儿科急诊中常见问题的处理

儿科急诊中常见问题的处理

一、小儿心、肺、脑复苏

呼吸心跳骤停是指突然发生的呼吸心跳相继停止，血液循环停止，全身器官都处于无有效血液交换和板度缺氧状态。用人工的方法，迅速恢复已中断的自主循环和呼吸过程称为心肌复再(CPR) ，而心肺复苏成败的关键是脑复苏。

l、心跳呼吸骤停的诊断

① 突然意识丧失；②瞳孔扩大：③大动脉搏动消失：④心音消失或极缓慢心率：⑤呼吸停止；⑥心电图示等电位线、室颤或心电机械分离；⑦眼底血管血流中断。心跳呼吸骤停是

临床上最危急的情况，切忌逐项落实诊断指标或等待会诊。临床上凡突然发生意识丧失伴大动脉搏动或心音消失，即应诊断，果断进行复苏。

2、复苏程序和方法

心肺脑复苏(CPGR)分为心肺复苏术和复苏后处理两个阶段，其步骤为：A ．通畅气道：B．人工呼吸；C．人工循环；D．药物治疗；E．心电监护；F．除颤；G．记录；H ．低温处理。

临床证实，造成小儿心跳停止的最主要原因仍然是呼吸衰竭，在绝大多数情况下'严重的低氧血症是其直接原因，原发性的心跳骤停在儿科比较少见，且小儿心脑对缺氧的耐受性比成人为灯，人工呼吸给氧以后较容易复跳。我们在临床抢救上遇到仅给人工呼吸、心跳自然恢复的情况不占少数，我们认为，在儿科ABC 程序更为适合。

在呼吸重建方法的选择上，气管内插管人工呼吸仍然是最有效，把握性也最强的呼吸复苏措施．在有条件的情况下应首选，即能确切的保持气道通畅，清除呼吸道分泌物，正压给氧，又能经气管内给药，通过过度通气降低颅内压。在无条件气管内插管时，口对口或口对鼻人工呼吸或复苏器人工呼吸仍不失为有效的简便易的方法，适于现场急救。喉罩气道在儿科不适用，单纯鼻导管吸氧是极端错误的。呼吸兴奋剂应用可增加对缺氧敏感组织的耗氧量，加重脑损伤。

近来有报道，复苏时吸入高浓度(100％)氧反而会加剧复苏12-24 小时神经系统致残率，而给予低浓吱(21％)氧，则效果更好，这可能与再灌注损伤和中枢神经系统氧化损伤有关。

胸外手法心脏挤压仍是大多数儿科心肺复苏最普通应运的方法，但应注意：①动作不能过猛，以防引起肋骨骨折、心包出血、气胸或肝脾损伤；②心外按压与放松至少应保持1:1，不要采用冲击式按压，放松时按压的拇指或手掌不应离开按雅典胸骨；③做心脏按压的同时应做有效人工呼吸，通常按压与人工呼吸比为5:1，切忌按压中反复听诊中断按压。

3、药物心脏复苏它是复苏过程中重要环节，但必经在建立人工呼吸和循环之后，或同时进行，目的是提高心脏等重要脏器的灌注压和血流量。

3.1. 用药运径的选择许多研究表明，静脉、气管内、心内注射三种给药途径发挥作用时间基本相同，鉴于心肺复苏时上腔静脉系统和肺循环尚存血，因此，首选静脉和气管内给药。心内注射干扰胸部按压，难于准确注入心室，常导致心饥、心内膜及冠状血管损伤，近年已逐渐废弃。

3.2. CPR 用药的评价

3.2.1肾上腺素是CPR 首选药物，具有。α、β受体兴奋作用，小剂量主要兴奋β受体，扩血管，增加心率和心肌收缩力。中等剂量具有α、β双重作用，大剂量主要为α受体兴奋作用，收缩外周血管，增加外周阻力，提高主动脉舒张压。目前认为CPR 用药首先应增加心脑灌注压，确保冠状动脉充盈和脑灌注，大剂量肾上腺素的应用被越来越多的国内外学者接受，但肾上腺素最佳治疗剂量仍存在较大争议，小剂量无效，盲目超大剂量可致心肌挛缩，增加毒副作用。目前推荐的剂量是：对心跳未完全停止者：首次用常规剂量0．0lmg

／kg( 浓度1：10000)，静脉注射或骨髓给药。首次气管内给药滴入0．1mg／kg(浓度l：1000)。无效可重复递增剂量至0.1一0.2mg/kg( l ：1000 )，静脉注射2一3次，也可以

20ug(/ kg.min ) 速度持续静脉滴注，一旦心跳恢复即应减量至0.05--1ug ／(kg.min) ，以兴奋β受体增强心肌

正性肌力。对心跳完全停止者，首次应用大剂量肾上腺素0．1—0.2mg／kg．肾上腺素可被

碱性液灭活，且在酸中毒和低氧时作用减轻，应用时应加以注意。

异丙肾上腺素是单纯β受体兴奋剂，直接升压效果差，对改善冠状动脉灌注不利，且增加心肌耗氧量，已不作为复苏常规用药。因去甲肾上腺素α受体效应太强，可致周围血管强烈收缩、痉挛，增加心脏后负荷和心肌耗氧，亦不宜选用。

3.2.2 阿托品适用于房室传导阻滞和气管内插管所致心动过缓和低灌注．对持续性心动过缓的疗效不如肾上腺素，用于心跳骤停，疗效也不肯定，静脉给药刑量0 02 rng／kg，单次最小剂量0.1mg ，最大2mg，必要时5 分钟后可重复用。

3.2.3碱性药物多年来碳酸氢钠一直被推荐为CPR 必用药物之一，因为循环一旦中止，酸中毒迅速产生，可严重的抑制心脏的传导系统和心肌收缩力，干扰脑血管自动调节系统，使毛细血管通透性增加，加重脑水肿，灭活肝素，促发DIC 。目前观点是CPR 早期碳酸氢钠应少用、慎用，在确保有效通气和灌注的前堤下，首剂5%NaHCOml/kg ，其后若复苏过程没持续10 分钟，每次1ml/kg 或据血气分析将PH 纠正至7.25.

3.2.4葡萄糖近来许多资料证实，CPR 过程中存在着一过性高血糖，其原因可能与严重的应激反应和胰岛素拮抗效应有关，严重的高血糖提示预后极差，在严重缺氧状态下，高血压可转化为高乳酸血症，加重组织酸中毒，而高渗透性无疑加剧脑损伤。因此，严格控制外源性葡萄糖输入是必要的，在CPR 期间，宜用生理盐水或低于5%的低糖液，但若经生化检验发现患儿确实存在低血糖，可静脉输入25%葡萄糖2—4ml/kg(0.5 —1g/kg)若存在严重的高血糖可试用胰岛素，使血糖维持在正常高限，对中枢神经恢复有益。

3.2.5钙剂钙为心肌兴奋-收缩偶联所必须的介质，但细胞内外钙浓度差为1000—10000 倍，当组织器官缺血缺氧，再灌注损伤时，钙泵失灵，大量钙进入细胞内，导致钙超载，造成细胞不可逆破坏和最终死亡，因此，复苏时已不作为常规用药。

在CPR 中应用钙剂的指征是低钙(离子钙低于0.8mmol/L )，高钾、镁血症，剂量是：①葡萄糖酸钙100 一200mg/kg, 最大量2g/次；②氯化钙是25—50mg／kg，最大为1g／次，而首次给钙速度不应超过100mg／min ，以辟免发生心动过缓。

3.2.6利多卡因儿科心跳骤停以心动过缓和停跳多见，室颤发生不足10％，且常与

水电解质酸碱紊乱有关，故只有在电除颤失败或复律后预防复发时应用，用法：负荷量为1mg／(kg·次)静脉注射，然后立即给维持量20—50ug／(kg·min) ，有效血浓度为1．5—

5．0mg/L

3.2.7其他药物有人用血管紧张素II ，以提高主动脉舒张压及冠脉压，改善左室和脑灌注，认为有效。还有主张在心跳恢复后应用多巴胺和多巴酚丁胺以进一步改善和稳定循环功能。

4、脑复苏脑复苏是一个综合治疗措施，强调在心肺复苏一开始就必须兼顾到。重点是解决脑水肿和再灌注损伤问题，为脑细胞功能的恢复创造条件。

4.1确保脑有效灌注压重点是采取积极的措施纠正低血压和严重的心律失常．只有维持平均动脉压(MAP) 高出颅内压ICP50mmHg 时，脑组织才能得到有效的灌注。应使CVP 维持在8 一

10mmHg ，尿量维持在0.5—1mL ／(kg · h)，血钠及渗透压在正常范围，否则应尽快调整输液量或输液成份，应用抗心律失常药和血管活性药以提高血压。

4.2积极控制颅内压降低脑组织容积：①高渗脱水剂20％甘露醇，每次0.5 一1g/kg, 每4—6小时，于15—30 分钟静脉输入；呋塞米(速尿)每次1mg/kg,可酌情与渗透性利尿剂交替使用，脑水肿减轻后最贱减少脱水利尿剂用量。②轻症低钠血症通过适当限水、补充等张液，在24 小时内缓慢纠正，当出现严重的低钠。即有明显神经系统症伏或血清Na<120mmol/L ，应用3%NaCl 迅速提高血钠到120mmol/L 以上，以缓解临床症状，所补钠量（mmol/L）=（130- 测得血钠值）×体重× （0.6，先补半量，在4 小时内补完，然后再测血钠值酌情再补。如果患儿同时伴有明显的低蛋白血症也应纠正，可给白蛋白0.5一lg／kg 静脉输入，③大剂量激素，地塞米松l一2mg／（kg·d），分每6小时1次静脉注射，可减轻脑组织炎症反应和细胞水肿，减少渗出和脑积液生成，同时具有抗自由基及稳定细胞膜作用。

低温疗法应用（体温每降低l℃，脑代谢降低6.7％，颅内压降低5.5％），通常将肛温降至35C ，维持24 小时，通常在确保有效通气的情况下，可采用亚人工冬眠方法：即用氯丙嗪和异丙嗪各1mg／kg 缓慢静脉注射，同时再各用1mg／kg 肌肉注射，并给5%矾的水合氯醛lml／kg 保留灌肠，以诱导进入深眠状态（对冰敷无反应），而后用37℃温毛巾全身擦浴，并冰敷大血管，使体温在2—3 小时内降至35—37℃，以后每6 小时再用氯丙嗪和异丙嗪各1次，维持12一18小时，后逐渐撒去冬眠药与冰袋，自行复温。尤其应强调头部局部降温，可戴冰帽，维持3—5 天。

其他疗法：①氧自由基清除剂，如辅酶Q105mg／次，每日1 次肌注，用2 周；维生素

C0.1-2mg／kg，每日1次缓慢注射，用2 周；维生素E0.1-0.3mg／d，分3 次口服，病情稳定后改30mg／d，服1-2 周；25％硫酸镁0.1—0.3ml ／kg 加入10％葡萄糖ml 中静脉滴注，每曰1次。②钙通道阻滞剂，如尼莫地平0.5一1mg／（kg·d），分3次口服：硝苯吡啶每次

0.25一0.5mg／kg，每日3次口服。③促神经细胞营养代谢药：如1—6二磷酸果糖l00 一250mg／（kg．d），直接缓慢静脉滴注1—2 周；脑活素5—20ml ／日稀释静脉输入，1—2周；以减少迟发性神经组织损伤和神经元凋亡。

5、心肺复苏成功的标志和放弃继续复苏的指征

5.l心肺复苏成功的标志①扪及大动脉搏动，测出血压在60mmHg 以上。②闻及心音或心律失常转为窦性。③瞳孔回缩是组织灌流及氧供给量充足的最早指征。④出现自主呼吸。⑤口唇、甲床转红。

5.2停止心肺复苏的指征经积极抢救15 -30 分钟，患儿仍然深昏迷，瞳孔扩大固定，无自主呼吸，提示脑死亡，继续复苏成功机会甚少，应停止继续复苏。

二、小儿心力衰竭的诊断和治疗

心力衰竭（简称心衰）是指由于各种原因引起的心脏排血量绝对或相对不足，不能满足

机体组织代谢需要的一种病理状态。临床上表现为已组织灌注不足及肺循环和（或）体循环瘀血为重要特征的一种综合症。心衰是小儿时期，尤其是婴儿的一种常见危重症之一。

引起小儿心衰的病因较多，诊断心衰时，应尽可能结合患儿的年龄特点了解其原因。根据心衰时的血流动力学及病理生理基础，可将心衰病因大致分为以下五类：①心肌收缩功能障碍：由于心肌本身病变导致心肌收缩力减弱。包括心肌炎、扩张型心肌病、心内膜弹力纤维增生病、风湿性心脏炎、川崎病、电解质紊乱等。②容量负荷过重：包括左向右分流型先天性心脏病、瓣膜返流性疾病、贫血、静脉输液过多过快等。③压力负荷过重：包括主动脉瓣膜狭窄、主动脉缩窄、肺动脉高压及高血压等。④心率失常：包括心动过速或过缓。尤其是阵发性室上性心动过速未能及时控制者。⑤心肌舒张功能障碍：包括限制型心肌病、肥厚型心肌病、心包填塞、缩窄性心包炎等。

1、心衰的临床表现

1.1婴幼儿心衰表现①非特异性症状：嗜睡、淡薄、乏力、拒奶、喂养困难、烦躁多汗、特重增长缓慢。②呼吸浅、快，频率可过50—100 次/分，肺部可闻及干、湿性啰音或

晓鸣音。③面色苍白或青紫，四肢发凉。④脉搏快二无力，心动过速，可有奔马律。⑤颈静脉怒张，浮肿。

1.2年长儿心衰表现

1.2.1左心衰竭①呼吸困难。②咳嗽。③咯血。④青紫。⑤肺部可有喘鸣音或湿罗音。⑥急性肺气肿。

1.2.2右心衰竭①水肿：开始见于身体下垂部位，严重者可出现全身性水肿。②肝脏肿大常伴有上腹痛。③颈静脉怒张。④为肠道症状。⑤尿少。

2、诊断

①安静时心率增快，婴儿＞180 次/分，幼儿＞160 次/分，不能用发热或缺氧解释者。

②呼吸困难，青紫加重，安静时呼吸达60 次/ 分以上。③肝大达肋下3cm 以上，或在密切

观察下短时间内较前增大，而不能以横膈下移等原因解释者。④心音明显低钝，或出现奔马律。⑤突然烦躁不安，面色苍白或发灰，而不能用原有疾病解释。⑥尿少、下肢浮肿，已除外营养不良、肾炎、维生素B1缺乏等原因所造成者。

3、治疗

3.1一般治疗

3.1.1吸氧对气急和紫绀的患儿应及时吸氧。应用鼻导管或口罩持续低流量给氧，氧流量为1—3L/ 分，吸入氧浓度为30%—50%。若为左心肺水肿则在通氧的玻璃瓶中装入乙醇，鼻管吸氧者乙醇浓度为50%—70%，口罩吸氧者乙醇浓度为30%—40%。每次吸氧为10—20分钟，间隔15—30 分钟，可重复1—2次。

3.1.2合适的体位令患儿采取半卧位，捡高头、肩部，下肢下垂，以减轻肺瘀血和呼吸困难。

3.1.3镇静保持患儿安静。烦躁不安者可给镇静剂苯巴比妥 2 一3mg/（kg·次），肌注泣。或6%水合氯醛1ml ／（kg·次）灌肠，必要时可皮下或肌肉注射吗啡

0.05mg/kg，但应注意呼吸抑制。

3.1.4限制输液量为减轻心脏前负荷，减轻心脏负担，促进心衰恢复，应限制输液量。一段控制在75ml ／（kg · d）以下，以10％葡萄糖液为主，同时，注意纠正酸中毒。

3.l.5饮食给予富含营养且易消化的食物，宜少量多餐。年长儿饮食中应限制盐量，每日饮食中钠盐量应控制在0.5一1.0g以下。尤其对水肿和呼吸困难者更为重要。

3.2药物治疗

3.2.1洋地黄类药物作用：①增加心肌收缩力，使心搏出量增加。②减慢心率。③ 利尿。剂量和用法见表1。

表1 洋地黄类药物的临床应用

>2 岁0.03--0．04（总量

不超过1.5mg

静脉<2 岁

0.03 —0.04 分2次10 分钟

>2 岁—0.03

西地兰静脉<2 岁—0.04 10—30 分钟1天2—4天

>2 岁

0.02

—0.03

首次给洋地黄化量的1／2，余量分2次，每隔4—6小时1次，洋地黄化后12小时可给于维持量。维持量为l／5一l／4负荷量，分2次。对于慢性心衰，可采用地高辛每日维持量口服疗法．新生儿10ug／kg，婴幼儿10～15ug／kg．学龄儿8—10ug／kg，分2 次口服，病情较重者，口服地高辛首次量为洋地黄化量的1／2，余量分2 次，6 小时1次。对于急性心衰，可1 次静脉注入地高辛化量的1／2，余1／2 分2 次．每隔4—6 小时1 次。如需要维持疗效．可于末次用药12 小时后口服地高辛维持量。

洋地黄中毒表现及处理：表现：①胃肠道症状；②心律失常，包括I。AVB ．II。AVB，

窦缓早搏等；③神经系统症状，包括头痛、嗜睡、昏迷等。处理：①停用洋地黄及利尿剂；②口服氯化钾：0 .075—0.1g／kg，分次口服，严重者可每小时0.03—0.04g/kg 静滴，以10% 葡萄糖稀释成0.3%浓度; ③对房室传导阻滞、室性早搏、室速等，可静脉注射(> 5 分钟)；④对于高度房室传导阻滞，可用阿托品0.01—0.03mg/( kg·次)，静脉注射。

3.2.2秘尿素可减轩水、钠潴留，减轻心脏前负荷，为治疗心衰的重要措施之一。一般地讲，当使用洋地黄类药物而心衰仍末完全控制或伴显著水肿者，

宜加用利尿剂， 慢性心 衰者应用利尿剂应防止电解质紊乱。见表 2。

表 2 利尿剂的临床应用 药品

剂量和方法 作用时间 并发症及注意事项 作用强度

强效利尿剂 静注：每次 1mg/kg ，稀释成 静注后 15 分钟，口服后 30 脱水、低钾、低氧、 ++++

2mg/ml ， 5—10 分钟缓开始起作用， 1—2 小时为碱中毒

必要时 8— 12 小时重复 尿高峰 速尿 口服： 2—3mg/(kg · d)，分 利尿酸 保钾利尿剂 氨体舒通 口服： 1-2mg/(kg ·d )分 8-12 小时开始，维持 2-3 天 有保钾、保氯作用 +

2-3 次 与噻嗪类合用，可 增强疗效 氨苯蝶啶 口服： 2-4mg/(kg ·d )分 2-3 次 2 小时开始，维持 12 小时 + 噻嗪类 双氢氯噻嗪 口服： 1-5mg ( kg · d )分 1小时开始， 4—6 小时达高 可致低钾、低氯及 +++ 2-3 次 峰，持续 12 小时 心率紊乱

3.2.3 儿茶酚胺类药物 该类药物作用于β一肾上腺素能受体，有正性肌力作用，可 使心肌收缩力增强， 心输出量增加。 主要用于紧急情况， 特别是心衰伴有低血压及心脏术后 低心排综合症时。

用法：①多巴胺： 5-10ug ／ (kg · min) ，静滴。②多巴酚丁胺： 5-15ug ／

(kg ·min) ，静 滴。③异丙肾上腺素： 0.05-0.5ug ／(kg · min) ，静滴。④肾上腺素： 0.05-1.0ug ／(kg ·min) ， 静滴。异丙肾上腺素和肾上腺素易致快速心律失常多用于心动过缓者。

3.2.4 血管扩张剂 扩张小动脉和 (或 )小静脉，减轻心脏前、后负荷，从而增加心搏量， 用法： ①硝普钠： 0.25-3ug ／ (kg ·min), 静滴。 ②酚妥拉明： 0.07— 0.lmg ／ (kg ·min) ，静滴。 ③哌唑嗪： 5ug-10ug ／ (kg ·次 )，每 6小时一次。

3.2.5 非洋地黄类正性肌力药 通过抑制磷酸二脂酶和增加环磷酸腺苷 (cAMP) 浓度，使细胞内钙离子浓度增加，从而增强心肌收缩力；同时还可引起血管扩 张，减轻心脏前、后负荷。适应症：慢性充血性心衰和顽固性心衰，如扩张型心肌病。

用法：①氨力农：首剂 0.5mg ／kg 静注，以后 5-10ug(kg · min) 维持。②米力农： 首剂 0.01-0 05ug ／ kg ，以后 0.1-1.0ug ／ (kg · min)维持。

3.2.6 血管紧张素转换酶抑制剂作用：①抑制血管紧张素转换酶的活性→血管紧张素 II ↓→小动脉扩张→后负荷↓。 ②抑制 R AAS 系统→醛固酮↓→水、 钠潴留↓→前负荷↓。 与地高辛、 利尿剂联合， 临床上多用于扩张型心肌病、 瓣膜病变和左向右分流型先心病所并 发的心衰，效果甚好。

用法： ①卡托普利 (开博通)：新生儿 1mg/(kg ·d)，分 2-3次口服， 婴幼儿及学龄儿童： 0.5mg ( kg · d )，分 2-3 次口服。②依那普利： 0.1-0.5mg/(kg ·d )，分 2-3 次口服。

3.2.7 β受体阻滞剂或钙通道阻滞剂 近年来发现某些充血性心力衰竭患者，可表现

为舒张功能异常而收缩功能正常， 或舒张异常早于收缩异常。 治疗原则是改善心室的顺应性， 增加心室的充盈，从而改善心室舒张功能目的。目前多采用利尿药、β—受体阻滞剂、 钙通 道阻滞剂及 ACEI 。①美托洛尔：起始剂量 0.2一 0.5mg/（kg ·d ），分 2 次口服，渐递增， 4 周内达剂量 2mg （ kg ·d ）；肥厚型心肌病，尤其是梗阻性肥厚型心肌病，β -受体阻滞剂常 为首选药物。②硝苯吡啶： 0.25-0.5mg/ （kg · d ），每只 3 次口服。

3.2.8 其他药物

肾上腺支质激素：地塞米铪 0.5 一 lmg ／ （kg ·d ）或氢化可的松 5 一 l0mg ／

（kg·d），溶于10 ％葡萄糖液中静滴。尤其对左心衰肺水肿者，效果满意。

能量合剂、1.6 一二磷酸果糖和护心通：可改善心肌代谢，增加心肌功能，促进心衰恢复。

3.2.9病区治疗在控制心衰的基础上，针对病因进行治疗。

三、小儿惊厥的处理

惊厥是儿科常见急症，系指全身或局部骨骼肌群阵发性不自主收缩，常伴有意识障碍，

是神经功能暂时紊乱的表现。

小儿惊厥常见病因：分感染性和非感染性两大类。感染性包括颅内感染、脑炎、脑膜炎、脑脓肿、脑囊虫病等。颅外感染有热性惊厥、中毒性脑病等。非感染性疾病包括有癫痫、

颅内占位病变、颅内出血、缺氧缺血性脑病、维生素K 缺乏、脑积水、血管畸形、结节性硬化、头小畸形、脑发育障碍、遗传代谢性疾病、低钙、低镁、低钠、高钠等。还有各种原因的

中毒，包括食物、药物、农药等。以及严重的心律紊乱、阿斯综合症等均可引起惊厥发作。

任何原因引起的小儿惊厥均应按急症来处理，并严格掌握其处理原则。①迅速止惊②寻

找病因；③对症治疗；④维持正常生命功能、减少或防止惊厥后脑损伤。并注重病人的一般处理原则。保持病人安静，减少一切不必要刺激。保持呼吸道通畅．及时清除咽喉部呕吐物、分泌物，避免吸入引起窒息或吸入性肺炎。严重者给予吸氧，高热者予以降温。

1、快速止惊快速止惊

1.1安定类适用于任何惊厥的紧急处理，可根据情况任选下列一种药物。

1.1.l安定（地西泮）为首选药物，静注每次0.3一0.5mg/kg（最大量10mg）。速度为每分钟1mg，数秒生效，1 分钟达高峰。半衰期15-20 分钟、维持15-20 分钟。必要时15 分钟后可重复，优点为起效快。缺点半衰期短，偶可抑制呼吸。安定溶液保留灌肠，每次0 5mg/kg，深度5 分钟生效，10—30分钟达高峰。如无效5 分钟后可重复。优点为起效快、较安全。安定肌注不可取，其脂溶性吸收不好，血浓度不稳定。

1.1.2氯羟安定每次0.05-0.1mg ／kg，静脉注射2-3 分钟可进入脑组织，对惊厥控制率达89% 左右。药效持续12-24 小时，远较安定时间长。但与安定平均止惊时间相差无几，

近年推荐首选。

l.1.3氯硝安定（氯硝西泮）其抗癫痫怍用较安定强5 一l0 倍，为高脂浴性抗惊厥药，对惊厥性或非惊厥性癫痫持续状态均有效。易透过血脑屏障，起效快，半衰期长18-38 小时。可维持24-48 小时。

1.1.4咪哒唑仑静注0.05-0.2mg/kg 。肌注每次0．2mg／kg。其特点起效快、苏醒快、半衰期短、呼吸抑制作用弱。为水溶性，可以肌注，对一时不能静注者是一大优点。

1.2 水合氯醛5％水合氯醛保留灌肠，每次1ml／kg，10一15分钟生效。1小时达高峰，半衰期数分钟，维持4-6 小时。如l0 分钟无效可重复使用。本药消除快，不易蓄积，致死量10g。

l. 3 苯巴比妥（鲁米那）静脉注射。新生儿惊厥可以首选，15-30mg／kg，无效时可再用10mg／kg ，但每日维持剂量为5mg／kg。新生儿破伤风应首选安定。其他年龄组每次

10mg ／kg，速度每分钟<50mg 。15分钟生效。无效者20-30 分钟可重复1次。鲁米那最大剂量可用至20mg／kg。大剂量鲁米那存在着呼吸抑制和意识受抑制，以及血压降低等副作用，尤其和安定合用时更要警惕呼吸抑制的发生。

1.4苯妥荚钠适用于癫痫持续状态。是当安定类已将惊厥控制，为防止惊厥复发，或后者无效时最先考虑的药物。静脉注射10mg／kg，溶于0．9％生理盐水中。速度0.5-1.0mg ／(kg · min) 。静注最大速率不超过50mg／min。苯妥英钠脂溶性较强，易透过血脑屏障最大疗效出现于静注后20-25 分钟。给药时必须有心电监沪，以便及时发现心动过缓，异位心率等。

1.5丙戊酸钠适用于癫痫持续状态。静脉注射15mg／kg，30 分钟后，以

1mg( kg ·h) 的剂量维持5-6 小时。首剂后5 分钟则可达到有效血浓度。

1.6利多卡因适用于顽固性癫痫，静注1mg/kg ，后以20—30ug／(kg·min) 静脉维持。利多卡因易透过血脑屏障，有膜稳定性、抗痉挛作用。静脉注射利多卡因可抑制大脑皮层异常放电，迅速制止癫痫持续状态的抽搐发作，而不降低意识水平，但应用过程中应注意多汗、体温不升等，随时调整维持剂量。

1.7琉喷妥钠为快速作用的巴比妥类，当以上药物均无效时可选用。每次10-20mg/kg (最大剂量不超过300mg)，配制成

2.5% 的溶液，先按5mg/kg 缓慢静注，边注射边观察，止惊不再推。速度0.5mg/(kg · min) 。

2、寻找病因

引起小儿惊厥的原因十分复杂，首先应详细询问病史，并做全面的体格检查。并根据所伴随的症状来区分是感染性，还是非感染性。入围感染性，还需要进一步区别是颅内还颅外。如为颅内感染应及时时做腰椎穿刺脑脊液检查。颅外感染最常见的病因是热性惊厥。根据家族史、既往史及患儿惊厥前后的临床表现，一般不难做出诊断。非感染性疾病引起的惊厥协有很多。怀疑颅内占位病变或脑血管疾病应做头部CT 或MRI 。对于婴幼儿应常规检查血钙、

血镁、血钠、血糖等。对遗传代谢性疾病要做血及尿的筛查。体格检查要注意患儿智力、运动的发育、头颅外大小、囟门的大小及有无隆起和紧张、有无脑膜刺激症、病理反射等。皮肤检查注意有无色素脱失斑及牛奶咖啡斑等。

在临床工作中，首先要将可以治疗的病因及早做出诊断，以便及时给予对症处置，阻止病情进展。

3、对症治疗对于中枢神经系统感染、缺氧代谢性脑病、脑血管病、癫痫等，必须给予及时、正确的治疗。有低血糖者应注射50％葡萄糖1-2ml ／kg，并用l0％N 葡萄糖持续滴注，速度100ml(kg ·24h)，低钙者静注10％葡萄精酸1.5ml ／kg，10-20 分钟内注入，当血钠小于120mmol ／L时，除迅速给予止惊药物外，心即刻补,给3％氯化钠液静咏输入【所需3％氯化钠(m1)=(130 —测得血钠)×体重(kg)×0.6×2，先补1/2 量．再根据所测血钠计算补充】。低镁者补充2.5％硫酸镁2-4ml／kg 。

4、维持正常生命功能、减少或防止惊厥后脑损伤严重惊蹶发作可以产生脑代谢异常，并出现全身性代谢改变。低氧血症、低血糖、高热、低血压等在脑损伤发生中有重要影响。因此预防并发症，维持正常呼吸、循环、血压、体温是极为重要的。要保持呼吸道的通畅，给予充足的氧气，必要时气管两管机械通气。由于惊厥性放电活动和缺氧的影响，在惊厥持续状态发生时，可发生脑水肿和颅内压增高。所以当抗惊厥药物疗效不满意时，应及时降颅压，可静注甘露醇，速尿(呋塞米)、地塞米松等。甘露醇静注每次5ml／kg，6 小时1 次，甘露醇10分钟发挥作用，可维持4 小时左右。速尿肌注或静注，每次0.5一lmg/kg ，静注后2.5 分钟发挥作用，可维持4-8小时，根据病情每日2-6 次。速尿与甘露醇有协同作用，可减少后者的用量。地塞米松每次0.5—1mg／kg，6 小时1 次，用2-4 次，待病情好转后可迅速减至0.l—0.5mg/kg 。地塞米松降压缓慢，12-24 小时发挥怍用。维持3-5 天。