术后恶心呕吐防治专家共识

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术后恶心呕吐防治专家共识(2014)

王英伟,王国林,田玉科(共同执笔人/负责人),吴新民,吴震(共同执笔人),罗爱伦,俞卫锋,徐建国(共同执笔人/负责人),黄宇光,薛张纲

一、术后恶心呕吐的发生率及不良影响

近些年来虽采取了许多预防措施,在全部住院手术患者中术后恶心呕吐(PONV)的发生率仍有20%~30%,某些PONV高危患者其发生率高达70%~80%,门诊手术患者约为30%。PONV主要发生在手术后24~48 h 内,少数患者可持续达3~5天。

PONV导致患者程度不等的不适,严重者可引起水、电解质平衡紊乱、伤口裂开、切口疝形成、误吸和吸入性肺炎,是患者住院时间延长和医疗费用增加的重要因素。

二、PONV的危险因素

1. 患者因素女性、非吸烟、有PONV史或晕动病史者发生率高。成人50岁以下患者发病率高,小儿3岁以下发病率较低,术前有焦虑或胃瘫者发生率高。

2. 麻醉因素吸入麻醉药包括氧化亚氮、阿片类药物、硫喷妥钠、依托咪酯、氯胺酮、曲马多等增加PONV发生率。容量充足可减少PONV发生率。区域阻滞麻醉较全麻发生率低,丙泊酚TIVA较吸入全麻发生率低。

3. 手术因素手术时间越长,PONV发生率越高,尤其是持续3 h 以上的手术。某些手术,如腹腔镜手术、胃肠道手术、胆囊切除术、神经外科手术、妇产科手术以及斜视矫形术等,PONV发生率较高。

女性、术后使用阿片类镇痛药、非吸烟、有PONV史或晕动病史是成人PONV的四种主要危险因素,Apfel依此设计了成人PONV的风险度简易评分方法:每个因素为1分,评分为0,1,2,3和4分者,发生PONV的风险性分别为10%,20%,40%,60%,80%。成人门诊手术出院后恶心呕吐(PONV)的五个主要高危因素是女性、有PONV史、年龄50岁以下、在PACU使用过阿片类药物以及在PACU有呕吐史,评分为0,1,2,3,4和5分者,发生PONV的风险性分别10%,20%,30%,50%,60%和80%。儿童PONV的四个主要高危因素是手术时间长于30 min、年龄3岁及以上、斜视手术、PONV史或直系亲属有PONV史,评分为0,1,2,3和4分者,发生PONV的风险性分别为10%,10%,30%,50%和70%。

三、PONV评分

视觉模拟评分法(VAS):以10cm直尺作为标尺,一端为0,表示无恶心呕吐,另一端为10,表示为难以忍受的最严重的恶心呕吐(1~4为轻度,5~6为中度,7~10为重度)。

四、PONV的发生机制

呕吐中枢位于第四脑室腹侧面极后区(Area postrema)化学触发带和孤束核上方,分为神经反射中枢和化学感受器触发带。

神经反射中枢接受皮层(视觉、嗅觉、味觉)、咽喉、胃肠道和内耳前庭迷路、冠状动脉及化学触发带的传入刺激。化学触发带包括了

5-HT

3受体、5-HT

4

受体、阿片受体、胆碱能受体、大麻受体、多巴胺受

体等多种与恶心呕吐相关的部位。

恶心呕吐的传出神经包括迷走神经、交感神经和膈神经。

五、抗呕吐药的分类

根据抗呕吐药的作用部位可将抗呕吐药物分为:①作用在皮层:苯二氮卓类;②作用在化学触发带:吩噻嗪类(氯丙嗪、异丙嗪和丙氯拉嗪)、丁酰苯类(氟哌利多和氟哌啶)、5-HT

3

受体拮抗药(昂丹司琼、格拉司琼、托烷司琼、阿扎司琼、多拉司琼和帕洛诺司琼)、NK~1受体拮抗药(阿瑞匹坦)、苯甲酰胺类、大麻类;③作用在呕吐中枢:抗组胺药(苯甲嗪和羟嗪)、抗胆碱药(东莨菪碱);④作用在内脏传入

神经:5-HT

3

受体拮抗药、苯甲酰胺类(甲氧氯普胺);其他:皮质激素类(地塞米松、甲基强的松龙)。

1. 抗胆碱药这类药物作用机制是抑制毒蕈碱样胆碱能受体,并抑制乙酰胆碱释放。该类药物可阻滞前庭的冲动传入,主要用于治疗运动病、眩晕、病毒性内耳炎、梅尼埃病和肿瘤所致的恶心呕吐。主要使用东莨菪碱贴剂防治PONV,副作用是口干和视力模糊。

2. 抗组胺药组胺受体可分为H1. H2和H3三种类型。H1受体与过敏、炎性反应相关,H2受体与胃酸分泌相关,H3受体与组胺释放有关。苯海拉明的推荐剂量是1mg/kg静注。

3. 丁酰苯类小剂量氟哌利多(0.625~1.25mg)能有效预防PONV,与昂丹司琼4mg效果相似。氟哌利多因可能导致QT间期延长和尖端扭转性室速而受到美国FDA的黑框(black box)警告,但不少学者和文献认为此类并发症是时间和剂量依赖的,主要见于抗精神病的几周或几个月连续使用,而小剂量应用于PONV是安全的,在成人使用低剂量的本品对QT间期的影响与昂丹司琼及安慰剂无差别,但也提示在防治PONV时应避免大剂量使用本品或与其他可延长QT间期的药合用,已证明甚至在非常小剂量时(10~15μg/kg),也有抗呕吐作用。增加剂量虽增强抗呕吐疗效,但也带来副作用增加的危险,如镇静,锥体外系症状。锥体外系症状主要发生在较年长的儿童,剂量大于50~75μ

g/kg。氟哌啶醇被推荐为氟哌利多的替代品,0.5~2mg静注或肌注对PONV有较好的预防作用,可在诱导后或手术结束前给药。

4. 糖皮质激素类地塞米松和甲基强的松龙的抗呕吐机制仍不清楚。由于地塞米松发挥作用需一段时间,应在手术开始时给药,主要需注意可能增高糖尿病患者的血糖。

5. 苯甲酰胺类甲氧氯普胺有中枢和外周多巴胺受体拮抗作用,也有抗血清素作用,加速胃排空,抑制胃的松弛并抑制呕吐中枢化学感受器触发带,最常用于胃动力药和作为抗肿瘤化疗相关呕吐的辅助治疗用药,常规剂量10mg并未被证明有预防PONV作用。一组大样本研究表明,甲氧氯普胺25mg或50mg与地塞米松8mg联合用药对PONV的预防效果才优于单用地塞米松8mg,而如此大剂量的甲氧氯普胺明显增加锥体外系统的并发症。

6. 5-HT

3

受体拮抗药5-HT受体90%存在于消化道(胃肠道黏膜下和肠嗜铬细胞),1%~2%存在于中枢化学感受器触发带。化疗和术后

导致的呕吐与胃肠道黏膜下5-HT

3

受体激活有关。建议用于PONV的预防,

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