危重患者护理查房1

危重患者护理查房

主讲人吴嘉宝

参加人员杨晓梅徐莉吴嘉宝严丽孙晓刘玲玲汪玲田小红谢出霞邱云曹靖赵雪高丽莹张小永

个案介绍

个案简介

一般资料

颜朝鹤，住院号1304692，男性，78岁。江苏省淮安市人，已婚育有5个儿女，四个儿子，一个女儿，家庭条件尚可，五个子女及老伴轮流陪伴照顾老人。

现病史

患者因“反复咳嗽、咳痰40多年，加重12天”入院，入院时查体：体温36.5摄氏度，脉搏85次/分，呼吸20次/分，血压130/80mmhg。患者四十年前出现咳嗽咳痰，咳少许白黏痰，偶有黄脓痰，多情呈明显。伴有活动后期穿，休息后可缓解。患者上述症状多余冬春季节发作，每次发作多达3月之久，与我院和当地医院就诊，给予抗感染止咳化痰等对症处理，正装缓解。患者于12天前再次出现咳嗽咳痰，气喘明显，于当地就治，效果欠佳，今来我院治疗。

既往史

患者否认“冠心病，高血压”等病史，无“伤寒及结核”等传染病史，无糖尿病，无药物及食物过敏史，无输血史，预防接种史随社会进行。

个人史

出生于原籍，否认长期外地居住史，有吸烟史30年，每年大于400支，无饮酒嗜好。

入院治疗

一级护理，监测血压，低盐低脂饮食，氧气吸入2L/分，治疗上予以抗感染、化痰、平喘、保胃保护心脏等治疗。

护理问题护理目标护理措施护理评价

一、现存的护理问题（李春艳）

1、急性意识障碍与缺氧、二氧化碳潴留有关。

2、皮肤完整性受损的危险与组织水肿、病人卧床有关

3、营养失调与低钠、低蛋白有关

4、活动无耐力于肺及心功能不全有关。

5、潜在并发症肺性脑病窒息上消化道出血

药物副作用

6、清理呼吸道无效与肺淤血呼吸道内大量泡沫痰有关

7、气体交换受损与发绀及COPD急性感染有关。

8、自理能力缺陷与病人呼吸困难、不能自主活动有关。

9、体液过多水肿与心衰有关。

10、焦虑与长期反复发作、缺乏战胜疾病的信心

二、护理目标（孙晓）

1、畅通气道，改善通气，保持呼吸道通畅。

2、改善缺氧症状。

3、维持水、电解质平衡

4、病人无褥疮的发生减轻组织水肿

5、预防并发症的发生及其造成的损害

6、病人能掌握呼吸功能锻炼的方法

7、焦虑情绪缓解，增强战胜疾病的信心

8、亲属能了解氧疗的方法和注意事项

三、护理措施（严丽谢出霞曹靖高丽莹张小永）（一）一般护理

1、保持患者充分休息：休息可降低心率，减少心肌耗氧量，从而减轻心脏负担。极度呼吸困难时可半卧位或坐位，双腿下垂。

2、饮食：高蛋白、高维生素、清淡易消化饮食，避免刺激性食物几产气食物，少量多餐。

3、保持大便通畅

4、加强口腔及皮肤护理避免常时间受压，正确记录

24小时出入液量，应用利尿剂注意观察水肿消长情况。加强口腔护理，以防由于药物治疗引起菌群失调导致口腔黏膜感染。

（二）持续低流量吸氧

氧浓度在25%~30%，氧流量1~2L/min,持续鼻导管吸入，必要时可面早罩或呼吸机给氧。

（三）控制液体速度：呼吸兴奋药一般20-30滴，扩血管药维持10滴左右。

（四）心里护理患者因严重缺氧而有濒死感，紧张和焦虑可使心率加快，加重心脏负担，应加强床旁监护，给予精神安慰及心理支持，减轻焦虑

（五）病情观察和对症护理

1、观察呼吸困难情况，如呼吸频率、节律的变化。

2、观察颜面及口唇、甲床紫绀情况，发绀是缺氧的典型表现。

3、精神神经症状，缺氧早期脑血流量增加，可出现搏动性急性头痛，二氧化碳潴留出现兴奋症状，烦躁，神志恍惚、白天嗜睡、夜间失眠。

4、观察用药后反应

5、及时发现肺性脑病等并发症，即使报告医生，进行抢救。对症护理

气体交换受损

1、室内保持适宜的温湿度

2、持续低流量吸氧（COPD长期CO2潴留，通过缺氧刺激呼吸中枢，而持续低流量吸氧，维持PaO2在60mmHg以上，既能改善组织缺氧，也可防因缺氧状态解除而抑制呼吸中枢，非控制性高流量吸氧可削弱颈动脉窦对呼吸中枢的反射刺激，从而减少通气量，加重CO2潴留，引起肺性脑病）。自理能力缺陷

1、加强基础护理，做到三短六洁

2、与病人多沟通，了解病人的需要

3、消除病人的依赖心理

4、鼓励做一些能力范围允许的活动，对病人的进步及时予以肯定

皮肤完整性受损的危险

1、保持病人床单位的干燥，整洁，无渣屑

2、做好皮肤护理，及时清理排泄物及分泌物，减少对皮肤的不良刺激

3、做到六勤：勤观察，勤翻身，勤按摩，勤擦洗，勤整理，勤更换。

4、翻身时避免拖拉硬拽，避免局部皮肤长期受压。

5、观察水肿部位及程度。

6、遵医嘱应用脱水利尿药。

7、准确记录出入量。

有感染的危险

1、严格执行无菌操作，消毒隔离制度。

2、保持环境整洁，个人物品专用，接触病人前后洗手。

3、关注化验及痰培养的结果。

4、注意保暖，预防感冒。

5、在医生指导下合理应用抗菌素。

活动无耐力营养失调知识缺乏

1、卧床休息，取舒适体位，循序渐进的增进活动，以恢复体力增加抵抗力

2、合理的饮食：

①足够的热量、蛋白质、适宜的水分、纤维素

②避免引起便秘的食物

③避免引起腹胀的食物

④少食多餐，细嚼慢咽

3、病情稳定后向病人讲解疾病相关知识，发生发展过程和原因，并发症及治疗护理经过

焦虑

1、鼓励病人表达自己的感受，承认病人的感受，对病人表示理解

2、讲解疾病相关知识，加强沟通，耐心解释与疏导，善于观察，耐心倾听，加强与病人及家属的沟通。

3、建立良好，互信的护患关系，促进病友与家属之间的相

互支持与帮助。

4、对病人所提出的问题给予明确，有效，积极的信息

健康指导

疾病知识指导

心理疏导

饮食指导

康复锻炼

家庭氧疗

护理效果评价（邱云赵雪）

1、病人能够有效吸氧，呼吸困难得到改善。

2、病人体力恢复，活动耐力增强。

3、病人皮肤完整，无褥疮及皮肤破损。

4、护士能够正确执行医嘱，做到无菌操作，无继发感染

5、病人能有效咳嗽，排痰，呼吸道通畅。

6、病人的有良好心理状态

结论与心得

经过这次危重患者的护理查房，我们护理人员更进一步的了解到危重病应该如何护理，在今后的护理生涯中，我们回会良好的运用这次学到的知识去更好的为病人服务。经过这次护理查房，同时护士长也为我们扩展了危重病的相关知识，下面有请护士长为我们讲解关于“危重病”的一些知识。

危重病患者查房的相关知识

主讲人杨晓梅

摘要

本文主要描述的是危重患者。病情严重的病人称为危重病人。就急诊急救而言：直接威胁生命的紧急状况：即生命体征和生化指标恶化，进而出现呼吸衰竭、心脏衰竭，未得到及时纠正和改善，随后出现呼吸停止.心跳停止。立即抢救：cpR。如:开放气道,气管插管、胸外按压，建立静脉通道，静推肾上腺素和呼吸兴奋药及阿托品等抢救药物，常规持续以上30分钟，宣布患者进入临床死亡。在医院护理期间应用观察，交谈，查询相关资料的方式收集资料根据个案情况提供个体化的人性化优质护理服务，心理护理，借助团队的力量，再加上患者家属的配合，制定护理计划，增加患者的信心，增进自我照顾能力，协助患者敢面对疾病，面对社会生活。出自（临床药师参与医疗质量查房的实践与体会-中国卫生质量管理-2012年第6期(3)）

前言

本文主要描述的是对病情严重随时可能发生生命危险的病人的临床护理。眼睑不能闭合者容易发生角膜溃疡及结膜炎，应用凡士林纱

布覆盖。用生理盐水或多贝尔氏液(复方硼砂溶液)擦洗口腔以防止感染，每日至少擦洗3次或在每次进食后擦洗。为防止褥疮发生，要常翻身，对身体受压部位要用95％酒精或滑石粉按摩，或用气圈、棉圈垫起；床单保持平整、干燥、无皱褶、无渣滓。应协助长期卧床者经常更换体位，促使呼吸道分泌物咳出，以防止发生坠积性肺炎；为防止肌肉萎缩，应协助他们进行四肢被动活动。对昏迷病人应使头侧向一边。经常用吸引器吸出分泌物，以缓解病人呼吸困难和防止窒息。有尿潴留者可按摩下腹部或使病人听流水声以助排尿，必要时可导尿。便秘者可灌肠或戴上手套用手挖出粪便。对昏迷、谵妄、躁动病人要注意安全，防止摔伤，必要时设专人护理。对危重病人多采取重症监护，对体温、脉搏、呼吸、血压等生命体征进行动态观察。还应加强心电监护、中心静脉压及末梢循环的观察，并根据情况及时采取措施。对心脏骤停的病人采取心、肺、脑复苏的手段。出自（呼气末二氧化碳分压监测在机械通气中的应用-医疗装备-2012年第12期(2)）

文献查证

出自刷牙结合银尔通冲洗法在危重病人口腔护理中的应用-全科护理-2012年第33期(2)

表格式护理文书在优质护理服务中的应用-护理研究：下旬版-2012年第9期(2)

实施病区护士长绩效考核管理及效果分析-临床护理杂志-2012年

第4期(3)

护理“大包干”责任制与护士床边工作制在血液病区的应用-现代临床护理-2012年第7期(3)

一、常见危重症的范畴

危重症通常指病人的脏器功能衰竭，包括“六衰”；衰竭的脏器数目越多，说明病情越危重（两个以上称“多脏器功能衰竭”），而最危重的情况莫过于心跳骤停。

1、脑功能衰竭：

如昏迷、中风、脑水肿、脑疝形成、严重脑挫裂伤、脑死亡等。

2、各种休克：

由于各种原因所引起的循环功能衰竭，最终共同表现为有效血容量减少、组织灌注不足、细胞代谢紊乱和功能受损的一组综合征。休克的常见病因，可分为创伤性、失血性、失液性、感染性、心源性、过敏性、神经源性和内分泌性等类型。

3、呼吸衰竭：

包括急性与慢性呼吸衰竭，根据血气分析结果又可分为Ⅰ型呼衰（单纯低氧血症）、Ⅱ型呼衰（同时伴有二氧化碳潴留）。

4、心力衰竭：

如急性左心衰竭（肺水肿表现）、慢性右心衰竭、全心衰竭和泵衰竭（心源性休克）等。

5、肝功能衰竭：

表现为肝昏迷，包括急性肝坏死和慢性肝硬化

6、肾功能衰竭：

可分为急性肾功能衰竭和慢性肾功能衰竭（后者又称为“尿毒症”）。

7、有生命危险的急危重症五种表现

A. Asphyxia 窒息及呼吸困难

（常见胸部穿透伤、气胸或上R梗阻）

B. Bleeding 大出血与休克

（短时间内急性出血量＞800ml）

C. C1：Cardiopalmus 持续性心悸或者

C2 ：Coma 昏迷

D. Dying (die) 正在发生的死亡

（心脏停搏时间不超过8 ~10分钟）

二、危重症患者的病情观察

（1）观察方法 1.直接法：利用感官观察病人

2.间接法：与医生、家属交流、阅读病历等或者借助仪器。

（2）观察内容1.一般情况a,表情与面容b. 皮肤与粘膜（皮肤苍白、四肢湿冷提示休克；皮肤和口唇甲床紫绀提示缺氧；皮肤黏膜黄染可能为肝细胞性、溶血性或者阻塞性黄疸所致，皮肤黏膜广泛出血说明凝血机能障碍，提示发生了DIC（全身弥漫性血管内凝血）}

C,饮食与营养。D,姿势、步态、与体位。E，呕吐物与排泄物，f,睡眠。

2.生命体征：体温低于35℃或突然升高达40℃以上，脉搏＜60次/min 或＞140次/min 出现间歇脉、脉搏短绌等。出现点头样呼吸或潮式呼吸，成人＞40次/min或＜8次/min。舒张压持续＞95mmHg 以上，或收缩压持续＜90mmH 以下，或血压时高时低。

（3）意识嗜睡：持续处于睡眠状态，能被语言或轻度刺激唤醒，醒后能配合检查，能正确、简单缓慢回答问题，但反应迟钝，刺激去除后很快又入睡。

意识模糊：其程度较嗜睡深，表现为定向力障碍，思维和语言不连贯，可有错觉，幻觉，躁动不安，谵语或精神错乱。

昏睡：处于熟睡状态，不易唤醒，经强烈刺激可被唤醒，醒时睁眼但缺乏表情，对反复提问能简单回答，答话含糊或答非所问，且很快入睡。各种反射活动存在。

浅昏迷: 意识大部分丧失，无自主活动，对声光刺激无反应，对疼痛刺激可有痛苦的表情或肢体退缩等防御反应。

深昏迷：意识完全丧失，对各种刺激均无反应。（4）瞳孔正常瞳孔：呈圆形，边缘整齐，两侧对等，在自然光线下直径约2-5mm，对光反应灵敏

异常瞳孔：散大：在自然光线下瞳孔直径〉5 mm。常见于阿托品药物反应、颅内压增高及濒死状态。

缩小：在自然光线下瞳孔直径〈2 mm 。常见于有机磷农药、吗啡、氯丙嗪等药物中毒。。

不等大：常见于脑外伤、脑肿瘤、脑疝等。

两侧瞳孔不等大，对光反射减弱或消失以及神志不清，提示脑病变。（5）心理状态：危重病人的心理反应常见的有焦虑、恐惧与忧郁等。（6）尿量：正常＞30ml/h；如果小于25ml/h称为尿少、小于5ml/h称为尿闭，提示发生了脱水、休克或者急性肾功能衰竭。（7）专科症状的观察目的：对病情及时正确的评估和判断.

（8）治疗效果及反应评估治疗后患者的病情情况，看是否有所好转，

（9）护理人员要做到五勤：勤巡视，勤观察，勤询问，勤思考，亲记录。

三、最基本的五项急救首要措施

——适用于任何急危重症：

（1）体位——仰卧、侧卧或端坐位

（2）开放气道——保持呼吸道畅通

（3）有效吸氧——鼻导管或面罩

（4）建立静脉通路——应通畅可靠

（5）纠正水电酸碱失衡——酌情静脉输液（多选平衡盐液和糖水）。

参考资料

临床药师参与医疗质量查房的实践与体会-中国卫生质量管理

-2012年第6期(3)

呼气末二氧化碳分压监测在机械通气中的应用-医疗装备-2012年第12期(2)

刷牙结合银尔通冲洗法在危重病人口腔护理中的应用-全科护理-2012年第33期(2)

表格式护理文书在优质护理服务中的应用-护理研究：下旬版-2012年第9期(2)

实施病区护士长绩效考核管理及效果分析-临床护理杂志-2012年第4期(3)

护理“大包干”责任制与护士床边工作制在血液病区的应用-现代临床护理-2012年第7期(3)

2013--03--28