代乳品样品； 3、禁止在卫生保健机构中使用这些产品； 4、禁止公司向母亲推销这些产品； 5、禁止向卫生保健工作者赠送礼品或样品； 6、禁止以文字或图画形式宣传人工喂养，包括在产品标签上印婴儿

的图片； 7、向卫生保健工作者提供的资料必须具有科学性和真实性； 8、有关人工喂养的所有资料包括产品标签都应说明母乳喂养的优点及人工喂养的代价与危害； 9、不适当的产品，如加糖乳，不应推销给婴儿； 10、所有的食品必须是高质量的，同时要考虑到使用这些食品的国家的气候条件及储存条件。新生儿安全管理制度一、二级以上医院和妇幼保健院，应当安排至少1名掌握新生儿复技术的医护人员在分娩现场。分娩室应当配备新生儿复抢救的设备和药品。二、产科医护人员应当接受定期培训，具备新生儿疾病早期症状的识别能力。三、新生儿病房（室）应当严格按照护理级别落实巡视要求，无陪护病房实行全天巡视。四、产科实行母婴同室，加强母婴同室陪护和探视管理。住院期间，产妇或家属未经许可不得擅自抱婴儿离开母婴同室区。因医疗或护理工作需要，婴儿须与其母亲分离时，医护人员必须和产妇或家属做好婴儿的交接工作，严防意外。五、严格执行母乳喂养有关规定。六、新生儿住院期间需佩戴身份识别腕带，如有损坏、丢失，应

护理安全质量分析.docx

护理安全质量分析护理质量委员会于 2014.12.17 日 -19 日对全院 12 个临床护理单元进行了护理安全管理的质量检查，包括转交接（转科交接、手术转交接）、病情评估及观察、医嘱核对签名、各种安全警示标识、用药查对、环节查对（静脉输液、输血、静脉采血流程）、护士仪容仪表等方面，现将存在问题分析如下。一、存在问题 1.转交接方面：存在问题 5 人次，主要包括：转交接记录登记不全 1 人次，手术转交接单填写不全 2 人次，病历中无转交接单 1 人次，转交接单无接手术时间 1 人次。 2.病情评估与观察方面：存在问题 7 人次，主要包括：住院评估单每周一次评估时跌倒坠床评估未进行评价 2 人次，病人病情变化时未及时进行再评估1人次，评估单高危因素和预防措施不相符、签名位置错误1人次，评估单跌倒坠床高危患者家属未签名2 人次，评估单持续导尿患者潮湿项目评估欠准确 1 人次。3. 医嘱签名方面：存在问题 7 人次，包括：输血医嘱未双人签名 1 人次，医嘱签字不及时 4 人次，手术交接单医生未签字 1 人次，头孢唑林皮试时间不准确（ 6:10 分医嘱， 6:20 执行完毕签名） 1 人次。 4.安全警示标识方面：存在问题 13 人次，包括：输血病人床头卡及腕带未标识血型 1 人次，病人未佩戴腕带 1 人次，无床头牌 1 人次，静脉留置针注射后固定欠牢固 2 人次，未标识管路名称及操作者签名 3 人次，未注明时间 1 人次，尿管标识位置不正确 1 人次，吸氧管无管路标识 1 人次，固定留置针胶贴贴住腕带影响核对 1 人次，尿袋与腹腔引流袋未做名称标识 1 人次。 5.用药查对方面：存在问题 5 人次，包括：药物过敏未在一览表上标识 4 人次，病人有药物过敏腕带未标识 1 人次。 6.环节查对方面： ⑴静脉输液方面：存在问题 2 人次，包括：静脉药物提前加药 1 人次，静脉药物配制时间与加药时间不相符（签署为15:30 加药，但时间尚未到） 1 人次。 ⑵输血方面：存在问题15 人次，包括：血袋正确处置未签名 4 人次，输血记录单无取血者签字 2 人次，无签收者签名 1 人次，输血查对登记本未登记输血时间 1 人次，输血无医嘱 2 人次，血浆输注超时 1 人次，输血记录单输血前核对未

一级医院护理管理基本标准

一级医院护理管理基本标准一、护理管理体系（一）组织领导根据卫生部（86）号卫医字第20号《关于加强护理工作领导理顺管理体制的意见》的要求，必须建立健全与一级医院功能、任务、规模相适应的护理管理体系。 1、医院护理工作实行院长领导下的总护士长或护士长负责制。 2、医院实行总护士长、护士长二级管理或护士长一级管理，并保证其行使职权。 3、总护士长由院长聘任，护士长由总护士长提名院长聘任。 4、总护士长应具有一级医院护理业务水平和管理能力，具有护师以上技术职称，应选拔熟悉护理理论及技术，有一定临床护理经验和组织管理能力，德才兼备的护士长担任。 5、护士长应选拔具有一定的临床护理经验和熟练掌握护理技术，有管理能力的护师或高年资护士担任。（二）人员编制各级护理人员结构应符合以下比例： 1、全院护理人员应占卫生技术人员总数的38%；医师（士）与护理人员之比为1：1. 2、护师以上占护理人员总数≥10%；护理员占护理人员总数≤33%. 3、未经中等以上护理专业毕业人员从事护士工作，必须经过专业培训并经卫生主管部门考试、考核合格批准后方可上岗。二、规章制度（一）贯彻执行，1982年卫生部颁发的医院工作制度与医院工作人民职责有关护理工作的规定，结合医院实际，认真制定和严格执行以下制度： 1、各级护理人员岗位责任制 2、护理工作制度 3、查对制度 4、值班、交接班制度 5、分级护理制度 6、执行医嘱制度 7、消毒隔离制度

8、护理文件书写制度 9、护理差错、事故登记报告制度 10、物品、药品、器械管理制度 11、卫生宣教制度 12、饮食管理制度 13、病房管理制度 14、有条件的应包括门诊、急诊室、手术室、供应室管理制度（二）有相应的疾病护理常规和护理技术操作规程，并认真执行。三、医德医风（一）贯彻执行《综合医院分级管理标准》中一级医院有关医德医风建设的要求，结合护士素质教育有具体措施。（二）具有良好的护士素质，仪表端庄，言行规范。（三）病人对护理工作、服务态度的满意度≥80%. 四、质量管理（一）有护理质量管理兼职人员。（二）有明确的质量管理目标和切实可行的达标措施。（三）有质量标准及质控办法，定期检查、考核和评价。（四）严格执行消毒隔离及消毒灭菌效果监测制度，确保病人安全。（五）有安全管理制度及措施，防止护理差错、事故的发生。五、护理单位管理护理单位包括：病房、门诊（注射室、换药室）、急诊室、手术室、供应室等。其管理均应达到：（一）布局合理，清洁与污染物品严格分开放置。基本设备齐全、适用。（二）环境整洁、安静、舒适、安全，工作有序。病房要求做到两无一有，即无自带被褥，无虱子和臭虫，手术病人有病人服。（三）具体要求按各省、自治区、直辖市卫生厅（局）颁发的有关标准执行。分等标准一、护理管理标准（一）有护理管理目标，年计划目标达标率≥85%. （二）有护理工作年计划、季安排、月重点及年工作总结。（三）有护理人员培训、进修计划。年培训率≥5%. （四）有护理人员考核制度和技术档案，年考核合格率≥85%.

2017年护理质控工作总结

2017年护理质控工作总结护理质量直接关系到患者的生命健康与安全，关系到医院在社会公众中的形象。加强质量管理，不断提高护理服务质量，使患者满意是护理管理的中心任务，为适应护理工作发展的需要，质控科实行了由质控科护理质控成员、护理部成员、科护士长、病区护士长、病区质控员组成的护理质量控制路径，使护理质量在科学管理体制上有了明显提高。现总结如下：一、开展的工作 1、完善了质量控制体系制定护理管理网络，建立质控科护理质控成员、护理部成员-科护士长及护理骨干为框架的护理管理组织网络，修订并完善各种质控网的工作职责，对每一项工作均设计合理流程，从而最大限度减少护理差错的发生，保证了护理质量。 2、增强质量控制意识护士长作为医院护理系统中最基层的管理者，其质量控制意识、领导艺术、管理能力及水平等直接影响质量控制环节。通过派一些护理骨干到上级医院进修学习、在院内开展护士长管理培训班，同时增派护理管理者及骨干参加院外组织的护理管理培训班，以提高护士长的管理意识和管理能力，提高护理人员整体素质。护士长充分发挥了以人为本的管理职能，调动护士的主观能动性，自觉地依照标准和制度，对自身行为进行约束和控制，实现了全员参与护理质量控制，增强了质量控制意识。 3、改进和完善了全院各科室质量控制评价标准

为使优质护理更深入人心、落实到位，进一步提高我院护理质量，通过结合质控中存在的问题，对全院各科室的护理质控标准进行进一步修订，特别是将优质护理融入分级护理、病房管理等质控标准中，强调绩效考核的落实，以充分调动全院护理人员的主观能动性及工作积极性，细化了质控标准，便于质控人员掌控，及时发现一些潜在危险，减少安全隐患。 4、规范护理文件书写，强化法制意识严格按照卫生厅护理文件书写规范要求，制定了医院不同病区护理文件书写规范及标准，采取统一全员培训，使护理人员更加明确护理文件书写的意义，规范了护士的行为，保障了护理安全，提高了护理质量；完整、客观、规范的护理记录，为举证提供了法律依据，保护了护患的合法权益。各级护理人员也明确了如何才能书写好护理文件，以达标准要求。 5、开展“优质护理”和“三好一满意”，提高护理满意度随着社会的进步，患者及家属对护理服务要求的进一步提高，以及“优质护理服务”在全院的全面铺开，“三好一满意”的深入开展，做好患者基础护理、生活护理、健康宣教，提供优质的服务显得极为重要，护理部对全体护理人员进行了总动员，说明开展“优质护理服务”的重要性和必要性，以服务好、质量好、医德好和群众满意为准则，严格要求自己，鼓励护士长经常督促护理人员深入病房为患者服务，注重与患者的沟通、交流，质控科也进行相应质量督促及检查，提高了患者对护理工作满意度，减少医疗纠纷的发生。