质控科自评报告
凉州区第三人民医院质控科自评报告
1.2.3将推进规范诊疗、临床路径管理和病种质量控制，作为推动医疗质量持续改进的重点项目。
1.2.3.1
将推进规范诊疗、临床路径管理和单病种质量控制作为推动医疗质量持续改进的重点项目。
我院根据《临床路径管理指导原则（试行）》，遵循循证医学原则，结合本院实际筛选病种52种，制定了本院临床路径实施方案。根据本细则的单病种质量指标，结合本院实际，我院制定了单病种及临床路径管理制度及实施方案。医院有诊疗指南、操作规范以及相关质量管理方案。由医务、质控、医保办、药剂科等部门和人员对诊疗规范、临床路径和单病种管理的执行情况每月进入临床科室、调阅相关病历，发现问题，总结分析后下发质量通报，及时反馈，督促整改。逐步使开展临床路径试点专业和病种数、符合进入临床路径患者入组率、入组后完成率符合要求。心肌梗死、心衰、脑梗死、肺炎、剖宫产、围手术期预防感染六个病种等实行病种规范管理，有完整的管理资料。有信息化支持临床路径管理、单病种管理。
达到：C.B.A
3.2.3接获非书面的患者“危急值”或其他重要的检查（验）结果时，接获者必须规范、完整、准确地记录患者识别信息、
检查（验）结果和报告者的信息，复述确认无误后方可提供医师使用。
达到：C.B.A
3.2.3.1
有危急值报告制度与处置流程。
我院网络尚未升级，信息系统不能自动识别、提示危急值，检查（验）科室不能通过网络及时向临床科室发出危急值报告，并有醒目的提示。
达到：C
3.6.1有临床“危急值”报告制度与流程，确定“危急值”项目。
3.6.1.1
根据医院实际情况确定“危急值”项目，建立“危急值”管理制度与工作流程。
达到：C.B.A
3.6.2建立“危急值”评价制度。
3.6.2.1
严格执行“危急值”报告制度与流程。（★）
我院信息系统尚未完成升级改造，不能自动识别、提示危急值，相关科室目前不能够通过网络及时向临床科室发出危急值报告，并有语音或醒目的文字提示。无网络监控功能，保障危急值报告、处置及时、有效。
达到：C
4.2.1有医疗质量管理和持续改进方案，并组织实施。
4.2.1.1
有医疗质量管理和持续改进实施方案及相配套制度、考核标准、考核办法、质量指标、持续改进措施。
达到：C.B.A
4．4．1 按照《外科10个病种县医院版临床路径》要求开展临床路径、单病种质量管理，做为推动医疗质量持续改进的重点项目，规范临床诊疗行为的重要内容之一，有开展工作所必要的组织体系与明确的职责，简历部门协调工作机制。
4.4.1.1
按照《外科10个病种县医院版临床路径》要求开展临床路径、单病种质量管理，有工作组织体系，将实施“临床路径与单病种质量管理”工作纳入规范临床诊疗行为的重要内容之一，有协调机制。
达到：C.B.A
4.4.2根据本院医疗资源情况，以常见病、多发病为重点，参照卫生部发布的临床路径与单病种质量管理文件、遵照循证医学原则，制定本院执行文件，实施教育培训。
4.4.2.1
遵照循证医学原则，结合本院实际，制定本院执行文件，实施教育培训。
我院结合实际情况进行临床路径病种的选择，实施并超过了5个病种的临床路径管理。包括：（1）第一诊断为腹股沟疝（ICD-10：
K40.2,K40.9）行择期手术治疗（ICD-9-CM-3：53.0-53.1）。（2）第一诊断为急性阑尾炎（单纯性、化脓性、坏疽性及穿孔性）（ICD-10：K35.902/K35.101/K35.003）行阑尾切除术。（3）第一诊断为下肢静脉曲张（ICD-10：I83）行手术治疗（ICD-9-CM-3：38.59）。（4）第一诊断为胆总管结石（ICD-10：K80.5）行胆总管切开取石术+T管引流术。（5）第一诊断为良性前列腺增生（ICD-10：N40）行经尿道前列腺电切术（TURP）术（ICD-9-CM-3：60.2901）。（6）第一诊断为股骨干骨折（ICD-10：S72.30） 62 行股骨干骨折内固定术（ICD-9-CM-3：79.35）。（7）第一诊断为腰椎间盘突出症（ICD-10：M51.0↑G99.2*/M51.1↑ G55.1*/M51.2）行椎间盘切除术（ICD-9-CM-3：80.51）。（8）第一诊断为高血压脑出血（ICD-10：I61.902）行开颅血肿清除术（ICD-9-CM-3：01.24）。
达到：C.B.A
4.4.3在医院信息系统中建立实时监测平台，监控临床路径应用与变异情况。
4.4.3.1
建立临床路径与单病种质量管理信息平台，定期召开联席会议，总结分析并不断改进临床路径与单病种质量管理。
达到：C.B.A
4.4.4建立临床路径统计工作制度，定期对进入临床路径患者进行平均住院日、住院费用、药品费用、出院30天内再住院率、
非预期再手术率、并发症与合并症、死亡率等质量与安全指标进行统计分析。
4.4.4.1 对执行“临床路径”的病例，将平均住院日、诊疗效果、30 日内再住院率、再手术率、并发症与合并症等指标列入监测
范围。
我院对符合进入临床路径标准的患者达不到入组率不低于80%，入组完成率低于70%。
达到：C.B
4.4.5医院定期对执行临床路径管理相关的医务人员和患者满意度调查。总结分析影响病种实施临床路径的因素,不断完善和改进路径标准。
4.4.
5.1
对执行临床路径管理相关的医务人员和患者进行满意度调查，总结分析影响病种实施临床路径的因素,不断完善和改进路径标准。
达到：C.B.A
4.4.6制定相关的制度与程序保障卫生部文件规定上报的单病种质量指标信息，做到正确、可靠、及时。
4.4.6.1
有单病种质量指标信息台账。（可选，县医院必选）
达到：C.B.A
4.4.6.2
专人负责上报单病种质量信息。（可选，县医院
必选）
达到：C.B.A
4.5.2.3 规范使用与管理抗菌药物。
为规范使用抗菌素，我院有规范使用与管理抗菌药物的相关制度。抗菌药物使用符合《抗菌药物临床应用指导原则》等规范。实行三级管理，临床医师经过培训、考核合格后方授予三级管理的处方权。定期开展抗菌药物临床应用监测与评估，按细菌耐药的信息调整抗菌药物使用。落实抗菌药物处方点评制度，每月进行抗菌药物点评，对临床医师及使用抗菌素名称进行排名，并及时通报、整改。抗菌药物使用率和使用强度控制仍未达标。
达到：C.B
4.5.6.2
医院对科室有明确的质量与安全指标，医院与科室定期评价，有持续改进的效果。
达到：C.B.A
4.5.6.3
根据《病历书写基本规范》，对住院病历质量实施监控与评价。
达到：C.B.A
4.5.6.4
对各临床科室出院患者平均住院日有明确的要求。
达到：C.B.A
4.5.6.5
对住院时间超过30天的患者进行管理与评价。
达到：C.B.A
4.14.3执行《处方管理办法》，开展处方点评，促进合理用药。有相关规章制度和程序，规范处方（用药医嘱）开具、抄录、审核、调配、核发、用药交待和监测等行为。
4.14.3.1
开展处方点评，建立药物使用评价体系。
达到：C.B.A
4.14.3.3
医师开具处方、应按照《处方管理办法》的要求执行。
达到：C.B.A
4.14.3.5
已开具处方，并遵医嘱使用的药品应记入病历。
达到：C.B.A
4.14.
5.1
抗菌药物临床应用管理责任制。（★）
达到：C.B.A。
4.14.
5.2
建立完善抗菌药物临床应用技术支撑体系。
我院陈锋主治医师在三爱堂医院感染科进修学习一年，任我院感染
专业医师。我院设有临床微生物室，检验科医师赵象成在上级医院临床微生物室经过进修培训。执业药师王慧指导临床抗菌素合理应用。院感科、临床微生物室医护人员、执业药师在临床抗菌药物临床应用技术支撑体系中发挥了重大作用，受到医院多次好评。
达到：C.B.A
4.14.
5.5
抗菌药物临床应用相关指标控制力度。
我院严格管理抗菌素应用，使住院患者抗菌药物使用率不超过60%。门诊患者抗菌药物处方比例不超过20%。
达到：C
4.14.
5.3
严格落实抗菌药物分级管理制度。
达到：C.B.A
4.14.
5.6
加强临床微生物标本检测和细菌耐药监测。
我院接受限制使用级抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物使用前微生物检验样本送检率低于50%。接受特殊使用级抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物使用前微生物送检率低于80%。
达到：C
4.19.6应用感染管理信息与指标，指导临床合理使用抗菌药物。
4.19.6.1 有抗菌药物合理使用的管理组织，有管理制度。
达到：C.B.A
二十三、病历（案）管理与持续改进
4.23.1 病历（案）管理符合《中华人民共和国侵权责任法》、《医疗事故处理条例》、《病历书写基本规范》和《医疗机构病历管理规定》等有关法规、规范。
4.23.1.1
按照《医疗机构病历管理规定》等有关法规、规范的要求，设置病案科/室，由具备专门资质的人员负责病案质量管理与持续改进工作。配设相应的设施、设备与人员梯队。
达到：C
4.23.1.2
制定病案管理、使用等方面的制度、规范、流程等执行文件。并对相关人员进行培训与教育。
达到：C
4.23.2按照《病历书写基本规范》要求，书写门诊、急诊、抢救、留观及住院患者的病历，按规定保存病历资料，保证可获得性。
4.23.2.1
按规定为门诊、急诊、住院患者写书符合《病历书
写基本规范》要求病历记录。
达到：C.B.A
4.23.2.2
为每一位门诊、急诊患者建立就诊记录或急诊留观病历。
达到：C.B.A
4.23.2.3
为每一位住院患者建立并保存病案。
达到：C.B.A
4.23.2.4
住院病案首页应有主管医师签字，应列出患者所有与本次诊疗相关的诊断与手术、操作名称。
达到：C.B.A
4.23.2.5
达到：C.B.A
4.23.2.6
保持病案的可获得性。
达到：C.B.A
4.23.3加强安全管理，保护病案及信息的安全性。
4.23.3.1
医院有保护病案及信息安全的相关制度，有应急预案。
达到：C.B.A
4.2.4有病历书写质量的评估机制，定期提供质量评估报告。
4.23.4.1
有《病历书写基本规范》的实施文件，发至每一位医师。
达到：C.B.A
4.23.4.2
有病历质量控制与评价组织。
达到：C.B.A
4.23.5采用卫生部发布的疾病分类ICD-10与手术操作分类ICD-9-CM-3，对出院病案进行分类编码；建立科学的病案库管理体系，包括病案编号及示踪系统，出院病案信息的查询系统。
4.23.
5.1
采用卫生部发布的疾病分类ICD-10与手术操作分类ICD-9-CM-3，对出院病案进行分类编码。（★）
达到：C.B.A
4.23.
5.2
建立出院病案信息的查询系统。
达到：C.B.A
4.23.
5.3
有制度和程序保障“住院病历首页”各项信息填写、录入正确、可靠。
达到：C.B.A
4.23.6 严格执行借阅、复印或复制病历资料制度，防止丢失、损毁、篡改、非法借阅及使用，避免患者隐私的泄露。
4.23.6.1
有病案服务管理制度，为医院医务人员及管理人员、患者及其委托代理人、有关司法机关及医疗保险机构人员提供病案服务。
达到：C.B.A
4.23.7推进电子病历，电子病历符合《电子病历基本规范（试行）》。
4.23.7.1 医院有电子病历系统的建设的方案与计划，电子病历符合《电子病历基本规范（试行）》。（可选，卫生部或省级卫生行政部门指定的电子病历试点单位为必选）
我院无电子病历的临床信息系统（CIS），电子病历系统不具备病案质量控制功能，不能满足医院病案基本信息的采集，医疗质量指标数据的统计与分析。
达到：C.B
4.23.7.2
由文字处理软件编辑、打印的病历文档，病历记录全部内容、格式、时间、签名均以纸版记录为准，而非模版拷贝生成的病历记录。
达到：C.B.A
质控科自评结果：
C级：43 B级：37 A级：34
医院质控科工作计划报告(新编版)
医院质控科工作计划报告(新 编版) Frequent work plans can improve personal work ability, management level, find problems, analyze problems and solve problems more quickly. ( 工作计划 ) 部门：______________________ 姓名：______________________ 日期：______________________ 编号：YB-JH-0315
医院质控科工作计划报告(新编版) 【篇一】 一、质控办工作目标及对象 (一)管理目标： 医院科室医疗质量组织管理、诊疗技术规范、医院感染、合理用药、急诊急救、临床用血质量和安全、护理质量、单病种质量管理及临床路径管理。逐步推行全面质量管理，建立任务明确的职责权限并相互制约，协调与促进质量保证体系，使医院的医疗质量管理工作达到法制化、标准化、设施规范化，努力提高工作质量及效率。通过科学的质量管理，建立正常、严谨的工作秩序，确保医疗质量与安全，杜绝医疗事故的发生，促进医院医疗技术、管理水平不断发展. (二)管理对象：
1、临床科室： (1)外科系统：普外科、泌尿外科、骨科、神经外科、心胸外科、肛肠科、妇产科、耳鼻喉科、眼科、口腔科、麻醉科。 (2)内科系统：心血管科、肿瘤科、血液科、消化科、呼吸科、内分泌科、肾内科(含血透室)、中医科(含风湿免疫科)、老年病科、神经内科、ICU、急诊科、儿科、皮肤科、针灸科、康复理疗科。 2、医技科室： 功能科、放射科、检验科、病理科、药剂科。 二、医疗质量工作计划 (一)健全医院医疗质量管理网络： 为了达到医院医疗质量管理的全员参与、全部门控制、全过程控制，建立完善的医疗质量管理体系。1、医疗质量管理委员会2、病案管理委员会3、医疗质量督导组4、科室质控小组 见临床各科《科室管理手册》。 (二)加强全员质量意识 1、所有新进院人员(新调入和新分配人员)进行岗前培训时，培
质量管理工作述职报告范文【三篇】
质量管理工作述职报告范文【三篇】 导读：本文质量管理工作述职报告范文【三篇】，仅供参考，如果觉得很不错，欢迎点评和分享。 【篇一】 一、质量管理工作状况 1、建立健全的质量管理体系和各项质量管理制度 机构调整后根据公司标准化体系建设要求，用心推进了公司标准化体系建设相关工作。编制质量管理程序3项，质量管理制度14项。并组织各单位开展了质量管理标准的学习和宣贯工作。 2、有效运行公司的质量管理体系 按照一体化运行要求，今年5月中旬，配合企业管理部组合开展了质量、职业健康、环境三体系的内部审核，6月下旬，顺利透过了中经科环认证公司的第三方审核，三体系运行贴合体系要求，审核组专家对体系运行状况给予了高度的评价。 3、强化施工过程质量控制，提高工程质量 透过月度安全质量考核、专项检查督导等方式，对施工现场工程质量进行监控，提高了工程质量。一是规范了施工组织设计和施工方案审查，对项目部上报的施工组织设计安全、质量措施进行审核，确保安全、质量保证措施有效。二是严格技术交底制度，对技术交底的资料、要求、方式等进行检查，使每个工序开工前进行技术交底，科学组织施工，避免安全、质量事故的发生。三是严格质量监督检查程
序及“三检制”，透过对现场检查记录和每道工序施工过程监视测量记录进行检查，确保工程实施质量到达既定的质量目标。四是加强质量通病的防治，针对对工程中易出质量通病，工程中的质量管理难点以及过去的或在其他工程中已多次出现的不合格，检查项目部制定的纠正和预防措施，确保保证措施有效执行，加强了工程质量的控制。五是加强材料、物资设备质量管理，根据公司制定的材料、物资设备质量管理规定，在物资采购过程中，严把材料质量关，进一步规范了材料的出入库管理，严格对采购物资进行检验、验证，加强了对物资设备的现场管理。 4、加强现场质量检查制度 依据工程质量检查管理制度，对各个分公司加强了质量管理的日常监督检查工作，保证公司驻地分公司每月一次全面检查，外地分公司每个季度一次全面检查，并每次检查结果在全公司范围内进行通报。全年共进行质量检查18次，认真检查纠正了现场质量问题和隐患。透过检查，促进了施工现场质量管理工作的有序开展，较好的发挥了质量管理系统的综合管理职能。 5、用心开展质量月活动 根据集团公司的统一部署，以科学发展观为指导，认真贯彻落实建筑施工质量法律法规、标准、规范和质量管理制度要求，围绕“抓质量水平提升，促发展方式转变”2010年全国“质量月”活动主题，结合公司的具体状况安排部署了“质量月”活动，强化了各级质量管理意识，提高了员工质量管理素质，促进了公司质量管理水平的稳步
急诊室护理质量评价标准(100分).docx
项目 护士 管理（5 分） 环境 管理 （5 分） 专科 管理 （ 20 分） 精品文档 （一）急诊室护理质量评价标准（ 100 分） 分值 评价方法 评价要点 评分标准 扣分 扣分依据 1. 排班弹性，应变性强，值班者坚守岗位。 排班不合理、无执 2 分 照上岗、脱岗扣 2 查排班 严格执行护士条例，无执照护士不能单独上岗。 2. 分 1. 护士仪表、行为符合要求。 2. 热情、礼貌接待患者，无护理投诉。 一项不符合要求扣 3 分 抽查护士 3. 与医生协作好。 1 分，投诉经查实 4. 无护士扎堆聊天现象，不打私人电话聊天。 一次扣 3分 5. 有紧急状态下科室护士调配预案。 1. 护士站、诊疗室、抢救室物品放置有序，保持整洁、齐全，有标识。 一项不符合要求扣 5 分 现场检查 2. 推车、轮椅清洁、性能良好，定点放置，有消毒措施。 1 分。 3. 急诊室秩序井然，护理人员做到四轻：说话轻、走路轻、操作轻，开、关门轻。 1. 分诊快又准，登记详细齐全，危重患者来诊 5 分钟内得到相应的处理。 2. 救护车到达时主动迎接，并扶送患者到诊室。 3. 危重抢救患者开通绿色通道，先抢救，后挂号。 4. 根据病情轻重安排好候诊次序，就诊期间病例由分诊护士观察，危重患者及时送一项不符合要求扣 15 分 现场检查 抢救室。 1 分。 5. 抢救时严格执行查对制度，做到“三清”，即听清、问清、看清，能识别监护仪显示的常见异常信息。 6. 做好抢救记录。 5 分 严格执行护理技术操作规程，做到“三熟练”，即常见病抢救程序熟练，抢救仪器 不知道一项扣 2 抽查护士 分。 使用方法熟练，抢救药物作用、剂量、用法熟练。 安全 1. 严格执行各项规章制度及技术操作规程及护理常规。 2. 严格做好抢救物品药品、设备仪器的交接班。 一项不符合要求扣 管理 20 分 现场检查 危重患者住院途中、送检查应有医务人员陪送。 1 分。 （20 分） 3. 4. 患者皮试后，须密切观察病情变化，及时查看皮试结果并记录。
科室病例质控自查报告
竭诚为您提供优质文档/双击可除科室病例质控自查报告 篇一：医疗质量自查报告及整改措施 医疗质量自查报告及整改措施 根据xxx卫生局关于开展“三好一满意”活动医疗质量安全整顿活动的要求，我院对重点科室、重点部门进行了全面的检查。现就自查结果及整改措施汇报如下： 一、存在问题： （一）某些医疗管理制度还有落实不到位 个别医务人员医疗质量安全意识不够高，对首诊医师负责制、查对制度、病例讨论制度、会诊制度、转科转院制度等核心制度不能很好的落实。 （二）抗菌药物的应用仍存在不合理的现象 个别医务人员抗菌药物使用不合理，如普通感冒也使用抗生素；围手术期预防用药不合理，抗生素使用时间过长。 （三）住院病历书写中还存在的问题。 1、字迹潦草，有涂改，姓名、住院号不相符等情况。 2、病程记录中对修改的医嘱、阳性化验结果缺少分析，
查房记录内容分析少，过于形式化。 3、存在知情同意书告知、签字不规范、药品及一次性 高低值耗材等自费项目未签知情同意书。 二、整改措施： （一）进一步加强质量安全教育，提高医务人员的安全、质量意识。 医务人员普遍存在重视专业知识而轻视质量管理知识 的学习，质量管理知识缺乏，质量意识不强，这样就不能自觉地、主动地将质量要求应用于日常医疗工作中，就难以保证质量目标的实现。质量管理是一门学科，要想提高医疗质量，不但要学习医学理论、医疗技术，还要学习质量管理的基本知识，不断更新质量管理理念，适应社会的需求。只有使医务人员树立起正确的质量管理意识，掌握质量管理方法，才能变被动的质量控制为主动的自我质量控制。因此，培训全体医务人员质量管理知识，增强质量意识是提高医疗质量的基础工作之 一。首先要加强医疗相关法律、法规、规章制度。医务人员务必掌握相关法律法规、医疗质量核心制度，提高医务人员的质量意识、安全意识与防范意识。 （二）加大监督检查力度，保证核心制度的落实。 1、进一步加强质量查房和运行病历检查工作，注重实效，不能流于形式，对查到的问题除了当面讲解以外，对屡
述职报告 2020医务科长述职报告范文
2020医务科长述职报告范文 xx医务科长述职报告范文篇1 遵照组织安排，我转岗担任医务科科长职务。一年来，我在院党政领导的正确领导下，在分管院领导的指导下，在同事的帮助下，使个人素质、工作能力和业务水平等各方面都有了较大的提高。今天向领导和同志们述职如下。 一、努力学习，加强修养，全面提高自身素质。 自觉学习政治理论知识和业务技术知识，时刻用先进的理论 武装自己的思想和头脑，不断提高政治素质和业务素质，增强辨别是非的能力，增强政治敏锐性和预见力，增强干事创业的能力，努力做到信念上坚定，工作上自觉。强化科室文化建设，努力营造医务科办事高效、反应果断、协调得当的工作作风。 二、爱岗敬业，尽职尽责，为塑造医务科崭新形象做贡献。 1、强化服务意识，转变工作作风，彻底改变坐等推靠坏习惯，抛弃生冷硬顶旧作风，千方百计为临床一线科室保驾护航，为领导分忧解难，宁肯自己受委屈，不要科室担风险，宁肯自己有压力，不要领导有不满。一年来参加科室早会29次，科室专题协调会11次，组织院内外专家危重病人大抢救16人次，组织医院专家召开学术专题讨论会12次，解决医疗纠纷21件，撰写专题调研报告4遍。 2、提高创新意识，增强创新能力。使我院医政管理向科学化、规范化，制度化转变。编写了40万字的《中医院医疗质量管理安全
手册》，组织要求全院专题学习36次，强化了医疗制度建设，规范了医疗流程，使医疗管理向精细化转变，确保医疗安全。 3、增强实干精神，尽职尽责，恪尽职守，爱岗敬业，无私奉献。一年来加班100多次，特别是刚到医务科上任之初3个月，基本上每天加班2小时以上，班外处理医疗问题63件，今年三甲复评，增加了许多三甲西医新内容，我负责三甲内容占了426分，我边学习新标准新内容，边请教三甲西医院和我们医院的医疗管理人员，并参加了卫生部主办的三甲西医院新标准培训班，依靠我们的团队实干合作精神，我负责的三甲部分工作受到了三甲评审专家的好评。 4、正确处理各种关系。对上级部门和各级领导，做到尊重而不崇拜，服从而不盲从，到位而不越位;对同事，团结协作，互助互爱;对科室，做到严于律己，宽以待人，以身作则;对困难，做到坦荡处事，不避不推;对患者主动热情，做好各方面的解释工作，注意用自已的一言一行，维护医院的信誉，维护医务科的整体形象，保证了医院医务工作的正常开展和有效运行。 四、努力提高医疗质量管理和服务水平 医疗质量管理和服务水平的提高是医院管理永恒的主题，更是医务科工作的重中之重。坚持以患者为中心的服务理念，狠抓医疗质量优质服务两个主题，一年来协助开展了许多工作：完善医疗管理组织;加强质量控制监督检查，构建流畅管理体系;增强依法执业意识，健全核心医疗规章制度全面落实;倡导全面质量管理理念，注重环节质量控制;加强医疗安全教育和医疗质量管理培训，有效防范医疗纠纷;
科室质控工作总结最新总结
科室质控工作总结 科室质控工作总结 （一）、一月份重点检查医嘱单、体温单质量，主要存在医嘱时间与执行时间完全一致，医嘱漏签名及皮试记录时间不符情况，反馈后各科都能改正。 二月份重点检查手术记录，在手术记录方面，存在手术护理记录与临床科室护理记录缺乏连续性，还有术前无健教，记录缺少术前准备的观察记录，还有一些手术有术前医嘱，护理记录没有体现，或者术前未按手术患者记录要求书写记录。 术后医嘱漏划红色封线，术后患者出现临床症状，缺少连续性观察记录，禁食水无健教等。 三月份重点检查输血记录，对手术记录存在不足的科室进行追踪检查，在输血记录方面存在血浆现在要求分型输血浆而记录没有记血型，还有各别漏记输血后不良反应的观察记录。手术记录存在不足的科室进行了整改。 四月份检查了提示交班本及内科病人的护理记录，提示交班本有涂抹，漏日期等一些细节，总体情况还很好，内科记录方面还存在一些问题，例如饮食指导，相关疾病专科指导，阳性症状的连续性观察记录等方面存在欠缺。 五月份重点检查了危重、一级患者的护理记录，优点:护理记录详细
描述患者的病情变化、给与的护理措施、相关的健教指导，记录及时，体现患者病情变化;能将压疮危险因素评估分数记录于护理记录中。不足：体温单有漏记尿量、脉搏等情况，记录方面检查前无健教，排尿缺少相关性状描述，压疮评估小于12分，无皮肤的观察记录，还有漏签名、日期，个别主观评价性语言等情况。 六月份重点检查肿瘤科放化疗病人记录，结果很好，化疗能详细记录化疗过程，包括用药前健教，化疗前静脉通畅的观察记录，输液结束后的观察记录，记录过程详细;放疗病人有健教及观察放疗术后皮肤情况记录。 （二）、一月份护理记录组下发了征求意见表，各科能积极配合，积极将各科室关于记录中存在疑惑的方面进行上报，共收到61条问题，以电子版的方式反馈给各科室。 （三）、受培训组的安排，给全院护士讲课一次。 下半年继续按照计划落实，检查全院护理记录书写质量，开展行政查房及护理记录书写比赛，争取圆满完成全年工作，提高护理记录书写质量。 科室质控工作总结 （一）、目的通过科学的质量管理，建立正常、严谨的工作秩序，确保医疗质量与安全，杜绝医疗事故的发生，促进医院医疗技术水平，
临床科室科内质控报告
**科**月科内质量控制报告 主要医疗工作情况： 项目名称具体情况 医护人员在岗情况全科医生*人，其中一线值班（管床）*人，护理*人，其中一线 值班*人。 收治住院患者上一月1号0点至最后一天24点间收治住院的人数。 完成出院人次上一月1号0点至最后一天24点间在科内出院的人数。 死亡病人数上一月1号0点至最后一天24点间在科内死亡出院的人数。平均住院日期内出院患者平均住院日 开展手术台次需要书写手术记录及特殊操作记录的台次数。 非计划重返手术台次期内非计划再次手术的台次 抗菌药物使用率期内（出院+转科）患者中，使用抗菌药物的占总的（出院+转 科）的比例 一类切口预防用药率期内一类切口手术患者（出院+转科）中，预防使用抗菌药物的 占总的（出院+转科）的比例 期内科室开展的临床路径及单病种数目 开展临床路径及单病 种病种数 期内入径人数 临床路径及单病种入 径人数 期内完成人数 临床路径及单病种完 成人数 不良事件发生情况期内不良事件数目，上报情况 医院感染发生情况期内医院感染发生的例数，上报情况 纠纷投诉情况投诉事件发生在上月1号至最后一天之间的有效投诉 其他医院指令性任务其他下乡、保障、教学等医院安排的任务
规章制度执行情况 项目 自查细则及方法 自查情况 首诊负责制 首诊医师在接诊、诊治、抢救病人或转科（转院过程中）， 执行首诊责任制，不得推诿、拒收病人 危重患者抢救制度 科室抢救病人应有登记备查 科室和个人不得以任何借口推迟或拒绝参与抢救 值班、交接班制度 值班者不得擅自离岗，特殊情况（急会诊、抢救病人） 离开需向值班护士说明去向并留下联系方式 交接班记录本按规定内容及要求进行交班（特别是重点病人的记录）。 查房制度 住院医师每日两次，主治医师每日一次，副主任及主任医师每周两次。 会诊、转科 制度 按要求请会诊建立会诊、转科登记本，登记会诊申请时间，实到时间、会诊医师等，并认真书写会诊记录。 病例讨论制度 按规定时间进行死亡病例讨论、疑难病例讨论、术前讨论，并有记录。 重大抢救、手 术及特殊病 例报告制度 重大及特殊抢救要逐级报告（外请会诊、非计划重返、 潜在纠纷、毁损致残等） 新技术准入制度 新技术按国家有关规定办理相关手续后方可实施， 医务部应依备案文件核查 手术（有创操作）分级管理制度 各级医师严格按照手术权限开展手术，手术均要按规定审批签字 临床用血审 核制度 输血量一次超过800ml 需科主任审批、超过1600需医务部报批，要按规定履行报批手续；对于有输血反应的立即通知检验科，并逐级填写输血不良反应回报单。 手术安全核查制度 手术患者均应佩戴腕带、 手术部位应进行手术标识以便核查。按制度及流程进行手术安全核查。 危急值管理制度 有明确登记，并及时处理，有对应的病程记录反应具体 处理情况。
2016年科长个人述职报告
2016 年科长个人述职报告述职报告也是领导干部与所属单位群众之间的思想感情和工作见解交流的渠道。 XX为大家整理了关于科长个人述职报告范文，望给大家带来帮助！ 科长个人述职报告范文医务科科长个人述职报告尊敬的XX 领导：20xx 年，我在院领导的正确指导下，依靠医务科一班人的密切配合，依靠全院各临床科室干部的大力支持和医护职员的无私帮助，在医务治理工作中努力实践三个代表重要思想，加强修养，勤奋工作，积极改进治理模式，努力进步医疗质量，个人素质、工作能力和业务水同等各方面都有了较大的进步。 今天向领导和同道们述职如下：一、主要工作完成情况1、完善医疗治理组织，构建流畅治理体系。 不断调查科室质量治理方案，严格按方案实行质量控制，消除医疗安全隐患，将月检查结果全院通报，并在下月质量检查中进行整改。 2、增强依法执业意识，健全核心医疗规章制度。严格贯彻执行医疗卫生法律、法规、医疗制度及医疗护理操纵规程，狠抓医疗质量治理，确保医疗安全;规范医疗技术操纵规程，完善各项医疗规章制度，修订工作职员岗位职责。 3、倡导全面质量治理理念，注重环节质量控制。全面落实医疗规章制度和技术操纵常规，实赠医疗质量动态过程治理，制定切实可行的《医疗质量治理工作计划》，实赠医疗质量策划、控制、检查和改进活动，加强基础质量治理，注重环节质量控制，严格落实首诊负责制、三级医师
查房制、医嘱制度、查对制度、完善检查注重复查、病例讨论制度、会诊 制度、危重患者抢救制度、病历书写基本规范、处方治理办法、技术准进制度、值班和交*** 制度等医疗质量和医疗安全核心制度，有效防范医疗纠纷切实保障医疗安全。 4、加强医疗安全教育和医疗质量治理培训，有效防范医疗纠纷。员工培训是医院治理的重要内容，是进步员工法律意识、质量意识、风险意识、服务意识和安全意识的基础工作，是员工把握医疗质量治理、医疗纠纷和医疗事故防范知识和技能的重要途径，以加强年轻医师、科室质管员、住院总医师和进修职员系列培训为着眼点开展质量教育，强化医师业务培训与技术考核，狠抓对各级各类医务职员三基三严练习和岗位培训，注重内涵建设，挖潜增效，探索建立岗位考评机制和激励机制，不断增强医务职员职业素养，端正质控心态，切实进步医疗质量保障医疗安全。 5、改进服务流程，进步工作效率。加强正点手术检查，严格执行节假日手术制度，择期手术术前等待日不超过 3 天，努力缩短均匀住院日，提供优质便捷医疗服务，进步了工作效率。 6、公道用药规范检查，减轻病人负担。认真贯彻卫生部《抗菌药物使用指导原则》及自治区卫生厅有关规定，全面落实我院抗菌药物分级治 理实施细则，因病施治，公道用 实行医疗机构之间辅助检查相互认可制度，切实保证门诊及住院检查连贯性，增强检查项目针对性。 7、加强医患沟通，及时处理医患纠纷，构建*** 医患关系。建立健
儿科主任述职报告
儿科主任述职报告 儿科主任述职报告 首先，感谢我们科的各位医生和护士对我工作的支持，也感谢各位领导对我工作的关心，让我在这个岗位上不断地成长。儿科是个工作量大、压力也比较大的科室。由于儿科工作的特殊性，导致了长期要晚下班，长期要面对各种顽疾的种种压力，实在是不容易。再加上儿科的经济收入又较低，和别科的差距越来越大，造成了付出和收获的不平衡。虽然选择了儿科就意味着清贫和更多的付出，但至少我们在精神上应该得到满足。下面，我把自己近一年的工作情况向大家汇报一下： 一、在思想政治方面，认真履行自己的职责，牢固树立做好本职工作的决心和信心，具有较强的事业心和责任感。不断增强服务意识和大局意识；坚持原则、秉公办事、遵纪守法、廉洁自律。特别是通过学习科学发展观，对照先进找差距，查问题，找不足，自己在思想、作风、纪律以及工作标准、工作质量和工作效率等方面都有了很大提高。 二、在临床业务方面，我从事的内儿科及科主任工作，服务对象主要为儿童。我认为，医患沟通是构建和谐医患关系的第一步，而“ 以病人为中心，实施医患沟通” 是适应市场经济体制改革而形成的全新服务模式和思维模式，在为病人治疗过程中，我学会换位思考，将病人的疾苦放在第一位，尊重病人“ 知情权，选择权，隐私
权” ，建立良好的医患关系。近年来，由于新农合的推广，我科住院患者剧增，危重患者多，加班加点，早出晚归，已成为家常便饭。我们全科室工作人员任劳任怨，在积极解除病人痛苦的同时，提高服务质量，改善服务态度，“急患者之所急，想患者之所想”，得到了广大患者的信任和支持，提高了社会效益。 三、临床工作量和任务完成情况：儿科今年门诊总量共计11096人次，收治病人2655人，其中危重病人133人，病人周转快，小治疗多，吊针瓶数多，再加上我们还要负责一部分门诊病人的治疗，因此工作量较大。我们在过去的一年里全年已实现总收入228万元，与上一年度相比，超额完成24万元，增长达到12％，圆满地完成了院里下达的经济指标，这一成绩的取得是与儿科全体人员的.努力是分不开的。 四、质量控制方面：本人上任以后十分重视医疗、护理质量，认为这是我们一切工作的保证。要求低年资医师和护士虚心求教，经常督促他们加强理论学习，对临床操作水平薄弱的问题加强培训；医生严格执行三级查房制度，下级医师如实记录上级医师意见，不私自更改医嘱，遇到疑难病例及时请示上级医师，遇到特殊情况及时报告主任及医务处，能够做到令行禁止。认真学习临床质量控制标准，在临床操作、病历书写等方面加强督导，及时沟通，拖欠病历的现象有所减少，收到质控科发出的不合格清单也减少了。严格执行“新农合”和城镇医保制度，把握检查、用药指征，避免医疗资源的浪费和病人的不必要支出，儿科住院病人人平均费用为兄弟医院较低水平。严格
科室质控报告模版
华佗中医院***科室*月质控报告（说明：1.本模板提供科室质控报告的一种格式及思路，具体每月质控内容按照实际质控内容进行书写；2.指标要求用表格，检查问题表格或文字记录均可以；3.一些指标的目标值根据我院相关职能科室的要求；） 第一部分本月质控总结 一、病案质量管理 （一）职能部门统计指标数据 （二）职能部门检查反馈的问题 1. 2. （三）科室自查结果 （四）科室自查的问题
二、药事管理 （一）职能部门质控指标统计数据 （二）职能部门检查反馈的问题 （三）科室自查结果
（四）科室自查的问题 三、临床用血管理（输血病例均应管理） 1.职能部门检查反馈的问题 2.科室自查结果（输血病例均需自查） …月份临床用血患者…例。 开展（回收式、等容稀释式、贮存式）自体输血…例，共回收血液…ml。 大量用血者…例，已履行报批手续。 术前备血及术中用血（不）合理，输血指征（不）明确，无不良反应发生（或有…例发生不良反应，主要表现为……，给予……处理后好转，已上报），输血疗效评价及时。 无输血严重危害发生。（或有，具体........）。
四、住院诊疗管理 （一）职能部门质控指标统计数据 （二）职能部门检查反馈的问题 （三）科室自查结果
五患者安全管理 不良事件汇总（讨论分析见记录） 六、手术治疗管理 （一）职能部门质控指标统计数据 （二）职能部门检查反馈的问题（三）科室自查结果
七、临床路径管理 （一）职能部门质控指标统计数据（每季度） （二）职能部门检查反馈的问题 （三）科室自查结果（每月） 八、核心制度落实 （一）职能部门检查反馈的问题 （二）科室自查结果
医务科科长个人述职报告
述职述廉：________ 医务科科长个人述职报告 姓名：______________________ 单位：______________________ 日期：______年_____月_____日 第1 页共7 页
医务科科长个人述职报告 xx年，我在院领导的正确指导下，依靠医务科“一班人”的密切配合，依靠全院各临床科室干部的大力支持和医护职员的无私帮助，在医务治理工作中努力实践“三个代表”重要思想，加强修养，勤奋工作，积极改进治理模式，努力进步医疗质量，个人素质、工作能力和业务水同等各方面都有了较大的进步。今天向领导和同道们述职如下： 一、主要工作完成情况 1、完善医疗治理组织，构建流畅治理体系。 不断调查科室质量治理方案，严格按方案实行质量控制，消除医疗安全隐患，将月检查结果全院通报，并在下月质量检查中进行整 改。 2、增强依法执业意识，健全核心医疗规章制度。 格贯彻执行医疗卫生法律、法规、医疗制度及医疗护理操纵规程，狠抓医疗质量治理，确保医疗安全;规范医疗技术操纵规程，完善各项医疗规章制度，修订工作职员岗位职责。 3、倡导全面质量治理理念，注重环节质量控制。 面落实医疗规章制度和技术操纵常规，实赠医疗质量动态过程治理，制定切实可行的《医疗质量治理工作计划》，实赠医疗质量策划、控制、检查和改进活动，加强基础质量治理，注重环节质量控制，严格落实首诊负责制、三级医师查房制、医嘱制度、查对制度、完善检查注重复查、病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、病历书写基本规范、处方治理办法、技术准进制度、值班和交xx制度等医疗质量和医疗安全核心制度，有效防范医疗纠纷切实保障医疗安全。 第 2 页共 7 页
呼吸科主任述职报告doc
呼吸科主任述职报告 篇一：科主任年度述职报告 科主任年度述职报告 XX年度，本人在医院党总支的领导下，坚持邓小平理论和“三个代表”重要思想为指导， 全面树立和落实科学发展观，“以病人为中心，以提高医疗服务质量为主题”，加强医院管理， 改善服务态度，规范医疗行为，提高医疗质量，确保医疗安全，坚持把追求社会效益，维护 群众利益放在第一位，认真开展各项医疗工作，全面履行了急诊科副主任的岗位职责。一、 加强政治业务学习，不断提高自身素质。一年来，本人能够积极参加医院组织的政治理论 学习活动，比较系统地学习了邓小平理论和“三个代表”重要思想，全面树立和落实科学发 展观，做到思想上、政治上时刻同党中央保持高度一致。同时，坚持学以致用、用有所成的 原则，把学习与工作有机结合，做到学习工作化、工作学习化，两者相互促进，共同提高。 特别是通过参加医院组织的各项评比活动，对照先进找差距，查问题，找不足，自己在思想、 作风、纪律以及工作标准、工作质量和工作效率等方面
都有了很大提高。二、加强业务技 术培训，提高抢救能力。 急诊科是诊治和抢救病人的场所，所以，仅有良好的服务态度是远远不够的，更重要的是要 有熟练的抢救技术和应急能力。对急诊病人要迅速、准确作出诊断和处理，尽快减轻病人的 痛苦，这就需要每个医务人员认真钻研业务。自己能够熟练掌握科室各种抢救仪器和抢救技 术。组织科内同事不定期定期的业务学习及加强各种急救技术的培训。如心肺复苏术、机械 通气、心电监护、电复律、除颤、洗胃等常规的技术操作。积极对急、危、重、疑难病人的 抢救，充分发挥科副主任业务指导作用，每天亲自参加查房，对相关病例及时进行业务讨论， 坚持学习急危重科学理论研究的新成果，不断汲取新的营养，促进自己业务水平的不断提高， 积极参加医院的各种业户学习，参加区内外的各种培训学习并取得了合格证书。坚持“精益 求精，一丝不苟”的原则，热情接待每一位患者，坚持抓好院前急救这项工作，严格急诊出 诊制度，院前急救24小时待命，组织安排专人急诊出诊，制定有急诊绿色通道总体方案，如
2018年科室医疗质控分析总结
2018年XX科全年质量分析总结 医疗质量管理是医院管理的核心，提高医疗质量是管理科室达到根本目的。科室医疗质量安全是医院考核科室运行情况的重要容。现将2018年肾科医疗质量运行情况总结如下： 一、2018年医疗质量控制指标完成情况 月份入院 人数 出院 人数 平 均 住 院 日 人均 费用 药占比耗占 比 病床使 用率 门诊 人次 手术 台次 住院 超30 天 1月8 % % 11 0 2月8 % 9 2 3月 6 % 8 1 4月7 % 8 1 5月7 % 9 1 6月7 % 8 0 7月 6 3 0 8月 5 6 0 9月7 3 1 10月 6 6 2 11月 6 7 0 12月8 9 1 总结7 88 9 1.2018年全年工作量统计
我科全年出院例次患者，全年门诊量约人次。 2018年新增腹膜透析患者人，现长期在我科随访腹透患者余人。新增血液透析患者人，长期在我院血透患者人。 2018年共手术人次，其中腹膜透析置管术人次，带隧道带涤纶套导管置管术人次，动静脉瘘成形术人次，带隧道带涤纶套导管拔管术人次。2018年共行临时导管置管术人次，肾穿刺活检术人次。 2018年血透室全年低通量血液透析次，高通量血液透析余人次，血液灌流人次，血液透析滤过人次。 2.出入院人数、平均住院日分析、住院超30天患者分析
我科全年出院例次患者，比2017年增加人次。 2018年我科平均住院天数7天，完成医院规定目标值（＜10天）。 2018年共9例住院超30天患者。原因分析如下： 改进措施 ①加强业务培训，提高低年资医师的诊疗水平，上级医师加强对低年资医师的指导及督查 ②加强医患沟通，提高患者依从性 ③切实落实医疗18项核心制度，严格执行三级查房制度、疑难危重病例讨论制度，及时根据患者病情改变治疗方案 ④完善双向转诊服务机制，对治疗效果好，但需长期康复的患者，说服其下转乡镇卫生院恢复疗养；对治疗效果不理想或我院不具备诊治能力的患者，说服其上转对口支援或有预约转诊协议的医院，做好转送工作，确保患者安全。 ⑤对于出于个人目的延长住院日，浪费医疗资源的患者，要积极说服出院，
检验科主任述职报告3篇
检验科主任述职报告3篇 201x年度本人在院党委的正确领导下，在科室全体同志的大力支持配合下，带领全科顺利的完成了全年的各项工作。现就全年本人工作情况从德、能、勤、绩、廉五个方面汇报如下： 一、德认真学习马列主义、毛泽东思想、邓小平理论，实践三个代表重要思想。遵守院规院纪，服从领导，透明管理。坚持政治理论学习与业务学习相结合，牢固树立服务意识，大局意识，按照卫生部“三好一满意”的要求，加强科室的医德医风建设。建立了医德医风台账，将医德医风教育和监督管理工作纳入日常管理工作中。科室每月安排一次固定的医德医风培训学习时间，每月固定总结反馈一次监督管理过程中发现的问题及整改措施，使全体员工增强了服务意识，热情为患者服务。免疫室工作人员为了方便患者提前取到检验报告，中午不休息，连续工作，使患者可以在当天取到报告。同时我们还向社会承诺24小时全面开放服务，患者可以在任何时间来检验科做检验或领取检验报告。 用卫生部“三好一满意”的标准来衡量科室的服务质量，还有许多待完善之处，如：窗口服务，由于环境限制，患者与工作人员对话时极其不方便，导致误解时有发生。我们曾设想通过改造窗口结构来解决，但由于可能会影响建筑安全而放弃了改造方案。今年将另想他法以谋解决之道。
二、能 201x年科室的发展目标是达到三级甲等医院的检测能力。 1、围绕发展目标，201x年科室在人才梯队建设方面做了大量工作。选派两人到外单位进修学习，使科室血液细胞形态学诊断工作满足了三级甲等医院的标准，同时填补了医院染色体核型分析的空白。201x年共派出23人次参加疆内外各种相关专业培训。对于科室今年重点发展的免疫专业派出的人次最多，免疫专业也是科室今年开展新项目最多、专业能力提升最快的专业。 2、为了保证检验质量，科室建立了质量控制体系。积极参加临检中心的室间质评，全年成绩优良；坚持开展室内质控工作，有专人负责； 为了保证医疗安全，今年在全院实行了样本的条形码管理，在服务中心的大力支持下，出错概率明显下降；建立了“危急值”报告制度，有报告记录并对报告时间和内容进行监控。为了更好的控制成本，科室加强了物流管理，设置了兼职的订货员和保管员，按计划订货，科主任审批后报设备科采购。在医院的支持下，建立了封闭式管理的库房，物流管理人员工作认真负责，经常加班加点整理库房，核算票据，杜绝了不必要的损失和浪费。 4、为了满足临床对检验项目的需求，今年检验科在院领导的支持下，与第三方实验室合作，将我院目前无条件完
医院科主任述职报告5篇
E院科主任述职报告5篇篇一：2015年科主任述职报告 尊敬的各位领导、各位同事： 我科在医院领导的支持与帮助下，以年初制定的工作思路为指导，以提高医院效益为核心，以增强我科综合竞争力为目标，以提高服务质量为重点，全面落实医院管理，强基础，抓规范，顺利通过”二甲医院复审”，实现了全年业务制度规范化，管理科学化，社会效益最大化，有力地推动了我科各项业务水平的进一步提高。作为我科主任的这一年来，本人认真履行科主任职责，尽职尽责，为更好服务于患者，鞭策自己，今天向各位领导及同事汇报一年来的工作，不当之处，请各位领导、同事批评指正： 一、加强学习，不断提高自己的思想水平和业务素质。 2014年全科累计出入院人数约xxxx人次，床位使用率XX%,总收入近XXXX万元，在几个内科中始终处于领先地位。 二、全年开展新业务、新技术X项。我科率先开展床旁心梗 三项和第二聚体的检测，大大缩短了传统化验时间，能在第一时 间为医生提供临床确定诊断，为急性心机梗死患者的溶栓治疗争 取宝贵的时间，明显提高了患者的预后。24小时动态血压检测， 为高血压患者的诊断及抗高血压药物治疗效果的评价提供充分依
据。糖尿病的胰岛素泵治疗，方便了糖尿病患者适时检查血糖，使糖尿病患者的胰岛素治疗更为科学合理。 三、无医疗事故和医疗纠纷的发生。 四、强化以病人为中心、以质量为核心的服务理念：全科人利用业务培训时间努力学习知识，利用病历讨论，主任查房积累临床经验，并 同时积极参加学术会，邀请上级医院专家来我院讲座，努力提高医疗技术水平，实行人性化温馨服务，诚恳认真工作、细致耐心交流，为适应新形势下医疗环境，加强对科室成员的思想及职业教育，树立面向社会、面向患者，把一切以病人为中心的思想贯穿到科室的各项工作的全过程。激发科室成员积极向上的精神，增强科室的凝聚力。培育科室精神、树立医务工作者整体形象，即服务一流，技术精湛，爱岗敬业，文明服务的白衣天使形象。 五、打造良好团队精神。我科的工作一年到头都忙忙碌碌, 在病人多，特别是急重症患者多，医生少的情况下，经常加班加点连轴转，而且专业性强。需踏实、耐心、不惧脏累，才能胜任工作。甘于奉献、诚实敬业是内科工作的必备人格素质。 特别在年轻医生的成长方面起决定性因素。作为科主任，以身作
科室医疗质量控制报告
科室2014年医疗质量控制报告 为了加强医疗质量管理，保障医疗安全，我科室积极组织实施，自查自纠，进一步规范医疗行为，提高医疗服务质量，保障医疗安全。现将今年医疗质量控制工作报告如下：存在问题: 1、工作缺乏创新，新知识、新理论学习掌握不够，开展新业务少；业务学习抓的不紧，有自我满足情绪；专业技术水平不高，抢救技术和应急能力差，一些急救设备操作不熟练。 2、对医疗卫生法律法规、条例学习理解不透彻，十三项核心制度及相关制度落实不到位。 3、病历书写质量存在一定问题，如：书写不及时、不规范、项目不全、签字不到位，抗菌素使用不合理，质控评分不认真。门诊病历书写不完整，不规范。 4、医患沟通、医护沟通不到位导致发生不必要的误解。 5、住院条件相对较差，医务人员缺乏，工作压力大、负荷重。 整改措施： 一、加强学习，进一步提高医务人员的业务素质 认真学习医疗卫生法律法规、有关条例及管理办法，学习核心制度等及各级各类人员行为规范、岗位职责，要求每
一个医务人员遵守法律法规、制度、规范及职业道德。认真履行岗位责任，努力做到团结上进、爱岗敬业、乐于奉献。为提高医务人员的整体水平、业务素质，应定期组织业务学习、病例讨论，通过学习讨论使每一位医务人员都能熟练掌握基础理论、基本知识和基本技能，都能做到对技术精益求精、积极进取，不断提高技术水平。同时，要结合开展“创先争优”、“三好一满意”等活动，提高医务人员医德水平和人文修养，将医疗质量安全管理的各项措施转化为医务人员的自觉行动。 二、建立健全规章制度，加强科室管理 健全制度强化责任，认真落实首诊医师负责制、住院医师24小时负责制、三级医师查房制度、会诊制度、疑难病例讨论制度、死亡病例讨论制度等核心制度的落实。 三、加强质控管理，提高医疗质量 要进一步完善质控管理体系，加强质控管理。严格执行各项诊疗技术操作规范，进一步规范病历书写格式及医学用语，做到书写完成及时、项目齐全、签字到位、病情变化时医嘱与病程记录相符，及时向患者家属履行告知义务，严把病历质量质控关，杜绝不合格病历存档。针对目前抗生素滥用或不合理使用的现状，加强培训指导及督查到位，促进临床合理使用抗生素，防止医院感染发生，并开展合理用药学习及考核。规范处方书写，定期对处方进行抽查、点评。认
2020年医院院感科主任述职报告.pdf
个人述职报告 ***医院院感科主任** 尊敬的院领导： 大家好，承蒙各位院领导和同事对我工作的信任，委以重任，让我任职院感办主任一职，我深感肩上担子的分量和责任的重大，院感工作责任重大，而我资历浅，管理能力欠缺，但我会努力适应，加强管理和沟通能力，与各科室配合好，共同做好院感工作。为了总结经验，查找不足，改进工作，现将一年来个人思想、工作表现述职如下，不妥之处请批评指正。 一、加强政治理论学习，不断提高政治素养。 在完成本职工作的同时，认真学习党的群众路线教育，完善学习笔记，通过学习，提升了自身政治素养，更加坚定了政治理想。在工作中，谨遵我院院训，坚持遵守医院的各项规章制度，认真履行工作职责，服从医院安排，完成领导安排的各项工作；纪律方面严格要求自己，不迟到，不早退，不干与工作无关的事，时刻提醒自己，要起好模范带头作用。 二、熟悉并掌握我院医院感染管理的规章制度，完善相关资料。 学习《医院感染管理办法》、《医疗废物管理条例》等有关条例，《医务人员手卫生规范》、《医院隔离技术规范》、《消毒技术规范》、《空气净化管理规范》、《环境卫生学监测规范》等规范和院感法律法规等。完善感控管理、培训、会议纪要等相关资料。
三、根据院感安全要求，细化院感质量管理措施 根据医院“安全生产”和“质量管理”的要求，全面检查和梳理有关医院感染预防与控制的各方面工作，认真排查安全隐患，为保证院感安全，切实抓好院感重点部门、重点部位、重点环节的管理，特别是手术室、消毒供应室、胃镜室、口腔科、换药室、检验科等重点部门的医院感染管理工作，并和科室人员一起，发现问题、探讨问题、解决问题。 四、定期和不定期对科室院感质量进行检查。 每周不定期对各临床科室及重点科室进行检查，每月进行全院的院感质量检查，查出的问题及时反馈给科室，要求立即进行整改，并不定时进行跟踪检查，防止院感在院内暴发。 五、定期进行环境卫生学、消毒灭菌效果及手卫生监测。 为规范全院各项消毒灭菌工作，预防院内感染，院感科加强院感采样监测，对全院各科室进行了消毒灭菌效果监测，同时加强对手术室、胃镜室、供应室、细菌室等重点科室的环境卫生学及医务人员手卫生的监测。全年共采样402份，合格率95%；其中空气采样培养97份，合格率98%；物体表面采样培养96份，合格率96%；医护人员手采样培养83份，合格率88%；无菌物品采样培养39份，合格率100%；消毒液采样培养67份，合格率100%；胃镜镜腔及其它20份，合格率90% 。院感科对于不合格的采样进行了原因分析、反馈及整改，并重新做了采样培养，合格率为100%。
科主任年度述职报告
科主任年度述职报告 2011年度本人在医院党委的正确领导下，在科室全体同志的大力支持配合下，带领全科顺利的完成了全年的各项工作。现就全年本人工作情况从德、能、勤、绩、廉五个方面汇报如下： 一、德认真学习马列主义、毛泽东思想、邓小平理论，实践三个代表重要思想。遵守院规院纪，服从领导，透明管理。坚持政治理论学习与业务学习相结合，牢固树立服务意识，大局意识，按照卫生部“三好一满意”的要求，加强科室的医德医风建设。建立了医德医风台账，将医德医风教育和监督管理工作纳入日常管理工作中。科室每月安排一次固定的医德医风培训学习时间，每月固定总结反馈一次监督管理过程中发现的问题及整改措施，使全体员工增强了服务意识，热情为患者服务。免疫室工作人员为了方便患者提前取到检验报告，中午不休息，连续工作，使患者可以在当天取到报告。同时我们还向社会承诺24小时全面开放服务，患者可以在任何时间来检验科做检验或领取检验报告。 用卫生部“三好一满意”的标准来衡量科室的服务质量，还有许多待完善之处，如：窗口服务，由于环境限制，患者与工作人员对话时极其不方便，导致误解时有发生。我们曾设想通过改造窗口结构来解决，但由于可能会影响建筑安全而放弃了改造方案。今年将另想他法以谋解决之道。 二、能2011年科室的发展目标是达到三级甲等医院的检测能
力。 1、围绕发展目标，2011年科室在人才梯队建设方面做了大量工作。选派两人到外单位进修学习，使科室血液细胞形态学诊断工作满足了三级甲等医院的标准，同时填补了医院染色体核型分析的空白。2011年共派出23人次参加疆内外各种相关专业培训。对于科室今年重点发展的免疫专业派出的人次最多，免疫专业也是科室今年开展新项目最多、专业能力提升最快的专业。 2、为了保证检验质量，科室建立了质量控制体系。积极参加临检中心的室间质评，全年成绩优良；坚持开展室内质控工作，有专人负责； 为了保证医疗安全，今年在全院实行了样本的条形码管理，在服务中心的大力支持下，出错概率明显下降；建立了“危急值”报告制度，有报告记录并对报告时间和内容进行监控。 为了更好的控制成本，科室加强了物流管理，设置了兼职的订货员和保管员，按计划订货，科主任审批后报设备科采购。在医院的支持下，建立了封闭式管理的库房，物流管理人员工作认真负责，经常加班加点整理库房，核算票据，杜绝了不必要的损失和浪费。 4、为了满足临床对检验项目的需求，今年检验科在院领导的支持下，与第三方实验室合作，将我院目前无条件完成的检验项目进行委托检验，如：唐氏综合症筛查、糖尿病自身抗体测定、β2-微球蛋白检测、肝炎自身抗体测定等20余项检验项目。 5、在搞好检验科的人性化管理的同时，检验科也加强了与其他
急诊专业医疗质量控制指标
急诊专业医疗质量控制指标 （2015年版） 一、急诊科医患比 定义：急诊科固定在岗（本院）医师总数占同期急诊科接诊患者总数（万人次）的比例。 计算公式： 急诊科医患比= 急诊科固定在岗（本院）医师总数/同期急诊科接诊患者总数（万人次）×100% 意义：反映医疗机构急诊医疗质量的重要结构性指标之一。 二、急诊科护患比 定义：急诊科固定在岗（本院）护士（师）总数占同期急诊科接诊患者总数（万人次）的比例。 计算公式： 急诊科护患比= 急诊科固定在岗（本院）护士（师）总数/同期急诊科接诊患者总数（万人次）×100% 意义：反映医疗机构急诊医疗质量的重要结构性指标之一。 三、抢救床位病患比（新加） 定义：急诊科每年固定急诊抢救室及监护病房的床位总数与年接诊患者的比例。 计算公式： 抢救床位病患比=急诊科固定监护床位数（人）/年接诊患者数（万
人）×100% 备注：急诊科固定监护床位数包括急诊抢救室床位及监护病房床位总数。 三、急诊各级患者比例 定义：急诊患者病情分级：Ⅰ级是濒危患者，Ⅱ级是危重患者，Ⅲ级是急症患者，Ⅳ级是非急症患者。急诊各级患者比例，是指急诊科就诊的各级患者总数占同期急诊科就诊患者总数的比例。 计算公式： 急诊各级患者比例= 急诊科就诊的各级患者总数/同期急诊科就诊患者总数×100% 意义：反映医疗机构急诊医疗质量的重要结构性指标之一。 四、抢救室滞留时间中位数 定义：抢救室滞留时间是指急诊抢救室患者从进入抢救室到离开抢救室（不包括死亡患者）的时间（以小时为单位）。抢救室滞留时间中位数是指将急诊抢救室患者从进入抢救室到离开抢救室（不包括死亡患者）的时间由长到短排序后取其中位数。 计算公式： 抢救室滞留时间中位数=X(n+1)/2, n 为奇数 抢救室滞留时间中位数=（Xn/2+Xn/2+1）/2，n为偶数 注：n为急诊抢救室患者数，X为抢救室滞留时间。 意义：反映急诊抢救室工作量、工作效率的重要指标。 五、急性心肌梗死（STEMI）患者平均门药时间及门药时间达标