临床实习手册内容

目录

一、急危重症病人的护理病历 (1)

二、中央电大护理专业本科通科实习出科考核病历 (1)

三、中央电大护理专业本科通科实习出科考核评分标准 (1)

四、中央电大护理专业本科通科实习鉴定表 (2)

五、中央电大护理专业本科临床小讲课教案 (2)

六、中央电大护理本科小讲课成绩考核评分表 (4)

七、专科定向实习报告 (4)

八、中央电大护理专业本科专科定向实习评定表 (4)

急危重症病人的护理病历

1、正文统一使用宋体小四号，1.5倍行距

2、每个标题另起一行

附件1：中央电大护理专业本科通科实习出科考核病历

科别骨科病室1—1床住院号1503468 入院时间2015 年10 月16 日13 时一．一般资料

姓名董玉霞性别□男√女年龄56 岁民族汉族籍贯河北邯郸

婚姻已婚职业工人文化程度中专

医疗费用支付方式□公费□自费□大病统筹√医保□其他

资料来源□病人√家属□其他入院方式□步行□扶行□轮椅√平车

入院诊断左股骨骨折

确定诊断左股骨骨折

入院原因（主诉＋现病史）主诉外伤至左疼痛、下肢活动受限一小时余。现病史：患者于入院前一小时，骑车不慎摔伤左下肢，既感疼痛，活动受限，来我院就诊。伤后无意识障碍，无二便失禁。随行相关检查及X线检查，以“左股骨骨折”收入院。自发病以来，患者精神良好，饮食及二便正常。

既往史□无√有□糖尿病年√高血压7 年□冠心病年□脑血管病年□其他

家族史√无□有

过敏史√无□有药物食物其他

嗜好√无□有吸烟史年支/天，饮酒史年两/天，其他

生育月经史月经史35 年，孕产史孕2，产2

页脚内容10

7．目前自我感觉很好，只是活动肢体的时候还有些顾虑。

8．精神情绪□稳定√焦虑√紧张□恐惧□其他

9．对疾病认识□不了解√部分了解□完全了解

（√希望了解□不希望了解）

三．与护理诊断相关的辅助检查结果

□血常规WBC5.62×10

□血生化PT：11.4S TT：11.9S APTT：26.8S Fg：4.68g/L 总胆红素24.3umol/L 肌酐：98umol/L 余化验结果均正常

□ECG 窦律过速

□x－ray 左股骨骨折，石膏外固定术后

□其他

四．身体评估

生命体征T 36.6 ℃P 76 次/分R 20次/分BP 156/94 mmHg

一般状态发育√正常□异常

营养√正常□异常

体位√自主□被动□强迫

神志√清醒□嗜睡□模糊□昏睡□昏迷□谵妄

配合检查√合作□不合作

皮肤粘膜颜色√正常□潮红□苍白□发绀□黄染其他完整性√完整□不完整压疮（部位及程度）其他

护理诊断相关体征、伤口、引流等左下肢肿胀、触痛，活动受限。

五．主要治疗与护理

1．主要治疗（原则与药物/手术名称）活血，消肿，抗炎等药物治疗；完善相关检查，

2．主要护理（医嘱内容）给予Ⅱ及护理，流食，卧气垫床，定时翻身拍背，预防并发症，监测生命体征变化，观察末梢血运循环。

护理计划单