儿科病史采集和体格检查

体格检查——7.胸部
（3）心：


视诊：心前区隆起、心尖搏动强弱和范围等；
触诊：心尖搏动的位置、震颤；


叩诊：心界（3岁以内：一般只叩心脏左右界）；
听诊：安静环境。小儿时期P2＞A2。学龄前期及 学龄儿童可听到生理性收缩期杂音或窦性心律不 齐。
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体格检查
各年龄小儿心界
年 龄 左 界 右 界
＜1岁
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体格检查— 11.神经系统
（3）脑膜刺激征：如颈部有无抵抗、Kernig征和
Brudzinski征是否阳性，检查方法同成人，由于
小儿不配合，要反复检查才能正确判定。生后头
几个月Kernig征和Brudzinski征可阳性。因此，
在解释检查结果的意义时一定要根据病情、结合
年龄特点全面考虑。
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（三）体格检查记录方法
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病史采集— 4.个人史
（2）喂养史：母乳喂养/人工喂养/混合喂养， 配制方法，喂哺次数及量，断奶时间，添加辅 食时间、品种及数量，进食及大、小便情况。 年长儿还应注意了解有无挑食、偏食及吃零食 的习惯。
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病史采集— 4.个人史
（3）生长发育史：常用的指标有：体重和身高 以及增长情况，前囟关闭及乳牙萌出的时间 等；发育过程中何时能抬头、会笑、站立和 走路等；学龄儿童：在校学习成绩和行为表 现等。
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体格检查—10. 会阴、肛门和外生殖器

观察有无畸形（如先天性无肛、尿道下裂、两性
畸形）、肛裂；

女孩：有无阴道分泌物、畸形； 男孩：有无隐睾、包皮过长、过紧、鞘膜积液和 腹股沟疝等。
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体格检查— 11.神经系统

根据病种、病情、年龄等选择必要的检查。
（1）一般检查：观察小儿的神志、精神状态、面 部表情、反应灵敏度、动作语言能力、有无异常 行为等。
史，根据不同的年龄和不同的疾病在
询问时各有侧重详略。
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病史采集— 4.个人史
（1）出生史：母孕期的情况；第几胎第几产， 出生体重；分娩时是否足月、早产或过期产； 生产方式，出生时有无窒息或产伤，Apgar评 分情况等。新生儿和小婴儿疑有中枢神经系统 发育不全或智能发育迟缓等患儿，更应详细了 解围生期的有关情况。
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病史采集— 7.传染病接触史
疑为传染性疾病者，应详细了解可疑的接触史， 包括患儿与疑诊或确诊传染病者的关系、该患者 的治疗经过和转归、患儿与该患者的接触方式和 时间等。了解父母对传染病的认识和基本知识也 有助于诊断。
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体格检查—（一）注意事项
1.和患儿建立良好的关系； 2.增加患儿的安全感；可坐或躺在家长的怀里检 查，检查者顺应患儿的体位； 3.检查的顺序灵活掌握。安静时先行心、肺听诊 或腹部触诊等易受哭闹影响的项目；对患儿有 刺激的部位最后查，如口腔、咽部、有疼痛的 部位等；
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体格检查— 11.神经系统
（2）神经反射：新生儿期特有的反射如吸吮反射、 拥抱反射、握持发射是否存在。有些神经反射有其 年龄特点，如新生儿和小婴儿期提睾反射、腹壁反 射较弱或不能引出，但跟腱反射亢进，并可出现踝 阵挛； 2岁以下的小儿Babinski征可呈阳性，但一 侧阳性，另一侧阴性则有临床意义。
儿科病史采集和体格检查
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病史采集和体格检查

儿科病史采集、记录和体格检查在内容、程序、 方法以及分析判断等方面具有自身的特点。 要运用系统医学知识、临床基本技能及正确的 临床系统思维规范地采集病史和进行体格检查 并正规书写病历。 病历记录则是最重要的医疗证据。
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儿科病史采集和记录要点


病史采集要准确。
8～14岁
18～20
70～90
1∶4
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体格检查—（二）检查方法
2.一般测量——（3）血压

不同年龄——不同宽度袖带（应为上臂长度的1/2—2/3）。 严重贫血、水肿及明显低温，可影响观察结果。

新生儿：心电监护仪或简易潮红法。 小儿血压正常值公式：收缩压（mmHg）=80+（年龄×2）；
舒张压为收缩压的2/3。
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体格检查——（二）检查方法
3.皮肤和皮下组织 应在自然光线下；在保暖的前
提下（有无苍白、黄染、发绀、潮红、皮疹、色
素沉着等，注意毛发、触摸皮肤弹性、皮下组织
及脂肪的厚度、水肿及水肿性质等。
4.淋巴结 大小、数目、活动度、质地、有无粘连
和（或）压痛等。
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体格检查——（二）检查方法
5.头部
（1）头颅：大小、形状，头围；前囟大小及紧张度、有无 凹陷或隆起；枕秃和颅骨软化、血肿或颅骨缺损等。
5个月— 百白破混合制剂
6个月— 乙肝疫苗 8个月— 麻疹减毒活疫苗 1.5~2岁— 百白破混合制剂复种 4岁— 脊髓灰质炎糖丸复种 7岁— 百白破复种/麻疹疫苗复种 12岁— 乙肝疫苗复种
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儿童预防接种（计划外）

乙型脑炎疫苗


流行性脑脊髓膜炎疫苗
风疹疫苗 流感疫苗 腮腺炎疫苗 甲型肝炎疫苗
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儿科问诊的特殊性—可靠？

无法表达或表达不确切—婴幼儿；
隐瞒病情—恐惧心理； 夸大病情—希望引起医生重视 间接提供—可靠性受观察能力、密 切程度影响；

供史者多—不同感受、不同时段。
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病史采集—— 1. 一般内容
姓名、性别、年龄（采用实际年龄：新生儿 天数，婴儿：月数，1岁以上：几岁几个月） 种族、父母或抚养人的姓名、职业、年龄、 文化程度、家庭住址及（或）其他联系方式（如 电话）病史叙述者与病儿的关系以及病史的可靠 程度。
态度和蔼亲切，语言通俗易懂；注
重与家长的沟通。

尊重家长和孩子的隐私并为其保密

切不可先入为主，不能用暗示的言
语或语气来诱导家长。
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成人与儿科问诊内容
成人

儿童

一般项目 主诉 现病史 既往史 系统回顾 婚姻史 月经史 家族史
一般项目


主诉
现病史 既往史 个人史 (出生史、喂养史、 生长发育史、预防接种史） 家族史

家庭成员及亲戚的健康状况、家庭经济情况、 居住环境、父母对患儿的关爱程度和对患儿所 患疾病的认识等。
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ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
儿童计划免疫程序（卫生部）

出生 — BCG/乙肝疫苗 1个月— 乙肝疫苗


2个月— 脊髓灰质炎糖丸
3个月— 脊髓灰质炎糖丸/百白破混合制剂 4个月— 脊髓灰质炎糖丸 /百白破混合制剂
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病史采集——2.主诉
用病史提供者的语言概括主要症
状或体征及其时间。
例如：“间歇腹痛3天”、“持续 发烧5天”。
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病史采集—— 3.现病史
为病历的主要部分。详细描述，包括主要症 状、病情发展和诊治经过。特别注意： ①主要症状要仔细询问症状的特征：如咳嗽 的询问包括：持续性 /间断性、剧烈/轻咳、单声 / 连续性、有无鸡鸣样吼声、有无伴随症状及诱 因等；
（2）面部：特殊面容、眼距，鼻梁、双耳位置和形状等。
（3）眼、耳、鼻：眼睑、眼球、结膜、角膜、瞳孔、对光
反射等。双外耳道分泌物、红肿及牵拉痛；耳镜检查鼓膜
情况。鼻形、鼻翼扇动、鼻腔分泌物及通气情况。
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体格检查——（二）检查方法
5.头部 （4）口腔：口唇色泽、口腔内颊黏膜、牙龈、硬 腭等，腮腺开口处有无红肿及分泌物，牙齿数目 及龋齿数，舌质、舌苔颜色。咽部检查放在体格 检查最后进行，观察双侧扁桃体及咽部。
2.一般测量 （2）呼吸、脉搏：应在小儿安静时进行。要同时 观察呼吸的节律和深浅。年长儿选择较浅的动 脉如桡动脉来检查脉搏，婴幼儿亦可检查股动 脉或通过心脏听诊来对比检测。要注意脉搏的 速率、节律、强弱及紧张度。
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体格检查
各年龄小儿呼吸、脉搏（次数/分）
年龄 新生儿 ＜1岁 1～3岁 4～7岁 呼吸 40～45 30～40 25～30 20～25 脉搏 120～140 110～130 100～120 80～100 呼吸∶脉搏 1∶3 1∶3～1∶4 1∶3～1∶4 1∶4

体格检查项目虽然在检查时无一定顺序，但结果记 录应按上述顺序书写；

不仅记录阳性体征，重要阴性体征结果也要记。
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是否对称，心前区有无隆起，有无桶状胸，肋
间隙饱满、凹陷、增宽或变窄等。
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体格检查——7.胸部
（2）肺：

视诊：呼吸频率、节律、呼吸困难和呼吸深浅 改变； 触诊：在年幼儿可利用啼哭或说话时进行；
叩诊：用力要轻或可用直接叩诊法； 听诊：呈支气管肺泡呼吸音，注意听腋下、肩 胛间区及肩胛下区。
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体格检查——（二）检查方法
6.颈部

颈部是否软，有无斜颈、短颈或颈蹼等畸形， 颈椎活动情况；

甲状腺有无肿大，气管位置； 颈静脉充盈及搏动情况，有无颈肌张力增高或 弛缓等。
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体格检查——（二）检查方法
7.胸部
（1）胸廓：注意有无鸡胸、漏斗胸、肋骨串珠、
肋膈沟、肋缘外翻等佝偻病的体征；胸廓两侧
②有鉴别意义的症状包括阴性症状；
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病史采集— 3.现病史
③病后小儿一般情况，如精神状态、吃奶或食欲 情况、大小便、睡眠等以及其他系统的症状；
④已经做过的检查和结果；
⑤已经进行治疗的病人要询问用药的情况，如药 物名称、剂量、给药方法、时间、治疗的效果 及有无不良反应等。
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病史采集— 4.个人史
包括出生史、喂养史、生长发育
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体格检查— 8.腹部

叩诊:可采用直接叩诊或间接叩诊法，其检查内容
与成人相同。

听诊: 有时可闻及肠鸣音亢进，如有血管杂音时
应注意杂音的性质、强弱及部位。
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体格检查— 9.脊柱和四肢

有无畸形、躯干与四肢的比例和佝偻病体征，如“O”形或
“X”形腿、手镯、脚镯样变、脊柱侧弯等。

手、足指（趾）有无杵状指、多指（趾）畸形等。
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体格检查—（二）检查方法
2.一般测量 包括体温、呼吸、脉搏、血压、身长、 体重、头围、胸围等。 （1）体温：①腋下测温法。②口腔测温法，用于神 志清楚而且配合的6岁以上小儿。③肛门内测温法 ，1岁以内小儿、不合作儿童及昏迷、休克患儿可 采用此方法。④耳内测温法：准确、快速。
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体格检查—（二）检查方法
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病史采集— 5.既往史
（1）既往患病史：既往患过的疾病、患病时间和
治疗结果;着重了解传染病史；药物或食物过敏 史。在年长儿或疑难病例，应进行系统回顾。 （2）预防接种史：常规接种的疫苗(何时、何种、 具体次数，有无反应）；非常规的疫苗等。
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病史采集— 6.家族史

有无遗传性、过敏性或急、慢性传染病患者； 父母是否近亲结婚、母亲分娩情况、同胞的健 康情况（死亡者应了解原因和死亡年龄）。
1~4岁 5~12岁 ＞12岁
左乳线外1~2cm
左乳线外1cm 左乳线上或乳线内 0.5~1cm 左乳线内0.5~1cm
沿右胸骨旁线
右胸骨旁线与右胸骨线 之间 接近右胸骨线 右胸骨线
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体格检查— 8.腹部

视诊：肠型或肠蠕动波，新生儿应注意脐部有无 分泌物、出血、炎症，脐疝大小。

触诊：争取小儿的合作;检查者的手应温暖、动作 轻柔。检查有无压痛时主要观察小儿表情反应。 正常婴幼儿肝脏:肋缘下1~2cm处；6~7岁后不应在 肋下触及。小婴儿偶可触及脾脏边缘。
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体格检查—（一）注意事项
4.态度和蔼，动作轻柔，双手温暖。注意保暖；
照顾年长儿害羞心理和自尊心；
5.急症或危重抢救病例，应先重点检查生命体征
或与疾病有关的部位，全面的体格检查最好在
病情稍稳定后进行，也可边抢救边检查； 6. 防止交叉感染。
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体格检查—（二）检查方法
1.一般状况 营养发育情况、神志、表情、对周 围事物的反应、皮肤颜色、体位、行走姿势和 孩子的语言能力等。