诊断学考试重点

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一.发热的分度以口腔温度为标准,可将发热分为

(1)低热:37.3~38℃。(2)中等度热:38.1~39℃。(3)高热:39.1~41℃。(4)超高热:41℃以上。

二.发热热型及临床意义:

（1）稽留热是指体温恒定地维持在39~40℃以上的高水平,达数天或达数周,24小时内体温波动范围不超过1℃。常见于大叶性肺炎、斑疹伤寒及伤寒高热期。

（2）弛张热又称败血症热型。体温常在39℃以上,波动幅度大,24小时内波动范围超过2℃,但都在正常水平以上。常见于败血症、风湿热、重症肺结核及化脓性炎症等。

（3）间歇热:体温骤升达高峰后持续数小时,又迅速降至正常水平,无热期(间歇期)可持续1天至数天,如此高热期与无热期反复交替出现。常见于疟疾、急性肾盂肾炎等。

（4）波状热:体温逐渐上升达39℃或以上,数天后又逐渐下降至正常水平，持续数天后又逐渐升高，反复多次，常见于布氏杆菌病。

（5）回归热:体温急剧上升至39oC或以上，持续数天后又逐渐下降至正常水平。高热期与无热期各持续若干天后规律性交替一次。可见于回归热，霍奇金淋巴瘤等。

（6）不规则热:发热的体温曲线无一定规律，可见于结核病，风湿热，支气管肺炎，渗出性胸膜炎等。

三.皮肤黏膜出血基本病因:

1.血管壁功能异常:正常在血管破损时,局部小血管即发生反射性收缩,使血流变慢,以利于初期止血,继之,在血小板释放的血管收缩素等血清素作用下,使毛细血管较持久收缩,发挥止血作用。当毛细血管壁存在先天性缺陷或受损伤时则不能正常地收缩发挥止血作用,而致皮肤黏膜出血。常见于:

(1)遗传性出血性毛细血管扩张症、血管性假性血友病等。(2)过敏性紫癜、单纯性紫癜、老年性紫癜及机械性紫癜等。(3)严重感染、化学物质或药物中毒及代谢障碍,维生素C或维生素B3(烟酸)缺乏、尿毒症动脉硬化等。

2.血小板异常:血小板在止血过程中起重要作用,在血管损伤处血小板相互黏附、聚集成白栓阻塞伤口。血小板膜磷脂在磷脂酶作用下释放花生四烯酸,随后转化为血栓烷(TXA2),进步促进血小板聚集,并有强烈的血管收缩作用,促进局部止血。当血小板数量或功能异常时,均可引起皮肤黏膜出血。

(1)血小板减少

1)血小板生成减少:见于再生障碍性贫血、白血病、感染、药物性抑制等。

2)血小板破坏过多:见于特发性血小板减少性紫癜、药物免疫性血小板减少性紫癜等。

3)血小板消耗过多:见于血栓性血小板减少性紫癜、弥散性血管内凝血等。

(2)血小板增多

1)原发性:见于原发性血小板增多症。

2)继发性:继发于慢性粒细胞白血病、脾切除后、感染、创伤等。此类疾病血小板数虽然增多仍可引起出血现象,是由于活动性凝血活酶生成迟缓或伴有血小板功能异常所致

(3)血小板功能异常

1)遗传性:见于血小板无力症( thrombasthenia)(主要为聚集功能异常)、血小板病(thrapathy)(主要为血小板第3因子异常)等。

2)继发性:继发于药物、尿毒症、肝病、异常球蛋白血症等。

3凝血功能障碍:凝血过程较复杂,有许多凝血因子参与,任何一个凝血因子缺乏或功能不均可引起凝血障碍,导致皮肤黏膜出血

(1)遗传性:见于血友病、低纤维蛋白原血症、凝血酶原缺乏症、低凝血酶原血症、凝血因子缺乏症等。

(2)继发性:见于重症肝病、尿毒症、维生素K缺乏等。

(3)循环血液中抗凝物质增多或纤瀋亢进:见于异常蛋白血症类肝素抗凝物质增多、抗凝药物治疗过量、原发性纤溶或弥散性血管内凝血所致的继发性纤溶等。

肾源性水肿与心源性水肿的鉴别

四.痰的性状和痰量:

（1）痰的性质:可分为黏液性、浆液性、脓性和血性等。黏液性痰多见于急性支气管炎、支气管哮喘及大叶性肺炎的初期,也可见于慢性支气管炎、肺结核等。浆液性痰见于肺水肿、肺泡细胞癌等。脓性痰常见于化脓性细菌性下呼吸道感染,如肺炎、支气管扩张、肺脓肿等。血性痰是由于呼吸道黏膜受侵害、损害毛细血管或血液渗入肺泡所致。上述各种痰液均可带血。

(2)痰量:健康人很少有痰,急性呼吸道炎症时痰量较少,痰量多常见于支气管扩张、肺脓肿和支气管胸膜瘘等,且排痰与体位有关,痰量多时静置后可出现分层现象,即上层为泡沫,中层为浆液或浆液脓性,下层为坏死物质。日咳数百至上千毫升浆液泡沫痰应考虑肺泡细胞癌的可能。

（3）痰的颜色与气味:铁锈色痰为典型肺炎球菌肺炎的特征;黄绿色或翠绿色提示铜绿假单胞菌感染，金黄色痰提示金黄色葡萄球菌感染，痰白黏稠目呈拉丝状提示有真菌感染;大量稀薄浆液性痰中含粉皮样物提示棘球蚴病(包虫病)，粉红色泡沫痰是肺水肿的特征，恶臭痰提示有厌氧菌感染。

五.肺源性呼吸困难类型

(1)吸气性呼吸困难:表现为吸气显著费力,严重者吸气时可见“三凹征”( three depression 住g),表现为胸骨上窝、锁骨上窝和肋间隙明显凹陷,此时亦可伴有干咳及高调吸气性喉鸣三凹征的出现主要是由于呼吸肌极度用力,胸腔负压增加所致。常见于喉部、气管、大支气管的狭窄与倍-阻塞。

(2)呼气性呼吸困难:表现为呼气费力、呼气缓慢、呼吸时间明显延长,常伴有呼气期哮鸣音。主要是由于肺泡弹性减弱和(或)小支气管的痉挛或炎症所致。常见于慢性支气管炎(喘息型)、慢性阻塞性肺疾病、支气管哮喘、弥漫性泛细支气管炎等。

(3)混合性呼吸困难:表现为吸气期及呼气期均感呼吸费力、呼吸频率增快、深度变浅可伴有呼吸音异常或病理性呼吸音。主要是由于肺或胞膜腔病变使呼吸面积减少导致换气功能障碍所致。常见于重症肺炎、重症肺结核、大面积肺栓塞(梗死)、弥漫性肺间质疾病、大量胸腔积液、气胸、广泛性胸膜增厚等。

六.隐血便:消化道出血每日在5~10ml以内者，无肉眼可见的粪便颜色改变，需要用隐血试验才能确定。

七.镜下血尿:每高倍视野有红细胞3个以上。

八.膀胱刺激症:尿频，尿急，尿痛的合称。

三凹征:胸骨上窝，锁骨上窝，肋间隙

九.正常尿量:1000~2000ml。少尿:24小时内尿量少于400ml，或每小时尿量少于17ml。无尿:24小时尿量少于100ml，12小时完全无尿。多尿:24小时尿量多于2500ml。

十.1.标准体重按身高计算:世界卫生组织标准:男性,体重(kg)=[身高(cm)-80]×0.7;女性,体重(kg)=(身高(cm)-70]×0.6。简单粗略计算标准体重体重(kg)=身高(cm)-105。

2.体重指数目前多数采用体重指数判定肥胖与否,且比较准确。体重指数(BMI)=体重（kg）/身高的平方(m2)世界卫生组织标准:BMI在18.5~24.9kg/m2为正常,BMI在25~29.9kg/m2为超重,BMI≥30kg/m2为肥胖。我国标准:BMI在18.5~2

3.9kg/m2为正常,BMI在24~27.9kg/m2为超重，BMI≥28kg/m2为肥胖。

世界卫生组织根据BMI将肥胖分为3级:1级,BMI在30~34.9kg/m2;2级,BMI在35~39.9kg/m2。3级,BMI≥40kg/m2。

十一.体温测量及范围:腋测法:36-37oC，口测法:36.3-37.2oC，肛测法:36.5-37.7oC

十二.皮下出血:根据其直径大小及伴随情况分为以下几种，（1）小于2mm称为瘀点;（2）3~5mm称为紫癜;（3）大于5mm称为瘀斑，（4）片状出血并伴有皮肤显著隆起称为血肿。

十二.扁桃体分三度:I度:不超过咽腭弓，II度:超过咽腭弓，III度:达到或超过咽后壁。

甲状腺肿大分三度:I度:不能看见但能触及，II度:能看到肿大又能触及，但在胸锁乳突肌以内，III度:超过胸锁乳突肌外缘。

脾脏肿大分三度:轻度:脾缘不超过肋下2cm。中度:超过2cm，在脐水平线以上。重度:超过脐水平线或前正中线。

十三.语音震颤减弱或消失,主要见于:①肺泡内含气量过多,如慢性阻塞性肺疾病;②支气管

阻塞,如阻塞性肺不张;③大量胸腔积液或气胸;④胸膜显著增厚粘连;⑤胸壁皮下气肿。

语音震颤增强,主要见于:①肺泡内有炎症浸润,因肺组织实变使语颤传导良好,如大叶性肺炎实变期、大片肺梗死等;②接近胸膜的肺内巨大空腔,声波在空洞内产生共鸣,尤其是当空洞周围有炎性浸润并与胸壁粘连时,则更有利于声波传导,使语音震颤增强,如空洞型肺结核、肺脓肿等。

十四.心尖搏动:正常成人心尖搏动位于第5肋间，左锁骨中线内侧0.5~1.0cm，搏动范围以直径计算为2.0~2.5cm。

十五.左心室增大:心界似靴形。左右心室增大:心界普大型。左心房增大或合并肺动脉段扩大:心界如梨形。心包积液:心界烧瓶样。

十六.心脏瓣膜听诊区及听诊顺序:先听心尖区再听肺动脉瓣区，然后为主动脉瓣区，主动脉瓣第二听诊区，最后为三尖瓣区。

十七.腹部分区

（一）.四分区法

通过脐划一水平线与垂直线,两线相交将腹部分为四区,即左、右上腹部和左、右下腹部。各区所包含主要脏器如下。

1.右上腹部:肝、胆囊、幽门、十二指肠、小肠、胰头、右肾上腺、右肾、结肠肝曲、部分横结肠、腹主动脉、大网膜。

2.右下腹部:盲肠、阑尾、部分升结肠、小肠、右输尿管、胀大的膀胱、淋巴结,女性右侧卵巢和输卵管、增大的子宫,男性右侧精索。

3.左上腹部:肝左叶、脾、胃、小肠、胰体、胰尾、左肾上腺、左肾、结肠脾曲、部分横结肠、腹主动脉、大网膜。

4.左下腹部:乙状结肠、部分降结肠、小肠、左输尿管、胀大的膀胱、淋巴结,女性左侧卵巢和输卵管、增大的子宫,男性左侧精索。

（二）.九分区法

两侧助弓下缘连线和两侧前上棘连线为两条水平线,左、右髂前上棘至腹中线连线的中点为两条垂直线,四线相交将腹部划分为井字形九区。即左、右上腹部(季肋部),左、右侧腹部(腰部),左、右下腹部(髂部)及上腹部、中腹部(脐部)和下腹部(耻骨上部)。

各区脏器分布情况如下:

1.右上腹部(右季肋部):肝右叶、胆囊、结肠肝曲、右肾、右肾上腺。

2.右侧腹部(右腰部):升结肠、空肠、右肾。

3.右下腹部(右骼部):盲肠、阑尾、回肠末端、淋巴结,女性右侧卵巢和输卵管,男性右侧精索。

4.上腹部:胃、肝左叶、十二指肠、胰头、胰体、横结肠、腹主动脉、大网膜。

5.中腹部(脐部):十二指肠、空肠、回肠、下垂的胃或横结肠、肠系膜及淋巴结、输尿管、腹主动脉、大网膜。

6.下腹部(耻骨上部):回肠、乙状结肠、输尿管、胀大的膀胱、女性增大的子宫。

7.左上腹部(左季肋部):脾、胃、结肠脾曲、胰尾、左肾、左肾上腺。

8.左侧腹部(左腰部):降结肠、空肠、回肠、左肾。

9.左下腹部(左髂部):乙状结肠、淋巴结,女性左侧卵巢和输卵管,男性左侧精索。

十八.移动性浊音检查:

检查时先让病人仰卧,腹中部由于含气的肠管在液面浮起,叩诊呈鼓音,两侧腹部因腹腔积液积聚叩诊呈浊音。医生自腹中部脐水平面开始向病人左侧叩诊,发现浊音时,板指固定不动,嘱病人右侧卧,再度叩诊,如呈鼓音,表明浊音移动。同样方法向右侧叩诊,叩得浊音后嘱病人左侧卧,以核实浊音是否移动。这种因体位不同而出现浊音区变动的现象,称移动性浊音。这是发现有无腹腔积液的重要检查方法。当腹腔内游离腹腔积液在1000ml以上时,即查出移动性浊音。

十九.消化性溃疡并发症

1.出血:胃，十二指肠溃疡并发出血是上消化道出血的最常见病因,其发生率约占20%~25%,表现为呕血和黑便。此乃溃疡侵蚀血管所致。出血量在1500ml以上可引起循环障碍,可出现心动过速、血压降低和贫血等休克症状。出血前因溃疡局部充血,疼痛常加重,出血后因充血减轻,碱性血液又可中和胃酸,则可使疼痛减轻。

2.穿孔:溃疡可发生穿孔。急性穿孔部位多为十二指肠前壁或胃前壁,腹痛往往突然变得非常剧烈,起始于上腹部,可蔓延至全腹,接着出现腹膜炎的症状和体征,病人可表现为恶心、呕吐、烦躁不安、面色苍白、四肢湿冷、心动过速,甚至有休克表现。全腹壁呈板样强直,有明显压痛和反跳痛,肝浊音界缩小或消失,肠鸣音减弱或消失。后壁溃疡穿孔或穿孔较小者,只引起局限性腹膜炎,称亚急性穿孔。后壁溃疡慢性穿孔常与邻近器官发生粘连,形成包裹性积液,称穿透性溃疡,可引起持续性、顽固的背部疼痛。

3.幽门梗阻:十二指肠溃疡和幽门管溃疡可引起幽门反射性痉挛、充血、水肿或瘢痕收缩,而产生幽门梗阻。幽门梗阻病人常表现为餐后上腹饱胀、食欲减退、嗳气、反酸、呕吐,反复发作性呕吐是幽门梗阻的主要症状,多发生于餐后30~60分钟,每隔1~2天发作1次,每次呕吐量可达L以上,为大量酸酵宿食,吐后感觉舒服。全身有脱水和消瘦的表现。腹部检查可发现胃型和胃蠕动波,空腹时上腹部可查到振水音,是幽门梗阻的特征性体征。

4.癌变:胃溃疡可以癌变,估计癌变率在1%~3%以下,应提高警惕,及早诊断。但十三指肠不会引起癌变。如中年以上,有长期胃溃疡病史,顽固不愈,近来腹痛的节律性消失,食欲减退,营养状态明显下降,粪便隐血持续阳性,溃疡发生于胃大弯或胃窦部,经严格内科药物治疗4~6周症状无改善者,均提示有溃疡癌变可能。

二十.门静脉高压表现:腹腔积液，侧支循环的建立与开放（食管和胃底静脉曲张，腹壁静脉曲张，痔静脉曲张），脾肿大。

二十一.心房颤动心电图

正常P波消失,代以大小不等形状各异的颤动波(f波),通常以V1导联最明显;心房颤动波可较粗大,亦可较细小;房颤波的频率为350~600次/分;RR绝对不齐,QRS波一般不增宽。若

是前一个RR间距偏长而与下一个QRS波相距较近时,易出现一个增宽变形的QRS波,此可能是心房颤动伴有室内差异传导,并非室性期前收缩,应注意进行鉴别。持续性心房颤动病人,如果心电图上出现RR绝对规则，常提示发生完全性房室阻滞。