重型肝炎的诊断和治疗

重型肝炎的诊治

一、重型肝炎的定义及临床分型

急性病毒性肝炎发生AHF者称急性重型肝炎，在慢性病毒性肝炎的基础上发生AHF者称慢性重型肝炎。急性重型肝炎又可根据发生急性肝衰竭的(通常以肝性脑病为标志)缓急程度再分为暴发性和亚急性重型肝炎，前者指于发病的10天内发生急性肝衰竭，而后者指于发病后10天至2个月(8周) 内发生的急性肝衰竭。

二、重型肝炎的病原学

1，甲肝病毒(HAV) 单纯HAV引起重型肝炎较少见，约占10％，而多见于在原有HBV，HCV

感染的基础上重叠感染。

2，乙肝病毒(HBV) HBV是引起重型肝炎的主要病因。

3，丙肝病毒（HCV） 能否引起急性重型肝炎尚有争论。

4，戊肝病毒（HEV） HEV感染引起重型肝炎主要发生于孕妇患者。

5，庚肝病毒（HGV）和TTV HGV和TTV的致病性目前尚难定论，多数学者认为，HGV和TTV 是其它病毒性肝炎病程中一种“伴随感染”或是一个“旁观者”。

6，其他病毒感染 其他能引起重型肝炎的病毒如巨细胞病毒（cytomegalovirus, CMV）、腺病毒（adenovirus）、人类细小病毒(human parvovirus, HPV）、EB病毒(Epstein-barr virus, EBV)、单纯疱疹病毒（herpes simplex, HSV）、 水痘带状疱疹病毒(varicella zoster)等，这些病毒引起重型肝炎多见于器官移植术后、免疫抑制治疗、肿瘤化疗后。

7，混合感染 两种或两种以上的病毒混合感染易引起重型肝炎，HDV／HBV的同时或重叠感染引起重型肝炎是典型例子。在HBV和HCV慢性感染的基础上,均有可能合并HAV感染，且发生于后者的病情似更严重，也有HBV合并HIV感染者，在拉米夫定治疗过程中出现耐药或中途停药者发生重症肝炎的报道。迄今为至，尚有一些未知的病毒可引起重型肝炎。

四、重型肝炎的临床表现

1，急性重型肝炎 又称暴发性肝炎，一般指在急性病毒性肝炎起病后10天内发生肝衰竭。其特点是起病急骤、发展迅速。早期以精神神经症状最突出，如性格改变、嗜睡、行为异常、意识障碍等，同时可有肝浊音界缩小，出血倾向加重，扑翼样震颤、踝阵挛、肝臭，肝功能生化指标显著异常，呈酶一疸分离。凝血酶原活动度<40％。

2，亚急性重型肝炎 急性病毒性肝炎发病后10天至8周内出现肝衰竭。在急性肝炎的基础上具有以下特点即应考虑。(1)极度乏力、精神萎靡。(2)严重消化道症状(频繁恶心、呕吐)。

(3)高度腹胀，可有腹部胀气或大量腹水。(4)黄疸迅速加深，数日内血清胆红素达170umol/L 以上。(5)明显出血倾向如皮肤大片瘀斑、消化道出血等。(6)出现Ⅲ度以上肝性脑病。⑺凝血酶原活动度<40％，酶-疸分离。以上特点在各个病人可表现轻重不等，可不必同时都具备。3，慢性重型肝炎 为重型肝炎中最多见的一种，约占70~80％。是在慢性活动性肝炎或活动性肝硬变的基础上病情恶化所致。故临床表现必有慢性肝炎或肝硬变的特点。有部分病例起病稍急、病史较短、酷似急性肝炎发展而来、实则原有肝炎隐匿发展，症状虽不明显，但具有慢性肝炎或肝硬化的体征、化验特点。

六、重型肝炎的诊断要点

1.既往肝炎病史。

2.发病初类似急性黄疸肝炎，但病情发展迅猛，发病10天内出现精神症状，Ⅱ度以上的肝性脑症。

3.出血倾向：皮肤、粘膜和穿剌部位出血点或淤斑、甚至胃肠道出血。 血清凝血酶原活动度<40％

4.黄疸迅速加深。

5.肝浊音界缩小，肝臭、扑翼样震颤阳性。

七、治疗

治疗原则 目前尚无肯定有效的特效疗法，仍然以综合疗法为主。其原则是：减少肝细胞坏死，促使肝细胞再生，预防和治疗各种并发症。肝衰竭能否逆转，决定因素是残余肝细胞的数量多少。如果肝细胞坏死殆尽，储备功能丧失，即无再生基础。此时，任何药物均不能使肝衰竭的病程逆转，而肝移植是唯一有效的治疗方法。

（一） 内科治疗

1．减少肝细胞坏死，促进肝细胞再生

⑴ 促肝细胞生长素(promoting hepatocyte growth factor，PHGF) 动物试验证明，其具有明显的促进肝细胞DNA的合成，改善枯否细胞功能，减少TNF产生，降低实验性肝衰竭动物死亡率的作用。PHGF的剂量通常为100mg~200mg／d加入葡萄糖液中静滴，直至病人肝功能明显恢复。

⑶ 甘草素制剂 重型肝炎的发病理中存在着强烈的免疫反应和炎症反应，参与了肝细胞的炎症、坏死。肾上腺皮质激素虽能抑制某些病理免疫反应和炎症反应，但多年来的临床研究证

明，肾上腺皮质激素的应用是弊多利少，而甘草甜素类药物如强力宁、甘利欣有类似皮质激素的非特异性消炎作用，而无激素的副作用，因而，对遏制病程的进展有好处。

⑸ 谷胱甘肽（GSH） 国内外学者证实病毒性肝炎患者体内和肝内存在着过量的自由基、內毒素等有害物质，并激活枯否细胞和其他单核巨噬细胞释放炎症介质，如IL-1、IL-6、TNF-α，从而导致肝细胞质膜功能紊乱而出现暴发性氧化代谢(氧化应激)，产生大量的活性自由基，且病毒性肝炎患者的抗氧化系统，也有不同程度损伤，表现为血浆超氧歧化酶(SOD)、维生E、GSH含量下降，且病情越重，下降越明显。针对上述的病理生理，有必要应用抗氧化剂治疗，国内应用还原型GSH制剂(TAD或古拉定)作为重型肝炎的综合疗法之一。

⑹ 门冬氨酸钾镁（包括潘南金）：具有促进肝细胞代谢改善肝功能降低胆红素及维持电解质平衡之效，可每日20mg溶于10%葡萄糖液内静滴。

2．免疫调节治疗

在重型肝炎的发病机理中，存在着严重的免疫紊乱。一方面，由于强烈的免疫反应和炎症反应，是肝细胞大量坏死的原因之一；另一方面，机体整个免疫系统功能障碍，非特异性细胞免疫和体液免疫功能下降，在病程中也易进一步遭受各种原体的感染，特别是一些致病力较弱的条件致病菌所致的难治性感染，增加的治疗的难度，而免疫调节治疗，尤其通过调节细胞免疫功能，来达到纠正免疫紊乱的目的。目前应用于临床的常见有小牛胸腺肽用猪胸腺肽两种。而人工合成的胸腺素α-1（Thymosin-α1, 商品名日达仙）在急性重型肝炎中应用有较好的疗效，用法为：1.6mg/d 皮下注射 10~20d为一疗程。

3，抗病毒治疗

可根据病情选择口服核苷(酸）类似物拉米夫定、阿德福韦酯、替比夫定和恩替卡韦。禁用干扰素。

5，预防和治疗各种并发症

⑴ 肝性脑病

⑵ 上消化道出血

⑶ 肝肾综合征

⑷ 感染

⑸ 水电紊乱

⑹ 腹水

⑺ 胸水

6，支持疗法

在重型肝炎的综合治疗中，支持疗法受到众多学者的重视。由于急性重型肝炎较易发生脑水肿及水钠潴留，因此应限制入量，一般情况下不超过1500ml／d~2000ml／d，热量每天供给需1.2~1.6千卡，以保证肝细胞再生所需的能量。为解决输液量与热卡供给之间的矛盾，建议使用含高渗糖的能量合剂或锁骨下静脉插管深静脉供给营养。同时早期积极地应用白蛋白，新鲜血浆或冻干血浆，对改善病情均有积极意义，在合并有肝性脑病时，应用支链氨基酸有一定的促醒作用。

（二）人工肝支持治疗

由于重型肝炎患者大部分肝细胞发生变性坏死，肝功能衰竭，肝脏的生物合成、转化、解毒功能丧失，体内代谢产物累积，内环境严重紊乱，均不利于肝细胞的再生和功能的恢复，仅仅靠内科药物治疗往往难以奏效，也是重型肝炎病死率居高不下的原因, 而人工肝可望通过辅助肝作用，改善内环境，延长患者生命，为肝细胞再生赢得时间，同时新一代的人工肝还可促进肝细胞再生，人工肝的发展经历了物理型人工肝→中间型人工肝→生物型人工肝的三个阶段。

(三)肝移植

1，肝移植的时机 目前，多数学者认为肝移植是救治重型肝炎的最好的方法，但成功与失败往往密切相伴，其风险也是最高的。